Abstract(resumo):

O tratamento da esquizofrenia é fundamental para a qualidade de vida dos pacientes e depende do uso contínuo de antipsicóticos, disponibilizados no Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo deste estudo foi comparar os processos que interferem no acesso aos antipsicóticos nos diferentes componentes da assistência farmacêutica (AF) usando a gestão de riscos. Foi utilizada a metodologia de gestão de risco que estabelece níveis de risco, muito baixo até muito alto, a partir da combinação das escalas de probabilidade e de impacto seguindo as etapas consecutivas de entendimento do contexto, até o tratamento dos riscos. Foram identificados 20 eventos de risco envolvendo as etapas ciclo da AF. Os componentes analisados apresentam riscos altos e muito altos que necessitam ser mitigados, 12 no componente básico (60%), 11 no especializado (55%) e sete compartilhados pelos dois componentes. A comparação dos componentes aponta que ambos precisam mitigar riscos e têm oportunidades de melhorias, logo a manutenção ou a transição dos antipsicóticos entre componentes deve ser pautada na capacidade de mitigar os riscos da gestão da AF somado a outros critérios do contexto local. A gestão de riscos se mostrou útil para discutir acesso aos medicamentos e orientar a tomada de decisão na gestão da AF.

Keywords(palavra-chave):

Esquizofrenia; Antipsicóticos; Assistência Farmacêutica; Gestão de riscos.

Content(conteúdo):

Introdução
A cadeia de gestão da Assistência Farmacêutica (AF) no Sistema Único de Saúde (SUS) apresenta diferentes fluxos e processos para garantir o acesso aos medicamentos nos seus diferentes níveis de gestão1–3. Para reduzir a fragmentação do sistema, o uso de ferramentas de gestão, como o gerenciamento de riscos, possibilita amparar a tomada de decisões de forma racional para a utilização eficiente de recursos públicos, permitindo que os tomadores de decisão abordem com eficácia as incertezas, riscos e oportunidades associadas ao acesso4. Compreender os processos inerentes ao acesso aos medicamentos e respectivos riscos e oportunidades torna-se uma informação essencial para repensar novos fluxos e redefinir componentes visando o aumento da eficiência da gestão da AF.
Nesse sentido, foi utilizado como exemplo de avaliação a esquizofrenia, que é um transtorno psiquiátrico frequentemente incapacitante, caracterizado por sintomas psicóticos graves e persistentes4 que acomete entre 0,3% e 0,8% da população geral5–7. O tratamento é realizado com o uso de antipsicóticos, os quais devem ser utilizados constantemente pelos pacientes, tanto em períodos agudos, quanto na prevenção de recaídas8,9. O acesso contínuo à terapia medicamentosa é, portanto, fundamental para a estabilidade clínica dos pacientes e apresenta-se como um controle importante para controle da doença10.
No Brasil, a gestão da AF no SUS é organizada em componentes, o que impacta diretamente na forma de acesso aos antipsicóticos. A oferta de antipsicóticos típicos é realizada na Atenção Primária em Saúde (APS) e gerida pelo Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF), sendo disponibilizados em unidades básicas de saúde do país. Já os antipsicóticos atípicos, são disponibilizados no nível de atenção secundária, gerido pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF)11 e estão disponíveis em unidades regionais de saúde do estado. Os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) do SUS, que regem as linhas de cuidado para a doença, não definem um algoritmo para a escolha dos medicamentos, cabendo ao prescritor avaliar as condições globais do paciente para indicação do tratamento mais adequado dentre as opções disponíveis12. A mesma recomendação é observada em diretrizes internacionais que preconizam, além das questões clínicas, a tomada de decisão compartilhada a partir da discussão com o paciente sobre os benefícios e possíveis efeitos adversos9,13.
Embora não existam grandes diferenças na eficácia entre os antipsicóticos, com exceção da clozapina, os medicamentos denominados atípicos distinguem-se substancialmente dos típicos em relação aos efeitos adversos14,15. Logo, a escolha do antipsicótico e sua forma de acesso podem ser condições importantes para direcionar a adesão dos pacientes e minimizar a interrupção do tratamento, situação relatada frequentemente no tratamento da esquizofrenia10,16. No Brasil, repensar o acesso aos antipsicóticos atípicos envolve otimização da gestão de recursos disponíveis, diminuição da burocracia e pode implicar na alteração do componente da AF que estes medicamentos são inseridos.
A alocação de um medicamento em um determinado componente da AF envolve questões relacionadas à gestão, financiamento e acesso17. Os indicadores de acesso são fundamentais para mensurar a eficiência da AF, um dos objetivos finalísticos das políticas, que é o acesso universal e integral à saúde. No contexto do tratamento da esquizofrenia no Brasil, as diferenças nos processos de dispensação dos antipsicóticos típicos e atípicos, alocados em diferentes componentes da AF, a ausência de um algoritmo estabelecido para o tratamento da esquizofrenia e as discrepâncias de acesso aos serviços de saúde nos níveis primários e secundários são importantes fontes de inequidade no processo de cuidado1,12,18. Neste contexto, a proposição de mudanças no fluxo de acesso aos antipsicóticos atípicos deve considerar o contexto para tomada de decisão em sistemas de saúde, cujos recursos são limitados, e é fundamental a realização de análises econômicas e organizacionais. Considerando que a oferta de medicamentos em diferentes níveis da atenção pode gerar oportunidades e ameaças no que se refere ao acesso, o objetivo deste estudo foi realizar uma análise de gestão de riscos comparando os processos que interferem no acesso aos antipsicóticos nos diferentes componentes da AF.
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo que apresenta uma análise de gestão de risco para avaliar o acesso aos medicamentos antipsicóticos no CEAF e CBAF. A análise está orientada para os processos organizacionais da gestão da AF, no que tange à programação, aquisição, armazenamento/distribuição e dispensação. A metodologia desta análise segue o modelo desenvolvido pela Controladoria-Geral da União (CGU) que está estruturada nas seguintes etapas: entendimento do contexto; identificação de riscos, análise, avaliação, classificação, e a proposição de ações para tratamento dos riscos19.
A etapa de entendimento do contexto foi realizada a partir da análise das principais legislações vigentes sobre o financiamento e execução dos componentes da AF no SUS1,18,20. Nesta etapa, três pesquisadores atuantes na área de assistência farmacêutica identificaram os parâmetros e critérios a serem considerados no processo de gestão de riscos. Foi construída uma lista com os principais processos de trabalho relevantes para o alcance dos objetivos/resultados da gestão de cada um dos componentes da AF. A partir disso foram mapeados os principais fatores internos e externos que poderiam afetar o alcance dos objetivos/resultados (pessoas, sistemas informatizados, estruturas organizacionais, legislação, recursos, stakeholders etc). considerando legislações de âmbito nacional, orientações definidas nas políticas de AF, documentos de referência e revisão de literatura 1,2,18,21–30. Os processos foram agrupados de acordo com as etapas que compõem o ciclo da AF.
Na segunda etapa, a partir de cada objetivo/resultado a ser alcançado foi construída uma lista de eventos que podem causar impacto negativo para o alcance dos objetivos, ou seja, evitar, atrasar, prejudicar ou impedir o acesso aos antipsicóticos atípicos em cada um dos componentes da AF. A identificação dos riscos foi realizada por três pesquisadores com experiência e conhecimento técnico sobre a gestão da AF no âmbito federal e municipal, auxiliados pelas ferramentas de Brainstorming em duas reuniões. Os riscos identificados foram descritos em relação às possíveis causas e consequências inerentes, considerando o contexto do acesso aos medicamentos antipsicóticos e organizados de acordo com as etapas da AF para cada um dos componentes da AF.
Na etapa subsequente, destinada à análise dos eventos de riscos, foram estabelecidos os critérios para a criação da matriz que define o nível de riscos a partir da combinação das escalas de probabilidade e de impacto. A atribuição do impacto considerou ações capazes de prejudicar ou atrasar os processos que poderiam gerar situações de desabastecimento e consequente impacto no acesso dos pacientes aos medicamentos. Além disso, foi considerada a possibilidade de reversão desta situação de desabastecimento em curto, médio e longo prazo. A atribuição da probabilidade foi construída considerando a frequência de relatos do evento, com base em informações documentadas na literatura e na experiência dos pesquisadores (Quadro 1).
Para cada um dos eventos de risco identificados realizou-se a atribuição das pontuações de probabilidade e impacto por meio dos critérios definidos. Esta atribuição foi realizada por dois pesquisadores de forma independente. Após a atribuição inicial os eventos de risco com classificações divergentes entre os pesquisadores passaram por uma nova rodada de avaliação. Foram formuladas perguntas objetivas sobre as principais divergências e realizada uma pesquisa de opinião com sete farmacêuticos atuantes nas etapas de programação, aquisição, armazenamento/distribuição e dispensação da AF, tanto na gestão municipal do CBAF, quanto estadual do CEAF em Minas Gerais e no Distrito Federal. Os profissionais consultados possuíam, em média, 10 anos de experiência na área. Dois deles tinham doutorado completo e um era mestre, sendo a maioria composta por técnicos com ampla vivência nos processos logísticos do ciclo da AF. Essa pesquisa de opinião não requereu submissão ao conselho de ética, conforme consta nas orientações da Resolução nº 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde. As divergências finais foram discutidas e contaram com a análise de um terceiro pesquisador para alcançar consenso. A partir das respostas, uma nova atribuição de riscos foi realizada pelos pesquisadores e um terceiro pesquisador avaliou itens divergentes concluindo a pontuação final dos riscos em termos de impacto e probabilidade de ocorrência.
A etapa de avaliação de riscos foi realizada por um pesquisador multiplicando-se os valores de probabilidade e impacto atribuídos a cada risco na etapa anterior para cálculo do nível de risco processual. A partir do resultado do cálculo, os eventos de risco foram classificados dentro das seguintes faixas: risco baixo (0 a 4,99), risco médio (5 a 11,99), risco alto (12 a 19,99) e risco muito alto (20 a 25). Foram construídas duas matrizes de probabilidade, uma para o CBAF e outra para o CEAF comparando os resultados. O limite de exposição aos riscos foi definido como risco alto e muito alto, ou seja, riscos que alcançaram esta classificação ultrapassam a tolerância dessa análise, devendo ser propostas ações para sua mitigação.
Por fim, foram propostas ações de mitigação para os riscos classificados como alto e muito alto sob a ótica de cada um dos componentes. Os riscos em comum para ambos os componentes foram relacionados propondo ações únicas e os demais foram comparados identificando-se as principais diferenças entre os dois cenários encontrados para o acesso aos medicamentos antipsicóticos no Brasil.
Resultados
Entendimento do contexto
O CBAF é o componente com características de execução descentralizada, sendo os municípios os principais responsáveis pela sua implementação. Embora o financiamento do CBAF seja uma responsabilidade compartilhada entre União, Estados e Municípios, os gestores têm autonomia para estabelecer sua própria relação de medicamentos essenciais, mediante pactuação e aplicação de valores mínimos anuais por habitante20,31. Neste componente são dispensados somente antipsicóticos típicos e o acesso ocorre de forma integrada à APS em farmácias e unidades dispensadoras, que geralmente estão localizadas nas unidades básicas de saúde, por meio de prescrição médica e documentos pessoais18,32.
O CEAF é uma estratégia de gestão de medicamentos no âmbito do SUS, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em PCDT publicados pelo Ministério da Saúde. A organização em grupos compatibiliza características, responsabilidades e organização específicas dos medicamentos11,20. Os antipsicóticos atípicos estão alocados nos grupos 1A e 1B, necessitam da abertura de processo administrativo com preenchimento de laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamento (LME), além de prescrição médica, formulário específico, Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (BPRS) e hemograma (somente para acesso à clozapina); integrando por vezes o atendimento no serviço de atenção primária e secundária, já que laudos de solicitação inicial são frequentemente emitidos por médicos especialistas1,12. Uma avaliação documental da Secretaria de Estado de Saúde (SES) é realizada sendo concedida ou não a autorização para a dispensação, etapa final do processo geralmente realizada em farmácias regionais do âmbito estadual1.
Identificação de riscos
A partir da descrição do contexto, análise de legislações e mapeamento dos processos relacionados à gestão do CBAF e CEAF, procedeu-se à identificação dos eventos de risco e dos processos nos quais podem interferir. Foram identificados 20 eventos de risco para cada um dos componentes. Os eventos foram categorizados de acordo com a etapa do ciclo da AF na qual exercem influência: programação, aquisição, armazenamento/distribuição e dispensação (Quadro 2).
Análise e avaliação dos riscos
Nos processos do CBAF foram identificados 12 eventos acima do limite de exposição (60,0%), sendo quatro classificados como risco muito alto (20,0%) e oito como risco alto (40,0%) (Figura 1). Três eventos com classificação de risco muito alto estão relacionados à etapa de aquisição e um relacionado à programação. Dentre os oito eventos classificados como de alto risco, dois estão relacionados à programação, dois à aquisição, três ao armazenamento/distribuição e um à dispensação. A etapa de aquisição foi a que mais apresentou processos com eventos de riscos acima do limite de exposição, seguida pelas etapas de programação e armazenamento/distribuição e, por fim, pela etapa de dispensação. Dentre os cinco riscos com a classificação média, quatro estão relacionados aos processos de dispensação e um ao armazenamento/distribuição. Três riscos foram classificados como baixos, todos relacionados à etapa de dispensação. A etapa de dispensação foi a que mais apresentou eventos com riscos de menor relevância - baixo e médio.
No contexto do CEAF, foram identificados 11 eventos acima do limite de exposição (55%), sendo um evento classificado como risco muito alto (5,0%) e dez como risco alto (50,0%). O evento de risco muito alto foi o desabastecimento por falta nos fornecedores, e está relacionado à etapa de aquisição. Dentre os dez eventos de risco alto, cinco são relacionados à dispensação, três à programação e dois à aquisição (Figura 1). A etapa de dispensação foi a que mais apresentou eventos com riscos altos, seguida pela aquisição e programação. Não foram identificados processos com risco muito alto ou alto relacionados à etapa de armazenamento/distribuição nesse componente. Sete eventos foram classificados com risco médio, sendo três relacionados aos processos de armazenamento/distribuição, três à dispensação e um à aquisição. Dois eventos foram classificados como risco baixo, um relacionado aos processos de armazenamento/distribuição e outro à aquisição. A etapa de armazenamento/distribuição foi a que mais apresentou eventos de riscos baixos e médios.
Sete eventos de risco considerados acima do limite de exposição foram comuns aos dois componentes, sendo quatro com a mesma classificação. O evento de desabastecimento por falta nos fornecedores, relacionado à etapa de aquisição, figurou como um evento de risco muito alto no CBAF e CEAF. Os eventos de indisponibilidade do medicamento no local de dispensação, levantamento incorreto de dados para programação e programação inadequada por falta de capacitação apresentaram risco alto em ambos os componentes (Figura 2). Dentre os eventos de risco médio comuns aos dois componentes, estão a ausência de registros de controle de estoque, relacionado à etapa de armazenamento; ausência de registros das dispensações, dispensações em desacordo com a legislação e dispensação sem orientações ao usuário/atenção farmacêutica, relacionados à etapa de dispensação.
Resposta aos riscos
Ações de mitigação dos eventos com classificação de riscos alto e muito alto foram propostas com base em consulta à literatura e na experiência dos pesquisadores (Quadro 3). Estas ações representam um painel para orientar os gestores no processo de melhoria ao acesso ao antipsicóticos. No geral, há necessidades de melhorias para ambos os componentes, podendo ações conjuntas e a integração dos gestores serem a opção para melhorar o acesso. Aa manutenção dos medicamentos em um dos componentes apresenta oportunidades, mas também ameaças, sinalizadas pelos riscos elencados nessa análise, para o qual os gestores precisam estar cientes para tomada de decisão por meio da análise do contexto local.
Discussão
Foi realizada uma análise de gestão de riscos, identificando potenciais riscos capazes de interferir no acesso aos antipsicóticos no SUS. Os componentes básico e especializado apresentam riscos altos e muito altos que ultrapassam o limite de exposição dessa análise e requerem ações de mudança ou mitigação. No CBAF, 12 eventos de risco foram classificados como alto ou muito alto e no CEAF 11, sendo que sete foram compartilhados pelos dois componentes. O mapeamento dos eventos de riscos a serem mitigados é um importante panorama para orientar ações integradas, a fim de identificar melhorias nos processos da AF, e principalmente, na tomada de decisão, já que uma mudança no acesso requer gerenciar todos os riscos inerentes.
A identificação de eventos de alto risco em ambos os componentes reflete uma situação de alerta, o que requer ações para melhorar o acesso aos antipsicóticos, independentemente de qualquer mudança proposta. O desabastecimento de antipsicóticos por faltas nos fornecedores foi o evento de maior risco, seguido da indisponibilidade do medicamento no local da dispensação. Ambos envolvem causas que extrapolam a gestão interna dos componentes da AF como a falta de compromisso dos fornecedores23. Em situações de redução de oferta no mercado, oscilações no dólar e no preço internacional da matéria prima, alguns fornecedores optam por direcionar os seus medicamentos para o mercado privado, descumprindo contratos de compras públicas23. Embora no Brasil exista mais de 200 apresentações de antipsicóticos registradas, nem todas em comercialização, a indústria farmacêutica nacional ainda depende da importação de ingredientes farmacêuticos ativos (IFA) e produtos acabados, o que pode afetar a capacidade de abastecimento23,35,36. Assim, ações viáveis de mitigação envolveriam a institucionalização de mecanismos de punição eficientes para coibir o descumprimento dos contratos de compras públicas23, além de ações estratégicas para fomentar o complexo industrial nacional na produção de IFAs de antipsicóticos constantes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).
Os processos de compra com licitações fracassadas ou desertas também precisam ser revisados. O atual modelo estabelece tetos de preços para aquisição, que podem em alguns momentos tornar a negociação pouco vantajosa, além de situações de inadimplência no pagamento dos fornecedores que podem contribuir para que empresas não participem dos certames23. Interligado a este problema está a insuficiência de recursos financeiros, também identificada como evento de risco. O subfinanciamento do SUS é uma preocupação constante, e existem esforços para mitigar a falta de recursos, como reajustes do repasse federal referente ao financiamento do CBAF31, incentivos financeiros adicionais e estratégias que conferem maior aporte de recursos em períodos de epidemias37,38. Apesar disso, o gasto público per capita em saúde no Brasil tem diminuído nos últimos anos, sendo significativamente inferior ao de outros países com sistemas universais de saúde39. De forma geral, a manutenção de diferentes arranjos organizacionais de compra, tais como a formação de consórcios e utilização de atas de registro de preço estaduais são medidas importantes para mitigação de processos fracassados ou desertos para a aquisição de antipsicóticos, podendo também gerar economia de escala26.
O aprimoramento nas atividades de programação da AF nos dois componentes é outro ponto fundamental para melhorar o acesso aos antipsicóticos33. No âmbito dos municípios brasileiros, a implementação da etapa de programação é considerada insatisfatória28, apenas 54,7% dos municípios possuem procedimentos operacionais descritos para apoiar a realização da programação41. Em relação ao CEAF, existem relatos de carências de capacitação contínua de recursos humanos e focalização dos recursos financeiros somente na aquisição dos medicamentos, em detrimento de atualizações29,42. Assim, diversas ações de mitigação devem ser implementadas, que envolvem desde o incentivo ao uso adequado de sistemas de informação já existentes, até a realização de capacitações periódicas, institucionalização de cronogramas de programação com participação de equipe multiprofissional e inserção mais efetiva de profissionais para monitoramento do acesso28.
Considerando as diferenças identificadas em cada um dos componentes da AF, a proposição de mudanças neste modelo, visando a ampliação do acesso aos antipsicóticos, deve estar amparada na mitigação de riscos e melhorias de processos deficientes. No âmbito do CBAF, a maior capilaridade das unidades e o acesso vinculado à atenção primária podem aumentar o acesso aos antipsicóticos atípicos, atualmente dispensados no CEAF. Contudo, uma mudança dessa magnitude requer amplo conhecimento do gestor sobre importantes limitações estruturais e organizacionais no CBAF, e ações estratégicas a serem desenvolvidas. Este estudo apontou vários eventos de riscos inerentes à etapa de aquisição do CBAF, podendo essa ser uma fragilidade do componente. Indicadores importantes reforçaram estas fragilidades em outros estudos que identificaram nos municípios brasileiros um padrão de compras em pequena escala, com baixo uso dos consórcios27, baixo número de comissões permanentes de licitações exclusiva para a aquisição de medicamentos41 e baixa participação dos farmacêuticos na elaboração de termos de referência para os processos licitatórios28. O acesso a medicamentos é um problema que afeta um terço da população mundial43,44 e experiências nacionais e internacionais demonstram que a realização de compras centralizadas, formação de consórcios e mecanismos eficientes de qualificação de fornecedores podem gerar compras mais vantajosas45,46,47.
Uma migração dos antipsicóticos atípicos para o CBAF requer a preservação das potencialidades do CEAF relacionadas a esses medicamentos. Nesse contexto, é imperativo aprimorar a gestão logística e a infraestrutura existente na APS, considerando as condições ambientais de um país tropical com temperaturas elevadas e áreas com alta umidade. Muitos municípios carecem de protocolos para armazenamento, distribuição e entrega de medicamentos21, além de melhorias nas estruturas físicas48. A ampliação de iniciativas como o QUALIFAR-SUS pode ser um importante fomento para importantes barreiras como a melhoria das condições de transporte e distribuição de medicamentos, e a realização de capacitações e atualizações periódicas23,28.
Destaca-se que além da infraestrutura, é necessário repensar fluxos de acesso aos antipsicóticos atípicos no CBAF, considerando que também há indicações por outros protocolos clínicos ou mesmo o uso off label para outros transtornos49,50. Além disso, a necessidade de acompanhar e monitorar os pacientes em uso dos antipsicóticos atípicos na atenção primária precisa ser colocada como um desafio relevante para o sistema de saúde. O acesso a exames e consultas especializadas, mesmo para condições clínicas mais comuns, já enfrenta grandes filas de espera em algumas regiões. Esse cenário se agrava ainda mais quando se trata de cuidados da atenção especializada29,43.
A escolha pela manutenção dos antipsicóticos atípicos no CEAF é acompanhada de possíveis obstáculos ao acesso que precisam ser superados, sendo a etapa de dispensação a que apresenta maiores riscos acima do limite de exposição. Usuários enfrentam dificuldades devido à burocracia no acesso aos medicamentos, pois a exigência de vários documentos representa uma barreira significativa51. Isso resulta em atrasos na obtenção do tratamento, prolongando o processo desde o diagnóstico até a dispensação52. O longo tempo de espera para análise das solicitações e a demora no acesso são também gargalos que podem prejudicar a efetividade do tratamento53. O tempo até o início do tratamento com antipsicóticos é importante na esquizofrenia, especialmente no primeiro episódio de psicose, visto que está associado a melhores resultados clínicos54. Apesar disso, o prazo entre o registro da solicitação do medicamento até o retorno com o parecer do analista no CEAF pode variar de 20 a 87 dias e o tempo que o processo de solicitação permanece em posse da SES pode variar de 10 a 58 dias53.
A acessibilidade geográfica deve ser também compreendida como um facilitador de acesso e precisa ser aprimorada no CEAF53. O número de locais de dispensação apresenta grande variabilidade de acordo com as regiões do país, sendo apenas 7 locais em 100 municípios na região Nordeste29. Nesse contexto, ações como a adequação da força de trabalho referente à análise de solicitações do CEAF, e principalmente ações de descentralização das unidades dispensadoras podem ser alternativas importantes no contexto dos pacientes com esquizofrenia, uma doença crônica que exige tratamento contínuo. Experiências recentes de descentralização do CEAF, que visam transferir a etapa de acesso para unidades de saúde municipais apresentaram resultados promissores e podem representar ações viáveis a curto e médio prazo55.
Este trabalho possui limitações relacionadas à própria metodologia. Apesar da análise de gestão de riscos avaliar os eventos de maneira sistemática, com todas as etapas do método e critérios muito bem definidos, é importante considerar a presença de decisões subjetivas discutidas entre os pesquisadores e opiniões de um número limitado de profissionais, o que pode influenciar na generalização dos resultados. Outra limitação está na escassez de dados nacionais na literatura sobre o acesso a antipsicóticos no CEAF, que demanda a adoção de pressupostos baseados em percepções dos profissionais da AF. Mesmo com as limitações citadas, destaca-se que este estudo apresenta uma aplicação prática da metodologia de gestão de riscos, útil para orientar a decisão consciente e capaz de ser adequada a diversos contextos no âmbito do acesso aos medicamentos.
Conclusão
A análise ampla e comparativa dos processos da AF realizada pela gestão de riscos identificou aspectos úteis que devem ser considerados pelos gestores de saúde ao avaliar e discutir o acesso aos antipsicóticos. Independentemente da transferência de acesso entre componentes, ambos precisam mitigar riscos e têm oportunidades de melhorias. A mudança nos fluxos de acesso necessita da avaliação e monitoramento dos eventos de riscos potenciais e ações de mitigação. Assim, cabe ao gestor avaliar os cenários e, para além das devidas pactuações nas instâncias decisórias do SUS, ter uma compreensão das medidas de mitigação e tratamento necessárias no contexto do seu território para definir pela manutenção dos antipsicóticos no CEAF ou a transição para o CBAF. A gestão de riscos se mostrou útil para discutir acesso e orientar a tomada de decisão na gestão da AF. Considerando o perfil de uso contínuo dos antipsicóticos essa abordagem pode ser útil para a discussão sobre a melhoria do acesso a outros medicamentos nos componentes da AF, usando a gestão de riscos como suporte para a tomada de decisão, reduzindo-se assim, a fragmentação do sistema de saúde e garantindo a integralidade do cuidado.
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