Abstract(resumo):

Este artigo teve como objetivo identificar as ações e os financiamentos destinados à terapia renal substitutiva para pacientes com doença renal crônica durante a pandemia de COVID-19 no Estado do Paraná, Brasil. Trata-se de um estudo documental realizado a partir da análise de informações disponíveis em seis plataformas oficiais de saúde brasileiras. Foram selecionados 17 documentos produzidos entre janeiro de 2020 e maio de 2023, dos quais 41,18% (n = 7) tratavam dos recursos financeiros investidos na terapia renal substitutiva, enquanto 58,82% (n = 10) descreviam as ações desenvolvidas no período. A análise dos dados foi orientada pela tríade de avaliação da qualidade em saúde: estrutura, processo e resultado. Os achados evidenciam que os financiamentos e as ações implementadas durante a pandemia foram direcionados, principalmente, à expansão da capacidade instalada, à adequação da infraestrutura e à reorganização dos serviços, visando assegurar a continuidade e a qualidade do cuidado prestado aos pacientes em terapia renal substitutiva.

Keywords(palavra-chave):

Gestão em Saúde. Sistema de Saúde. Financiamento da Assistência à Saúde. Terapia de Substituição Renal. COVID-19.

Content(conteúdo):

Introdução
A Doença Renal Crônica (DRC) caracteriza-se pela alteração na função renal, resultando na incapacidade de filtração do sangue em estágios avançados, o que pode levar à necessidade de Terapia Renal Substitutiva (TRS)1, 2. No Brasil, usuários dos serviços de saúde com DRC necessitam, geralmente, de três sessões semanais de hemodiálise, o que gerou um custo anual estimado de três bilhões de reais somente em 2019, representando aproximadamente 90% das despesas relacionadas à TRS substitutiva no país3.
Entretanto, a partir do começo da pandemia de COVID-19, observou-se um aumento global na demanda por tratamento para DRC. Revisões de literatura destacam que a COVID-19 afetou a assistência aos usuários com DRC em várias regiões do mundo por meio de interrupções nos serviços de TRS em países da Europa, África e América Latina. No Brasil, embora as hospitalizações por DRC tenham diminuído durante o isolamento social, registrou-se um aumento na demanda por TRS impulsionado pela alta incidência de lesão renal aguda nos casos graves da infecção3, 4.
Fatores como a elevada produção de citocinas inflamatórias e a trombose microvascular durante a infecção, levaram tanto a pacientes saudáveis quanto àqueles com comorbidades a necessitar de TRS. Além disso, a fragilidade do sistema imunológico induzida pela COVID-19 prolongou os períodos de internação, resultando em prognósticos desfavoráveis, o que contribuiu para o aumento da demanda por TRS2, 5.
Nesse contexto, a pandemia de COVID-19 tem testado a resiliência dos sistemas de saúde, entendida como a capacidade organizacional de adaptar-se e transformar-se diante de crises, mantendo o controle sobre sua estrutura e funcionamento. Essa capacidade permite assegurar a continuidade e a qualidade da assistência, mesmo em contextos de restrição de recursos e de necessidade de reorganização operacional6, 7.
A resiliência dos sistemas de saúde tende a ser menor em países com fragilidades estruturais, o que favorece o colapso de serviços essenciais em contextos de crise. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) enfrenta um problema estrutural de subfinanciamento público. Embora exista um gasto mínimo obrigatório por nível de governo, o gasto privado em saúde supera o público, representando 58% do total. Essa situação foi agravada durante a pandemia de COVID-197.
Diante desse cenário evidenciou-se a necessidade de investimentos adicionais para fortalecer e ampliar a capacidade dos serviços assistenciais, de modo a atender às demandas dos pacientes com doenças crônicas. Essa necessidade foi parcialmente suprida pelos recursos financeiros disponibilizados ao SUS, os quais contribuíram para a manutenção do tratamento dos usuários de DRC6, 7.
A atenção aos usuários de DRC exige a manutenção de um cuidado de alta qualidade, com uma abordagem integrada que envolva acolhimento humanizado, atendimento integral, recuperação e tratamento digno. Na perspectiva de Donabedian (1966), referencial teórico adotado neste estudo, a qualidade do cuidado está associada à análise e compreensão da inter-relação entre três componentes dos sistemas de saúde: estrutura, processo e resultado8, 9.
Os recursos humanos, materiais e financeiros compõem o primeiro pilar da tríade: a estrutura. O segundo pilar, o processo, refere-se ao cuidado prestado ao paciente, englobando ações de diagnóstico, tratamento e reabilitação. O terceiro pilar diz respeito aos resultados alcançados, que podem ser indesejáveis como o óbito, ou desejáveis como a cura. Nessa perspectiva, a qualidade da assistência está vinculada ao conhecimento e à prática profissional, em articulação com os recursos disponíveis, os quais dependem diretamente do financiamento do sistema de saúde8, 9.
Destarte, considera-se que o conhecimento das políticas de financiamento da TRS pode favorecer a compreensão dos processos regulatórios e financeiros envolvidos no cuidado à pessoa com DRC, além de permitir a identificação de fatores que impactam a qualidade do tratamento. A análise desses processos também pode contribuir para o aprimoramento da resiliência do SUS e o fortalecimento de sua capacidade de resposta frente a crises futuras, alinhando-se aos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, especialmente na busca pela saúde universal7, 10.
A originalidade deste estudo reside na análise do financiamento da TRS durante a pandemia de COVID-19 em um contexto regional, temática ainda pouco explorada na literatura brasileira. Portanto, as contribuições pretendidas estão atreladas ao reconhecimento dos documentos que viabilizam a continuidade do cuidado aos pacientes renais. Busca-se, ainda, apontar lacunas nas diretrizes de financiamento e nos processos assistenciais e gerenciais em contextos de crise, contribuindo para o fortalecimento da resiliência do SUS e o aprimoramento das políticas públicas voltadas à atenção à DRC.
O reconhecimento dessas fragilidades pode contribuir para o avanço do conhecimento sobre os instrumentos que fortalecem o enfrentamento de emergências sanitárias, oferecendo subsídios para o aprimoramento do SUS diante das demandas financeiras de alto custo associadas ao cuidado de usuários de DRC. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi identificar as ações e financiamentos direcionados à terapia renal substitutiva de pacientes com doença renal crônica durante a pandemia de COVID-19 no Estado do Paraná, Brasil.

Método
Trata-se de uma pesquisa documental com utilização de documentos de fontes primárias, a saber, materiais que não foram submetidos a análises adicionais11, e que seguiu a diretriz Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR), disponibilizada pela Rede EQUATOR (Enhancing the Quality and Transparency Of health Research)12.
A análise documental é um procedimento que envolve a identificação, verificação e consideração de documentos relacionados ao objeto de pesquisa, visando contextualizar fatos, situações ou momentos no tempo, permitindo a adoção de novos enfoques. Outrossim, essa técnica contribui para a compreensão do objeto de estudo ao complementar mais formas de coleta e análise de dados, oferecendo uma visão completa e enriquecedora do tema investigado11.
O estudo considerou documentos, como deliberações, portarias, protocolos clínicos, relatórios, notas informativas, notas orientativas e notícias que abordaram ações de financiamento da TRS referente à hemodiálise, à diálise peritoneal e ao transplante renal no Estado do Paraná, sul do Brasil, durante o período de janeiro de 2020 a maio de 2023, intervalo que abrangeu o início e finalização da pandemia de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)12, 13, 14.
Este material compreende uma produção documental pouco explorada, não analisada por consultores ou editores e apresenta potencial produção na área. Foram excluídos documentos que não abordaram as ações e valores de financiamentos destinados à TRS no cenário de estudo.
As buscas foram conduzidas entre os meses de junho e julho 2023 nas plataformas do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ministério da Saúde (MS) via Portal do Diário Oficial da União e Secretaria do Estado do Paraná (SESA).
Com o intuito de validar os termos de busca, foi conduzido um teste preliminar em todas as plataformas utilizando o termo “insuficiência renal crônica”. Contudo, nenhum material foi identificado com essa abordagem. Por outro lado, ao utilizar os termos “Diálise” e “Nefrologia”, pertencentes aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), foi possível encontrar o material correspondente à pesquisa.
A fim de ampliar a estratégia e complementar as informações sobre as ações e financiamentos, foi necessário adicionar o termo “Fundo de Ações Estratégicas (FAEC)”, modalidade de financiamento destinada aos procedimentos e políticas estratégicas da TRS no Brasil15. O termo COVID-19 não foi incluído na estratégia, pois o período delimitado como critério de inclusão dos estudos abarcou todo o percurso da pandemia. As informações foram revisadas e coletadas de forma independente por dois autores e em casos de discrepâncias, essas foram deliberadas com um terceiro autor para facilitar o consenso.
Os registros identificados foram importados para o programa Microsoft Excel 365, com as seguintes informações: Título, Ano e Resumo, para apoio organizacional dos resultados. Os estudos selecionados foram avaliados na íntegra e organizados de acordo com as categorias Estrutura, Processo e Resultado, componentes da tríade clássica para avaliação da qualidade em saúde proposta por Donabedian. As fontes primárias deste estudo foram documentos de acesso público, portanto, não houve a necessidade de avaliação de um Comitê de Ética em Pesquisa.
Considerando que o Estado do Paraná possui uma população estimada em 11,6 milhões de habitantes, número próximo ao de países como Portugal (10.379.007) e Suécia (10.486.941)16-18, ambos com sistemas públicos de saúde que apresentam características similares ao SUS19, foi opção comparar os resultados desta pesquisa com informações referentes ao atendimento de pacientes renais crônicos nesses países. Essa comparação possibilita contextualizar os achados em cenários internacionais que possuem estrutura assistencial e porte populacional semelhantes.

Resultados
As buscas resultaram em 713 documentos selecionados, dos quais 615 foram excluídos por não definir ações e valores direcionados ao financiamento da terapia renal durante a pandemia de COVID-19. Dos 98 documentos, lidos na íntegra, 45 foram excluídos por não abordarem valores e ações direcionados ao cenário do estudo e 36 por abranger o território nacional de forma geral.
Nesta pesquisa, os 17 documentos selecionados (100,0%) estavam distribuídos entre janeiro de 2020 e maio de 2023. Destes, sete continham os valores investidos na TRS durante a pandemia de COVID-19 no Paraná (41,18%), indicados no Quadro 1, linhas 1, 10, 11, 13, 14, 16, 17 e dez documentos apontavam somente as ações realizadas, durante o mesmo período, para a manutenção do tratamento dos pacientes com doença renal crônica (58,82%), linhas 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 15.
Em relação às temáticas abordadas nos estudos, identificou-se a prevalência de documentos (n=11), linhas 1 a 11, relacionados à implementação de novos ambientes, recursos humanos e físicos para a realização da terapia renal. Outros (n=6), linhas 12 a 17, referiram-se às ações e financiamentos direcionados ao manejo clínico, com o enfoque na prevenção e tratamento de pacientes expostos ao risco ou infectados pelo coronavírus.
No que se refere às modalidades de TRS desenvolvidas no Estado do Paraná, segundo (n=7) estudos, linhas 6, 7, 8, 9, 10, 16, 17, a hemodiálise e diálise peritoneal receberam incentivos de forma conjunta. Os outros estudos abordaram a forma de tratamento isoladamente, como hemodiálise (n=8), linhas 1, 2, 3, 4, 12, 13, 14, 15, e diálise peritoneal (n=2), linhas 5 e 11.
O Quadro 1 destaca as ações e valores investidos na TRS descritos nos documentos, organizados conforme a tríade de qualidade do cuidado proposta por Donabedian: “Estrutura”, “Processo” e “Resultado”9.
Quadro 1. Descrição das ações e financiamentos direcionados à terapia renal substitutiva de acordo com as categorias de avaliação da qualidade em saúde “estrutura”, “processo” e resultado”.

Quadro 1

Discussão
Este estudo teve como objetivo identificar as ações e financiamentos direcionados à terapia renal substitutiva de pacientes com doença renal crônica durante a pandemia de COVID-19 no Estado do Paraná, Brasil. Os resultados são discutidos a seguir, seguindo os componentes da tríade proposta por Avedis Donabedian para a avaliação da qualidade em saúde, divididos em três categorias: Categoria 1 – Estrutura; Categoria 2 – Processo e Categoria 3 – Resultado8.

Categoria 1 – Estrutura
Conforme identificado nos documentos analisados no presente estudo, as ações e financiamentos destinados à TRS, envolveram a reorganização da prestação de cuidados, adaptações na estrutura física, aquisição de equipamentos, alocação de recursos humanos e financeiros, além da ampliação do número de instituições habilitadas para assistência.
No Brasil, pacientes submetidos à hemodiálise seguem dois regimes principais de tratamento: o primeiro, ambulatorial, possui um valor unitário, atualizado em julho de 2023, de R$ 218,47 para realização do tratamento intermitente, 3 sessões por semana; o segundo, hospitalar, com hemodiálise contínua, que gera um valor fixo unitário de R$ 265,41 para o sistema de saúde. Por semana, o tratamento ambulatorial possui um custo de R$ 655,41 e o hospitalar de R$ 796,2316, 20.
Em contraste, o financiamento da TRS em Portugal ocorre por meio do Sistema Nacional de Saúde (SNS) que subsidia a realização dos tratamentos em unidades ambulatoriais e hospitalares. O SNS destina o valor de 377,74 € semanais para custeio da modalidade de hemodiálise contínua no ambiente hospitalar, totalizando um investimento de R$ 2.027,9921-23. No entanto, durante a pandemia, observou-se que 55,2% dos usuários do SNS desenvolveu lesão renal aguda e necessitou de terapia contínua de substituição renal24.
De forma semelhante, no Brasil, Costa et al.24 estimaram que durante a pandemia de COVID-19, cerca de 70% dos pacientes com lesão renal aguda necessitou de TRS, o que aumentou a demanda por leitos em unidades de terapia intensiva (UTI) com capacidade para oferecer esse tratamento. Os achados do presente estudo são coerentes com essas estimativas, ao evidenciar que, a chegada da COVID-19 ao Paraná intensificou as demandas estruturais e assistenciais, motivando a implementação de portarias voltadas à aquisição de equipamentos e recursos para a TRS.
Além disso, durante a pandemia foram adotadas ações com base nos protocolos da OMS, que serviram de referência para a elaboração de diretrizes pelas Sociedades de Nefrologia, com o objetivo de orientar os sistemas de saúde e garantir condições adequadas para o enfrentamento da doença25. Exemplo dessa organização foi observado em Portugal, onde clínicas de diálise implementaram medidas de proteção para minimizar os impactos da infecção. Entre essas ações, destacam-se o uso de equipamentos de proteção individual (EPIs), bem como a elaboração e implementação das normas e orientações da Direção-Geral da Saúde25.
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Nefrologia adotou uma abordagem semelhante, centrada na contenção da disseminação do vírus, por meio da implementação de medidas de distanciamento social, do uso adequado de EPIs e da elaboração de diretrizes normativas26. Essa abordagem também se evidenciou nos achados deste estudo, por meio da elaboração de um documento técnico com o objetivo de prevenir a disseminação da COVID-19 nas instituições paranaenses e assegurar a continuidade do tratamento dialítico.
No que se refere aos fluxos intrainstitucionais, a pandemia de COVID-19 provocou mudanças nas instituições prestadoras de tratamento dialítico em todo o mundo. A Suécia adotou recomendações sem medidas restritivas. Essas orientações incluíam o distanciamento social, a redução do número de pessoas nos ambientes de cuidado e a higienização das mãos. Os pacientes com resultado positivo para a doença eram isolados durante as sessões de diálise para a realização do tratamento e o uso de máscaras não era obrigatório27.
De forma distinta, sob uma perspectiva de contenção da COVID-19, no Brasil foram implementadas medidas voltadas à identificação de casos suspeitos e ao isolamento precoce dos casos positivos, por meio de triagens, adequação dos espaços físicos e capacitação dos profissionais de saúde28. No Estado do Paraná foram elaboradas orientações quanto às restrições de acesso e à implementação de ações direcionadas à prevenção e ao controle da disseminação intrainstitucional da doença, com base no suporte da Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020.
A análise dos documentos neste estudo também revelou os desafios enfrentados na organização e financiamento da TRS em contextos distintos durante a pandemia. Em Portugal foram disponibilizadas 94 unidades para TRS como parte das medidas de enfrentamento à COVID-19, com prestação predominantemente privada e financiamento complementar pelo SNS16, 29.
No Brasil existem 1.073 estabelecimentos de diálise. No Estado do Paraná 54 instituições prestam TRS, sendo que 94% delas recebe financiamento público, custeado pelo SUS, por meio do Fundo Nacional de Saúde30. No entanto, conforme os documentos analisados neste estudo, seis unidades que ofereciam TRS, tiveram essa modalidade desabilitada durante a pandemia. Esses dados evidenciam que, apesar da existência de uma rede pública estruturada para a oferta de TRS, a pandemia exigiu a reconfiguração dos serviços de saúde, expondo fragilidades na capacidade de resposta do SUS frente a situações de alta complexidade como a pandemia de COVID-19.

Categoria 2 – Processo
Esta categoria está centrada na análise de documentos relacionados às etapas que compõem o cuidado em saúde, como diagnóstico, tratamento, reabilitação e educação do paciente. No Paraná, diante da necessidade de atender aos pacientes críticos e mitigar os riscos associados ao transporte, foram elaborados e adaptados regulamentos específicos para a realização da TRS intra-hospitalar à beira do leito. Essas normativas orientaram a condução do tratamento tanto de pacientes agudos quanto crônicos durante a pandemia de COVID-19.
De maneira similar, na Suécia, a pandemia levou a um aumento expressivo na demanda por TRS em UTI. Para pacientes críticos, o tempo de tratamento foi ampliado, com sessões diárias voltadas à manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e da estabilidade hemodinâmica. A modalidade de diálise contínua cresceu 150% em relação aos dois anos anteriores à pandemia31. Esses achados apontam a necessidade global de adaptação dos sistemas de saúde para atender aos pacientes críticos com DRC durante uma crise como a pandemia de COVID-19.
Outro ponto abordado, relacionado à manutenção do tratamento dialítico, foi a confecção da fístula arteriovenosa, acesso vascular com menor risco de ocasionar doenças. No início da pandemia, a realização desse procedimento foi adiada pela associação médica para cirurgiões e membros da equipe cirúrgica da American College of Surgeons, composta por mais de 87.000 membros em 144 países, entre eles, Brasil, Suécia e Portugal31, 32.
Nesse contexto, devido à importância do acesso vascular para a manutenção da hemodiálise e à preocupação com o risco de contaminação em unidades hospitalares, a Sociedade Brasileira de Nefrologia recomendou que o procedimento fosse realizado em regime ambulatorial. Pacientes positivos para COVID-19 deveriam realizar o acesso vascular somente após o período de quarentena, a fim de evitar a propagação do vírus. Com base nessas recomendações, o procedimento foi incluído entre os cirúrgicos prioritários e teve seu valor atualizado no âmbito do SUS33.
Embora a reutilização de dialisadores seja comum em unidades de TRS em países com recursos limitados34, em países da União Europeia, como Portugal e Suécia, essa prática é proibida por lei devido aos riscos à segurança dos pacientes35. No Paraná, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) restringiu essa prática para evitar a transmissão de vírus por contato sanguíneo. Em resposta, o Ministério da Saúde instituiu a Portaria nº 827/2020, destinando R$ 36,7 milhões para custear a hemodiálise com uso exclusivo de linhas e dialisadores por sessão, conforme a recomendação da Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020.
Em dezembro de 2020 foram destinados novos recursos para o financiamento da TRS, pagos em parcela única para a realização do tratamento dialítico, sem especificar a modalidade. No entanto, em março de 2023, a Portaria GM nº 17 retirou essa complementação da Tabela de Procedimentos, revogando a Portaria nº 827/2020. Essas mudanças refletem ajustes nas políticas públicas para o financiamento da TRS, impactando diretamente a oferta e a forma de custeio do tratamento dialítico no SUS, o que pode influenciar a qualidade e a segurança do atendimento aos pacientes.

Categoria 3 – Resultado
As mudanças no estado de saúde foram atreladas à Categoria 3, foram atribuídas ao conhecimento ou comportamento que podem influenciar a saúde atual e futura do indivíduo. Essa alteração pode apresentar resultados indesejáveis, como morte, incapacidade, doença e insatisfação ou desejáveis como a cura, sobrevida, recuperação do estado fisiológico, físico e emocional, ou satisfação com o serviço7.
Na pandemia de COVID-19 pacientes renais não puderam aderir ao isolamento social, tendo que enfrentar a exposição durante a locomoção até as unidades, espaços compartilhados e alternância de horário para conter a disseminação do vírus e realizar a manutenção do suporte de vida18.
A contenção da COVID-19 em Portugal dispôs de medidas restritivas como distanciamento social, higiene pessoal e políticas públicas para conter a disseminação da doença27. No Estado do Paraná as ações implementadas seguiram uma abordagem semelhante, focando na contenção da transmissão do vírus. Para apoiar essas medidas, foram destinados mais de 200 mil reais aos serviços de nefrologia por meio do FAEC, com o objetivo de custear ações de prevenção, tratamento e manejo dos fatores de risco associados à DRC.
A redução abrupta de recursos financeiros para a área da saúde, provocada por crises econômicas e medidas de austeridade fiscal (consequência do rápido aumento da demanda assistencial provocada por crises de saúde como a pandemia de COVID-19), tem produzido com maior frequência desafios para os sistemas de saúde, testando sua resiliência e capacidade de resposta financeira35.
A OMS enfatiza que o financiamento é uma função essencial dos sistemas de saúde, buscando garantir que os recursos estejam disponíveis nos locais adequados para oferecer serviços de qualidade, acessíveis e necessários. Nessa perspectiva, os países com sistemas de saúde bem financiados estão mais bem preparados para absorver custos inesperados, como os decorrentes de uma pandemia, embora todos os países devam ser capazes de mobilizar fundos adicionais em tempos de crise36.
No presente estudo observou-se uma disparidade nos recursos investidos pelos sistemas de saúde na prestação de serviços ao paciente renal durante o período da pandemia, mesmo quando as populações e os sistemas de saúde eram semelhantes. No caso do sistema de saúde brasileiro, este mostrou ser menos resiliente no nível financeiro em comparação com os sistemas de Portugal e Suécia, apesar dos recursos direcionados ao cuidado do paciente renal crônico7, 37.
Nesse contexto, os resultados do presente estudo sobre a sobrecarga na prestação de serviços aos pacientes com DRC evidenciam a importância de compreender os financiamentos e incrementos destinados à TRS como forma de assegurar a continuidade do tratamento. Essa compreensão pode auxiliar na formulação de políticas regulatórias voltadas ao financiamento dos serviços de saúde para o manejo das complicações das DRC e outras doenças crônicas, fortalecendo a resiliência do SUS frente a futuras crises.
A falta de transparência sobre o destino dos recursos financeiros, pode ser considerada uma limitação do presente estudo, pois restringe a análise da suficiência ou insuficiência de equipamentos, serviços, recursos humanos e materiais vinculados à estrutura instalada para a TRS. Essa limitação dificulta uma avaliação completa da capacidade dos serviços e dos impactos reais dos financiamentos. Além disso, a falta de documentos detalhados sobre os valores destinados ao financiamento do diagnóstico e tratamento dos pacientes em TRS dificulta a avaliação da qualidade do atendimento, e a análise do custo-benefício das intervenções realizadas.
Outro ponto relevante é a atualização limitada dos dados sobre TRS nos sistemas de informação em saúde. As plataformas do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado do Paraná não disponibilizam informações históricas contínuas, o que restringiu a comparação das ações e financiamentos antes, durante e após o período pandêmico. Essa limitação compromete a análise longitudinal e a avaliação de tendências, impactando a compreensão completa do tema.
Apesar das limitações identificadas, o estudo apresenta fortalezas como a abordagem inédita da análise dos financiamentos destinados à TRS durante uma crise sanitária. Ao integrar e interpretar dados de fontes oficiais, o estudo contribui para ampliar a compreensão sobre o planejamento e a gestão dos recursos voltados ao cuidado de pacientes com DRC. Esses achados oferecem subsídios relevantes para o aperfeiçoamento das políticas públicas em saúde.
Ademais, diante das lacunas evidenciadas, ressalta-se ainda a necessidade de estudos futuros que aprofundem a avaliação da alocação e do impacto dos financiamentos na qualidade da assistência prestada, especialmente em contextos de vulnerabilidade e emergência sanitária.

Conclusão
Os documentos incluídos neste estudo revelam a centralidade do financiamento direcionado à implementação estrutural e organizacional das instituições que disponibilizaram a TRS durante a pandemia de COVID-19. As ações desenvolvidas voltaram-se a medidas preventivas, direcionadas à contenção da disseminação do vírus entre os pacientes dialíticos dentro e fora dos ambientes de cuidado. Tanto os valores de financiamento quanto as ações, dirigiram-se de forma prevalente à hemodiálise, demonstrando a escassez de documentos referentes à diálise peritoneal e transplante renal no período pandêmico.
Os custos elevados do tratamento das pessoas com DRC justificam a adoção de ferramentas de gestão para o planejamento, a transparência na distribuição de recursos e a avaliação, de forma a garantir a equidade da atenção à saúde. Nesta perspectiva, existe a necessidade de reafirmar a importância da implementação de políticas públicas voltadas ao financiamento das modalidades de TRS como forma de ampliar, manter e aprimorar o processo, a fim de viabilizar a continuidade do tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica.

Referências
1. Justiano YV, Munarriz CL, Aréstegui AH. Factors related to mortality in patients with stage 5 chronic kidney disease on dialysis with COVID-19: An exploratory case series analysis. Medwave [serial on the Internet] 2022 [cited 2024 Fev 21]; 22(11). Available from: https://www.medwave.cl/investigacion/estudios/2562.html.

2. Pecly IMD, Azevedo RB, Muxfeldt ES, Botelho BG, Albuquerque GG, Diniz PHP, Silva R, Rodrigues CLS. COVID-19 and chronic kidney disease: a comprehensive review. Braz. J. Nephrol [serial on the Internet]. 2021 [cited 2023 Mai 08];43(3):383-399. Available from: https://www.bjnephrology.org/en/article/covid-19-and-chronic-kidney-disease-a-comprehensive-review/.

3. Andrade JPP, Assis AHD, Souza EJ, Nunes NL, Diniz YCS, Silveira EQA, Morais HVN, Ferreira GRA. “Doença Renal Crônica no Brasil: uma análise do impacto no Sistema Único de Saúde (SUS) entre 2019 e 2021”. Revista Delos [Internet]. 2024 [acessado 2025 Jun 07];17(61). Disponível em: https://ojs.revistadelos.com/ojs/index.php/delos/article/view/2810.

4. Deng D, Liang A, Chui JN, Wong G, Cooper TE. The COVID-19 pandemic and access to health care in people with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology [serial on the Internet]. 2022 [cited 2025 Jun 8];27(5):410-420. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34921475/.

5. Samaan F, Fernandes DE, Kirsztajn GM, Seso RC, Malik AM. Quality indicators for primary health care in chronic kidney disease in the public service of a city in the State of São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública [serial on the Internet]. 2022 [cited 2023 Dez 15]; 38(2). Available from: https://www.scielo.br/j/csp/a/tRrP4vTNBssFfNsMyLVzw9f/abstract/?lang=pt.

6. Lobato LVC. Resilience of health systems. Cad Saúde Pública [serial on the Internet]. 2022 [cited 2024 Fev 20];38(10). Available from: https://doi.org/10.1590/0102-311XPT176622.

7. Massuda A, Malik AM, Vecina NG, Tasca R, Ferreira WCJ. The resilience of the Brazilian National Health System in the face of the COVID-19 pandemic. Cad EBAPEBR [serial on the Internet]. 2021 [cited 2024 Fev 28]:735–44. Available from: https://doi.org/10.1590/1679-395120200185.

8. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. Milbank Q [serial on the Internet]. 2005 [cited 2023 Dez 15];83(4):691-729. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16279964/.

9. Almeida DS, Batalha EMSS. Produções científicas e regulamentações sobre qualidade em diálise no Brasil: uma revisão integrativa. Saúde Revista [periódico na Internet]. 2018 [acessado 2023 Fev 22];18(48):21-38. Disponível em: https://www.metodista.br/revistas/revistas-unimep/index.php/sr/article/view/3700.

10. Organización Panamericana de la Salud. Construir sistemas de salud resilientes para avanzar hacia la salud universal en la Región de las Américas. Enseñanzas de la COVID-19. 2022 [citado el 5 de marzo de 2024]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/56475 Andrade SR, Schmitt MD, Storck BC, Picoli T, Ruoff AB. Análise documental nas teses de enfermagem: técnica de coleta de dados e método de pesquisa. Cogitare Enf [periódico na Internet]. 2018 [acessado 2023 Nov 28];23(1). Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/53598/pdf.

11. Andrade SR, Schmitt MD, Storck BC, Picoli T, Ruoff AB. Análise documental nas teses de enfermagem: técnica de coleta de dados e método de pesquisa. Cogitare Enf [periódico na Internet]. 2018 [acessado 2023 Nov 28];23(1). Disponível em: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/53598/pdf.

12. Quintão VC, Logullo P, Schlüssel MM, Kirtley S, Collins G, Carmona MJC. Reporting guidelines: tools to increase the completeness and transparency of your anesthesiology. Rev Bras Anestesiol [serial on the Internet]. 2019 [cited 2023 Ago 01]; 69(5), p. 429–31. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bjane.2019.09.001.

13. Machado AV, Ferreira WE, Vitória MA de A, Magalhães Júnior HM, Jardim LL, Menezes MAC, Santos RPO, Vargas FL, Pereira EJ. COVID-19 and health systems in Brazil and around the world: effects on the working conditions and health of health workers. Ciênc saúde coletiva [serial on the Internet]. 2023 [cited 2023 Fev 21];28(10):2965–78. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-812320232810.10102023.

14. Robazzi ML do CC, Rocha FLR, Marziale MHP. The post-COVID-19 pandemic: perspectives of professional practice in nursing. Rev Bras Enferm [serial on the Internet] 2023 [cited 2024 Fev 2024];76. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167.202376Suppl101.

15. Brasil. Ministério da Saúde. Financiamento da Média e Alta Complexidades – MAC. 2022 [acessado 2023 Fev 03]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/gestao-do-sus/programacao-regulacao-controle-e-financiamento-da-mac/financiamento-da-media-e-alta-complexidades-mac.

16. Falavina LP, Fujimori E, Lentsck MH. Trend of incompleteness of the Robson Classification variables in the Live Birth Information (SINASC) in the state of Paraná, Brazil, 2014-2020. Epidemiol Serv Saude [serial on the Internet]. 2024 [cited 2023 Fev 2024]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10840654/pdf/2237-9622-ress-33-e2023632.pdf.

17. Barros SG de, Cruz DN, Souza JC, Silva LA, Guimarães MC da S, Rezende MM, Paim J, Silva LMV.Surveillance and high vaccination coverage: how Portugal overcame the collapse and regained control of the pandemic. Ciênc saúde coletiva [serial on the Internet]. 2023 [cited 2023 Fev 24];28(5):1297–312. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232023285.10732022.

18. Marchi CMDF. Solid waste minimization in Sweden: management proposals for Brazilian municipalities. Cad Metrop [serial on the Internet]. 2023 [cited 2024 Fev 24];25(57):733–58. Available from: https://doi.org/10.1590/2236-9996.2023-5716.

19. Lima KJV, Lacerda MVG de, Monteiro WF, Ferreira DS, Andrade LLC de, Ramos FRS. Technical-assistance arrangements in coping with the COVID-19 pandemic from the managers’ perspective. Rev Latino-Am Enfermagem [serial on the Internet]. 2022 [cited 2024 Fev 24];30:e3591. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.5799.3591.

20. Nigri RB, Silva RFAH. Hemodialysis in the context of COVID-19: care, nursing protagonism and quality. Revista Brasileira de Enfermagem [serial on the Internet]. 2022 [cited 2023 Fev 21]; 75. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/zqdRkL4YV4QwRqtJNMdnbrv/?lang=en#ModalHowcit.

21. Gorayeb-Polacchini FS, Caldas HC, Abbud-Filho M. Clinical outcomes of COVID-19 in patients undergoing chronic hemodialysis and peritoneal dialysis. Braz. J. Nephrol [serial on the Internet]. 2022 [cited 2024 Fev 24];44(4):505-10. https://www.scielo.br/j/jbn/a/8LtJST86Q4sJyhFjXCX6Fnn/?format=pdf&lang=en.

22. Correia JM. A diálise ou o transplante resumem-se numa palavra: sobrevivência [Internet]. 2024 [2025 maio 26]. Disponível em: https://www.publico.pt/2024/05/30/opiniao/opiniao/dialise-transplante-resumemse-palavra-sobrevivencia-2092174?utm_source=chatgpt.c.

23. Gameiro J, Fonseca JA, Oliveira J, Marques F, Bernanrdo J, Costa C, Carreiro C, Braz S, Lopes JA. Lesão renal aguda em doentes hospitalizados com COVID-19: Uma coorte portuguesa. Nefrologia [Internet]. 2021 [acesso 2025 mai 26];41(6). Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36165158/.

24. Sousa AF. Estudo da NOVA IMS avalia atual modelo de financiamento da hemodiálise [Internet]. 2023 [citado em 28 nov 2023]. Disponível em: https://jornaleconomico.sapo.pt/noticias/estudo-da-nova-ims-avalia-atual-modelo-de-financiamento-da-hemodialise/.

25. Costa RL da, Sória TC, Salles EF, Gerecht AV, Corvisier MF, Menezes MA de M, Avila CS, Silva ECF, Pereira SRN, Simvoulidis LFN. Acute kidney injury in patients with Covid-19 in a Brazilian ICU: incidence, predictors and in-hospital mortality. Braz J Nephrol [serial on the Internet]. 2021 [cited 2023 Fev 25];43(3):349–58. Available from: https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0144.

26. Mattos JF, Peralta R, Felix C, Pinto B, Ponce P. Vaccination Against COVID-19 in a Network of Hemodialysis Units in Portugal: A Promising Experience. Acta Med Port [serial on the Internet]. 2022 [cited 2023 Out 08];35(5):336-342. Available from: https://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/16250.

27. Abreu AP, Riella MC, Nascimento MM. The Brazilian Society of Nephrology and the Covid-19 Pandemic. J. Bras. Nefrol [Internet]. 2020 [serial on the cited 2023 Out 08];42(2). Available from: https://www.bjnephrology.org/en/article/the-brazilian-society-of-nephrology-and-the-covid-19-pandemic/.

28. Smolander J, Bruchfeld A. The COVID-19 Epidemic: Management and Outcomes of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients in Stockholm, Sweden. Kidney Blood Press Res [Internet]. 2021 [serial on the cited 2023 Nov 29];46(2):250-256. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8089452/.

29. Knebel G. Elaboration and validation of a protocol for the care of patients with COVID-19 in hemodialysis centers. Revista Gaúcha de Enfermagem [Internet]. 2022 [serial on the cited 2023 Out 08];43. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20200399.en.

30. Associação Nacional de Centros de Diálise – ANADIAL. Centros de diálise de Portugal [Internet]; 2018 [acessado 2023 Nov 14]. Disponível em: https://www.anadial.pt/wp-content/uploads/2019/02/ANADIAL_Brochura2019.pdf.

31. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNESNet). Estabelecimentos por serviços [Internet]. 2023 [acessado 2023 Ago 25]. Disponível em: http://cnes2.datasus.gov.br/Listar_Unidade_Dialise.asp?VEstado=41&VMun=&VServico=01.

32. Hertzberg D, Renberg M, Nyman J, Bell M, Rimes Stigare C. Experiences of Renal Replacement Therapy Delivery in Swedish Intensive Care Units during the COVID-19 Pandemic. Blood Purif [serial on the Internet]. 2022 [ cited 2023 Out 08];51(7):584-589. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8678249/.

33. Mahapatra HS, Binoy R, Inamdar NA, D P K, Kumar A, Kaur N, Singh M, Kumari A, Krishna, Balkrishna, Pursnani. Continuing arteriovenous fistula creation by nephrologist and its outcome during COVID pandemic-Analysis of 376 cases. Seminars in dialysis [serial on the Internet]. 2022 [cited 2024 Mar 1];35(1):3–5. Available from: https://search-ebscohost-com.ez22.periodicos.capes.gov.br/login.aspx?direct=true&db=mdc&AN=34498292&lang=pt-br&site=ehost-live.

34. Franco RP, Costa CBS, Sousa CS, Rodrigues AT, Neves PDMM, Chula DC. Hemodialysis Vascular access maintenance in the Covid-19 pandemic: Positioning paper from the Interventional Nephrology Committee of the Brazilian Society of Nephrology. Braz. J. Nephrol [serial on the Internet]. 2020 [serial on the cited 2023 Out 09];42(2):41-43. Available from: https://www.bjnephrology.org/en/article/manutencao-de-acessos-vasculares-para-hemodialise-na-pandemia-da-covid-19-posicionamento-do-comite-de-nefrologia-intervencionista-da-sociedade-brasileira-de-nefrologia-3/.

35. Filho MAS, França GVA, Malta DC. Triple burden of diseases in Brazil, 1990-2921; Changes, inflection points and the COVID-19 factor. Rev Min Enferm [serial on the Internet]. 2022 [cited 2023 Nov 29];26. Available from: https://periodicos.ufmg.br/index.php/reme/article/view/39410.

36. Thomas S, Sagan A, Larkin J, Cylus J, Figueras J, Karanikolos M. Strengthening health systems resilience: Key concepts and strategies. Policy Brief, No. 36. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies [serial on the Internet]; 2020 [cited 2023 Mar 10]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32716618/.

37. Sagan A, Webb E, McKee M, Greer SL, Karanikolos M, Williams GA, Cylus J, Richardson E, Waitzberg R, Lessof S, Figueras J, Falkenbach M, Hernandez-Quevedo C, Klasa K, Mauer N, Panteli D, Permanand G, Quentin W, Rechel B, Rozenblum SD, Thomas S, Willoughby EL, Winkelmann J, Wismar M. Health systems resilience during COVID-19: Lessons for building back better [serial on the Internet]. Azzopardi-Muscat N, de la Mata I, editors. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies. 2021 [cited 2023 Mar 10]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37023237/.