Abstract(resumo):

O objetivo do estudo foi avaliar o tempo de permanência nas hospitalizações pediátricas por bronquiolite viral aguda no Sistema de Saúde Brasileiro (SUS) e os custos das internações. Este foi um estudo quantitativo, observacional e ecológico, baseado em uma análise retrospectiva e longitudinal de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS; 2012-2021) usando estatística descritiva e teste pareado de Tukey. Quanto ao valor médio das AIH entre as regiões, os elevados gastos das internações são mais frequentes na região Sudeste e a menor proporção corresponde à região Norte. No tempo de permanência hospitalar entre as regiões, a menor permanência média foi identificada na região Centro Oeste (2,5 dias) e maior permanência na região Nordeste (3,1 dias). Considerando a faixa etária de um ano de vida, sua representatividade foi de 57% quando comparada à faixa etária de 1-4 anos (43%). Ainda que sejam observadas lacunas no Sistema de Saúde, o manejo da prevenção de bronquiolite em criança na saúde primaria reflete a pouca efetividade de investimento no sistema a saúde, impactando no aumento das demandas de internações e gastos hospitalares.

Keywords(palavra-chave):

Bronquiolite Viral Aguda, Sistemas de Informação em Saúde, Hospitalização, Custos Hospitalares, Sistema Único de Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença com significativa incidência nos primeiros anos de vida e sua principal causa está associada a processos infecciosos no trato respiratório inferior em crianças menores de 2 anos. Ela é causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e considerada a principal causa do aumento de internações hospitalares no Brasil, considerando a amplitude da incidência em crianças na faixa etária menor que 2 anos. (1,2)
As variabilidades climáticas e o aumento nos casos de bronquiolite viral aguda (BVA) estão associadas ao VSR. Em algumas regiões de climas temperados, as infecções ocorrem em surtos anuais previsíveis, com durabilidade de 4-6 meses (desde o final de outubro até o início da primavera), podendo variar de acordo com o país, região ou estado. (3,4,5,8)
Os perfis climáticos de muitas regiões são considerados relevantes quando comparados com o aumento nas internações pediátricas em algumas estações do ano, pois a demanda de atendimentos pediátricos e esperas em unidades de pronto atendimento podem ser observadas no âmbito hospitalar.
As demandas evidenciadas na saúde, associadas ao agravo nos casos de bronquiolite viral aguda (BVA) em períodos sazonais, geram um cenário de ampla discussão e de muitas variabilidades sobre a necessidade de o sistema de saúde prover estratégias e políticas de saúde na equidade, universalidade do atendimento e demandas ao perfil socioeconômico de cada indivíduo (lactentes e crianças), pois os agravos dessas doenças em períodos sazonais já são esperados em todas regiões nacionais ou internacionais.
Cerca de 0,5-2,0% dos lactentes (previamente hígidos) infectados pelo VSR necessitam de hospitalização e em cerca de 0,5-1,0% deles a internação ocorrera? em regime de unidade de terapia intensiva com uso de ventilação mecânica. A BVA gera uma média de 3-4 milhões de internações/ano. Nos EUA, os gastos com internação por BVA em crianças menores de dois anos excederam 1.7 bilhões de dólares em 2009 e considerando que as maiores taxas de hospitalização ocorrem em crianças com 30-60 dias de vida e 29,0% delas necessitaram de internação, isto representa um gasto anual de 50,5 milhões de dólares e com as internações de 650 milhões de dólares em 2003. (6,7,9,11)
É relevante enfatizar que a BVA representa um número expressivo de atendimentos em unidades de emergências pediátricas em pacientes com idade abaixo de dois anos, podendo estar associada a desfechos clínicos indesejados, com alta incidência de mortalidade e maior número de internações no âmbito nacional e internacional. (19,20)
No âmbito nacional e internacional, o tempo de permanência indica muitas variáveis associadas às comorbidades, condições agudizadas de admissão hospitalar, com tempo de permanência hospitalar de 2,68 a 4,0 dias nos casos em que não foi evidenciada piora clinica no curso da internação. (20,21)
Entretanto, os impactos dos gastos hospitalares por BVA estão associados a vários fatores tais como a presença de comorbidades, deterioração clínica, aplicação de abordagens terapêuticas como inalação, oxigênio, uso de terapias invasivas e medicamentosas como corticoides e antibióticos), com custo direto anual aproximado de U$394 milhões. (10)
Como as comorbidades pediátricas e fatores externos podem impactar a evolução clínica da BVA e seu desfecho clínico, então haverá maior impacto nos gastos hospitalares de internação e no tempo de permanência dos pacientes.
Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a distribuição do tempo de permanência das hospitalizações pediátricas por BVA no Sistema de Saúde Brasileiro (SUS) e os gastos das internações correspondentes em cada macrorregião no Brasil no período 2012-2021.

Métodos
Este estudo quantitativo, observacional e ecológico foi baseado em uma análise retrospectiva e longitudinal de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
O desenho do estudo foi norteado pela ferramenta Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Esta ferramenta (Check list) faz recomendações essenciais aos autores para assegurar a transparência e a amplitude das publicações nos estudos observacionais. Ela é composta por 22 itens de recomendações específicas para elaborações e tópicos essenciais em cada seção do estudo com os desenhos incluídos na ferramenta. (24)
Para os dados nacionais, foi usada a base de dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). A coleta de dados foi realizada no endereço eletrônico do DATASUS, acessando a seção dos diretórios “Assistência de Saúde”, “Rede Assistencial” e “Epidemiologia e Morbidade” da seção “Informações de Saúde - TabNet” onde não há acesso a dados clínicos, mas só a dados de hospitalização que podem ser estratificados por faixa etária e local de atendimento. Como esta plataforma tem acesso aberto, foi possível acessar as informações sobre o número de internações no sistema público de saúde.
A população foi composta por pacientes pediátricos com idades menores de um ano e 1-4 anos conforme dados do sistema de informação disponível no DATASUS. Assim, foram coletados dados de todo o período de 2012 a 2021.
A extração dos dados foi automatizada desenvolvendo uma aplicação Java conectada pelo protocolo HTTP com as tabelas de produção hospitalar (SIH) e ambulatorial (SIA) do TABNET/DATASUS. Para os procedimentos no SIH e (SIA), os números temporários de identificação interna foram pesquisados manualmente.
Através de um laço envolvendo o período de coleta de interesse e para cada procedimento, foi feita uma requisição tipo POST ao endereço http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe, contendo os argumentos de produção (SIA ou SIH), tipo da tabela ("Brasil por Região e Unidade da Federação"), linha ("Ano/mês de atendimento"), coluna ("Região"), incremento, ano, mês e procedimento e formato (tabela). Em cada procedimento, foram feitas três (SIH) ou duas (SIA) requisições para cada incremento.
Para cada requisição, o servidor TABNET do DATASUS retornava um arquivo HTML contendo os dados tabulados. Cada arquivo foi então analisado sintaticamente pela aplicação que extraía cada dado da tabela e o salvava em um arranjo contendo os valores de interesse.
Ao fim da análise da tabela, o arranjo foi salvo em uma variável de cadeia de caracteres preparada para o formato CSV. Após percorrer todos anos da busca, a aplicação exportou a variável CSV contendo todos dados para um arquivo único. Simultaneamente à coleta, os dados foram digitados em dupla entrada por pesquisadores independentes em um software de análise estatística e descritiva. Eventuais discordâncias foram depois revisadas e corrigidas.
Os dados (variáveis resposta: custo médio das internações, duração das internações e faixa etária por macrorregião) foram resumidos através de estatística descritiva (média, desvio padrão, soma dos dados, valor mínimo, valor máximo e mediana) conforme os fatores de variação (variáveis independentes) anuais e regionais.
Os dados foram tabulados em uma planilha eletrônica e transferidos para o software estatístico Minitab (v. 18.1). Para obter os resultados, foi adotado o nível de significância estatística para p?0,05. Em cada variável resposta, a análise para verificar o impacto das variáveis independentes foi feita usando um modelo de análise de variância, considerando os quatro fatores de variação bem como a interação entre “Ano” e “Região” (conforme indicado por “Ano*Região”).
Em caso de significância estatística (para o fator de interação ou qualquer outro fator individual), foi usada a técnica de comparações múltiplas de Tukey e intervalo de confiança de 95% para identificar os níveis do fator com diferenças significantes entre si.
Com base nos resultados obtidos em duração das internações por macrorregião, faixa etária e valor médio das internações por BVA no âmbito nacional, as informações epidemiológicas foram analisadas conforme os classificadores disponíveis no DATASUS.

Resultados
Aplicando os testes estatísticos necessários para comparar variáveis independentes como duração das internações por macrorregião e valor médio da AIH (Autorização de Internação Hospitalar), foi possível observar no sistema de informação DATASUS (período 2012-2021) que as internações pediátricas no sistema respiratório (CIDJ21 inclui o Diagnostico de bronquiolite aguda) têm métricas demográficas muito variáveis quando comparado ao perfil de cada região avaliada neste estudo.
Foi observada diferença estatística significante no comportamento do custo médio das AIH (Autorização de Internação Hospitalar) internações entre as regiões ao longo dos anos (p=0,017), mas as comparações múltiplas de Tukey não mostraram diferença significante entre 2 anos consecutivos comparando 2020 e 2021 e o custo médio de internações por região.
De acordo com a distribuição regional de custos médios de internação, foram observados maiores valores por diagnóstico de bronquiolite aguda na região Sudeste e menores valores na região Norte (custo médio de internação R$ 2.934,40), evidenciando diferença estatística significante (p=0,017) nos custos médios das AIH entre as regiões no período 2012-2021 (Tabela 1).

Tab. 1

Ao analisar a duração das internações por BVA, foi obtida uma média significativa (p<0,001), considerando que existe alguma diferença estatística significante do número de internações ao longo dos anos. No tratamento da BVA, podemos observar a menor permanência do tempo de internação na região Centro-Oeste (2,5 dias) e a maior permanência na região Nordeste (3,1 dias), com pouca variação estatística. (Tabela 2).

Tab. 2

Quanto à faixa etária, foi observado maior predomínio no tempo de internação em pacientes pediátricos com idade menor que um ano de vida (representatividade: 57,0%) quando comparado à faixa etária de 1-4 anos (representatividade: 43%), indicando diferença estatística significante (p<0,001) das médias de internação entre as faixas etárias, embora tenham sido identificados períodos de internações de 6-9 dias em algumas regiões pontuando diferenciais regionais.

Discussão
Neste estudo ecológico, o principal achado foi a variação nos gastos das internações hospitalares de pacientes pediátricos com diagnóstico de BVA entre as macrorregiões, o que pode estar associado a comorbidades e deterioração clínica na admissão ou durante a internação.
Entre as condições sensíveis à atenção primaria, a Bronquiolite Aguda está inserida no contexto das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), reforçando a necessidade de implantar políticas públicas para reduzir os agravos à doença e custos dos tempos de internação e permanência.
Entre as síndromes respiratórias agudas no trato respiratório inferior, a bronquiolite ainda é considerada como a responsável por muitas hospitalizações em lactentes. Nos países em desenvolvimento, o número de mortes pela BVA vem diminuindo. Porém, crianças com comorbidades, tais como imunodeficiências e doenças crônicas pulmonares ou cardiopatias congênitas, apresentam um quadro mais grave, aumentando a letalidade da doença. (11-13)
Estudos realizados para avaliar a performance dos indicadores de saúde da criança e taxas de hospitalização pediátrica evidenciaram que as doenças respiratórias são responsáveis pelas altas taxas de hospitalização infantil em crianças com idade menor que cinco anos. (18)
Nos aspectos associados à morbidade hospitalar em crianças com idade menor que cinco anos e às principais causas de internação pediátrica, estudos evidenciaram que as maiores incidências estão nas doenças respiratórias embora várias patologias afetem a saúde infantil nesta faixa etária. Em 342 internações pediátricas avaliadas, 217 pacientes pediátricos correspondiam ao diagnóstico de doenças no aparelho respiratório. (18)
A população pediátrica com idade menor que cinco anos contemplada na presente pesquisa concorda com a literatura. No período 2012-2021, foram observadas macrorregiões onde a distribuição de internações é menor como a região Sul (mediana: 474) em comparação à região Sudeste (mediana: 1.978).
Então, o aumento significativo nas internações por bronquiolite no âmbito nacional observado na pesquisa pode ser comparado com a literatura, mesmo considerando que ocorreu a pandemia do COVID-19 nos últimos 10 anos com restrições de isolamento social impactando a redução no número de internação nos âmbitos nacional e internacional.
As variáveis avaliadas no presente estudo concordam com um estudo realizado no âmbito nacional para avaliar o impacto da Pandemia COVID-19 nas internações pediátricas evidenciou a redução de mais de 70,0% nas internações hospitalares por BVA em bebês menores de um ano em todo país em 2020. (18)
Ainda assim, obtivemos um aumento nos gastos hospitalares antes da pandemia em crianças menores de quatro anos, entre as regiões avaliadas no estudo.
Entretanto, a literatura internacional mostra que foram identificados gastos estimados em até 545 milhões de dólares nos EUA e a incidência de cerca de 34 milhões de casos novos no mundo. (14,15,16,17)
Quanto ao tempo médio de permanência da internação hospitalar, gastos hospitalares e faixa etária, os achados no presente estudo são semelhantes ao que foi mostrado na literatura, com um tempo médio de 6 dias de internação para a respectiva doença.
Um estudo retrospectivo transversal realizado com 71 pacientes com tempo de permanência de 4-6 dias de internação com diagnostico admissional de BVA, caracterizada por elevada incidência, curta duração e baixa letalidade. (22,23)
O presente estudo concorda com a literatura ao evidenciar que a maior incidência nos casos de BVA está associada a pacientes pediátricos com idade menor que um ano. (21)
Na abrangência do tempo médio de permanência de internação por bronquiolite identificado neste estudo foi obtida uma média de 2,5-3,1 dias de internação hospitalar por BVA.
Quanto ao tempo de permanência e os gastos hospitalares nos casos de bronquiolite, as evidências obtidas são semelhantes àquelas de estudos retrospectivos (22,23) que indicam aumento nas internações pela doença em bebês menores de um ano e a equivalência dos gastos associados às demandas de recursos hospitalares e tratamento da doença durante o período de internação.

Conclusão
O aumento na incidência das internações dos casos de bronquiolite viral aguda em lactentes menores de um ano de vida enfatiza a necessidade de consolidar as intervenções para reduzir as internações hospitalares.
A maior incidência no tempo de permanência de hospitalização por Bronquiolite Viral Aguda observadas nas Regiões Sudeste e Nordeste fortalece a necessidade de implantar políticas públicas para identificação precoce dos casos de bronquiolite nessas regiões, para a redução do reconhecimento tardio da doença que impacta no tempo de permanência e aumento dos gastos hospitalares.
Esse estudo conduzido no âmbito nacional, contribui para alertar a implantação de políticas públicas para promover a saúde de lactentes e crianças através de ações preventivas domiciliares e diretivas voltadas à redução na incidência de novos casos, tempo de permanência e gastos hospitalares.

Referências
1. Del Toro Rodríguez Liliam Beatriz, Martínez Benítez Iliana, Martínez Morales Iselis, Garcia Aguilera Ania, Diéguez Avid Maria Andrea. Caracterização clínico-epidemiológica da bronquiolite em pacientes pediátricos. Multimed [Internet]. 2021 de Abril, 25 (2): e1448.
2. Tan, J., Wu, J., Jiang, W. et al. Etiology, clinical characteristics and coinfection status of bronchiolitis in Suzhou. BMC Infect Dis 21, 135 (2021). https://doi.org/10.1186/s12879-021-05772-x
3. Alnajjar et al. Clinical characteristics and outcomes of children with COVID-19 in Saudi Arabia. Saudi Med J 2021; Vol. 42 (4).
4. House SA, Marin JR, Hall M, Ralston SL. Trends Over Time in Use of Non recommended Tests and Treatments Since Publication of the American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guideline. JAMA Netw Open. 2021; 4(2):e2037356. Doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.37356.
5. Mejias A, Ramilo O. Defining the burden of respiratory syncytial virus infection. J Pediatric (Rio J). 2013; 89(6):517-9.
6. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017; 389(10065):211-24.
7. Vieira SE, Stewien KE, Queiroz DA, Durigon EL, To?ro?k TJ, Anderson LJ, Miyao CR, Hein N, Botosso VF, Pahl MM, Gilio AE, Ejzenberg B, Okay Y. Clinical patterns and seasonal trends in respiratory syncytial virus hospitalizations in Sa?o Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2001;43(3):125-31.
8. Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA, Schultz AF, Poehling KA, Szilagyi PG, Griffin MR, Williams JV, Zhu Y, Grijalva CG, Prill MM, Iwane MK. Respiratory syncytial virus-associated hospitalizations among children less than 24 months of age. Pediatrics. 2013; 132(2): e341-8.
9. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016; 374(1):62-72.
10. Paramore, C. et al. Economic Impact of Respiratory Syncytial Virus –related illness in the US. Pharmacoeconomics. 2004; 22(5): 275-84.
11. Borges AM et al.Ventilação mecânica não invasiva na bronquiolite viral aguda: estudo de coorte retrospectivo. Revista Eletronica Ciencia & Saude.out. -dez. 2017; 10(4):232-238.
12. Naves, KC. Analise crítica do tratamento instituído a crianças com infecção por vírus sincicial respiratório em um hospital público. Dissertação (mestrado) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2018.
13. Carvalho, Werther Brunow de, Johnston, Cíntia e Fonseca, Marcelo Cunio. Bronquiolite aguda, uma revisão atualizada. Revista da Associação Médica Brasileira [online]. 2007, v. 53, n. 2 [Acessado 28 Novembro 2022] , pp. 182-188. Disponível em: . Epub 18 Jan 2008. ISSN 1806-9282. https://doi.org/10.1590/S0104-42302007000200027.
14. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016;374(1):62-72.
15. Ruiz-Silva M, Hernández-Pérez I, Montes-de-Oca-Domínguez M. Comportamiento clínico-epidemiológico de la bronquiolitis aguda en lactantes admitidos. Belmopán, Belice. 2015. MULTIMED [revista en Internet]. 2017 [citado 28 Nov 2022]; 21 (3): [aprox.15p.].Disponibleen: http://www.revmultimed.sld.cu/index.php/mtm/article/view/534
16. Joel Ledbetter, Lance Brannman, Sally W. Wade, Tara Gonzales & Amanda M. Kong (2020) Healthcare resource utilization and costs in the 12 months following hospitalization for respiratory syncytial virus or unspecified bronchiolitis among infants, Journal of Medical Economics, 23:2, 139-147, Doi: 10.1080/13696998.2019.1658592
17. Souza AC, Ferreira H, Contiero AP, Silva RMM, Zilly A, Furtado MC de C, Ferrari RP. Morbidade hospitalar de crianças menores de cinco anos em um municipal brasileiro de fronteira. REME Rev Min Enferm. [Internet]. 8º de abril de 2022 [citado 21º de fevereiro de 2023];26. Disponível em:https://periodicos.ufmg.br/index.php/reme/article/view/38662
18. Friedrich F, Ongaratto R, Scotta MC, Veras TN, Stein RT, Lumertz MS, Jones MH, Comaru T, Pinto LA. Early Impact of Social Distancing in Response to Coronavirus Disease 2019 on Hospitalizations for Acute Bronchiolitis in Infants in Brazil. Clin Infect Dis. 2021 Jun 15;72(12):2071-2075. doi: 10.1093/cid/ciaa1458. PMID: 32986818; PMCID: PMC7543304.
19. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017; 389: 211–24.
20. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, et al. Trends in bronchiolitis hospitalizations in the United States, 2000-2009. Pediatrics. 2013; 132(1): 28–36.
21. Tumba, K. et al. Temporal trend of hospitalizations for acute bronchiolitis in infants under one year of age in Brazil between 2008 and 2015. Revista Paulista de Pediatria, v. 38, 2020.
22. Maisel, B. A.et al. Perfil epidemiológico das internações em uma unidade pediátrica do Sistema Único de Saúde. Fisioterapia Brasil, v. 16, n. 1, 2016.
23. Thaís Carollo Fernandes M, Medeiros Paungartner L, dos Santos Rosa R. Internações por bronquiolite aguda na rede pública da Região Metropolitana de Porto Alegre – RS de 2012 a 2014. R. Eletr. Cient. da Uergs [Internet]. 27º de agosto de 2021 [citado 16º de abril de 2023]; 7(2):196-02. Disponível em: http://revista.uergs.edu.br/index.php/revuergs/article/view/3006
24. Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MMF, Silva CMFP da. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saúde Pública [Internet]. 2010Jun; 44(3):559–65. Available from: https://doi.org/10.1590/S0034-89102010000300021