Abstract(resumo):

Objetivou-se avaliar impacto orçamentário da oferta de dispositivos oclusais (DOs) no Sistema Único de Saúde (SUS) a indivíduos com Disfunção Temporomandibular (DTM), Dor Orofacial (DOF) e/ou bruxismo. Realizou-se Análise de Impacto Orçamentário pela técnica de microcusteio bottom-up sob perspectiva dos gestores municipais num horizonte temporal de 5 anos. Obteve-se os valores monetários em reais em sites com preços de licitações, realizou-se análise de sensibilidade estática de 25% a partir do cenário-base, e estimou-se o impacto no orçamento conforme porte populacional dos municípios. O custo de um DO foi de R$149,81, com variação entre melhor e pior cenário, de R$104,93 e R$194,71. O impacto incremental no orçamento do total de municípios brasileiros para oferta de 4.240.551 DOs foi de R$635.276.945,31, com taxa de incorporação progressiva de 5% ao ano. Para municípios de porte pequeno I o impacto foi de R$208.535,52, R$521.338,80 para pequeno II, R$1.042.677,60 de porte médio e R$9.385.296,88 de grande porte. Concluiu-se que o custo municipal direto para confecção de um DO no SUS para indivíduos com DTM, DOF e/ou bruxismo foi de R$149,81, com impacto incremental de R$ 635.276.945,31 ao longo de 5 anos, considerando-se todos os municípios brasileiros.

Keywords(palavra-chave):

Análise de Impacto Orçamentário; Sistema Único de Saúde; Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO

A Disfunção Temporomandibular (DTM) é considerada a causa mais comum de Dor Orofacial (DOF) de origem musculoesquelética.1,2 Apresenta-se como uma condição de alta prevalência na população, cuja busca por tratamento tem aumentado nos últimos anos,3,4,5,6 uma vez que impacta negativamente na qualidade de vida dos indivíduos acometidos.7,8,9,10,11,12,13,14
Frente à pluralidade de sintomas, associada a sua etiologia multifatorial,15 tem-se a disponibilidade de diferentes modalidades de terapias,16,17,18,11 contudo, as opções mais conservadoras (não invasivas e reversíveis) são eficazes, e, portanto, mais recomendadas. Nesse sentido, o dispositivo oclusal (DO) é uma das modalidades conservadoras mais utilizadas, comumente confeccionado em material rígido (resina acrílica), trata-se de uma placa intraoral removível instalada no arco dentário superior ou inferior,19 empregada principalmente para os casos de mialgia, artralgia, bruxismo e reposicionamento do disco articular.20,21,22 O mecanismo exato de ação dos DOs é um debate contínuo, incluindo relaxamento muscular, proteção dos dentes, normalização da propriocepção, reposicionamento mandibular em relação cêntrica, conscientização, efeito placebo ou efeitos centrais.5,18,22,23
Pesquisas epidemiológicas têm demonstrado que a DTM apresenta alta prevalência entre os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).24,25,26,27 Apesar do Caderno “A Saúde Bucal no SUS”28 trazer que a prestação de serviços de saúde bucal deve priorizar os agravos de maior gravidade e/ou prevalência, no rol de procedimentos clínicos ofertados pelas unidades de Atenção Primária à Saúde (APS), observa-se, diferentemente de outras condições crônicas comuns na população assistida, a ausência de procedimentos de prevenção, diagnóstico, tratamento e acompanhamento da pessoa com DTM e DOF, o que confere relevância a essa disfunção para a saúde pública.14,29
Sabe-se que inúmeros desafios são identificados na gestão em saúde, especialmente no que se refere a entraves na ampliação da oferta e cobertura dos serviços; assim, cabe ao gestor municipal adaptar a oferta nacional para a realidade do seu município.30,31 Nesse contexto, as avaliações econômicas em saúde destacam-se como ferramenta de apoio para a tomada de decisões, conciliando as necessidades de saúde da população com as possibilidades de custeio e otimizando a alocação dos recursos.32,33
Apesar do seu impacto negativo na população, a literatura tem poucos estudos acerca dos custos do tratamento da DTM e DOF tanto no Brasil como em outros países.34,35,36,37 Pesa-se a esse cenário, o fato de as análises de economia em saúde terem sido elencadas como uma das prioridades de pesquisa na área de DTM por um comitê de especialistas na área.37 Dentro desse contexto, a Análise de Impacto Orçamentário (AIO) é um método de avaliação econômica das consequências financeiras advindas da adoção de uma nova tecnologia em saúde, dentro de um determinado cenário de saúde com recursos finitos, possibilitando ao gestor verificar a viabilidade econômica da adoção de uma nova tecnologia em saúde.38,39 Essas avaliações são particularmente importantes em países em desenvolvimento, onde os recursos são escassos e as necessidades em saúde grandes.32
Assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar os custos clínicos e laboratoriais para confecção de DOs nos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), incluindo-se consultas para ajuste dos dispositivos, estimando o impacto orçamentário municipal da oferta de DOs na Atenção Secundária (AS) para indivíduos com DTM, DOF e/ou bruxismo sob a perspectiva do SUS.

MÉTODOS

Foi realizada uma avaliação econômica parcial em saúde empregando AIO, por meio da técnica de microcusteio bottom-up,39,40 seguindo os critérios da CHEERS - Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards41 e da REBRATS - Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde.42 Adotou-se a perspectiva do gestor municipal em saúde no contexto do SUS, analisando o custo direto da confecção de DOs na AS para alívio de sintomas em indivíduos com DTM, DOF e/ou Bruxismo, num horizonte temporal de cinco anos, por tratar-se de condições crônicas.38,40,42
Para a confecção dos DOs foi eleita a técnica de polimerização da resina acrílica através da energia de micro-ondas, baseado no manual técnico disponibilizado pelo Ministério da Saúde (MS) para confecção de próteses odontológicas.43,44 O tempo gasto, bem como a quantidade de cada material necessário para a realização das etapas clínicas e laboratoriais, incluindo uma sessão de retorno para ajuste do dispositivo, foi obtido de estudo anterior.45
Os custos diretos incluíram gastos com insumos, materiais e instrumentais, considerando-se sua vida útil, bem como os custos com recursos humanos.39 Taxas de desconto não foram aplicadas.38,46,47 Mediante a impossibilidade de obter-se a média salarial de todos os municípios brasileiros, foram considerados como referência os salários-base pagos pela Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa aos seguintes profissionais, de acordo com a Plataforma Integrada de Ouvidoria e Acesso à Informação - Fala.BR (https://falabr.cgu.gov.br/), acrescidos de encargos e benefícios de 103,6%:40 Auxiliar de Saúde Bucal (ASB) e Técnico em Prótese Dentária (TPD) salários-base de R$ 1.320,00 e Cirurgião-Dentista (CD) especialista, salário-base R$ 1.851,74. O custo do tempo clínico/laboratorial para cada sessão foi obtido a partir do valor da hora de trabalho, dividindo-se o salário, acrescido dos encargos, para cada profissional, por 8 horas trabalhadas por dia, durante 22 dias por mês.46,48
Os dados monetários foram apresentados em reais (R$) e obtidos a partir de websites que disponibilizam um resumo de preços derivados de licitações para aquisição de materiais no Brasil, são eles: Banco de Preços em Saúde - BPS (https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/banco-de-precos/) e Painel de Preços (https://paineldeprecos.planejamento.gov.br/); foi obtida a média a partir do maior e menor preço para cada produto. Para aqueles itens não disponibilizados, foi realizada a busca em sites de materiais odontológicos. A consulta de preços foi empreendida entre os meses de maio e junho de 2023 e os dados de custos foram tabulados e analisados em planilhas no Microsoft Office Excel.
Como foi considerado um cenário para confecção do DO nos CEOs que já contam com o serviço de um Laboratório Regional de Prótese (LRPD), os custos para montagem e manutenção da infraestrutura física não foram computados.46 Foi calculado o custo individual médio por paciente para a oferta de um DO na AS.39,40 Em seguida, foi multiplicado o custo unitário municipal com o DO pelo número de pessoas que precisam de tratamento. De acordo com o panorama do censo 2022 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (https://censo2022.ibge.gov.br/panorama/) o Brasil conta com uma população de 203.062.512 pessoas, destes, aproximadamente 70% são dependentes do SUS.47 Considerando que uma média de 48,04% de indivíduos apresenta, pelo menos, um sintoma de DTM, e que destes uma média de 20,7% indivíduos exibiram necessidade de tratamento,24,25,26,29,49 foi considerada uma população-alvo para receber o DO de 14.135.173 pessoas. Ressalta-se que os dados de prevalência dos sintomas de DTM e necessidade de tratamento foram obtidos calculando-se a média aritmética dos resultados de estudos epidemiológicos realizados na população brasileira em diferentes regiões do país.24,25,26,29,49
O horizonte temporal foi de 5 anos (2023 a 2027), assumindo-se uma incorporação progressiva da oferta do DO pelo município. Iniciou-se com cobertura de 10% da população-alvo e foi determinada uma taxa fixa de 5% de incorporação ao ano, uma vez que a oferta de uma nova tecnologia ocorre de maneira gradual, seja pela logística envolvida, aquisição de materiais e insumos, formação/atualização de recursos humanos, divulgação do serviço à população e/ou número de indivíduos que buscam acesso a essa tecnologia.42,47
Foi realizada também uma análise de sensibilidade estática (ASE) de 25%,38,46,47 onde os valores totais estimados a serem gastos pelos municípios, bem como a população-alvo para receber o DO, sofreram variação de 25% para mais ou para menos, gerando respectivamente dois cenários: melhor cenário/mais otimista e pior cenário/mais pessimista. A ASE foi necessária devido à possibilidade de incerteza dos resultados quanto às variações regionais relativas ao número de pacientes com necessidade de DO e valores das licitações para aquisição de materiais, insumos e instrumentais, além do salário dos profissionais.38,49,50 Além disso, a partir do cenário-base, realizou-se uma estimativa do impacto no orçamento de acordo com o porte populacional dos municípios, conforme classificação do IBGE: a) Porte pequeno I, municípios com até 20.000 habitantes; b) Porte pequeno II, municípios com até 50.000 habitantes; c) Médio porte, até 100.000 habitantes; d) Grande porte, até 900.000 habitantes.51
Para se obter o custo final, foram subtraídos os valores de incentivo federal pagos aos municípios para custear a consulta com especialista e a confecção do DO.49 De acordo com o SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM (Órtese, Prótese e Materiais Especiais) do SUS (http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp), o valor repassado pelo MS para confecção de um DO é de R$23,54 (código 07.01.07.007-2); foi considerado o valor de R$6,30 (código 03.01.01.004-8) destinado à consulta clínica com CD na Atenção Secundária, independente da especialidade, uma vez que a especialidade de DTM e Dor Orofacial não está disponibilizada no sistema. Assim, o valor final de desconto foi de R$29,84.

RESULTADOS

O custo dos materiais necessários para confecção de um DO foi de R$56,99, destes, R$31,47 corresponderam à etapa laboratorial, enquanto R$25,52 às etapas clínicas; já o custo com pessoal foi de R$122,66. Os custos de cada sessão, separadamente, podem ser observados na Tabela 1. Uma lista com todos os materiais e instrumentais considerados para o cálculo de custo pode ser encontrada na Tabela 2.
O custo municipal total do DO, descontando o valor do repasse federal, foi de R$149,81. Considerando-se uma análise de sensibilidade de 25%, pode haver uma variação entre o melhor e o pior cenário, respectivamente de R$104,93 e R$194,71 conforme demonstrado na Tabela 3.
O impacto incremental no orçamento considerando-se a totalidade dos municípios brasileiros para a oferta de 4.240.551 DOs ao longo de 5 anos foi de R$635.276.945,31; as variações para um melhor e pior cenário são apresentadas na Tabela 4. Já o impacto incremental no orçamento considerando-se o porte populacional dos municípios no cenário-base foi de R$208.535,52 para os municípios de porte pequeno I, R$521.338,80, de porte pequeno II, R$1.042.677,60 de porte médio e R$9.385.296,88 de grande porte, a incorporação progressiva ao longo de 5 anos pode ser observada na Tabela 5.

DISCUSSÃO
Neste estudo, foi calculado o custo para confecção do DO dividindo-o entre os custos com insumos, materiais e instrumentais e o gasto com pessoal (CD, ASB e TPD); encontrou-se que a maior parcela dos gastos foi proveniente do pagamento de pessoal. Resultado semelhante foi encontrado por Cavalcante et al46, onde a maior parcela dos gastos para confecção de próteses totais (PTs) também foi proveniente do pagamento de pessoal (74,85%). Esse resultado corroborou o estudo de Araújo, Gonçalves e Machado,52 que apontou que o gasto per capita com pagamento de pessoal representa cerca de 70% do gasto total com saúde utilizando recursos próprios do município; seguido pelos gastos com o pagamento de serviços médicos, hospitalares, odontológicos e laboratoriais sob a gestão do município, contratados ou conveniados com o SUS. Os dados monetários aqui são discutidos com outros trabalhos que analisaram os custos com próteses dentárias, uma vez que não há na literatura informações acerca de DOs, também chamados de placa oclusal.
De acordo com o SIGTAP “Placa oclusal é um dispositivo confeccionado de forma individualizada, em resina acrílica, que se encaixa entre as arcadas dentárias. O objetivo deste aparelho é controlar as forças que agem no sistema mastigatório, promover alívio dos sintomas de DTM e proteger os dentes da atuação de cargas traumáticas adversas provenientes de hábitos parafuncionais”.31 Apesar de este dispositivo fazer parte do rol de procedimentos o valor pago pelo repasse federal fica aquém do esperado, e a maioria dos municípios não oferta essa opção de tratamento para a população.
A Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) apresenta uma série de normas sobre finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal amparadas nos pilares de planejamento, transparência, controle e responsabilização no uso dos recursos públicos nas três esferas de poder. Os limites para as despesas com pessoal impostos pela LRF têm sido apontados pelos gestores municipais de saúde como obstáculo às políticas do setor,53 sobretudo para os municípios com menos de 10.000 habitantes.54
Em contrapartida, Medeiros et al.53 avaliaram a tendência linear dos indicadores de despesas com pessoal e a correlação deste com o perfil de gastos com o pessoal da saúde nos municípios brasileiros, entre 2004 e 2009 e encontraram uma tendência de aumento de 1,3% nas médias anuais da despesa total com pessoal dos municípios; porém, as despesas com pessoal da Saúde não acompanharam esse crescimento. Não houve correlação entre os indicadores, portanto, esse resultado se opõe aos argumentos dos gestores de saúde, que atribuem à LRF os problemas para contratação de trabalhadores e expansão dos sistemas de saúde. Vale esclarecer que os pesquisadores53 utilizaram dados secundários dos sistemas Finanças do Brasil - FINBRA e Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS, os quais apresentam limitações devido dificuldades de acesso e/ou cobertura dos dados, seja por erros na alimentação do sistema ou até mesmo mascaramento de informações. Assim, mais pesquisas são necessárias nesse campo para se alcançar respostas mais concretas.
Observou-se que, além do custo com aquisição de materiais para confecção do DO ser menor, quando comparado com o custo com pessoal, a maioria dos insumos, instrumentais e equipamentos necessários são comuns a qualquer CEO que já conta com o serviço de Prótese Dentária, sobretudo quando atrelado a um LRPD. O LRPD trata-se de um ponto de apoio da rede SUS, podendo funcionar numa unidade própria do município ou em consórcios intermunicipais públicos ou privados. Os gestores municipais e estaduais podem optar por terceirizar o serviço, que contam com a confecção de próteses removíveis parciais e totais, próteses adesivas, coroas fixas e retentores intrarradiculares.28,55 Vieira et al.56 e Souza, Mourão, Emiliano57 descreveram para cada 100 mil habitantes, uma tendência de crescimento na taxa padronizada de produção de próteses dentárias no SUS, em todas as regiões geográficas do Brasil. Estes dados reforçam a capacidade dos municípios de ofertarem os DOs como uma modalidade de tratamento não invasiva para os usuários com diagnóstico de DTM sem comprometer sobremaneira o orçamento, assim, essa AIO poderia auxiliar o gestor na tomada de decisão quanto à oferta de tratamentos para tal disfunção.
O custo total para confecção de um DO foi de R$179,65, enquanto o repasse federal é de R$29,84, ou seja, o município precisa arcar com a maior parcela, correspondendo a R$ 149,81. Observou-se, portanto, que o valor repassado pelo MS aos municípios para financiamento dos DOs não é suficiente para cobrir os custos com essa terapia. Assim, é importante que os municípios diminuam sua dependência dos recursos de transferências, seja da União ou do Estado; tal dependência pode gerar diminuição da autonomia da administração pública municipal e mau uso dos recursos de arrecadação, sobretudo nos municípios de menor porte.53
O Pacto de Gestão do SUS descentraliza as atribuições do MS para os estados e municípios e regulamenta o financiamento público tripartite com responsabilidades entre gestores das três esferas.54 Nessa pesquisa, a análise de custos foi realizada sob a perspectiva do gestor municipal, considerando que este fará a ponte entre a necessidade da população local e o direcionamento dos gastos do poder público. Além disso, dessa maneira será mais fácil auxiliar o gestor na tomada de decisão quanto à alocação dos recursos, seja na APS ou AS, viabilizando o atendimento integral do paciente com DTM e DOF. A articulação entre os municípios seria de grande valia para a organização dos serviços de saúde nas diversas regiões do Brasil, superando as adversidades em cada realidade específica. No entanto, existem dificuldades nesse diálogo entre os serviços do mesmo município e entre diferentes municípios, o que pode afetar diretamente a qualidade e a integralidade da assistência à saúde.58
Uma alternativa seria a atuação dos gestores articulando-se nas Regiões de Saúde através de polos de referência ao atendimento especializado do paciente portador desta disfunção espalhados no Estado com ações cooperativas e solidárias entre os gestores. Convênios e parcerias entre os municípios próximos através da criação de comissões intergestores também seriam interessantes para a regionalização dos serviços e, consequentemente, dos recursos.54 Regiões de saúde são recortes territoriais inseridos num espaço geográfico contínuo e idealmente, devem ser identificadas pelos gestores municipais e estaduais em saúde a partir de características em comum da população assistida e facilidade de comunicação e transporte entre si.58 A regionalização é uma das diretrizes do SUS e tem como objetivos garantir o acesso às ações e serviços de saúde de qualidade e de maneira integral em todos os níveis de complexidade, fortalecendo a descentralização através da atuação dos gestores; além de racionalizar os gastos e otimizar os recursos destinados à saúde através do Plano Diretor de Investimento (PDI).58
A especialidade odontológica DTM e DOF foi regulamentada pelo Conselho Federal de Odontologia em 2002; no SIGTAP o dispositivo oclusal foi incluído em 2008, e o especialista em DTM até hoje não faz parte do CBO (lista de profissionais liberados para realizar o procedimento), além do número limitado de profissionais no SUS capacitados para esse fim. Apesar da confecção, instalação e ajuste de DOs fazerem parte da carteira de serviços odontológicos da APS,31 percebeu-se que esse procedimento não tem sido oferecido, rotineiramente, pelos municípios. Estudos têm demonstrado em diferentes países, um conhecimento limitado de CDs não especialistas em DTM e DOF acerca desta disfunção, sugerindo a implantação da especialidade nos serviços de saúde para uma melhor cobertura da população.1,4,30
A crescente incidência das DOFs ligadas às DTMs e o seu impacto na qualidade de vida dos indivíduos têm merecido destaque nas pesquisas em saúde pública, razão pela qual é de suma importância que os profissionais do SUS estejam preparados para atender a demanda destes pacientes,4,14,47,59,60 conforme as diretrizes da Política Nacional de Educação na Saúde.61 A capacitação destes profissionais deve ser contínua, acompanhar as necessidades da população e as evidências mais atuais em DTM e DOF; podendo ser realizada por meio de diferentes estratégias, como treinamentos presenciais, cursos de especialização, programas de educação continuada, palestras e workshops.62
A integração entre os níveis de atenção primária, secundária e terciária da Rede de Atenção à Saúde tende a melhorar o acesso, a resolutividade e a qualidade do cuidado em DTM e DOF de usuários do SUS,18,62 além disso, essa integração promove uma melhor comunicação entre os profissionais, uma abordagem interdisciplinar desta condição e a utilização mais eficiente dos recursos, reduzindo os custos para o sistema de saúde.62 Por isso, sugere-se que o tratamento com DOs seja ofertado na AS, preferencialmente nos CEOs, assim, haveria uma maior abrangência dos serviços de referência para encaminhamento e aumento no número de especialistas em DTM e DOF. Segundo Cavalcante et al,46 o aumento da oferta de PTs sobreimplantes no SUS poderia proporcionar um maior incentivo à formação e contratação de profissionais especializados, acredita-se que tal fenômeno também poderia ser observado para o tratamento de pacientes com DTM e DOF e a oferta de DOs no SUS.
O impacto incremental no orçamento inicialmente pode parecer elevado, ao considerar a totalidade dos municípios brasileiros, contudo, quando se observa o porte populacional dos municípios e a oferta gradual do serviço ao longo de 5 anos, este cenário parece viável. O MS fornece aos municípios incentivos financeiros a depender do volume da tecnologia ofertada, por exemplo, aqueles municípios que produzem acima de 120 próteses dentárias por mês (1.452 próteses por ano) recebem R$ 270.072,00 por ano, o que representa R$ 186,00 por prótese dentária, acordo semelhante poderia ser obtido para a produção de DOs.63 Pereira et al47 realizaram uma análise de impacto orçamentário da oferta de próteses totais para população de idosos usuários do SUS no estado de São Paulo e concluíram que a incorporação da reabilitação oral seria viável e de baixo impacto, de acordo com a disponibilidade financeira e as prioridades de cada município, corroborando os resultados deste estudo.
Cavalcante et al,46 numa análise de microcusteio, também utilizando a infraestrutura de LRPDs próprios, obtiveram um custo estimado de R$189,00 para confecção de PTs convencionais no SUS e R$663,05 para PTs overdentures (sobreimplantes), ou seja, valores superiores àquele destinado aos DOs. Segundo os autores, o repasse do MS cobre apropriadamente esses custos, assim, parece viável que os DOs sejam ofertados à população sem comprometer sobremaneira o orçamento, principalmente quando se observa o impacto econômico do absenteísmo e perda de produtividade atrelados à esta disfunção.
Deste modo, o gestor municipal deverá adaptar a oferta nacional para a realidade do município através do Plano Municipal de Saúde, ressaltando-se que os procedimentos e ações a serem realizados devem respeitar as regulamentações específicas dos conselhos profissionais, bem como as habilidades individuais, sendo mote para a organização e a identificação de treinamentos adicionais necessários a serem ofertados aos profissionais.31 A Portaria nº 1.924, do MS publicada em 17 de novembro de 202364 reajustou, dentre outros, os valores de incentivo financeiro das Equipes de Saúde Bucal, dos LRPDs e dos CEOs. Tornando dessa maneira, o atual momento propício ao investimento no tratamento de pacientes com DTM e DOF no SUS, seja na capacitação dos CDs da APS para diagnosticar, prevenir e tratar os casos mais simples, seja na inclusão de especialistas na área nos CEOs ou ampliação dos serviços dos LRPDs, com a confecção de DOs para estes pacientes.
Estudos de avaliação econômica do tratamento da DTM e DOF em outros países tem demonstrado um aumento dos custos diretos e indiretos à medida que a condição cronifica, repercutindo em maiores despesas com intervenções hospitalares mais invasivas como injeções na ATM e cirurgias, além de perda de produtividade por absenteísmo e presenteísmo,34,35,36 enquanto isso, um estudo realizado na APS da cidade de Porto Alegre-RS observou que a maior parte dos encaminhamentos foram para Cirurgia Bucomaxilofacial (76,3%) e apontou problemas relacionados à informação, acesso e resolubilidade para assistência à DTM no SUS, com sobrecarga da AS e aumento dos custos.60 Deste modo, o investimento em modalidades de tratamento mais conservadoras como o DO ainda na fase aguda da DTM pode ser menos oneroso para o serviço público.
Uma série temporal realizada por Souza, Mourão, Emiliano65 no período de 2008 a 2018 demonstrou que a produção de procedimentos odontológicos ambulatoriais constantes na tabela SUS foi menor nas regiões Norte e Nordeste do Brasil; não estando incluída aqui a oferta de DOs. Os autores sugerem que os resultados desse estudo sejam um estímulo aos gestores para o monitoramento da produção odontológica a nível local, buscando por soluções micro e macrorregionais para suprir as demandas da população, além de um incentivo a estudos futuros para melhor compreensão da produção, financiamento, recursos humanos e demanda dos serviços odontológicos no SUS. Corroborando esses achados, Neves, Giordani, Hugo66 também descreveram maiores produções nas regiões Sul e Sudeste, onde a maior prevalência de procedimentos curativos mostrou associação com a disponibilidade de materiais e instrumentais odontológicos por parte das equipes de saúde bucal. Buscando abranger essas diferenças sociodemográficas, neste estudo, optou-se por utilizar a média do maior e menor preço para cada um dos materiais, insumos e instrumentais considerados para a análise orçamentária.
Esta pesquisa apresenta algumas limitações, como diferenças regionais de preços, proveniente de variações orçamentárias, licitações e fornecedores; tais diferenças se estendem também aos custos salariais, por dificuldades de acesso e permanência de profissionais especializados em certas regiões do país; além disso, nem todos os estados e municípios disponibilizam tratamento para DTM e DOF ou contam com estrutura para este fim. Controlou-se essas possíveis variações desenvolvendo uma ASE e sugere-se que os gestores sejam sensíveis ao extrapolar os custos para sua realidade local. Além disso, como não foi possível determinar quantas pessoas necessitariam do uso de DO, já que esta é apenas uma das possíveis modalidades de tratamento para a DTM, considera-se que a população-alvo deste estudo possa estar superestimada.
Neste trabalho optamos por realizar a análise de custos apenas para a oferta de DOs, mas se faz necessário esclarecer que essa deve ser implementada em conjunto com outras modalidades de tratamento, de maneira multidisciplinar e interprofissional. A complexidade do diagnóstico, e consequentemente, das inúmeras possibilidades de terapias, acrescido da ausência de códigos no SIGTAP e dificuldade na obtenção de preços inviabilizaram uma análise de custos mais abrangente, como no caso da avaliação de custos indiretos, a qual poderia ser realizada em pesquisas futuras.
Concluiu-se, portanto, que o custo municipal para confecção de um DO na Atenção Secundária do SUS, incluindo-se consultas para ajuste do dispositivo, foi de R$149,81. O impacto incremental orçamentário para a oferta de 4.240.551 DOs ao longo de 5 anos para indivíduos com DTM, DOF e/ou bruxismo foi de R$ 635.276.945,31, considerando-se todos os municípios brasileiros.



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