Abstract(resumo):

Este artigo tem como objetivo apresentar o percurso metodológico da construção de um instrumento voltado à pesquisa de acesso da População em Situação de Rua (PSR) à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) em Belo Horizonte, Minas Gerais, no ano de 2024. A construção do instrumento ocorreu em três etapas: 1) geração de itens e definição das escalas utilizadas; 2) testes de validade teórica e empírica; 3) testes de qualidade e confiabilidade: completitude e consistência. Foi construído um instrumento com 40 perguntas divididas em três blocos: i) características sociodemográficas; ii) questões de saúde e padrões de uso de álcool/outras drogas; iii) experiências de acesso aos serviços da saúde mental. O produto final resultou em um instrumento conciso, direcionado aos objetivos, com linguagem acessível e adaptado culturalmente ao público-alvo, sendo importante na produção de dados de qualidade que podem promover discussões mais qualificadas da realidade da PSR, com desenvolvimento de políticas públicas focalizadas.

Keywords(palavra-chave):

Inquéritos Epidemiológicos; Estudo de Validação; População em Situação de Rua; Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias; Saúde Mental.

Content(conteúdo):

Introdução
Na avaliação e monitoramento de políticas públicas e intervenções voltadas a grupos específicos, há uma demanda crescente por produção de dados relativos à populações vulnerabilizadas com o recorte de raça, gênero e outros fatores interseccionais, que possam melhor embasar a tomada de decisão 1.
No campo da saúde pública, o uso de instrumentos estruturados e validados é uma ferramenta essencial para a coleta da informação de maneira padronizada, permitindo, a partir dos resultados obtidos pelo seu uso, a avaliação sistemática dos dados, a comparação longitudinal de informações e grupos, a validade interna e externa do estudo, com potencial de generalização dos resultados 2. Dessa forma, é central para a qualidade dos estudos, e o impacto dos seus resultados, que os instrumentos sejam construídos de forma a permitir a produção de uma informação confiável, consistente, além de se adaptar culturalmente às características da população alvo. Além disso, a robustez e consistência metodológica permite reconhecimento internacional dos resultados e melhor controle de vieses da pesquisa. Ademais, permite que pesquisadores, implementadores e desenvolvedores de políticas públicas, tenham uma visão analítica mais apurada do fenômeno estudado 2,3,4.
A realização de estudos epidemiológicos sobre a População em Situação de Rua (PSR) encontra uma série de desafios relativos a complexidade da vivência nas ruas, e em especial, quando são incorporados elementos relativos a temas sensíveis como a saúde mental e o uso prejudicial de álcool e outras drogas5. Por exemplo, na construção metodológica da Pesquisa Nacional Sobre o Uso de Crack, para além do desafio inicial de mensuração da PSR de forma a permitir a construção de uma amostragem probabilística 6, o medo e desconfiança da aproximação do pesquisador, e a recusa de participação ou omissão de informações por receio de julgamentos em uma prática considerada ilícita, foram identificados como limitações no estudo6. Dessa forma, existem grandes desafios para construção de metodologias e instrumentos de coleta de informação que incorporem a heterogeneidade que constitui a PSR e seus modos de vida.
Além disso, o Censo Demográfico nacional, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Economia (IBGE), não inclui a PSR, por não se tratar de população domiciliada, levando à necessidade de se recorrer aos dados de gestores municipais, como os Censos da PSR municipais (raros), ao CadÚnico e à modelagem estatística para estimar a frequência da PSR. Essa limitação de dados corrobora o processo de sua invisibilização7. Atualmente, no Brasil, existe apenas uma pesquisa realizada em nível nacional8 que apresentou o perfil sociodemográfico da PSR, suas demandas de saúde e assistência social e o acesso a esses serviços, com dados hoje ultrapassados. Além disso, as pesquisas censitárias municipais sobre a PSR realizadas até o momento, comumente são alvo de críticas da sociedade civil organizada por sub-representar essa população e não apresentar parâmetros que consigam mensurar as reais características deste grupo populacional 9, 10. Em relação aos dados coletados desses indivíduos pelo setor saúde, a maioria dos estudos encontrados na literatura são de natureza qualitativa ou com amostras reduzidas, o que não permite a utilização dos seus resultados para traçar nacionalmente um perfil populacional 11.
Diante do exposto, o presente artigo tem como objetivo apresentar o percurso metodológico de construção e validação de um instrumento estruturado voltado à PSR no ano de 2024. O instrumento buscou investigar o acesso desses indivíduos aos serviços da rede de saúde mental do município de Belo Horizonte (BH), Minas Gerais, direcionados ao cuidado de pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas.
A realização da apresentação do percurso metodológico na elaboração de um questionário validado é fundamental para garantir a transparência e a credibilidade do estudo. Nesse caso específico, ao desenvolver um instrumento de pesquisa voltado para trabalhar com a PSR, é essencial que outros pesquisadores possam compreender detalhadamente as etapas envolvidas na sua construção, validação e adaptação, pelo ineditismo da temática abordada. Isso não só fortalece a confiabilidade dos resultados obtidos, mas também contribui para a replicabilidade do estudo, permitindo que outros pesquisadores possam utilizar ou adaptar o questionário em diferentes contextos ou regiões. Além disso, esse procedimento valoriza a importância de uma abordagem ética e rigorosa na pesquisa com populações vulnerabilizadas, promovendo estudos mais precisos e sensíveis às especificidades desse grupo. Assim, compartilhar esse percurso metodológico amplia o impacto do trabalho, incentivando a produção de conhecimento mais sólido e útil para futuras investigações na área.
Metodologia
O instrumento estruturado apresentado nesse artigo foi desenvolvido para atender os objetivos da pesquisa “Análise das barreiras e facilitadores de acesso aos equipamentos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) destinados ao cuidado em álcool e outras drogas pela população em situação de rua no município de Belo Horizonte/Minas Gerais”, realizado pelo grupo de pesquisa em Políticas de Saúde e Proteção Social (PSPS), do Instituto René Rachou (IRR)/Fiocruz Minas, financiado pela Secretaria de Atenção Especializada (SAES) do Ministério da Saúde (MS).
Estudo de caráter transversal, com coleta de dados primários quantitativos e objetivos de: (i) caracterizar sociodemograficamente as pessoas em situação de rua que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas e comparar com aquelas que não o fazem; (ii) descrever o caminho percorrido por essas pessoas aos equipamentos da RAPS do município; (iii) identificar os principais facilitadores e as principais barreiras de acesso da PSR aos serviços da RAPS.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IRR CAAE 71388523.1.0000.5091 e parecer 6.580.788 e pelo CEP da Prefeitura de BH, CAAE 71388523.1.3001.5140 e parecer 6.700.769.
Considerando a natureza do estudo e a limitação de dados sobre o tema, optou-se pela construção de um instrumento a ser aplicado em equipamentos públicos do município por uma equipe de entrevistadores treinados. O público-alvo foram as pessoas em situação de rua atendidas nos serviços da RAPS no SUS e serviços especializados do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) em BH. Foi construído um instrumento para a PSR com 40 perguntas e os seguintes blocos: a) características sociodemográficas; b) questões de saúde e padrões de uso de álcool e outras drogas; c) experiências de acesso aos serviços da saúde, em especial, da saúde mental (Quadro 1 - Material Suplementar).
O desenvolvimento e validação do questionário seguiu as seguintes etapas analíticas: 1) Geração de itens e definição das escalas utilizadas (equipe multiprofissional interna); 2) Testes de Validade: Validade Teórica (especialistas externos ao PSPS) e Validade Empírica (teste piloto); 3) Testes de Qualidade (completitude e consistência interna).
Resultados
Etapa 1) Geração de itens e definição de escalas
Inicialmente, realizou-se buscas na literatura de estudos epidemiológicos a fim de mapear os instrumentos utilizados e que tivessem perguntas que pudessem responder à hipótese do estudo principal. Buscou-se primeiro pesquisas de âmbito nacional, seguidas por pesquisas estaduais e municipais. Foram identificadas na busca censos nacionais, realizados com população domiciliada, e censos municipais, realizados em BH/MG e São Paulo/SP, com PSR, além da Pesquisa Nacional Sobre o Uso de Crack, questionários validados de análise do uso prejudicial de álcool e outras drogas e estudos municipais realizados em BH com PSR (Quadro 1).

Quadro 1

Em seguida, buscou-se identificar os elementos utilizados nos últimos censos demográficos realizados no Brasil (censos 2010 e 2022), para a construção das alternativas de caracterização sociodemográfica desses indivíduos. Por sua vez, foi utilizado os censos municipais sobre a PSR realizados em BH (2022) e SP (2021)12,13 para a formulação das perguntas e respostas acerca de documentação civil, motivação de ida para as ruas, tempo de permanência nas ruas e cidade de origem. Essa etapa permitiu a construção do bloco de caracterização sociodemográfica deste estudo trazendo, além dos pontos classicamente levantados em avaliações semelhantes, elementos importantes e específicos do público de interesse dessa pesquisa. Neste bloco, inclui-se 17 perguntas, com coleta de informações sobre gênero, autoidentificação de cor/raça, idade, escolaridade, fontes de renda, acesso a benefícios sociais e documentação civil, convivência interpessoal na rua e contato com familiares e, por fim, motivações de ida para as ruas e tempo em situação de rua. Esse bloco correspondeu ao objetivo específico da pesquisa principal que buscou comparar as características sociodemográficas das pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas com aquelas que não o fazem (Bloco 1, Quadro 1).
Outra referência importante para a construção do instrumento foi a Pesquisa Nacional sobre o uso do Crack 6. Realizada por meio de parceria entre a Secretaria Nacional de Drogas (SENAD) e a Fiocruz, objetivou, entre outros elementos, investigar o perfil dos usuários de crack e similares em cenas de uso abertas no Brasil. O instrumento de coleta utilizado pelo estudo atuou como importante fonte para construção das variáveis presentes no bloco 2 (Bloco 2, Quadro 1), que versa sobre padrões de uso destas substâncias. Ademais, buscou-se questionários validados, principalmente para o contexto brasileiro e para as populações vulnerabilizadas, sendo eles o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) 14,15 e o Drug Use Disorder Identification Test (DUDIT)15. O AUDIT é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e busca identificar o padrão de uso e uso prejudicial de álcool entre a população, sendo indicado a sua aplicação como triagem pelos profissionais da saúde. Como um aprimoramento do AUDIT, foi elaborado e validado o AUDIT-4, uma versão reduzida do instrumento com quatro perguntas16, utilizadas no questionário do atual estudo, conforme bloco 2 (Quadro 1). Baseado no AUDIT, o DUDIT, por sua vez, é um instrumento de triagem que busca avaliar informações sobre o uso de drogas. Esse questionário foi desenvolvido para ser usado conjuntamente com o AUDIT, e foi validado junto ao público do sistema carcerário e serviços de saúde 17. O DUDIT-C é uma versão reduzida deste instrumento, sendo composto pelas quatro primeiras perguntas relacionadas ao padrão de uso de drogas presentes no DUDIT. Em um estudo norueguês, avaliou-se que a aplicação do DUDIT-C com o acréscimo da pergunta 11, apresentava uma diferença considerável na detecção do uso prejudicial em comparação ao DUDIT-C16. Dessa forma, foi utilizado o DUDIT-C com a inclusão da pergunta 11 para construção do questionário (Bloco 2, Quadro 1). Este bloco, constituído por nove perguntas, relaciona-se às questões de saúde e padrões de uso de álcool e outras drogas e permite a coleta de informações sobre a presença de diagnósticos prévios de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs); padrão de uso de álcool e outras drogas e informações relativas à frequência do uso, tipo de substância e a quantidade utilizada, além de permitir a autoavaliação do entrevistado em relação ao uso prejudicial ou não de substâncias (Bloco 2, Quadro 1).
A revisão integrativa “Entre as ruas e a RAPS: Revisão integrativa sobre acesso das pessoas em situação de rua aos Serviços de Saúde Mental” 11 identificou elementos positivos e negativos para o acesso da PSR aos serviços de saúde mental, sendo categorizados em facilitadores e barreiras de acesso. Para cada uma dessas categorias foram elencadas subcategorias de acordo com os elementos identificados. Para a categoria facilitadores foram identificados: i) os relacionais, como o vínculo entre trabalhadores e usuários; ii) a atuação na perspectiva da equidade, com a atuação itinerante e consideração do modo de vida da PSR para a funcionamento dos serviços; iii) os assistenciais, como a atuação itinerante e multiprofissional dos serviços. Por sua vez, para a categoria barreiras de acesso foram identificados: i) a discriminação, como processos de humilhação; ii) a rigidez dos serviços, como burocracia e imposição da abstinência; iii) as fragilidades dos serviços, como dificuldades de articulação com a rede intersetorial. As categorias elencadas na revisão, assim como informações acerca de barreiras e facilitadores encontradas no artigo “Alcance das políticas de proteção social e de saúde do município de Belo Horizonte para a população em situação de rua frente à pandemia da COVID-19”18 foram utilizadas na construção do bloco 3. Esse bloco foi composto por sete perguntas sobre as experiências de acesso da PSR que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas aos serviços componentes da RAPS, a continuidade do acompanhamento no serviço e as barreiras e facilitadores para o acesso e continuidade do cuidado (Bloco 3, Quadro 1).
A produção do instrumento ocorreu de maneira coletiva e multidisciplinar, com participação de pesquisadores oriundos de diversas áreas, como profissionais das ciências da saúde, humanas e sociais e da estatística, com experiência pregressa nas áreas acadêmica, assistencial e de gestão pública em cuidados relacionados à saúde mental, cuidados em saúde referentes ao uso prejudicial de álcool e outras drogas, populações vulnerabilizadas, avaliação de políticas públicas, estudos epidemiológicos, entre outros. Este grupo iniciou o trabalho de construção do instrumento refletindo sobre os pontos a serem abarcados pelo questionário a partir dos objetivos do estudo, utilizando como base de construção, os estudos apresentados no Quadro 1. Todas as perguntas incluídas no instrumento se relacionam com os objetivos específicos da pesquisa. Dessa forma, estabeleceu-se um modo de identificação direta entre pergunta e objetivos, a partir da construção de uma matriz de avaliação para cada variável, considerando as possibilidades de análises estatísticas e correlações com os objetivos do estudo. Caso essa identificação não ocorresse, a pergunta era excluída do questionário, o que garantiu uma coleta mais direcionada à proposta da pesquisa.
Um ponto importante que permeou toda a construção foi a preocupação em relação à coerência, tamanho adequado do instrumento e facilidade de compreensão do público de interesse (com utilização de expressões conhecidas por esse público), de forma a responder aos objetivos da pesquisa considerando a disponibilidade e atenção dos respondentes durante a aplicação do instrumento. A sequência das perguntas foi avaliada minuciosamente, de forma a proporcionar o engajamento e confiança do respondente e permitir a dinamicidade e fluidez de aplicação do instrumento.

Etapa 2 - Validação teórica e empírica
Para a validação teórica foi elaborado um instrumento adaptado da técnica DELPHI19, com a matriz do questionário contendo: nome da variável; pergunta e opções de resposta; descrição do objetivo, intencionalidade e/ou referências para cada pergunta; e perguntas avaliativas às consultoras AD HOC. As perguntas avaliativas foram: “A questão e as alternativas de resposta são pertinentes aos objetivos do estudo?” e “A questão tem clareza no enunciado?” ambas seguidas das opções de respostas “Sim”, “Parcialmente” e “Não” e, por fim, a pergunta “Alguma recomendação?” como resposta aberta para considerações.
Após o retorno das consultoras, foi elaborado um documento consolidado com todas as contribuições, comentários e sugestões de aprimoramento. Dentre essas sugestões estavam elementos relacionados à linguagem utilizada nas perguntas; inserção de perguntas sobre outros tópicos de caracterização individual; e reposicionamento das perguntas no instrumento. Nas opções de respostas avaliou-se as reflexões das consultoras sobre perguntas que poderiam causar desconforto nos participantes; tamanho do instrumento e tempo para respondê-lo, além de sugestões de junção de perguntas semelhantes.
Duas oficinas foram realizadas de forma a discutir todas as sugestões de alteração do instrumento. A decisão de incorporação das sugestões seguiu os critérios de compatibilidade com objetivos do estudo e manutenção da coerência e coesão do instrumento. Dessa forma, sugestões de incluir tópicos que não eram objetivos do estudo ou supressão de variáveis importantes para análise não foram incorporadas à versão final do instrumento. Essa etapa demonstrou-se importante para a consolidação de um instrumento conciso, adequado, coerente e compreensível.
A etapa de validação empírica consistiu na aplicação piloto do instrumento. Para isso, foi escolhido um Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro Pop) por ser um serviço exclusivo para atendimento da PSR e onde os sujeitos da pesquisa permanecem por tempo suficiente para responderem a instrumentos.
Constituíram-se duas equipes de três a quatro pesquisadores responsáveis pelo contato prévio com a gestão do serviço, apresentação do estudo e dos procedimentos éticos para realização da pesquisa e motivações para a aplicação piloto nesse serviço. Após a concordância da gestão, foram sugeridos dois dias para a aplicação do instrumento em turnos diferentes. A aplicação se deu com o instrumento físico em papel, com o aplicador treinado lendo as perguntas para o respondente e registrando suas respostas.
Foram aplicados 30 instrumentos no piloto, sendo 14 no primeiro dia e 16 no segundo dia, com total de recusas de 16 pessoas. Os principais motivos de recusa a participar foram devido à pessoa estar envolvida em outras atividades no serviço, como vendo televisão, próximo a hora de finalização do expediente no serviço e até mesmo o desinteresse. Quanto ao tempo de duração, foi observado, na maioria das vezes, um intervalo de 15 a 20 minutos, porém com alguns participantes que tinham mais demanda de fala sobre a temática até 30 minutos.
Posteriormente à aplicação, avaliou-se a compreensão das questões pelos usuários; o tempo de duração do instrumento; a sequência lógica das perguntas; a adesão dos respondentes; as possíveis situações de desconforto; o melhor ambiente para abordagem e aplicação do instrumento; o período do dia de maior circulação de usuário e os horários de organização dos usuários para melhor aplicação (não coincidindo com horário de almoço no restaurante popular e fechamento do serviço).
Na sequência foi realizado uma reunião com todos os pesquisadores e compilado as devolutivas do campo. Dentre os pontos observados, destacaram-se: (i) percepção de que o tempo de duração do instrumento foi adequado com o estimado inicialmente – média de 15 minutos; (ii) identificação de questões que necessitavam de pergunta alternativa ou inclusão de instruções para os aplicadores sobre como deveriam ser feitas; (iii) necessidade de reposicionamento de algumas perguntas e desmembramento de outras, de forma a facilitar o processo para o entrevistado; (iv) necessidade de sinalizar perguntas condicionantes e excludentes no instrumento para facilitar o manejo dos aplicadores; (v) percepção de que os usuários estavam abertos à participação, no entanto, com necessidade para alguns deles de local mais reservado para aplicação do instrumento; (vi) percepção do receio de alguns participantes em responder algumas perguntas, como os egressos do sistema prisional, ressaltando a importância da equipe de campo em reforçar sobre a anonimidade dos dados; (vii) importância da padronização dos modos de aplicação do instrumento junto aos aplicadores visto que modos distintos de perguntar poderiam induzir o participante na resposta; (viii) importância sobre a postura acolhedora diante do participante, devido ao tema ser sensível para algumas pessoas.
A partir dos resultados do piloto, construiu-se nova versão do instrumento e, como houve mudanças significativas, os 30 instrumentos aplicados nesta etapa foram descartados e desconsiderados na análise final.
Etapa 3 - Avaliação de Qualidade
A principal variável de desfecho do estudo, que levou a construção do questionário aqui apresentado, é o acesso da PSR aos serviços de saúde da RAPS. Assim, para o cálculo amostral foi observado a proporção de entrevistados no IV Censo BH12 que responderam ter acessado ao hospital psiquiátrico ou CERSAM/CAPS na análise referente aos “Antecedentes de institucionalização ao longo da vida em situação de rua e por tipo de instituição por sexo na população em situação de rua”12. Para tanto, foi calculado a necessidade de um tamanho amostral de 318 pessoas em situação de rua a serem entrevistadas, estabelecendo-se o nível de confiança de 95%, com margem de erro de 5%. Os cálculos dos tamanhos amostrais foram feitos no software R 4.2.2, utilizando o comando sample.size.prop. Assim, com a metodologia de amostra aleatória simples, realizou-se entrevista com 343 pessoas em situação de rua.
Incluiu-se na amostra, indivíduos maiores de 18 anos; falantes de português; que pudessem representar legalmente a si mesmos, sem a necessidade de um tutor ou representante legal; e que possuíam condições físicas para responder ao questionário, o que significa que deveriam estar alertas, lúcidos e sem comprometimento grave de sua capacidade cognitiva ou de comunicação no momento da entrevista. Com o objetivo de maximizar a taxa de resposta, os representantes das instituições, tanto do SUS quanto do SUAS, participaram da definição de horários mais estratégicos para a coleta de dados nos serviços, considerando a rotina e o maior fluxo de usuários.
Foi distribuído a coleta das informações através da aplicação do instrumento entre as nove regionais administrativas de saúde do município, considerando a fixação da PSR em cada localidade, de acordo com a população cadastrada no CadÚnico em setembro de 2021 (Tabela 1).

Tab. 1

O instrumento foi aplicado no período de maio a junho de 2024 e em seguida inserido no software REDCap. A inserção dos questionários contou com dupla checagem de aplicadores e revisão aleatória por pesquisadores sênior para garantir a fidedignidade das respostas registradas. Em seguida, foi gerado o banco de dados para a análise e avaliado a confiabilidade das questões, com os testes de completitude e consistência das variáveis 20.
A consistência interna foi avaliada a partir da proporção de respostas obtidas para as variáveis multivaloradas, em relação a pergunta de uso abusivo de álcool (tabela 2) e outras drogas (tabela 3). Nesse caso, foi considerado inconsistentes as marcações que simultaneamente indicavam ausência de resposta ou do evento em estudo ("Não, Não sei, Não quero responder") e, ao mesmo tempo, a presença do evento em estudo (demais respostas possíveis). Apenas sete questionários apresentaram resultados inconsistentes, mas como apresentaram a presença do evento em estudo optou-se por incluí-los na análise.
Por sua vez, a maior parte das variáveis apresentou completitude de respostas acima de 91%, e foram considerados resultados adequados para a inclusão nas análises inferenciais. A completitude das respostas foi observada para as variáveis socioeconômicas (bloco 1) e os resultados apresentados na tabela 4. A única variável excluída dos testes inferenciais foi a variável “há quanto tempo você está em BH” que apresentou completitude apenas de 77,8%.

Tab. 2

Tab. 3

Tab.4

Discussão
A utilização de instrumentos fechados para geração de dados não é isenta de críticas. Ela pressupõe que o pesquisador e os entrevistados compartilhem suposições subjacentes sobre a linguagem e interpretem a declaração de forma semelhante 2. Essa compreensão das perguntas depende, em certa medida, da literacia em saúde dos sujeitos pesquisados. Literacia em saúde pode ser definida como as competências cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade dos indivíduos de obter acesso, compreender e utilizar a informação de formas que promovam e mantenham uma boa saúde 21.
Maior literacia em saúde foi associado à estar em uma moradia fixa, ter maiores níveis de educação, não ter tido um diagnóstico de saúde mental e apresentar menores níveis de uso de álcool e outras drogas22. Enquanto a baixa literacia em saúde está relacionada à menor adesão às atividades de prevenção e promoção da saúde, e também de pior autogestão de doenças crônicas, maior reincidência em internações e maior risco de apresentação de comorbidades23.
Em um contexto de desigualdades sociais que impactam diretamente nas iniquidades em saúde, a literacia em saúde torna-se um fator de inclusão ou exclusão uma vez que perpassa pela capacidade dos indivíduos em tomarem uma decisão sobre sua saúde de forma crítica24. Ajustar os instrumentos para o nível de leitura e compreensão da PSR é imprescindível, e por isso, foi realizado durante o processo de validação do instrumento e análise de sua qualidade, adequação da linguagem, de forma que as perguntas e opções de resposta fossem de fácil compreensão, impactando na validade interna do estudo25.
Outra limitação identificada em estudos com aplicação de instrumentos estruturados ou semiestruturados é que as perguntas fechadas podem restringir a profundidade da resposta do participante26 e, portanto, a qualidade dos dados coletados pode ser diminuída. Na construção do instrumento aqui apresentado, optou-se por sempre disponibilizar a categoria “outros”, onde os participantes tinham a possibilidade de apresentar respostas diferentes, que foram registradas pelos aplicadores treinados e em seguida categorizadas para análise.
A utilização de perguntas previamente validadas em diferentes instrumentos de pesquisa, mas ainda assim submetendo estes às fases de validação teórica e empírica permitiu reduzir os vieses de conteúdo e ausência de contexto para a PSR. A decisão de continuar com tal adaptação cultural se deu considerando as diretrizes de adaptações transculturais que recomendam que essa decisão deve ser baseada na verificação de que não existe nenhuma versão do instrumento para a população alvo, entendendo seu contexto, seu propósito, características, as dimensões e equivalência conceitual do construto para a população-alvo, e a sua adequação para o contexto pretendido3.
A diversidade dentre as populações vulnerabilizadas, inclusive sob a perspectiva da população mundial, mostra uma grande necessidade de instrumentos ou escalas validadas transculturalmente. A tradução, adaptação e validação de um instrumento ou escala para pesquisa transcultural consomem tempo, exigem planejamento cuidadoso e adoção de abordagens metodológicas rigorosas para derivar uma medida confiável e válida do conceito de interesse na população alvo4 .
A validação teórica feita por pares é utilizada também em outros estudos com a aplicação da técnica DELPHI, nacionalmente e internacionalmente, com o intuito de aumentar o poder analítico das ferramentas desenvolvidas27,28,29. Aparece também em estudos de instrumentos desenvolvidos para as populações vulnerabilizadas, uma vez que permite a adaptação contextual e cultural necessárias30. Nesse estudo, ela foi adaptada considerando o pequeno número de especialistas AD HOC e a utilização de apenas uma rodada de avaliação. Adaptou-se a técnica considerando a dificuldade de encontrar especialistas nos temas específicos, bem como pelo fato de as perguntas terem sido previamente pareadas com os objetivos da pesquisa, e, portanto, já apresentando o menor número de variáveis possíveis aos avaliadores. No entanto, todas as considerações foram abordadas de forma sistemática e incluídas ou excluídas em oficina seguindo os critérios apresentados na metodologia. Outros estudos com foco em populações vulnerabilizadas também fizeram opções metodológicas semelhantes, apontando que o cálculo de coeficientes serviu para mostrar os itens fracos do instrumento, mas a análise independente por categoria e as observações dos juízes foram mais poderosas para identificar fraquezas e modificações necessárias31.
Em relação à validação empírica, a partir do teste piloto, os resultados destacaram a importância para a avaliação da aplicabilidade, clareza e sequência das perguntas, se as alternativas de resposta eram suficientes, além de estratégias de aplicação para padronizar o modo de perguntar e abordar temas sensíveis, concordando com a literatura32. Foi possível uma qualificação do questionário mesmo com uma amostra de apenas 30 questionários aplicados, o que definiu-se considerando a escassez de dados para calcular a amostra final e dificuldade de acesso ao nosso sujeito de pesquisa.
Uma limitação do atual estudo foi a impossibilidade de participação no momento de validação teórica do instrumento, de pessoas com trajetória de vida nas ruas, o que teria auxiliado principalmente na discussão da linguagem empregada na construção das perguntas e respostas do instrumento.
Por outro lado, esse estudo se fortalece por apresentar um instrumento produzido a partir de perguntas já validadas de outros instrumentos de uso nacional e a partir de pesquisas importantes no campo do estudo da PSR, realizadas com amostra probabilística e com resultados com validade interna e externa. Além disso, se fortalece pelo rigor metodológico empregado em todas as suas etapas e possibilidade de utilização em outros municípios brasileiros, que tenham objetivos próximos ao objetivo do nosso estudo principal.
Considerações finais
A disponibilização do instrumento construído e validado pretende estimular a sua utilização em diferentes estudos, permitindo a comparabilidade entre os resultados nacionalmente, além de estimular outros pesquisadores a trabalhar com o tema aqui proposto de avaliação.
Instrumentos de pesquisa voltados à PSR e outras populações vulnerabilizadas e invisibilizadas são essenciais para a produção de dados de qualidade que possam promover discussões baseadas em evidências referentes às necessidades e demandas desses indivíduos. O instrumento pode ser adaptado para outras pesquisas e o processo de validação apresentado utilizado como parâmetro para desenvolvimento de outros instrumentos, fortalecendo assim a qualidade de dados referentes a populações vulnerabilizadas e ampliando a possibilidade de desenvolvimento de políticas públicas baseadas em evidências direcionadas a esses grupos.
O detalhamento do desenvolvimento e validação desse instrumento demonstra não apenas a complexidade dos temas abordados, mas também a importância de se desenvolver pesquisas que tenham responsabilidade e compromisso com a metodologia empregada em suas pesquisas, seus resultados e o impacto social. Destaca-se ainda que passados 10 anos do compromisso assumido com a Agenda 2030, incluindo qualificação e disponibilização de dados para monitoramento e avaliação de políticas públicas e o avanço das metas “sem deixar ninguém para trás” ainda se encontra importantes limitações ao se discutir as populações vulnerabilizadas. Para acelerar o alcance das metas da Agenda será necessário avançar diminuindo as inequidades, com informações qualificadas, replicáveis e escalonáveis.

Agradecimentos
Agradecemos a Secretária de Atenção Especializada (SAES) do Ministério da Saúde pelo financiamento do projeto intitulado “Análise das barreiras e facilitadores de acesso aos equipamentos da Rede de Atenção Psicossocial destinados ao cuidado em álcool e outras drogas pela população em situação de rua no município de Belo Horizonte/Minas Gerais”.
Este artigo é um dos produtos do doutorado realizado pela pesquisadora Rafaela Alves Marinho no Instituo René Rachou/Fiocruz Minas.
?
Referências
1. Cromwell I, Peacock SJ, Mitton C. Real-world health care priority setting using explicit decision criteria: A systematic review of the literature. BMC Health Serv Res. 2015;15(1):1–11.
2. Rattray J, Jones MC. Essential elements of questionnaire design and development. J Clin Nurs. 2007 Feb.
3. Cruchinho P, López-Franco MD, Capelas ML, Almeida S, Bennett PM, Miranda da Silva M, Teixeira G, Nunes E, Lucas P, Gaspar F; Handovers4SafeCare. Translation, Cross-Cultural Adaptation, and Validation of Measurement Instruments: A Practical Guideline for Novice Researchers. J Multidiscip Healthc. 2024;17:2701–28.
4. Sousa VD, Rojjanasrirat W. Translation, adaptation and validation of instruments or scales for use in cross-cultural health care research: A clear and user-friendly guideline. J Eval Clin Pract. 2011 Apr.
5. Santos IS, Victora CG. Serviços de saúde: epidemiologia, pesquisa e avaliação. Cad Saúde Pública. 2004;20(Suppl 2):S337–41.
6. Bastos FIPM, Bertoni N, organizadores. Pesquisa Nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras? Rio de Janeiro: ICICT; 2014.
7. Muchagata M. Parte 2: População em situação de rua no contexto da pandemia de COVID-19 no Brasil. In: Muchagata M, organizador. Fique em casa? Desafios e experiências das comunidades de práticas em atenção primária em saúde para populações em situação de rua no contexto da Covid-19. Brasília: ComPAPS; 2023.
8. Brasil. Rua: aprendendo a contar. Pesquisa Nacional sobre a PSR. 2009.
9. Oliveira C, Souza MD. Movimentos denunciam subnotificação em censo sobre população de rua de SP [Internet]. Brasil de Fato; 2020 [citado 2024 abr 27]. Disponível em: https://www.brasildefato.com.br/2020/01/31/movimentos-denunciam-subnotificacao-em-censo-sobre-populacao-de-rua-de-sp
10. Pauluze T. Recenseadores contestam números do censo de moradores de rua divulgado pela gestão Covas [Internet]. Folha de S.Paulo; 2020 [citado 2024 abr 27]. Disponível em: https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2020/01/recenseadores-contestam-numeros-do-censo-de-moradores-de-rua-divulgado-pela-gestao-covas.shtml
11. Fraga PVR, et al. Entre as ruas e a RAPS: Revisão integrativa sobre acesso das pessoas em situação de rua aos Serviços de Saúde Mental. Cien Saude Colet [Internet]. 2025 Jul [citado 2024 abr 27]. Disponível em: http://cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/entre-as-ruas-e-a-raps-revisao-integrativa-sobre-acesso-das-pessoas-em-situacao-de-rua-aos-servicos-de-saude-mental/19329?id=19329
12. Garcia FD, Neves MCL, Camargos MCS, Abreu MNS, Barbieri AF. IV Censo população em situação de rua do município Belo Horizonte: BH+ Inclusão. Belo Horizonte: Itrium Consultoria, Pesquisa, Treinamento e Edição em Saúde; 2023.
13. Prefeitura de São Paulo. Secretaria de Assistência e Desenvolvimento Social - SMADS. Pesquisa Censitária da População em Situação de Rua - 2021. São Paulo: Qualitest – Inteligência em Pesquisa; 2021 [citado 2024 abr 27]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/assistencia_social/observatorio_socioassistencial/pesquisas/index.php?p=18626
14. Mendez BE. Uma versão brasileira do AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test [tese]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; 1999.
15. Botti, NCL; Castro, CG de; Silva, AK; Silva, MF da; Oliveira, LC de; Castro, ACHOA de; Fonseca, LLK. Padrão de uso de álcool entre homens adultos em situação de rua de Belo Horizonte. SMAD Rev Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. 2010;6(spe):536–55. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-69762010000300010
16. Hilde P, Ingeborg R, Anne B. Are short AUDIT screeners effective in identifying unhealthy drinking of varying severity? A prison population study. Drug Alcohol Depend. 2021 Dec;229:109153.
17. Berman, AH, Berman, H, Palmstierna, T, Schlyter, F. Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) [Internet]. 2005 [citado 2024 abr 27]. Disponível em: https://www.euda.europa.eu/drugs-library/drug-use-disorders-identification-test-dudit_en
18. Martins ALJ, Souza AA, Silva GDM, Dantas ACMTV, Marinho RA, Fernandes LMM, Oliveira AMC, Magalhães Júnior HM and Paes-Sousa R (2024) Access to health and social protection policies by homeless people during the COVID-19 pandemic: a mixed-methods case study on tailored inter-sector care during a health emergency. Front. Public Health 12:1356652. doi: 10.3389/fpubh.2024.1356652
19. Pereira RDM, Alvim NAT. Técnica Delphi no diálogo com enfermeiros sobre a acupuntura como proposta de intervenção de enfermagem. Esc Anna Nery. 2015;19(1):174–80.
20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems: recommendations from the guidelines working group. MMWR. 2001;50(RR-13).
21. Marmot M. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet [Internet]. 2007 Sep;370(9593):1153–63. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)61385-3/fulltext
22. Farrell SJ, Dunn M, Huff J; Psychiatric Outreach Team; Royal Ottawa Health Care Group. Examining Health Literacy Levels in Homeless Persons and Vulnerably Housed Persons with Mental Health Disorders. Community Ment Health J. 2020;56:645–51. https://doi.org/10.1007/s10597-019-00525-2
23. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med. 2011;155(2):97–107. DOI: 10.7326/0003-4819-155-2-201107190-00005. PMID: 21768583.
24. Hahn EA, Garcia SF, Du H, Cella D. Patient attitudes and preferences regarding literacy screening in ambulatory cancer care clinics. Patient Relat Outcome Meas. 2010;1:19–27. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3417894/
25. Odoh C, Vidrine JI, Businelle MS, Kendzor DE, Agrawal P, Reitzel LR. Health Literacy and Self-Rated Health among Homeless Adults. Health Behav Res. 2019;2(4):13. https://doi.org/10.4148/2572-1836.1055
26. Bowling A. Measuring Health; a Review of Quality of Life Measurement Scales. 2nd ed. Med Health Care Philos. 1998;1:181–2. https://doi.org/10.1023/A:1009999222296
27. Miranda WD, Guimarães EAA, Campos DS, Antero LS, Beltão NRM, Luz ZMP. Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A no Brasil: um estudo de avaliabilidade. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e182.
28. Nicolotti CA, Lacerda JT. Assistência hospitalar ao parto e nascimento: um Estudo de Avaliabilidade. Saúde debate [Internet]. 2022 Oct;46(135):999–1014. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-1104202213504
29. Oliveira MPC de A, Gontijo DT, Schneider DR, Samico IC. Avaliabilidade do Programa Descolado na prevenção do uso de drogas no contexto escolar. Saúde debate [Internet]. 2023 Jan;47(136):68–82. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-1104202313604
30. Coelho, VAA, Pauferro, AL, Silva, MA, Guimarães, DA, Gama, CAP, Modena, CM, Guimarães, EAA. Rede de Atenção Psicossocial: desenvolvimento e validação de um instrumento multidimensional para avaliação da implantação (IMAI-RAPS). Physis [Internet]. 2023;33:e33004. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0103-7331202333004
31. Cristancho González LR, Gómez Beleño GE, Parody Muñoz AE. Diseño y validación de contenido, por juicio de expertos, de un instrumento para la caracterización laboral y productiva de población con discapacidad visual. Rev Ocup Hum. 2024 Jul 26;24(2):119–35.
32. Chor, D, Alves, MGM, Giatti, L, Cade, NV, Nunes, MA, Molina, MB, Benseñor, IM, Aquino, EML, Passos, V, Santos, SM, Fonseca, MJM, Oliveira, LC. Questionário do ELSA-Brasil: desafios na elaboração de instrumento multidimensional. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 Jun;47:27–36. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047003835


Mat. suplementar