Abstract(resumo):

Para nortear as intervenções dos profissionais de saúde é preciso identificar as razões para a não adesão ao tratamento. Essa revisão de escopo objetiva identificar e discutir acerca das barreiras e facilitadores para a adesão à farmacoterapia em doenças crônicas. Dos 3482 estudos elegíveis, observou-se nos 114 estudos que atenderam aos critérios de seleção facilitadores como renda, suporte social, maior idade, escolaridade, motivação para utilizar a farmacoterapia, formação de vínculo com o profissional de saúde; educação em saúde; acreditar na farmacoterapia; perceber os benefícios da farmacoterapia; motivação para o autocuidado e severidade da doença; foram comuns às diversas condições crônicas de saúde, bem como as barreiras: custo com o medicamento, complexidade da farmacoterapia; Reação Adversa ao Medicamento; maior número de prescritores e farmácias utilizadas; maior idas aos serviços de urgência e emergências; acreditar que o medicamento não é necessário e ter depressão. A análise desses fatores fornece subsídios para o profissional de saúde identificar os motivos que levaram a não adesão e nortear as intervenções a serem realizadas, promovendo a adesão ao tratamento.

Keywords(palavra-chave):

Adesão ao tratamento; Revisão; Cooperação e Adesão ao Tratamento; Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
A OMS estima que 50% dos pacientes não são aderentes ao tratamento prescrito em países desenvolvidos1; e ainda, existem evidências de que a não adesão à terapia prescrita por um profissional de saúde provoca aumento da morbidade, mortalidade e maiores custos, principalmente quando trata-se de doenças crônicas2–5.
Além disso, a não adesão ao tratamento proporciona um grande impacto financeiro no que tange aos gastos com saúde5; e em consonância com esse fato, a adesão ao tratamento em doenças crônicas como o Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e Hipercolesterolemia, diminui o custo com hospitalizações e demais desfechos relacionados6.
Nesse universo, dentre as intervenções para promover a adesão ao tratamento é possível citar: a educação em saúde, o manejo da farmacoterapia (utilizando estratégias para simplificação da terapia, por exemplo), o acompanhamento pelo farmacêutico clínico, terapia cognitivo-comportamental, dispositivos para lembrar de utilizar o medicamento e incentivos (financeiros, por exemplo) para a utilização do medicamento7. Dentro desse contexto, com o objetivo de nortear a intervenção a ser realizada, é preciso identificar as razões para a não adesão, e nesse sentido, ressalva-se a importância de identificar as barreiras e facilitadores para esse comportamento.7
Nesse cenário, essa revisão objetiva identificar e discutir acerca das barreiras e facilitadores para a adesão à farmacoterapia em doenças crônicas.
Metodologia
A revisão foi realizada segundo o protocolo PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews Checklist)8, com a finalidade de identificar assuntos relevantes para mensurar a adesão; essa revisão foi registrada no PROSPERO (Internacional Prospective Register of Sistematic Reviews): 2020 CRD42020157637 e objetivou responder a seguinte pergunta: Quais fatores influenciam na adesão do paciente/pessoa a farmacoterapia de doenças crônicas?
Foram utilizados os seguintes descritores: Tratamento Farmacológico/Drug Therapy/Tratamiento Farmacológico; Educação de Pacientes como Assunto/Patient Education as Topic/Educación del Paciente como Assunto; Doença Crônica/Chronic Disease/Enfermedad Crónica; Adesão à Medicação/Medication Adherence/Cumplimiento de la Medicación; Patient Compliance; Treatment Adherence and Compliance.
A busca sistematizada foi realizada em junho de 2019 nas seguintes bases de dados: Scopus, Embase, PubMed e a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e as estratégias de buscas utilizadas em cada uma dessa bases estão descritas no apêndice A. A seleção dos estudos foi realizada utilizando o Software Ryyan QCRI®.
Os Critérios de inclusão desses artigos foram: escritos em inglês, espanhol ou português; tratar de fatores associados a adesão sobre farmacoterapia de doenças crônicas; estudo com adultos e/ou idosos, e pacientes com capacidade cognitiva. Os critérios de exclusão nessa revisão foram: editoriais, revisão narrativa, protocolo de estudo, adaptação transcultural, pacientes em cuidados paliativos, estudos envolvendo pacientes oncológicos, estudos realizados com cuidadores e população carcerária.
A busca foi realizada por dois pesquisadores independentes (AMRFG e MSAC) para evitar viés na inclusão e exclusão dos estudos, sendo as disparidades resolvidas por uma reunião de consenso.
Inicialmente, os títulos e/ou nos resumos foram triados para identificar os critérios de inclusão e exclusão. Os artigos que não continham dados suficientes para a seleção pelo título e resumo, passaram pela leitura integral do texto.
Após a seleção dos estudos, as seguintes variáveis foram coletadas: autor e ano de publicação, localidade do estudo, idioma, doença/comorbidade crônica, desenho do estudo, número amostral, os fatores associados à adesão avaliados e se houve evidência estatística de associação. E ainda, os fatores associados à adesão foram classificados como barreira ou facilitador e alocados em um dos seguintes grupos, conforme proposto ela OMS: Fatores relacionados à farmacoterapia; Fatores relacionados à pessoa; Fatores relacionados com o sistema e equipe de saúde; Fatores socioeconômicos; Fatores relacionados à farmacoterapia e Fatores relacionados à doença1. Não foi realizada a análise da qualidade metodológica dos estudos realizados, uma vez que houve a possibilidade de inclusão de diversos delineamentos de pesquisa, o que dificultaria a comparação da qualidade de tais estudos.
Análise dos dados
Os dados obtidos foram tabulados utilizando programa Microsoft Office Excel® (Office 2013). Para a estatística descritiva foi utilizado a frequência absoluta e relativa (%) para as variáveis coletadas.
Resultados
A busca na literatura resultou em 4200 artigos, dos quais, 718 (17,09%) eram duplicados e 3368 artigos (80,19%) foram excluídos segundo os critérios estabelecidos. Os fatores que influenciam na adesão foram extraídos de 114 estudos selecionados (Figura 1).
Com relação às características dos estudos (Apêndice A), 13 (11,40%) foram realizados apenas com a população idosa e um (0,88%) foi realizado com gestantes, enquanto o restante (N: 100, 92,98%) foram realizados somente com adultos ou com adultos e idosos. A maioria dos (59,65%) estudos avaliaram os fatores que influenciam na adesão em somente uma condição crônica de saúde, e 38,42% (78) mensuraram a adesão por meio de técnicas subjetivas, 28 estudos (24,56%) utilizaram técnicas objetivas, enquanto oito (7,02%) utilizaram técnicas subjetivas e objetivas (Tabela 01).Com relação ao desenho de estudo adotado para avaliar os fatores que influenciam na adesão, apenas 4 (3,51%) eram ensaios clínicos, sendo que o restante apresentou delineamento observacional e destes, a maioria (N: 48, 42,11%) apresentou delineamento transversal (Tabela 02).
Dos 114 estudos foi extraído um total de 1080 fatores relacionados com a adesão à farmacoterapia; destes, a maioria (n:415; 38,42%) foram classificados dentro da dimensão socioeconômico, 241 (22,40%) relacionados ao paciente, 172 (18,92) relacionados com a farmacoterapia, 169 (15,64%) relacionados com a doença e 82 (7,59%) relacionados com a equipe e o sistema de saúde.
Os fatores que apresentaram evidência de associação da adesão com a doença crônica correspondente estão descritos no quadro 01; é possível observar que a maioria dos fatores se repetem nas mais diversas doenças crônicas.
No que tange aos fatores socioeconômicos, dentre os facilitadores para a adesão, ressalva-se a renda, idosos menores de 80 anos e não residir sozinho, o gênero feminino aparece tanto nos facilitadores, como nas barreiras; fatores como consumo de álcool, tabagismo, e drogas ilícitas apareceram dentre as barreiras, no entanto, encontrou-se tais fatores somente em estudos no contexto do hipotireoidismo e do HIV, respectivamente.
Com relação aos fatores relacionados à farmacoterapia, destacam-se a percepção da melhora após utilizar o medicamento, e dificuldades para utilizar o medicamento como aparecimento de Reação Adversa ao Medicamento (RAM) e desconfortos causados pelo medicamento na rotina; o maior número de medicamentos utilizados foi coletado como barreira e facilitador nos estudos incluídos nessa revisão.
Os fatores relacionados à formação e vínculo com a equipe de saúde destacam-se dentre os facilitadores na dimensão sistema e equipe de saúde, indo ao encontro com a falta de vínculo (utilização de maior número de médicos e farmácias) que estão entre as barreiras, juntamente com maiores visitas aos serviços de urgência e emergência.
Dentre os facilitadores relacionados à pessoa, vale destacar a motivação, o sentir-se capaz de realizar o tratamento (auto-eficácia) e a educação em saúde, dentre as barreiras, destaca-se não estar motivado, sentir-se incapaz e parar de utilizar o medicamento quando percebe melhoras clínicas. Com relação aos fatores relacionados à doença, observa-se que a severidade da doença, presença de comorbidades se destacam, porém aparecem tanto nos facilitadores quanto nas barreiras.
Discussão
Vários estudos apresentaram que a adesão ao tratamento é maior em idosos (o corte etário dependeu do país cenário do estudo) quando comparado em adultos mais jovens9–51; e quando a comparação utilizava idosos maiores de 80 anos o aumento da adesão já não era mais observado52,53, provavelmente porque nessa faixa etária aumentam os problemas de adesão não intencional (esquecimento, falta de habilidade psicomotora e cognitiva, necessidade de cuidados)54,55. Além disso, com relação às demais dimensões os fatores que influenciam na adesão são semelhantes às demais faixas etárias: dentre as barreiras é possível observar o número de medicamentos utilizados51,56; não acreditar na farmacoterapia57; número de comorbidades56 e uso de medicamentos inapropriados para idosos (risco de provocar RAM)52. Dentre os facilitadores estão a escolaridade52; subsídios para acesso ao medicamento51; educação em saúde53 e qualidade de vida58 Dessa maneira, tais resultados contribuem para a possibilidade de tomada de condutas semelhantes entre os idosos e adultos não idosos por parte do profissional de saúde em um cenário de possível não adesão, uma vez que as barreiras e facilitadores são semelhantes entre essas faixas etárias.
Estudos transversais demandam baixo custo e são passíveis de serem realizados em tempos menores em comparação com outros estudos de delineamento observacional, em contrapartida não é possível realizar correlações temporais59; nesse sentido, tendo em vista que a maioria dos estudos dessa revisão apresentou delineamento transversal, estabelecer a relação entre a causa e o efeito dos fatores que influenciam na adesão, sobretudo na severidade da doença e presença de comorbidades, foi difícil, uma vez que tais fatores tendem a aparecer em pacientes que não têm adesão ao tratamento, tal fato pode ter facilitado o aparecimento desses fatores tanto nas barreiras14–16,18,24,29,33,35,37,41,48,51,60–64, quanto nos facilitadores13,28,37,49,65–67; sendo assim, não obstante às questões relacionadas ao desenho de estudo, e levando em consideração que esses fatores podem motivar o paciente a utilizar o medicamento, salienta-se que a severidade dos sintomas e presença de complicações podem motivar a adesão uma vez que, segundo o modelo de crenças em saúde, a suscetibilidade percebida motiva a adesão ao tratamento68.
Ainda com relação aos fatores que influenciam na adesão, encontrou-se divergências no que tange ao consumo de álcool e tabagismo como barreira para adesão no contexto da dor crônica12, hipotireoidismo24 e tabagismo e uso de drogas ilícitas em pacientes com HIV69. O hábito de fumar é comum em pessoas com dor crônica70, além disso, diferenças entre as populações utilizadas podem explicar tais divergências, uma vez que esses estudos utilizaram pessoas mais jovens e existem evidências de que o consumo dessas substâncias não está associado ao envelhecimento saudável71. Ademais, um estudo realizado no contexto de doenças crônicas respiratórias encontrou evidências de que a adesão era menor no grupo de pessoas vacinadas contra o vírus influenza72; e ainda, um facilitador para a adesão exclusivo do DM foi o hábito de transportar a insulina67, característica importante, uma vez que a pessoa precisa transportar e armazenar corretamente a insulina quando sai de casa73; e por fim, um outro facilitador encontrado no contexto da asma foi o diagnóstico fornecido pela atenção básica à saúde46, a literatura recomenda que essa condição crônica de saúde seja tratada no nível da atenção básica à saúde, sendo recomendado o encaminhamento ao especialista em casos mais graves.74
O gênero foi largamente avaliado nos estudos incluídos nessa revisão, no entanto, alguns estudos não apresentaram evidências de associação entre a adesão e o gênero11–13,16–19,21,22,24,29,31–34,36,38,42–47,49,57,63,67,69,75–96e alguns estudos encontraram evidências de que o gênero feminino é um facilitador para a adesão14,19,28,39,41,61,62,97,98, enquanto outros apresentaram o gênero feminino como uma barreira para a adesão15,26,35,37,50,52,99; esses achados evidenciam uma contradição na literatura no que tange ao gênero como fator que influencia na adesão.
Apesar da maioria dos estudos apresentarem a polifarmácia como uma barreira para a adesão12,14,18,19,51,92,93,96, alguns estudos apresentaram evidências de que o número de medicamentos é um facilitador para a adesão31–33,47,49; essa divergência pode ser explicada sobretudo por meio de fatores ligados à equipe de saúde, ou seja, pacientes recebendo vários medicamentos podem ter recebido melhores orientações de como utilizá-los33, salienta-se que uma vez que o paciente tenha acesso ao medicamento a polifarmácia em si pode não ser um impedimento para a adesão e pode denotar maior percepção por parte do paciente da suscetibilidade provocada pela doença, motivando assim a adesão32, mas sobretudo, acreditar na farmacoterapia e aceitar a doença pode ser facilitadores para adesão que se sobrepõem à polifarmácia31,49.
Vários estudos apresentaram a Reação Adversa ao Medicamento como uma barreira para a adesão21,33,60,64,67,81,97,100–102; e ainda, também nesse sentido a percepção dos malefícios da farmacoterapia16,23,28,48,60,64,78,81,97,99,103–105 também foi encontrada como uma barreira para adesão; dessa maneira, ressalta-se a importância da realização de intervenções que visam minimizar os efeitos indesejados causados pelo uso do medicamento, tendo em vista a promoção da adesão ao mesmo. Não obstante a relevância da equipe multiprofissional para a prevenção de RAM, o farmacêutico clínico tem um papel fundamental na prevenção e notificação das RAM106. Por fim, identificar a barreira que está motivando a não adesão ao invés de apenas identificar a presença da não adesão, torna-se essencial no sentido de nortear as intervenções realizadas pelo profissional de saúde.
Tendo em vista que promoção da adesão ao medicamento deve ser de responsabilidade mútua entre o paciente e o profissional de saúde107, essa revisão encontrou evidências de que corroboram com essa perspectiva sobre a adesão, pois dentre os facilitadores para a adesão encontrou-se o número e duração de consultas médicas11,24,46,47,82,92,95, confiança e satisfação com a equipe de saúde22,24,33,66,80,104,108, acesso ao serviço de saúde35,62,99,109, e visita do agente comunitário de saúde98; e corroborando com a importância da formação de vínculo com a equipe de saúde, um maior número de prescritores e farmácias, visitas ao serviço de urgência e emergência são barreiras para a adesão14,18,47,110. Nesse contexto, o contato com a equipe de saúde torna-se essencial para a promoção da adesão à farmacoterapia.
Nesse universo, a percepção da severidade da doença e dos benefícios da farmacoterapia9,13,21,23,30,62,66,75,78,80,81,97,103,111–113, juntamente com a educação em saúde11,13,24,26–28,33,38,62,114–116, foram identificados como facilitadores para a adesão e corroboram com a importância da equipe de saúde no que tange à promoção da adesão à farmacoterapia.
Outra barreira para a adesão encontrada nos estudos dessa revisão foi a depressão9,60,96,117,118, trata-se de outro gatilho para os profissionais de saúde atentarem na avaliação da adesão.
Uma limitação desse estudo foi a inclusão de estudos de delineamento transversal, impossibilitando a determinação da relação causa efeito entre os fatores que influenciam na adesão e a utilização do medicamento, sobretudo nos fatores relacionados à doença, no entanto, a não utilização desse desenho de estudo diminuiria a quantidade de fatores encontrados, uma vez que a maioria dos estudos incluídos apresentaram esse delineamento; além disso, salienta-se que as divergências encontradas, possivelmente causadas pela delineamento transversal, foram largamente discutidas, proporcionando ao leitor uma visão ampla sobre tais situações.
Em uma Overview realizada por Gaste, Mathes119, os fatores que influenciam na adesão foram apresentados, nas mais diversas condições crônicas, assim como nessa revisão, no entanto, essa revisão trouxe originalidade no que tange a uma maior quantidade de fatores e discussão sobretudo sobre fatores relacionados ao sistema de saúde e a pessoa.
Clyne et al120 encontraram que os profissionais de saúde tendem a superestimar a adesão ao tratamento prescrito em seus pacientes; dessa maneira, tendo em vista a importância de entender a peculiaridade dos fatores que levam o paciente a não aderir à farmacoterapia deve ser rotina na prática clínica dos profissionais de saúde121, a revisão realizada nesse estudo proporcionou uma abrangente visão sobre os fatores, sobretudo no que tange a comparação entre as diversas condições crônicas de saúde, dando subsídios para a identificação dos motivos que levaram a não adesão para nortear as intervenções dos profissionais de saúde.
Esta revisão incluiu diversas condições crônicas de saúde que vão além das Doenças Crônicas não Transmissíveis, como dor crônica e AIDS, considerando o termo “guarda-chuva” problema de saúde crônico tendo em vista a necessidade da utilização de medicamentos por um longo período (maior que três meses) comum a todos esses problemas de saúde122. Nesse contexto, essa revisão forneceu subsídios para a comparação desses fatores nos mais diversos problemas de saúde crônicos; salienta-se a grande semelhança encontrada nesses fatores, ou seja, facilitadores como renda, suporte social, maior idade, escolaridade, motivação para utilizar a farmacoterapia, formação de vínculo com o profissional de saúde; educação em saúde; acreditar na farmacoterapia; perceber os benefícios da farmacoterapia; motivação para o autocuidado e severidade da doença; foram comuns às diversas condições crônicas de saúde, bem como as barreiras: custo com o medicamento, complexidade da farmacoterapia; Reação Adversa ao Medicamento; maior número de prescritores e farmácias utilizadas; maior idas aos serviços de urgência e emergências; acreditar que o medicamento não é necessário e ter depressão. Essa revisão contribuiu para salientar a relevância desses fatores, uma vez que são comuns as condições crônicas de saúde e forneceu subsídios para nortear as intervenções dos profissionais de saúde das diversas áreas, tendo em vista a promoção da adesão à farmacoterapia.
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