Abstract(resumo):

A Avaliação em Saúde no Brasil no âmbito da Saúde Coletiva tem se constituído enquanto uma prática plural, desde suas escolhas metodológicas até seus enfoques e objetos. No entanto, há cânones que determinam as formas de pensar e praticar a Avaliação em Saúde no país, e cuja influência é produtora de sentidos dominantes na área, sendo o mais reconhecido entre eles o médico Avedis Donabedian. Partindo de uma inquietação teórica acerca do lugar reservado à concepção de qualidade do autor, empreendemos uma análise de seu texto seminal, publicado em 1966, à luz dos aportes teóricos da Epistemologia Histórica e da Filosofia e Análise de Discurso materialista. Como resultado, pudemos compreender esta produção a partir das determinações históricas de seu tempo e espaço, cujos sentidos expressam disputas entre a autonomia médica e a exigência do controle de qualidade exercido pelas instituições de saúde no contexto estadunidense. Tal compreensão implica em uma concepção de qualidade que reflete contradições e disputas de poder, o que nos permite interpretar a formulação de qualidade de Donabedian a partir de uma formação discursiva específica. Com este artigo defendemos um gesto de leitura crítica para os conceitos mobilizados pela Avaliação em Saúde a partir do funcionamento ideológico de seu discurso, que naturaliza e descontextualiza conceitos historicamente determinados.

Keywords(palavra-chave):

Avaliação em Saúde; Qualidade; Saúde Coletiva; Epistemologia; Discurso.

Content(conteúdo):

Introdução
A Avaliação em Saúde no Brasil tem sido reconhecida por sua diversidade de abordagens, métodos, focos e critérios empregados em suas práticas e formulações1, 2. Desde sua estruturação e reconhecimento enquanto subespaço social do campo da Saúde Coletiva com autonomia relativa em relação ao Planejamento, na relação entre os campos acadêmico, burocrático e político3, é atribuída à Avaliação em Saúde a característica de prática plural, inclusive em relação aos tipos de intervenções avaliadas, sendo os mais usuais: políticas, programas, serviços e tecnologias4. A despeito de tal ecletismo, há convergência no reconhecimento da forte influência do modelo de avaliação da qualidade proposto por Avedis Donabedian.
A influência donabediana, cujo artigo seminal foi publicado em 19665, pode ser verificada em publicação de 1990 quando Reis et al.6, afirmam que a maioria dos estudos à época citavam ou se baseavam no modelo desenvolvido por Donabedian. Portela7, aponta a publicação do referido artigo como um “marco” para o desenvolvimento da área, enquanto para Silva e Formigli8 a classificação do autor acerca das abordagens possíveis para Avaliação em Saúde foi a mais bem sucedida entre as produções sobre o tema no período.
Para Vuori9, Donabedian foi pioneiro na divisão do processo de cuidado segundo as dimensões de estrutura, processo e resultados, e Carnuti e Narvai10 afirmam que o modelo desenvolvido pelo autor é o mais popular entre as metodologias para avaliação do desempenho dos serviços de saúde. Furtado et al.11 destaca ainda a importância do autor para a consolidação da avaliação no interior do campo da Saúde Coletiva brasileira.
Partindo de uma inquietação teórica acerca do discurso que constitui os conceitos mobilizados pela avaliação em Saúde no Brasil, elaborado anteriormente12, e a proeminência do modelo desenvolvido por Donabedian em torno das práticas e formulações na Avaliação em Saúde no Brasil, este artigo tem como objetivo analisar a noção de qualidade desenvolvida em trabalho seminal, de 1966. Trata-se de lançar um gesto de leitura materialista12 para a elaboração de qualidade formulada por Donabedian a partir das determinações do contexto discursivo em que foi escrito13, 14.
Neste artigo analisamos o conceito de qualidade na Avaliação em Saúde a partir de seu enunciado evidente formulado e apresentado por Donabedian e replicado na literatura sobre avaliação, ou de sua transparência de sentido, buscando avançar para uma compreensão teórica de seu significado15.
Abordagem teórica
Partimos do pressuposto de que o efeito de transparência do discurso acerca do conceito de qualidade e presente no enunciado técnico-científico da avaliação se dá a partir do funcionamento ideológico do discurso15. Entendemos a ideologia a partir da obra do filósofo franco-argelino Louis Althusser (1918-1990), que a compreende enquanto a mediação simbólico-imaginária entre indivíduos interpelados enquanto sujeitos16. Nesses termos, a realidade (imaginária) não corresponde à realidade material objetiva (ou o real), sendo a primeira um repositório de sentidos vividos e experimentados pelo sujeito como se fossem o próprio real. O sujeito “esquece”, portanto, que é resultado de um processo e concebe-se como causa originária, como fonte de si e dos sentidos. Em Althusser, o conceito de ideologia deixa de ser associado a uma forma negativa de encobrimento do real, como mecanismo de alienação, que separa mecanicamente a essência (verdadeira) da aparência (falsa), e se constitui como aquilo que produz tanto os sujeitos quanto os sentidos, uma forma imaginária de se relacionar com o real16.
Como define Althusser17, o discurso teórico que busca produzir um conhecimento sobre um determinado objeto se distingue em duas modalidades: o discurso que trata de objetos reais-concretos e os discursos referentes a objetos formais-abstratos. Poder-se-ia caracterizá-los e distingui-los como sendo, o primeiro, orientado para objetos tangíveis e circunscritos, como a análise de um determinado contexto histórico; já o discurso teórico sobre objetos formais abstratos se refere à análise de princípios, teorias e conceitos17. Sem escorregar nas armadilhas do empirismo, para quem só existiria objetos reais-concretos, a análise teórica transita e lança mão destes dois tipos de objetos, em uma dialética que pressupõe uma inter-relação entre os dois.
A partir do aporte de uma epistemologia materialista para compreensão do funcionamento ideológico dos enunciados técnico-científicos e compreendendo o componente teórico de nossa investigação, recorremos à análise dos conceitos para construir um conhecimento teórico acerca do discurso da Avaliação em Saúde.
A análise dos conceitos
A Epistemologia Histórica18 pode ser entendida enquanto uma resposta ao raciocínio da epistemologia tradicional19, onde a história das ciências é abordada como uma sucessão de descobertas a partir de uma lógica linear. Tal pressuposto contribuiu para que a maioria das análises da história das ciências fossem baseadas em verdadeiras crônicas científicas que privilegiam justificativas racionais para teses ideológicas, propostas e defendidas pela tradição da filosofia idealista19, 20.
O emprego da Epistemologia Histórica, por sua vez, nos orienta a abordar os enunciados científicos a partir dos conceitos que sustentam suas práticas e que constituem a ligação entre os enunciados universais, ou as teorias, e a materialidade histórica que possibilita aos cientistas constituírem os objetos que compõem a realidade18. A partir deste referencial, compreendemos que a história de uma determinada disciplina científica, como é o caso da Avaliação em Saúde, se dá a partir da compreensão do contexto conceitual e dos objetivos em torno deste e que compõem seus efeitos de sentido. Consideramos a avaliação como disciplina científica pois ela é reconhecida como tal no interior de práticas de produção de conhecimento legítimas asseguradas por instituições chanceladoras, o que não implica admitir que ela, de fato, produz conhecimentos.
Articular a noção (tida como conceito) de qualidade na Avaliação em Saúde de Donabedian compreendendo, de partida, tal objeto como abstrato-formal, nos permite trabalhar em outros objetos, como outros conceitos em avaliação, e mesmo objetos reais-concretos a partir de um aporte teórico. A razão para o emprego destas abordagens para analisar nosso objeto parte do reconhecimento de que todo conceito é correlato a um problema que o enseja e decorre de um recorte específico das relações de poder de uma determinada sociedade que, ao ser abordado teoricamente, permite conhecer seu mecanismo de produção de sentidos16 20. Buscaremos compreender as relações de sentido constituídas em torno da noção de qualidade na Avaliação em Saúde formulada por Avedis Donabedian a partir de seu texto seminal.
Análise
Posicionando o sujeito interpelado em sua conjuntura histórica
Entre sua vasta obra, composta por oito livros e mais de cinquenta artigos, é em seu texto seminal de 19665 intitulado “Evaluating the quality of medical care”, que Donabedian estabelece aquilo que foi declarado como o “paradigma dominante” para avaliação da qualidade da assistência à saúde21.
No referido artigo, o autor se ampara em uma revisão da literatura de abordagens metodológicas para avaliação da qualidade da assistência médica no nível da relação médico-paciente. Não figurava enquanto objeto de análise do autor o atendimento médico “de nível comunitário”5, bem como “aspectos administrativos do controle da qualidade”5 (p. 166, tradução nossa). Donabedian enfatiza essa circunscrição a seu objeto, a qualidade da assistência médica, permanecendo, como diz, “[...] no território familiar do atendimento prestado por médicos”5. (p.166, tradução nossa).
Lemos a partir deste recorte feito pelo autor uma tomada de posição que o inscreve em uma formação discursiva médica sobre a avaliação da qualidade do cuidado clínico prestado, situando-o no chamado “modelo profissional” 22, abordagem que propõe diferentes formas de lidar com o controle, responsabilidade, produção e financiamento do cuidado prestado. Tal modelo é marcado pelo controle da qualidade exercido pelos próprios profissionais médicos que organizam e controlam seu trabalho a partir da avaliação normatizada por pares22.
Essa formação discursiva centrada na profissão médica é denominada por Boaden et al.23 como “abordagem artesanal”, onde o controle da qualidade depende exclusivamente das habilidades de “artesão” dos médicos no controle e aplicação das melhores técnicas da profissão. Essa associação entre medicina e arte confere a essa formação discursiva um sentido de autonomia para determinar os critérios para um adequado cuidado médico. Schraiber24 identifica e categoriza esse discurso como medicina liberal, que se fortaleceu ao longo do século XIX, marcada pela prática de pequeno produtor privado no espaço do consultório particular. Para esta autora, a medicina liberal pode ser entendida como a prática que implica no exercício pleno da subjetividade, o que, sob uma perspectiva técnica, resulta em uma posição social e político-ideológica do médico que lhe confere autoridade exclusiva sobre a saúde e o processo de adoecimento, tanto em termos científicos quanto morais24.
Ao se distanciar tanto do nível “comunitário” do cuidado médico quanto dos aspectos “administrativos do controle da qualidade”, Donabedian se filia a uma tradição muito influente nas questões acerca da qualidade, que são aquelas oriundas das posições da corporação médica, que nos EUA emergem na década de 1910 22 23. Neste período é publicado o relatório Flexner25, cuja influência na formação médica foi muito grande. No famoso relatório que avaliou 155 escolas de medicina nos EUA e Canadá e consolidou um modelo de avaliação focado na experiência do especialista médico, a qualidade do cuidado era associada à boa educação recebida nas instituições de ensino que regulavam as boas práticas, além de determinar a “distribuição da força de trabalho, o desempenho dos serviços de saúde e, eventualmente, o estado de saúde das pessoas”26 (p.495). Em uma formação discursiva de medicina liberal, tanto na prática quanto no ensino, e a ausência de regulações estatais sobre a profissão, as agências e instituições privadas, filantrópicas ou não, assumiram um papel de regulação e normatização da prática médica e de sua qualidade nos EUA, em associação com representantes da corporação médica. É possível considerar o relatório Flexner como pioneiro para as práticas de normatização do ensino médico neste período e, consequentemente, para a qualidade do cuidado, neste caso, baseadas na confiança de um especialista influente, o que condiz com discurso do modelo profissional de controle da qualidade. A agência promotora e financiadora do estudo de Flexner, a Fundação Carnegie, fundada em 1906, emerge como uma instituição filantrópica e liberal que buscava padronizar e definir normas para o setor educacional nos níveis fundamental, médio e superior nos EUA, e gozou de ampla capacidade de interferir em reformas nestes setores, como comprovado no alcance que o relatório Flexner teve ao longo das décadas seguintes em subsidiar amplas e profundas reformas na formação médica dentro e fora dos EUA26.
Neste mesmo contexto histórico de ascensão do modelo profissional para normatização da qualidade do cuidado médico, fortemente influenciado por iniciativas das corporações médicas nos EUA, é desenvolvido o chamado “sistema de resultado final para padronização hospitalar” proposto pelo médico cirurgião Ernest Amory Codman em 1913, na ocasião da fundação da American College of Surgeons, ACS na sigla em inglês27. A partir da atuação de acreditação da ACS e suas normas de padronização, a primeira publicada em 1919, é fundada a Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), em 1951, mais tarde denominada de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Hospitals, dado o aumento de escopo de sua atuação6. Estas iniciativas, desenvolvidas por fundações e representações das corporações médicas serão depois chanceladas pelo Estado estadunidense enquanto credenciadoras da qualidade e padronização de hospitais para que estes possam atuar em programas públicos de assistência à saúde, como o Medicare e o Medicad, a partir de 196528. Na década de 1970, a acreditação da JCAH se tornou mandatória para certificação dos hospitais que quisessem participar dos programas estatais22.
Assim, podemos compreender que tais iniciativas foram determinantes para a definição de critérios de qualidade que passaram a ser utilizados pelo aparelho de Estado estadunidense responsável pelo controle de qualidade e padronização de hospitais e, consequentemente, dos cuidados médicos ofertados. Ou seja: podemos tomar tais iniciativas enquanto acontecimentos13, visto que seus efeitos ganham corpo à medida em que são compreensíveis por meio de sua relação com a formação discursiva médica liberal.
Se pudemos, até este momento, compreender as condições de produção de suporte para a formação discursiva médica liberal para as práticas de avaliação da qualidade, é preciso considerar de forma dialética que o contexto discursivo em que Donabedian escreve seu artigo seminal é caracterizado, no caso estadunidense, por mudanças rápidas na organização dos serviços médicos hospitalares, com efeitos para o conceito de qualidade por ele formulado. Este período é marcado pelo surgimento de novas tecnologias médicas, a expansão e variedade de serviços e a entrada de outros profissionais da saúde envolvidos com os cuidados, o que constitui, entre as décadas de 1960 e 1970, o chamado modelo burocrático para organização do cuidado médico22. Tal modelo, inscrito em uma formação discursiva específica, se estabelece marcando mudanças em relação ao modelo profissional de controle da qualidade. Segundo Grahan22, este processo implicou em alterações importantes na lógica da oferta de assistência médica, cuja ilustração pode ser vista na mudança do léxico empregado, como por exemplo, o desuso da palavra “pacientes” para o emprego de “beneficiários”, e de “médicos” para “provedores” ou mesmo “vendors”, no termo em inglês, que poderíamos traduzir como vendedores. Neste mesmo contexto, Grahan22 afirma que o modelo burocrático para organização da oferta e controle da qualidade do cuidado em saúde gerou críticas e resistência por parte da corporação médica que alegava perda de autonomia profissional a partir da avaliação realizada por instituições burocráticas. Tal afirmativa se coaduna com aquilo que Schraiber24 argumenta em seu trabalho acerca da transição da medicina liberal para a medicina tecnológica.
Assim, em um contexto em que o discurso acerca da qualidade do cuidado médico se entrelaça às práticas de acreditação hospitalar no bojo de mudanças das instituições de saúde e na tensão entre o modelo profissional e modelo burocrático, Donabedian se posiciona a partir de sua inserção profissional enquanto médico. Tal posição, que põe em relação contraditória (tensa, mas ao mesmo tempo conciliadora), os interesses da profissão médica e seus ideais de liberdade, por um lado, e os efeitos dos novos arranjos institucionais produzidos a partir da reorganização do trabalho médico no âmbito dos hospitais, em um modelo burocrático, por outro, pode ser compreendido enquanto uma luta técnico-política pela preservação da autonomia: se não mais detém total controle de seu trabalho dado os arranjos institucionais reguladores do mercado de oferta de serviços de saúde, hierarquias e a incorporação de tecnologias, preserva-se o controle dos padrões que normatizam e regulam as práticas.
(In) definição da noção de qualidade
Donabedian afirma que a qualidade é determinada a partir do julgamento de valor de vários componentes do processo de atendimento médico, e que tais elementos são oriundos de metas e valores vigentes em um determinado contexto institucional de atendimento médico e mesmo na sociedade, de forma geral5. As escolhas sobre quais critérios e dimensões serão julgados para definir a qualidade do atendimento médico é determinante para a escolha do método de avaliação a ser empregado, o que, por consequência, define as propriedades do conceito de qualidade. Donabedian conclui não ser possível compreender qualidade de forma isolada, mas somente a partir da relação que estabelece com critérios, valores e julgamentos pertinentes ao contexto.
Ainda que o tópico do artigo se refira à definição de qualidade, o autor não a define de forma explícita. Algumas tentativas de elaboração conceitual em seu artigo por nós destacadas produzem um sentido de indefinição, complexidade e variabilidade, indicando mesmo uma confusão sobre a forma como o autor compreende a qualidade, ora como conceito, ora como “noção”: “[...] qualidade do cuidado é uma noção extremamente difícil de definir”5 (p. 167, tradução nossa). Ao mesmo tempo apresenta uma explicação taxativa, com a força da expressão “nada mais são do que”, que define qualidade não por si mesma, mas pelas propriedades da assistência médica que, por sua vez, servem como critérios de qualidade.
[...] os critérios de qualidade nada mais são do que julgamentos de valor que se aplicam a diversos aspectos, propriedades, ingredientes ou dimensões de um processo denominado assistência médica. (Donabedian, p. 167, tradução e grifo nosso)

No trecho acima, critérios de qualidade são tidos como sinônimos de julgamento de valor aplicados a propriedades do processo de assistência médica, associando-se aos critérios de qualidade o ato de avaliar (julgamentos de valor), de modo que os critérios em si já seriam julgamentos de valor pré-definidos, o que equipara critérios a normas estabelecidas já dotadas de valor anterior. No entanto, Donabedian parte da constatação dos limites das investigações acerca das dimensões e valores que definem a qualidade a partir da variação de momentos e cenários, como é possível ler no excerto abaixo:
Poucos estudos empíricos investigam quais são as dimensões e valores relevantes (para definir qualidade) em um determinado momento e em um determinado cenário (Ibid.,p. 167, tradução nossa).

E procede na elaboração de sua noção de qualidade apontando sua diversidade em termos de critérios, afirmando que não há possibilidade de determinar um parâmetro único de medição da qualidade (aqui mais uma vez associando qualidade com avaliação diretamente):
[...] nunca haverá um critério único e abrangente para medir a qualidade do atendimento ao paciente. (Ibid., pp. 167, tradução e grifo nosso)

Tem-se, portanto, não uma definição, mas a indicação de que qualidade é antes dependente de um conjunto de valores e normas que a antecede e que delimitam as propriedades do processo do cuidado médico, além de outros fatores externos. A elaboração do autor que finaliza o breve tópico sobre definição de qualidade expressa uma relação de dependência do conceito de qualidade com dimensões e critérios selecionados, que, por sua vez, irá determinar o método empregado para avaliar o cuidado médico:
Quais dimensões e critérios serão selecionados para definir qualidade, dentre uma infinidade de possibilidades, terá, é claro, profunda influência nas abordagens e métodos empregados na avaliação dos cuidados médicos (Ibid.,p. 167, tradução, adaptação e grifo nosso).

Ou seja, o conceito de qualidade para Donabedian, tomado em sua transparência de significação, é dependente dos critérios selecionados entre uma infinidade de possibilidades que, por sua vez, definirá a abordagem metodológica para avaliação. Temos aqui a introdução do aspecto metodológico à tentativa de definição do conceito de qualidade, o que aponta para a preocupação do autor de associar à noção de qualidade métodos possíveis para sua mensuração. Aqui temos, em uma primeira análise, um conceito que não se encerra em si mesmo, que não detém suas propriedades, sendo antes dependente do tipo de normatividade que regula e define o que é um adequado cuidado médico.
Neste primeiro esforço do autor em se debruçar sobre o conceito de qualidade, o que lemos é justamente a inexistência de um conceito propriamente dito, ou seja, inexiste um sistema de normas operatórias invariáveis que permitam sua compreensão; ao contrário, o que lemos se aproxima daquilo que Canguilhem define como uma “etiqueta”, dado que se distende quase indefinidamente, diferentemente do conceito18. A qualidade emerge enquanto uma noção geral cuja função é abarcar e, de alguma forma, unificar em torno de um constructo as propriedades do processo de cuidado médico, ou seja, uma construção cujo sentido não está em si mesma, mas nas partículas de sentido que lhe dão significado. A função e o sentido que o autor busca determinar para sua noção de qualidade não se mostra evidente, por mais que assim se apresente, mas é dependente e variável em relação àquilo que o autor chama de dimensões e propriedades, ainda em uma perspectiva descritiva da prática médica e os critérios, assumindo uma perspectiva valorativa pois os critérios são por si mesmos partes constitutivas do ato de julgamento, ou da avaliação.
Poderíamos reconstituir a conceitualização de qualidade de Donabedian em seu artigo seminal como um ciclo de definições que não definem (uma tautologia), mas antes enfatiza sua natureza complexa, variável e mesmo retórica quando afirma, ainda que de forma provocativa, que “qualidade pode ser qualquer coisa que alguém queira que seja”5 (p. 167, tradução nossa).
Até aqui, os enunciados de Donabedian se apresentam enquanto um ciclo hermético de não definições, mas de aproximações com a forma problemática com que a qualidade tem sido tratada até então. Para ilustrar tal ciclo que estamos chamando de definições que não definem e o retorno a uma verdadeira platitude semântica circular, temos o seguinte:

Fig. 1

Em sua tentativa de conceitualizar a qualidade de forma ampla e a partir de sua complexidade, o que temos é uma redundância de enunciados que acabam por não conceitualizar qualidade, mas apontar justamente sua dificuldade de conceitualização. No entanto, quando observamos que a qualidade se compõe da soma de critérios de avaliação do cuidado médico e que tais critérios são tidos como sinônimos de avaliação, temos que a definição de qualidade emana de uma instância anterior à própria avaliação, ou mesmo à própria noção de qualidade. Qualidade seria aquilo que a normatização médica define como critérios de adequada conduta, ou seja, antecede a qualidade e mesmo a própria avaliação, que neste caso já vem com seus critérios de valores determinados pelo saber técnico médico, predominantemente. Aquilo que afirmamos antes, sobre a tensão entre a luta por autonomia e a adequação para sua preservação, parece encontrar local seguro na definição dos critérios para avaliação da qualidade do cuidado médico.
O texto seminal de Donabedian se apresenta enquanto uma crítica ao uso corrente que se fazia até então da noção de qualidade, à qual o autor busca fazer uma revisão que explicite seus limites. Esta primeira digressão acerca da falta de uma conceitualização precisa de qualidade em seu artigo se dá pela recomposição de um termo muito mobilizado, mas pouco conceituado ou empiricamente testado. Ou seja, antes do conceito há um problema definido que o antecede e que, por sua vez, produz as condições de possibilidade para que o conceito seja possível. Temos aqui uma relação de efeitos de sentido e acontecimento13: o esforço de conceitualizar qualidade (efeito) vem, então, ao resgate da problemática maior (acontecimento) e que parece mobilizar o autor naquela formação discursiva. Trata-se de definir critérios (avaliação) de autorregulação da profissão médica como estratégia de preservação de sua autonomia frente às exigências de um contexto que impõe a normatização da qualidade dos serviços médicos prestados em instituições de mercado, a partir de pressões externas.
A noção de qualidade em relação sinonímica com eficácia
Donabedian5 apresenta caminhos possíveis para avaliar o cuidado médico no tópico denominado: “abordagens para avaliação: o que avaliar (p. 167, tradução nossa). A relação que o autor estabelece entre qualidade e resultados do atendimento médico é a primeira a ser exposta enquanto uma relação que produz significado para o conceito de qualidade, onde um cuidado médico de qualidade seria aquele onde é observado os melhores resultados nos pacientes, como sua recuperação, a restauração de estados saudáveis e mesmo a sobrevivência.
Partindo de uma posição que denuncia a insuficiência desta relação entre qualidade e resultados, sobretudo pelo argumento acerca da complexidade em se estabelecer a causalidade entre a oferta do cuidado médico em contextos complexos e em definir indicadores precisos de resultados, Donabedian estabelece uma primeira relação de significado que nos permite compreender melhor sua concepção (em sua transparência de sentidos) acerca da qualidade: “[...] embora os resultados possam indicar bons ou maus cuidados no conjunto, eles não fornecem um entendimento sobre a natureza e localização das deficiências ou pontos fortes aos quais o resultado pode ser atribuído.”5 (p. 169, tradução e grifo nosso).
Neste trecho, Donabedian se opõe à conceitualização de qualidade limitada ao alcance de resultados positivos, ou seja, não se pode conceitualizar qualidade apenas a partir do alcance dos resultados do atendimento médico, como por exemplo, aquilo que defende as primeiras propostas de controle da qualidade proposta por Codman27 e seu modelo de “end result system of hospital standardization”, já citado.
O autor parte de uma negação do sentido corrente de qualidade, que associa essa noção ao alcance de melhores resultados, para estabelecer o que seria seu entendimento, mas, contraditoriamente, estabelece uma relação direta entre qualidade do cuidado médico, resultados e eficácia, em última instância, ao afirmar que: “[...] os resultados, em geral, continuam a ser os validadores finais da eficácia e da qualidade dos cuidados médicos.”5 (p. 169, tradução e grifo nosso). Temos, portanto, uma argumentação que se inicia com uma crítica à insuficiência da dimensão dos resultados enquanto forma de significar o conceito de qualidade e medi-lo, e termina com uma validação desta lógica que, em última instância, seria aquela que determinaria a eficácia. Enfatizamos o emprego do termo “validadores finais” (ultimate validators) no trecho em questão, cujos sentidos são o de validadores superiores, ou mais apropriados em última instância. Poderíamos asseverar que estamos diante de uma relação de significação contraditória, pois parte de uma crítica para depois constituir um reforço a tal enunciado.
A dimensão chamada por Donabedian de processo (process of care), compreendida por ele enquanto um tipo de abordagem para avaliar a qualidade, também se destaca enquanto forma de constituir o significado de sua noção de qualidade. A abordagem centrada no processo consiste em uma análise acerca da adequação da aplicação do conhecimento médico disponível para o cuidado durante o atendimento. Nesta perspectiva, seriam critérios para o julgamento de valor acerca da qualidade do cuidado médico a boa aplicação de técnicas e métodos oriundos da ciência médica, como os meios mais eficazes para coletar informações de histórico clínico, pedidos de exames, competência técnica na produção de diagnósticos e procedimentos terapêuticos entre outros aspectos que conformariam um adequado processo de cuidado. Neste aspecto, a adequação do processo de cuidado médico aparece atrelada a critérios normativos que delimitam o que é considerado mais adequado à conduta médica, motivo pelo qual o autor enfatiza que este tipo de abordagem: [...] exige que seja dada muita atenção à especificação das dimensões, valores e padrões relevantes a serem utilizados na avaliação”5 (p. 169, tradução nossa).
Em um aprofundamento que melhor caracteriza a origem, natureza e intencionalidade dessas dimensões, valores e padrões, que no início de seu artigo não são evidenciadas, Donabedian esclarece para o leitor a fonte para a normatividade que “preenche” a noção de qualidade e que constituem referências técnicas com “legítima” competência e conhecimento aceitos no contexto de sistemas de assistência médica dominantes:
Os padrões normativos derivam, em princípio, das fontes que legitimamente estabelecem os padrões de conhecimento e prática no sistema de assistência médica dominante. Na prática, eles são definidos por livros didáticos ou publicações padronizadas, painéis de médicos, profissionais altamente qualificados que atuam como juízes ou por uma equipe de pesquisa em consulta com profissionais qualificados. (Ibid., p. 177, tradução e grifo nossos).

Poderíamos elaborar as seguintes paráfrases para o trecho grifado: (1) "Há fontes que legitimamente estabelecem os padrões de conhecimento"; (1.1) "Os padrões de conhecimento são legitimamente estabelecidos por fontes"; (2) "Há fontes que legitimamente estabelecem os padrões de prática no sistema de assistência médica dominante"; (2.1) "Os padrões de prática são legitimamente estabelecidos por fontes". Sendo tais paráfrases possíveis, seria viável perguntar: mas o que "estabelece" as "fontes"?
As fontes que definem os padrões normativos que compõem o constructo de qualidade citadas por Donabedian não são diferentes daqueles observados no modelo profissional e burocrático, onde os próprios médicos especializados (como Flexner, que foi o mais conhecido expoente), suas corporações (como a ACS), painéis de especialistas e equipes de pesquisa (que abarcam os chamados boards de acreditação, como a JCAH). Em trecho onde defende a relação entre a abordagem de resultados e processos, tida por Donabedian como “mais correta”, o autor defende o cuidado médico enquanto: “[...] uma cadeia ininterrupta de meios antecedentes seguidos por fins intermediários que são, eles próprios, meios para fins ainda mais distantes.”5 (p. 169, tradução nossa), em um esforço de racionalizar o processo de cuidado médico ao dividi-lo por instâncias interligadas e com um fim que as dota de intencionalidade específica. Assim, o cuidado médico e o raciocínio necessário para avaliação de sua qualidade não se limitam à dimensão dos resultados, mas também é constituída por uma dimensão de processos, essa por sua vez baseada na adequação de técnicas e procedimentos pertinentes entre aqueles disponíveis. A noção de processo para Donabedian aparece associado à aplicação mais adequada, na relação médico-paciente, das técnicas oriundas da ciência médica, o que reforça o recurso à racionalidade técnico-científica de sua proposta em ao menos duas dimensões: primeiro, a necessidade em atribuir causalidade, ou seja, a aplicação de uma razão experimental (o que não significa método experimental) para a relação entre oferta de cuidado e resultados e, segundo, a ênfase na medicina técnica e científica, por meio da aplicação dos melhores procedimentos disponíveis no processo de cuidado.
Tal ênfase na dimensão científica, tanto pelo adequado recurso às melhores técnicas quanto pelo raciocínio causal, indicam que o sentido da dimensão do processo é constituir um elo “científico-causal” que subsidie a análise dos resultados, este, por sua vez, que permanece como validador final da qualidade.
A eficácia dos cuidados, tal como foi afirmada, para alcançar ou produzir saúde e satisfação, conforme definido para seus membros individuais por uma determinada sociedade ou subcultura, é o validador final da qualidade do cuidado (Ibid., p. 186, tradução e grifo nosso).

Donabedian enfatiza a proeminência da eficácia ao apontar como condicionante para outros indicadores de qualidade a conquista da saúde e satisfação dos pacientes, estes dois elementos que podem ser considerados como os resultados pretendidos pelo cuidado médico.
A validade de todos os outros fenômenos como indicadores de qualidade depende, em última análise, sobre a relação entre esses fenômenos e a conquista de saúde e satisfação. (Ibid., p. 186, tradução e grifo nosso).

Ou seja, qualquer elemento ou fenômenos do processo de cuidado médico deve estar associado ao desfecho que se espera, ou ao alcance da eficácia. Portanto, não há, por um lado, mudança de paradigma acerca das fontes de normatização e, por outro, é mantida a preponderância da eficácia enquanto valor para aferição da qualidade em Donabedian. O que emerge em sua reflexão é a importância da adequada utilização de procedimentos técnicos a fim de determinar a causalidade dos resultados que se busca avaliar, ou seja, o recurso à lógica científica tradicional. Silva e Formigli8 já haviam percebido esta ênfase na dimensão dos resultados quando afirmaram, no começo da década de 1990, que Donabedian considera que a qualidade da dimensão técnica do cuidado deveria ser julgada por sua efetividade.
Nesta altura, podemos atualizar nosso fluxo semântico de componentes que determinam, para Donabedian5, a noção de qualidade da seguinte maneira:

Fig. 2

Donabedian apresenta ainda uma terceira abordagem para avaliação do cuidado médico, onde o foco não é na análise do processo de cuidado em si, ou de seus resultados, mas daquilo que o autor chama de settings e instrumentalities, compreendido enquanto o cenário e o conjunto de instrumentos que permitem que ocorra o cuidado médico. O autor designa esta abordagem como avaliação da estrutura, que englobaria fatores como: adequação de instalações e equipamentos, as qualificações da equipe médica e sua organização, a estrutura administrativa e as operações de programas e instituições que prestam atendimento5 (p. 170).
Ao inserir em sua revisão as avaliações centradas na estrutura, Donabedian não desenvolve em profundidade as características e métodos para este tipo de abordagem, e não aprofunda a relação entre a estrutura e as dimensões de processo e resultados. O que emerge em seu texto é a menção a este tipo de avaliação e sua importância, citando alguns trabalhos e dialogando com seus autores, mas apontando principalmente a frágil relação estabelecida entre a estrutura, os processos e os resultados.
Considerações finais
Dentro do que vimos expondo ao longo deste artigo, podemos alcançar um ponto de chegada (não um ponto final) de compreensão que nos permita ler os textos subsequentes de Donabedian a partir dos efeitos de sentido que a formação discursiva do período em que escreveu seu texto seminal produziu para sua concepção de qualidade. Tendo o discurso efeito de transparência, foi preciso opacizar seus sentidos para buscar lê-lo a partir daquilo que não é dito, mas que ainda assim, é. Dessa forma, identificamos na posição do autor a permanência de uma formação discursiva médico-liberal, sob o signo do trabalho artesanal, como parte constituinte de sua defesa da normatização da prática a partir dos saberes técnico-científicos da medicina, mas não só: como tal, cabe aos médicos cientistas desenvolverem e aos seus pares validarem e avaliarem a coesão entre tal normatividade e sua prática profissional.
No que tange especificamente a sua elaboração em torno do conceito de qualidade, é possível ler que Donabedian embora desenvolva e apresente uma proposta que considera as dimensões de estrutura e processo, é a dimensão dos resultados aquela em que o autor mais se esforça em contribuir. Na elaboração que vimos analisando, a estrutura e o processo são qualificações necessárias para se compreender racionalmente os resultados; opera nesse sentido, em nossa interpretação, uma reificação da dimensão dos resultados, mas a partir de um apelo à lógica causal e normativa que une as dimensões de estrutura, processo e resultado em uma abstração (embora empiricamente acessível por meio da razão instrumental), que é o processo de cuidado médico.
Buscamos, assim, mostrar que as determinações anteriores que compõem o a formação discursiva cujos efeitos de sentido são por nós lidos em nosso gesto de leitura merecem ser abordadas e ter o seu campo de memórias mapeados, em um esforço de ressignificar (e por isso colocar em disputas), uma discursividade que nos perpassa com sua força de evidência.

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