Abstract(resumo):

Objetivo: Este trabalho investigou os modelos de atenção e as estratégias em saúde adotados no cuidado dos portadores de doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e no Canadá. Metodologia: Corresponde a uma pesquisa documental exploratória, de caráter qualitativo e analítico. A busca aconteceu em sites governamentais oficiais dos países investigados no período de março a novembro de 2024, seguido da análise dos dados. Foi possível identificar 15 documentos que se enquadram na temática, sendo nove brasileiros e seis canadenses. Resultados: Essas estratégias e ações voltadas para esse público trazem como foco o manejo dos fatores de risco, principalmente na atenção primária, em conjunto de diversos núcleos na condução dessa política. Discussão: Foi possível observar o alto número de iniciativas e de propostas voltadas para ações de prevenção, de promoção e de gestão das doenças crônicas, além da importância de um vínculo entre a equipe de saúde e a população. Considerações finais: Enquanto o Brasil promove iniciativas coletivas e de cunho amplo, com diretrizes, planos e estratégias de controle para esses agravos, as documentações mais atuais do Canadá se voltam para estratégias únicas por doença e perfil populacional.

Keywords(palavra-chave):

Modelo de atenção; Doenças não transmissíveis; Estratégias de saúde; Sistema Único de Saúde; MediCare.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO

Os modelos de atenção em saúde são caracterizados como conjuntos tecnológicos que visam trazer resolutividade aos problemas de atendimento às necessidades de saúde da população, ou seja, uma lógica que vai orientar a ação. São tidos como referências, normativas e padrões no meio técnico-científico, atuando como intermediadores entre o técnico e o político, de forma que pensar em modelos de atenção seria pensar em políticas públicas 1.
Nesse sentido, o caminho de um modelo de atenção dependerá das características da população local, como a sua situação demográfica e epidemiológica e os seus determinantes sociais de saúde. A ação também pode englobar, entre as suas estratégias, o modelo assistencial e os seus programas e campanhas de saúde pública 2, 3.
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são comorbidades multicausais, caracterizadas por um início gradual, podendo ter duração indefinida. Inicialmente, apresentam-se com prognóstico incerto, que pode mudar o seu curso clínico ao longo do tempo. Elas podem apresentar períodos de agudização que, por sua vez, podem levar às incapacidades. Fazem parte das DCNT as doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes e doenças respiratórias crônicas 4, 5. As DCNT possuem alguns fatores de risco em comum para o seu surgimento, sendo eles o tabagismo, o sedentarismo, o alcoolismo, a prática de atividade física insuficiente e uma dieta pouco saudável 6, 7, como pode ser observado na Imagem 1:

Imagem 1

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil obteve o segundo melhor desempenho das Américas no combate às DCNT 6, consideradas a causa de 74% das mortes no mundo. No Brasil, assim como no Canadá, houve aumento do número de DCNT devido ao envelhecimento da população e à queda taxa de natalidade. Em 2021, essas comorbidades foram responsáveis, respectivamente, por 54,7% e 86,1% das mortes nessas nações 8. Todavia, as DCNT não são um problema de saúde exclusivo desses dois países, invariavelmente atravessando todas as nações e os seus sistemas de saúde 6.
Além da alta taxa de mortalidade, as DCNT também são responsáveis pelo grande nível de internações advindas por amputações, alterações neurológicas e perda de mobilidade, que podem ocorrer de acordo com o agravamento dessas doenças, levando à diminuição da qualidade de vida dos portadores e à superlotação dos serviços de saúde. Dessa forma, a criação de políticas públicas e a redução de índices epidemiológicos se mostram prioritárias nas metas e nos planejamentos de saúde 4, 6, 9.
Portanto, a comparação entre os dois países é significativa quando pensadas a influência internacional no processo de criação do SUS e a similaridade dos sistemas de saúde. A estrutura do SUS foi baseada no modelo de saúde de países europeus, bem como no modelo do Canadá, que, durante o século XX, foi referência devido à constante discussão para promover a saúde. A Carta de Ottawa, escrita na Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, que ocorreu na capital do canadense em novembro de 1986, atuou como um marco importante para a construção do SUS, visto que pregava a necessidade de saúde para todos e fazia uma chamada internacional para a busca de melhorias na saúde coletiva. Com a movimentação já em curso no Brasil devido a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que aconteceu em março de 1986, a Carta de Ottawa, em conjunto com outras declarações que basearam o atual sistema de saúde brasileiro, favoreceu o movimento de reforma sanitária na década de 1980 10, 11, 12.
Sendo assim, justifica-se estudar os modelos de atenção à saúde voltados para as DCNT com o intuito de compreender as ações tomadas por cada um dos países (Brasil e Canadá) tendo em vista o crescimento das mortes relacionadas a essas comorbidades. O estudo é relevante pois analisa os modelos e as estratégias existentes no SUS e no MediCare e os seus processos de implementação, destacando-se as suas similitudes e disparidades a fim de aprimorar o manejo de DCNT.
Logo, este estudo tem como pergunta norteadora a seguinte questão: quais são as diferenças e as semelhanças nos modelos de atenção em saúde e as estratégias destinadas ao cuidado de pacientes portadores de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil e no Canadá? Reconhecendo que os cuidados em saúde presentes nos modelos e nas estratégias voltados para portadores de DCNT respeitam as particularidades da população atendida, é possível encontrar proximidades que melhoram os processos de diagnóstico, de tratamento, de prevenção e de promoção aos portadores de DCNT, tanto nas províncias canadenses quanto no contexto brasileiro.
Destarte, este trabalho objetivou investigar os modelos de atenção e as estratégias em saúde adotados no cuidado dos portadores de DCNT no Brasil e no Canadá. Especificamente, buscou-se identificar as características dos modelos de assistência em saúde predominantes nesses países.

METODOLOGIA

Este trabalho corresponde a uma pesquisa documental exploratória, de caráter qualitativo e analítico. A pesquisa documental é uma técnica da análise de conteúdo, por meio de sua condensação e expressão, em que são analisados diversos documentos que não foram tratados anteriormente 13, 14. Embora possa ser confundida com uma pesquisa bibliográfica, ela se difere pela fonte dos documentos que serão investigados. Enquanto a pesquisa bibliográfica ocorre por meio de dados que já passaram por um tratamento analítico, a pesquisa documental extrai os seus dados da fonte 13, 15.
As fontes pesquisadas foram as plataformas do setor de saúde do Brasil e do Canadá, com recorte para a legislação vigente nesses países referente aos modelos de atenção em saúde e às estratégias de cuidados voltados para portadores de DCNT. Foram relacionados os modelos de atenção em saúde do Brasil, regido pelo SUS, e do Canadá, com o MediCare.
O levantamento e a análise dos dados ocorreram no período de março de 2024 a novembro de 2024. As amostras documentais e as diretrizes de cuidados foram retiradas de plataformas do setor de saúde de cada localidade, sendo: no Brasil, as publicações do Ministério da Saúde (MS); e no Canadá, as publicações disponíveis em sites governamentais. Estão inclusas literaturas em inglês, em português e em francês. A caracterização dos documentos levantados atendeu ao tipo de sistema organizativo no fluxo do itinerário terapêutico (IT) e às similaridades entre os elementos abordados. Os dados foram organizados por ano de publicação e pelo seu domínio.
A análise documental iniciou com a avaliação preliminar do documento, verificando os seus parâmetros contextuais, os autores, a confiabilidade, a autenticidade, a natureza e os conceitos chaves. Por fim, houve a análise dos documentos propriamente dita, com o propósito de produzir/reelaborar novos conhecimentos, bem como compreender novos fenômenos 16. A citação dos dados é imprescindível, pois eles formam os objetos da pesquisa, cabendo ao investigador interpretar e sintetizar as informações obtidas, determinando as tendências e interferindo quando possível 13.

RESULTADOS

Mediante o levantamento na plataforma do Ministério da Saúde brasileiro e do Ministério da Saúde canadense, foi possível identificar 15 documentos que se enquadram na temática, sendo nove brasileiros e seis canadenses, conforme os Quadros 1 e 2. Entre as publicações elencadas, todas possuíam versões tanto em inglês quanto em francês. Optamos pela leitura dos documentos em inglês.

Quadro 1

Quadro 2

Conforme se observa nos Quadros 1 e 2, os documentos selecionados no contexto brasileiro são caracterizados como diretrizes e recomendações, planos e ações, estratégias e ações de vigilância. Quanto aos achados canadenses, esses assumem as vertentes das estratégias, ações de prevenção e gestão, e análise populacional. Ainda no Canadá, existem publicações individuais para cada grupo de doença e a sua respectiva faixa etária e gênero, sejam elas em formas de infográficos, de enquetes ou de informativos 17.
As primeiras publicações tiveram início no ano de 2005, em ambos os países. Isso demonstra que existiu uma preocupação mútua na luta contra as DCNT. A respeito das iniciativas brasileiras, em um primeiro momento, voltaram-se para ações de vigilância epidemiológica e observação do perfil populacional em relação a essas comorbidades, que contaram com a participação ativa da OMS e do Canadá. Tais ações tiveram o propósito de mapear o cenário atual das doenças e dar início às estratégias de enfrentamento. Em 2006, a partir dessa movimentação de investigação, originou-se o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto, regulamentado pela portaria nº 399 de 2006 18, 19, 20.
No mesmo período, o Canadá implementa um plano de ação que buscava criar estratégias para o combate às DCNT, publicado pelo Public Health Agency of Canada, reconhecido mundialmente como autoridade no desenvolvimento, na implementação e na avaliação de políticas em conjunto de algumas organizações, como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Chronic Disease Prevention Alliance of Canada (CDPAC) 21, 22. Houve uma preocupação com os números alarmantes de óbitos e de complicações decorrentes das DCNT, fazendo-se necessário instituir novas políticas articuladas por meio de relatórios da OMS e a criação de planos estratégicos para lidar com esse grupo de doenças crônicas.
No que tange às diretrizes voltadas para pacientes portadores de DCNT, essa vertente é encontrada apenas no Brasil, como identificado nos itens BR3 e BR5 do Quadro 1, ressaltando-se a importância de criar estratégias e de atuações para o controle das comorbidades crônicas. Dessa maneira, é necessário compreender que as orientações contidas nos materiais analisados possuem o intuito de nortear as necessidades da população, bem como a articulação de ações futuras, ou seja, contemplam o planejamento das políticas públicas de promoção, de proteção e de apoio às pessoas com DCNT.
Nas análises dos dados, constata-se que, tanto no Brasil quanto no Canadá, a prevenção desde a atenção básica é preponderante e imperativa. Essas estratégias e ações voltadas para esse público trazem como foco o manejo dos fatores de risco, visto que é mais economicamente viável impedir/diminuir o desenvolvimento de uma doença do que tratar as suas consequências, especialmente quando o cuidado ocorre a nível de atenção terciária. Nesse sentido, as recomendações são para que as iniciativas se voltem para a atenção primária e a Estratégia de Saúde da Família, efetivadas por meio do mapeamento do perfil populacional, de cadastros e de acompanhando da saúde desses indivíduos, como identificado no item BR6.
A principal recomendação citada para o controle das DCNT nos itens BR5, CA1 e CA2 gira em torno das ações de promoção em saúde, seja por meio de programas específicos, seja por ações envolvendo outras instituições da comunidade (igrejas, escolas, empresas etc.), desde que estimulem a conscientização e o autocuidado, colocando o paciente como o protagonista na manutenção de sua própria saúde.
Entre as ações de prevenção, conforme consta nos documentos, uma atenção primária forte é imprescindível para que os esforços no controle das DCNT sejam efetivos, principalmente pelo fato de se tratar da principal porta de entrada no serviço de saúde. Porém, no contexto brasileiro, para que exista efetividade nas ações tomadas, o item B6 afirma que é necessário a estruturação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), para que elas disponham de sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico bem estruturados. Essas redes estão intrinsecamente relacionadas com as linhas de cuidado e a adoção delas vem com o propósito de organizar a assistência na saúde, vinculando as equipes de saúde com a população adstringida. Ademais, é possível afirmar que existe uma estreita relação entre as linhas de cuidado e o IT adotado.
Pensando na gestão do cuidado, os itens BR3, BR5 e BR6 trazem outras iniciativas possíveis para que seja estruturada uma estratégia de enfrentamento de qualidade, sendo elas: o acolhimento, a atenção centrada na pessoa e na família, cuidado continuado, atenção multiprofissional, o Projeto Terapêutico Singular (PTS), acompanhamento não presencial, atendimento coletivo, estratificação de risco, educação permanente, fortalecimento dos sistemas de vigilância em saúde, decisões baseadas em evidências, monitoramento e avaliação. Majoritariamente, tais iniciativas se refletem nas propostas identificadas no item CA2, com realce para a importância da atuação interdisciplinar no IT do indivíduo.
De acordo com as análises, tanto o plano estratégico do Brasil (itens BR4 e BR7) quanto do Canadá (itens CA3 e CA4) apresenta a necessidade de integrar diversos núcleos na condução das ações, não se restringindo apenas à área da saúde, mas atuando de forma a realizar práticas de vigilância, de informação, de avaliação, de monitoramento, de promoção da saúde e de cuidado integral. Os planos e ações de enfrentamento e de controle da morbimortalidade e da incapacidade causada pelas DCNT detêm o intuito de promover o desenvolvimento e de implementar políticas públicas, propiciando iniciativas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências.
Constata-se que os planos abordam os quatro principais grupos de doenças (circulatórias, câncer, respiratórias crônicas e diabetes), os seus fatores de risco em comum modificáveis (tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade) e os determinantes ambientais que fundamentam essas práticas pessoais de saúde, incluindo renda, emprego, educação, isolamento geográfico, exclusão social etc. Os fatores mais proeminentes no Canadá (itens CA3 e CA4), além dos citados anteriormente, são os status socioeconômico (SES), a identidade aborígene, o gênero, os tipos deficiência, a cultura e a localização geográfica.
Dessa forma, nos itens analisados, a principal estratégia canadense está voltada sobretudo para a promoção da saúde por meio da convergência de diversos ministérios, secretarias e órgãos presentes na sociedade. Esse modelo de saúde, no qual há uma ação integrada por diferentes instituições e órgãos públicos, demanda atuação em parceria para controlar os fatores determinantes do processo saúde-doença, sendo eles: trabalho e planejamento, educação, desenvolvimento social e agrário, agricultura, meio ambiente, cidade, trânsito, esportes, Secretaria de Direitos Humanos e Secretaria de Segurança Pública.
Além de elencar a importância da promoção da saúde durante o manejo aos pacientes portadores de doenças crônicas, o Canadá, no documento CA3, destaca as ações de prevenção, bem como o seu impacto na saúde dos seus cidadãos. A promoção da saúde é abordada como uma importante ferramenta presente na atenção primária, frisando que a implementação de ações voltadas para a prevenção e a promoção da saúde seriam o ideal para ampliar o impacto nos hábitos de vida dos indivíduos.
Dessa forma, para que seja traçado um melhor caminho para proporcionar a diminuição de portadores de DCNT e de suas complicações, o sistema de saúde canadense traz no item CA3 a necessidade de se implementar ações de vigilância, de produção científica baseadas em evidências, de inovações, de manejo, de segurança, de promoção e de prevenção. Para isso, o Canadá propõe mapeamento dos hábitos de vida, a fim de que as iniciativas implementadas sejam avaliadas e sejam selecionadas apenas aquelas com resolutividade e aplicabilidade no controle dos fatores de risco, criando evidências baseadas em ações. Sobre o controle de investimentos para essas iniciativas, a vigilância entra como o eixo principal na articulação da saúde pública, pois somente assim um plano de prevenção e de promoção da saúde pode ser executado com qualidade.
Para as estratégias, conforme as análises, os documentos afirmam não existir maneira de intervir sobre às DCNT de forma isolada, recomendando-se uma parceria entre diversos outros setores. Adentrando na análise do item CA4, o governo traz que a atuação de diversos setores como produtores de saúde forma o chamado ecossistema multissetorial. A relação entre os órgãos parceiros, descobertas e inovações tecnologias e a disseminação do conhecimento para a população atuariam como engrenagens na promoção e na prevenção da saúde, pois tais iniciativas gerariam uma relação de cocriação e coinvestimento, permitindo que todos trabalhem em conjunto para se chegar a um denominador comum.
As publicações enfatizam a necessidade de melhoras tecnológicas que resultem em uma adequada infraestrutura do serviço de saúde atuante no país, sugerindo até uma padronização em todas as províncias e territórios. No que tange às propostas exclusivas do item CA2, o seu foco é voltado principalmente para a integração entre os serviços de cuidados domiciliares e atenção primária, contando com a distribuição de fundos monetários para cada região do país com base nos planos realizados.

DISCUSSÃO

Mediante a análise dos documentos elencados, foi possível observar um grande número de iniciativas e de propostas voltadas amplamente para a atenção primária, com foco em ações de prevenção, de promoção e de gestão das DCNT. Conforme a necessidade de se trabalhar em um aspecto amplo e alcançável, os Brasil e Canadá optaram por agir nos fatores de risco e, sendo modificáveis, são passíveis de maior adesão, colaborando para que uma grande quantidade de indivíduos não desenvolva uma dessas doenças. Em outros termos, há um impacto maior ao se atuar para a mudanças nas práticas de vida e, consequentemente, desenvolvem-se abordagens de menor custo ao sistema de saúde 23, 24, 25.
As ações voltadas para a promoção e a prevenção da saúde são iniciativas que carecem de uma abordagem integral, visto que o estado de saúde de um indivíduo depende inteiramente dos seus determinantes. Sendo assim, a atenção integral só será possível se o cuidado for organizado em rede. Cada serviço deve ser pensado como um componente fundamental da integralidade do cuidado, como uma estação no circuito que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita 26.
Em ambos os países, a promoção da saúde é encontrada na atenção primária, contudo, no Brasil, as inciativas são norteadas pelas RAS, sobretudo pelas RAS para doenças crônicas. A Portaria nº 483 de 2014 trata especificamente da forma pela qual o sistema de saúde deverá abordar o IT do paciente crônico.
Considerando que as ações se voltam principalmente para a promoção da saúde, as RAS são direcionadas para portadores de doenças crônicas integralmente, abordando o paciente em seus diferentes cenários, ponderando todo os seus condicionantes. Sendo assim, para a aplicação dessa rede, outras políticas estão envolvidas, abordando situações de urgência, de emergência e de nutrição, aspectos epidemiológicos, questões étnico-raciais e a transição demográfica 23.
Em contrapartida, a atenção primária no Canadá, embora possua a mesma característica de porta de entrada no serviço de saúde, possui funcionamento diferenciado. Como uma das disparidades entre os serviços, os médicos da família e os clínicos gerais são responsáveis pela oferta desse serviço, embora sejam encontrados enfermeiros de nível do mestrado (Nurse Practitioners) atuando no nível primário 27, 28. Ainda que na documentação analisada o foco seja na importância de uma atuação interdisciplinar e multiprofissional, o sistema em vigor não se mostra estruturado o suficiente para ofertar tal abordagem, fato que está em discussão atualmente. Ainda, tal deficiência do serviço se reflete no aumento do número de casos de DCNT notificadas no país e, consequentemente, na dificuldade de implementação das ações propostas no combate às comorbidades crônicas 27.
O Brasil conta com o Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) ou outros serviços de apoio à população na distribuição de medicamentos no tratamento de DCNT e outras comorbidades. Com exceção da província de Quebec, o MediCare não oferta medicação para os cidadãos canadenses, embora seja um tema amplamente discutido em todas as províncias, as mudanças se fazem gradual e em diferentes patamares 28.
Pensando nas linhas de cuidado dentro da atenção primária, é essencial que haja um vínculo entre a equipe de saúde e a população, fato esse que vem sendo trabalhado amplamente no Brasil com a Estratégia de Saúde da Família. Contudo, esses profissionais precisam ser empoderados para a atenção aos cuidados com pacientes portadores de DCNT, para que as estratégias traçadas sejam efetivadas com qualidade 4. Isso ainda é uma meta a alcançar, pois há alguns desafios a superar, com destaque para “a pouca valorização dos determinantes sociais em saúde, a frágil relação nas parcerias com a Estratégia Saúde da Família, a falta da adequada referência com os outros níveis e serviços de saúde e ausência da intersetorialidade” 29.
Então, compreendendo o atual cenário da atenção primária canadense e o déficit na implementação das estratégias de promoção e de prevenção no país, a sobrecarga nos níveis de atenção secundárias e terciárias é uma realidade palpável no país, havendo uma longa fila de espera para a transferência desses indivíduos para casas de repouso. Essa sobrecarga dos sistemas é um risco altamente citado nos documentos elencados – embora esse seja um fator trabalhado constantemente no SUS, é a realidade atual do Canadá 28, 30.
Essas políticas públicas se mostram norteadoras das ações e das estratégias no combate às DCNT. Dessa forma, é imprescindível que exista uma constante atualização desses documentos, pois novas oportunidades de ampliação do cuidado se tornam possíveis de acordo com a mudança do perfil sociodemográfico e as inovações tecnológicas. Entre os desafios a essa oferta no contexto brasileiro, alguns estudos sinalizam a necessidade de considerar as desigualdades sociais entre as diferentes regiões, sobretudo no Nordeste 29.
Durante o levantamento de dados, constatou-se que o Brasil se destacou no quesito atualidade, tendo em vista que o período entre as novas publicações ocorreu a cada dois anos, sem considerar os planos de ação com duração de dez anos, cobrindo assim todo o período desde a primeira publicação em 2005 até a mais recente, em 2023. Em contrapartida, o Canadá se mostrou desatualizado no que diz respeito às políticas ampliadas para a população no geral, levando em consideração que a última publicação, salvo sobre a vigilância epidemiológica, ocorreu há sete anos, resultando na falta de cobertura para a população atual.
Deve-se considerar que o Canadá é um país que passou por um forte período de imigração nos últimos anos, indicando-se a necessidade de uma atualização. Alguns autores sugerem que uma das soluções para se trabalhar na cobertura de políticas públicas atuais e ampliadas seria o Health in all Policies, que nada mais é do que uma reforma no sistema de saúde do país, mas que contribuiria fortemente no enfrentamento às comorbidades crônicas. Ainda, outros motivos que justificam a dificuldade encontrada na implementação dessas políticas abrangentes na prevenção contra as DCNT são o financiamento limitado e a estrutura do sistema de saúde 31.
Embora exista uma dificuldade palpável na implementação dessas políticas no país, o Canadá se mostra como um componente essencial no avanço de novas descobertas e na criação de estratégias emitidas pela OMS. Considerando que o país é um apoiador consistente desse órgão de saúde desde a sua criação em 1948, lhe é atribuído um papel de liderança ativo no trabalho global, principalmente no que diz respeito às DCNT 32, 33. Mesmo considerando um déficit nos documentos canadenses atuais, é possível identificar publicações de políticas mais recentes voltadas para cada tipo de comorbidades crônicas 17. Porém, esse movimento é contrário à proposta de implementação de ações integradas e com foco nos fatores de risco em comum.
A atuação de um sistema de saúde de qualidade no IT e nos determinantes de saúde de um indivíduo é importante, contudo, existem limitações para a referida área, da mesma forma que apenas os órgãos governamentais não são capazes de cumprir todas as ações propostas por conta própria. Então, os documentos elencam a importância da participação de organizações não-governamentais, como por exemplo igrejas, empresas e outras entidades que compõem a sociedade. A aproximação entre Estado e outros seguimentos da sociedade leva em consideração a ampliação da oportunidade de implementação das intervenções propostas, impactando positivamente no combate aos fatores de risco das DCNT, atingindo inclusive as populações mais vulneráveis 5, 34, 35, 36.
Nas análises dos dados, infere-se que a construção de políticas e de sistemas está de acordo com os planos já existentes, sendo influenciada por modelos de atenção em saúde, que foram se modificando ao longo da história. Eles podem ser organizados em cinco principais modelos explicativos: 1) modelo biomédico; 2) modelo processual; 3) modelo sistêmico; 4) modelo mágico-religioso; 5) modelo de determinação social da doença. Cada um deles é fundamentado em saberes científicos e pode coexistir na atualidade, havendo ainda uma sobreposição de ideias 37.
Entre os documentos analisados, em ambos os países existe uma predominância do modelo biopsicossocial (atua integralmente sobre o indivíduo). Entretanto, há uma disparidade nos níveis de adequação a esse modelo. No Brasil, as abordagens propostas se entrelaçam de maneira predominante às de características biopsicossociais, considerando o indivíduo em seus determinantes sociais de saúde. Já no Canadá, embora cite a importância de atuar na saúde da população, levando em consideração os determinantes sociais de saúde dos canadenses, a forma pela qual são propostas as intervenções se atrela às pesquisas e à inovação tecnológica, além de um certo foco na doença propriamente dita, refletindo então em um modelo de característica mista (biomédico e biopsicossocial) 38.
Cabe ainda destacar a questão dos transtornos mentais citados nos documentos. O Canadá traz em suas políticas uma visão unificada, considerando a saúde mental como um fator essencial na influência do dia a dia dos indivíduos acometidos pelas DCNT. No Brasil, essa condição clínica é vista como um item separado das demais comorbidades crônicas. Embora o Brasil não aborde os transtornos mentais em suas ações e estratégias voltadas para as comorbidades crônicas, o país conta com a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), ou seja, uma RAS voltada exclusivamente para a saúde mental, amparada pela Portaria nº 3.088, de 2011 34, 39, 40.
É necessário considerar que existe uma estreita relação entre a saúde mental e as DCNT, pois ambas as comorbidades podem surgir por meio dos mesmos fatores, como os fatores de risco e os determinantes de saúde. Ambos se apresentam como uma via de mão dupla, afinal, indivíduos acometidos por DCNT possuem altas chances de desenvolver alguma doença da mente; da mesma forma, aqueles que são portadores de doenças mentais, como ansiedade e depressão, na maior parte das vezes desenvolvem alguma DCNT 41, 42.
Tal relação enfatiza a necessidade de abordagens integradas, que impactem tanto na saúde física quanto na saúde mental. Dessa forma, melhorando a qualidade de vida de uma população, consequentemente irá ocorrer uma redução de custos associados às complicações das DCNT. Em suma, abordar a saúde mental pode levar a uma melhora considerável nos resultados gerais de saúde para esses indivíduos crônicos 41, 43.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O conceito de DCNT é único, contudo, quando buscamos as principais doenças, o sistema de saúde brasileiro tem como costume abarcar as quatro principais: doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, diabetes e neoplasias. Por sua vez, o sistema de saúde canadense também cita as doenças psicológicas dentro das DCNT principais. Não se trata de o Brasil não as considerar como DCNT, mas sim de enquadrá-las como agravos não transmissíveis (ANT), traçando também estratégias para o seu combate. Isso pode ser explicado pelo fato de que a noção das doenças psicológicas ganhou maior proporção no século XXI e aos poucos adquiriu espaço na agenda de enfrentamento das doenças.
As publicações concernentes às DCNT surgem sobretudo por meio de estratégias para lidar com tais comorbidades. Mediante a análise dos resultados, é possível observar a diferença entre os países sobre a atualidade dos documentos emitidos. Embora existam políticas que não são amplamente atualizadas, o seu conteúdo se mantém viável para a utilização. Contudo, deve-se considerar que a cada ano o perfil populacional, econômico, social e ambiental sofre alterações, considerando a ciclicidade que existe entre esses fatores. Dessa forma, é necessário que as políticas encontradas acompanhem o perfil populacional identificado.
Mediante comparação, os países se expressam de maneiras distintas. Enquanto o Brasil adentra com iniciativas coletivas e de cunho amplo, com diretrizes, planos e estratégias de controle para as DCNT, as documentações mais atuais do Canadá se voltam para estratégias únicas para cada doença e perfil populacional, por meio de manuais de enfrentamento. Esse fato é contraditório quando visualizadas as primeiras publicações e as propostas elencadas na Carta de Ottawa (1986), que abordavam a importância e a necessidade da promoção e de prevenção da saúde, agindo sobre o indivíduo e os seus determinantes de saúde.
A forma pela qual a integralidade da atenção à saúde se apresenta nos princípios dos sistemas de saúde se revela diferente quando relacionada aos resultados brasileiros e canadenses. Enquanto no Brasil a comunicação entre os diversos níveis de atenção faz parte da estrutura do SUS, no MediCare a comunicação entre os níveis de atenção entra como uma estratégia de controle para as DCNT. Quando observado os princípios do sistema de saúde canadense, a integralidade surge como um componente de segurança para o usuário, de forma que ele receba todo o tratamento necessário dentro de uma instituição hospitalar.
Em relação às limitações deste estudo, houve algumas dificuldades para identificar os documentos contidos nas plataformas do Ministério da Saúde em ambos os países, uma vez que o material não está concentrado em um único local. Foi necessário realizar a busca a partir de palavras-chave como doença crônica no geral e selecionar aquelas documentações que abordavam as DCNT. Novas investigações são necessárias para verificar com aprofundamento a temática abordada, se possível in loco, além dos documentos encontrados, a fim de analisar como essas políticas se efetivam no dia a dia dos serviços de saúde, no contexto de enfrentamento das principais DCNT, especialmente pela projeção do envelhecimento da população brasileira ao longo do século XXI.

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