Abstract(resumo):

As mudanças climáticas afetam as condições de saúde de diferentes maneiras, segundo os lugares no mundo. Além do impacto evidente das ondas de calor, os países periféricos, e dentro deles as populações e territórios vulneráveis, apresentam condições agravantes devido à baixa cobertura e qualidade de serviços que atuariam como proteção às crises climáticas. A degradação ambiental e as desigualdades no acesso a serviços magnificam os riscos de transmissão de doenças e o agravamento de doenças não transmissíveis, configurando um quadro de injustiça climática. Neste sentido, a Saúde Coletiva nos países periféricos deve atuar na identificação e intervenção sobre os determinantes sociais e ambientais dessa multicrise, bem como a análise crítica de propostas de adaptação, que permitam a redução das desigualdades.

Keywords(palavra-chave):

Mudanças climáticas; Impactos sobre a saúde; Sul global; Resiliência dos sistemas de saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
A crise climática é uma preocupação crescente em todo o mundo. Análises recentes mostram que o limite almejado pelo Acordo de Paris, que visava manter a temperatura média global num patamar abaixo de 1,5o C em relação à Era Pré-industrial já foi rompido e há uma tendência de aumento acelerado tanto da concentração de gases de efeito estufa, quanto de aumento progressivo da temperatura na atmosfera 1. Os efeitos mais visíveis do aumento médio da temperatura da atmosfera são a perda de geleiras e redução da calota de gelo, e a aridização de algumas áreas do planeta 2. Além da alteração dos ecossistemas, as mudanças climáticas têm produzido impactos indiretos sobre a saúde humana, que envolvem contextos territoriais, agravantes ou atenuantes desta crise, e expõe diferenças e desigualdades estruturais de cada lugar, cada problema de saúde, e cada grupo social. As inundações, além dos danos físicos e econômicos, podem aumentar o risco de doenças gastrointestinais e outras infecções. As secas afetam a produção de alimentos e a nutrição, aumentando a suscetibilidade a doenças e a migração forçada, exacerbando as condições de pobreza. Os incêndios florestais têm adquirido maior magnitude nas últimas décadas e propagam contaminantes pelo ar, como material particulado e compostos orgânicos voláteis, atingindo grandes populações mesmo em lugares distantes do seu foco.
Doenças infecciosas, especialmente as transmitidas por vetores são altamente sensíveis às variações climáticas. A dengue, esquistossomose e leptospirose estão diretamente relacionadas às condições ambientais que favorecem a proliferação de seus vetores e reservatórios animais. O aumento da temperatura em diversas partes do planeta promove a expansão das áreas geográficas de reprodução dos mosquitos, que junto à grande circulação de pessoas (e junto os vírus), causa surtos em regiões anteriormente não afetadas.
Os países da América do Sul enfrentam uma variedade de problemas relacionados ao clima, impactando direta ou indiretamente o ambiente, a economia e a saúde pública. Um dos problemas mais críticos é o desmatamento e a degradação florestal, especialmente na Amazônia. As florestas tropicais são fundamentais para a regulação do clima global, já que armazenam grandes quantidades de carbono. Na África Subsaariana, a ameaça crescente de desertificação coloca em risco uma enorme parcela da população, provocando fome, conflitos territoriais e migrações em massa 3.
Segundo Isabelle Stengers 4, a crise climática e ambiental, que ela chama de “intrusão de Gaia”, é um evento disruptivo, que exige respostas que vão além de soluções de crescimento verde, mas uma revolução na maneira de habitar o mundo. Na raiz dessa crise está o modelo de desenvolvimento sobre o qual se edificaram os problemas ambientais e a mudança climática. Este modelo, que beneficiou alguns países pioneiros da Revolução Industrial, foi implementado em países periféricos por meio de sistemas coloniais, que impuseram a dominação, não só da Natureza, como de grupos sociais subalternizados.
Deste modo, é incorreto reduzir as mudanças climáticas apenas ao aumento da temperatura média global. Trata-se, na verdade, de um fenômeno multifacetado que envolve alterações no regime de chuvas, maior frequência e intensidade de eventos climáticos extremos, perda de biodiversidade, alteração de ciclos biogeoquímicos, além da intensificação de fenômenos urbanos como ilhas de calor, todas estas determinadas socialmente, com profundas repercussões sobre a saúde. Esses processos produzem impactos diversos sobre as condições de saúde da população, cujos efeitos atingem com maior severidade grupos populacionais que foram historicamente vulnerabilizados por processos de colonização e exclusão 5. Nesse cenário, é importante reconhecer a grande diversidade ecológica e, ao mesmo tempo, considerar a infame desigualdade social existente na América Latina, Ásia e África - territórios que compõem o chamado Sul Global. Nessas regiões, a crise climática não apenas revela, mas intensifica condições históricas de vulnerabilidade, ampliando riscos à saúde e acentuando as injustiças ambientais e sociais já existentes. Periferia do mundo, neste caso, não se refere somente a países do chamado ´Sul Global´ - considerados equivocadamente como atrasados - mas se expressa em bairros de metrópoles ou regiões em decadência, onde predomina a insuficiência da quase totalidade de condições de subsistência, autorrealização e autodeterminação. Neste sentido, a crise climática é, por definição complexa, sobre a qual intervêm condições ecológicas, termodinâmicas e simbólicas da vida 6.
Neste artigo são analisados processos de mudanças climáticas em curso, seus efeitos sobre a saúde, e as condições de vulnerabilização da população, com ênfase nos países periféricos, sujeitos a uma conjunção desfavorável entre as desigualdades sociais, a degradação ambiental e deficiências estruturais de serviços. São examinados alguns exemplos de processos danosos em que a crise climática interage com problemas socioeconômicos estruturais. e as escalas em que estes processos se manifestam.
A crise climática e seus impactos desiguais no Sul Global
Diversos estudos mostram um aumento no número de óbitos durante ondas de calor, particularmente em países centrais, industrializados e de clima temperado 7. Estes estudos são relevantes para a definição das próprias ondas de calor e criar alertas ao público e aos serviços de saúde 8. No entanto, a simples quantificação da associação entre a ocorrência de anomalias de temperatura e os desfechos desfavoráveis de saúde (hospitalização e óbito) oculta as profundas desigualdades dos seus efeitos sobre os grupos populacionais vulnerabilizados e carregam um forte teor catastrofista, já que se baseia numa tendência, que é irreversível a curto prazo, de aumento de frequência e intensidade desses eventos em quase todo o planeta 2.
Eventos climáticos extremos, como ondas de calor, têm impactos significativos na saúde humana. No entanto, estes impactos não se limitam ao estresse térmico. Esses riscos são particularmente graves nas cidades tropicais do Sul Global que se caracterizam por um crescimento acelerado, sem a adequada rede de serviços que poderiam atuar na atenuação dos seus impactos. Ao contrário, as condições materiais de vida nessas cidades podem potencializar o impacto de temperaturas extremas e seus efeitos indiretos. No entanto, a maior parte dos estudos sobre a dinâmica das ondas de calor, sua magnitude e particularidades locais têm se concentrado em países de latitude média, alta renda, e densidade populacional baixa ou média 7. Um estudo comparativo entre Deli, São Paulo e Londres mostra que não só há um maior número de óbitos, quanto a duração dos efeitos das ondas de calor é mais longa em Deli. Além disso, na Índia, a maior parte dos óbitos foram observados entre crianças e foram causados por doenças infecciosas, enquanto na Inglaterra os óbitos ocorreram principalmente entre idosos, pelo agravamento de doenças crônicas 9. A ondas de calor, nas diversas metrópoles do mundo podem ter impactos variados de acordo com o seu perfil sociodemográfico, bem como a infraestrutura de energia, saneamento e saúde instalada nessas cidades.
Domicílios seguros, sistemas de abastecimento de água, redes de distribuição de energia elétrica, ruas e avenidas, veículos de transporte público, serviços de atenção à saúde, são algumas das conquistas da Humanidade, que promovem conforto e segurança para a população usuária, e são consideradas direitos de cidadania, mesmo que ainda persistam exclusões de grandes parcelas da população no mundo. Todavia, cabe ressaltar que a garantia desses direitos é uma responsabilidade indelegável do Estado, e não pode ser transferida ao indivíduo, sob pena de se naturalizar as desigualdades e culpabilizar os mais vulneráveis por condições que escapam ao seu controle.
Todos esses serviços são compostos por sistemas técnicos, que se caracterizam por sua complexidade e entropia crescentes. Por exemplo, os sistemas de abastecimento de água são compostos pela captação de água de fontes superficiais ou subterrâneas, pelo tratamento e distribuição de redes de água e pelas instalações domésticas, como o banheiro. Qualquer interrupção em um desses componentes compromete a integridade de todo o sistema, podendo levar ao seu colapso. Esses sistemas dependem de uma série interconectada de objetos técnicos, mutuamente dependentes e hierárquicos que se complementam e interagem. No entanto, os efeitos dessas crises não recaem igualmente sobre todos. Há um gradiente de desigualdade que atravessa escalas.
No nível global, é evidente a distância entre o Norte e o Sul do planeta, marcada por séculos de acúmulo desigual de riqueza, tecnologias e infraestrutura, enquanto no nível local, sobressai a exclusão e precariedade na provisão desses serviços. Para se compreender os mecanismos de exclusão ou insegurança desses sistemas técnicos é necessária a identificação dos seus componentes, suas relações intrínsecas e a escala em que são planejados e operados, desde o domicílio, passando pelas comunidades, os territórios administrativos locais, a região ecológica, o país, até o Mundo como um todo.
Na escala regional, as mudanças climáticas, que vêm alterando o regime de chuvas e a disponibilidade de fontes seguras de água., que em combinação com o crescimento da população e aumento da demanda em grandes cidades do Sul Global tendem a agravar essa crise. A seca e os cortes de abastecimento de água na Região Metropolitana de São Paulo causaram um surto de diarreias, com um incremento de milhares de casos no estado em 2014, provavelmente devido ao consumo de água contaminada. No ano de 2015, o número de casos de dengue triplicou na cidade, e relatos de agentes de saúde apontaram um grande crescimento do uso de recipientes improvisados para armazenamento de água 10.
Outras crises de abastecimento podem decorrer de problemas que ocorrem na escala local. A falta de recursos para garantir o isolamento dos circuitos de água e esgoto nas ruas, bem como o armazenamento improvisado de água potável nos domicílios comprometem a qualidade da água e a saúde da população. Em muitas vilas e cidades da África Subsaariana, a proximidade entre torneiras, solo e locais de descarte fecal pode amplificar os riscos, mesmo dentro de comunidades atendidas por redes de abastecimento de água 11. Além disso, nos níveis mais básicos dessa estrutura podem se gerar pressões sobre todo o sistema, como o aumento abrupto do consumo de energia e água durante as ondas de calor, o que pode causar a interrupção desses serviços devido à sobrecarga da demanda. Não por acaso, muitas famílias nos países do Sul Global recorreram a reservatórios de água para garantir a continuidade do abastecimento. Mesmo em favelas, onde prevalecem famílias de baixo poder aquisitivo, grande parte dos domicílios são equipados com reservatórios (caixas d'água, cisternas ou barris), bombas de água, ou se utilizam de galões industriais de água para consumo devido à irregularidade no suprimento de água fornecida pela companhia de saneamento 12, o que sobrecarrega os seus moradores com custos adicionais para a prevenção de doenças.
Estudo realizado pelo Instituto Trata Brasil, avalia que um acréscimo de 1° C na temperatura eleva o consumo de água no Brasil em 2,4%, o que resultaria em uma demanda adicional de cerca de 0,3 bilhões de m³ ao ano de água para consumo humano 13. Este contexto de crise da água, junto ao aumento dos custos de tratamento e da demanda por água, compromete tanto o setor de saneamento, quanto de energia elétrica, e habitação. Nos países de economia capitalista liberal estes setores são dominados por grandes empresas privadas, com maior ou menor regulação executada por agências públicas. E essa relação dificultosa coloca em oposição interesses privados a direitos coletivos, inviabilizando os compromissos de universalização e garantia de qualidade dos serviços 14.
Neste contexto, não se pode desprezar as inúmeras iniciativas de provisão desses serviços em países periféricos por meios informais ou mesmo ilegais, à margem da regulação, e monopolizados por grupos de poder local 15. Por outro lado, também as redes de solidariedade são comuns nos contextos de exclusão de populações empobrecidas e periféricas, fortalecendo laços sociais para o enfrentamento dos problemas e das necessidades locais, principalmente entre mulheres e em territórios de exclusão 16. Esse cenário ilustra como vulnerabilidade e pobreza estão intimamente conectados, embora não possuam uma relação de direta e linear de causa-efeito.
O que é vulnerabilidade climática, afinal?
A vulnerabilidade pode ser genericamente definida como “o estado de suscetibilidade a danos decorrentes da exposição a uma perturbação, agravado pela ausência de capacidade de adaptação”, neste caso, provocada por mudanças climáticas, ambientais e sociais e suas diversas manifestações físicas, objetivas e subjetivas 17. Segundo Marandola e Hogan 18, as condições de vulnerabilidade se manifestam tanto por características da população, quanto do terreno (em seus aspectos físicos), e esta interação nos territórios constitui riscos particulares, que se materializam nas favelas nas encostas de grandes cidades, nas comunidades ribeirinhas sobre palafitas, áreas indígenas sujeitas a queimadas e contaminação das águas, entre inúmeras configurações territoriais 19.
No entanto, as condições de vulnerabilidade às quais estão submetidos esses grupos populacionais, não deve ser compreendida como uma condição imanente do lugar, mas como a expressão de uma economia política mais ampla, que orienta ganhos e perdas, o que pode ser compreendido com um processo de vulnerabilização 20.
A Humanidade, desde seu princípio, procurou formas de proteção contra ameaças climáticas, o que resultou em técnicas e equipamentos mais variados. Ao longo desse processo, foi permitido o acesso a bens e serviços para alguns grupos sociais, de alguns países, enquanto outros permaneceram em condições precárias de vida, ou mesmo foram excluídos. O meio urbano pode ser compreendido como promotor de saúde ou de doença, no qual as condições de moradia, alimentação, trabalho, segurança, mobilidade e lazer são produzidas e distribuídas por decisões políticas, que podem favorecer ou prejudicar as condições de saúde da população em termos de promoção, prevenção e acesso aos serviços de saúde 21.
A vulnerabilidade social é, portanto, simultaneamente um produto das desigualdades sociais de poder político e econômico, assim como do ambiente construído que reflete acesso a serviços, inserção econômica e coesão social, refletindo não apenas as condições sociais às quais populações e territórios são submetidos, mas também a opressão social, na medida em que são excluídos, ignorados ou culpabilizados por sua condição 22.
Embora o conceito de vulnerabilidade seja abordado por múltiplas teorias e campos, orientados por diferentes epistemologias, a compreensão comum de vulnerabilidade pode ser descrita como o resultado de uma conjunção entre exposição (a medida em que um determinado sistema está exposto a sofrer estresses ambientais, sociopolíticos, etc.), sensibilidade (o quanto este sistema é afetado ou modificado por estes estresses) e adaptação (a capacidade deste sistema de reagir, lidar com, prevenir, ou se ajustar aos estresses) 20, 23. No contexto das mudanças climáticas, a vulnerabilidade deve ser entendida como um processo dinâmico e mutável, influenciado por transformações sociais, institucionais e ambientais, sendo continuamente reconfigurada por eventos extremos e desigualdades estruturais.
O enfrentamento das vulnerabilidades e desigualdades sociais representa um desafio fundamental, na medida em que os eventos climáticos extremos, que podem produzir desastres, podem causar danos às condições de vida e saúde de população, mesmo aquelas que até então, poderiam se considerar como seguras, ampliando extensão e magnitude dos impactos desses eventos para fora de áreas consideradas de risco. Ao mesmo tempo, os grupos populacionais que apresentam condições sociais e ambientais historicamente desfavoráveis têm riscos agravados com esses eventos 24.
O processo de alocação das perdas e danos causados pelo desenvolvimento econômico e tecnológico está diretamente associado à desigualdade social, à perda de qualidade de vida e à distribuição desigual de doenças e outros agravos de saúde, na medida em que impõe às populações residentes destas áreas a convivência com agentes tóxicos ou infecciosos 25. A degradação de ambientes e territórios causada pelos grandes empreendimentos tem sido objeto de discussão central do conceito de injustiça ou racismo ambiental, na medida em que externalidades negativas do desenvolvimento são comumente redirecionados aos territórios de comunidades compostas por minorias étnico-raciais, despossuídas de poder político e econômico necessário para tomar as decisões acerca de quais localizações receberão os rejeitos dos empreendimentos industriais, submetendo-as a viver em áreas de risco 26.
A maior parte dos relatórios sobre situações de vulnerabilidade climática nas cidades é baseada em indicadores como a cobertura de sistemas de saneamento, indicadores socioeconômicos e demográficos que representam condições de normalidade de todos esses sistemas. No Brasil, é no mínimo um paradoxo que se observe um aumento da cobertura dos serviços de abastecimento de água, que alcança 98% da população urbana (segundo dados da PNAD de 2022 27, e que ao mesmo tempo sejam ainda frequentes as Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI) 28. Uma possível explicação para esta aparente contradição é a própria complexificação dos problemas de saneamento, que não mais pode ser compreendido como um problema de cobertura dos serviços, que não responde hoje às novas necessidades existentes no setor 29. Um dos maiores desafios, neste sentido, tem sido a interrupção destes serviços em casos de insuficiência de fontes e recursos para seu suprimento, e a ocorrência de eventos climáticos extremos. Nestas situações de excepcionalidade, sobressaem as medidas alternativas e improvisadas de suprimento de necessidades básicas da população, como a água, energia e alimentos, e surgem novos riscos à saúde, mesmo em áreas que antes poderiam ser consideradas como seguras. Desse modo, o cenário de alterações climáticas e a maior frequência de eventos extremos exige planos de ação adequados aos contextos territoriais e medidas de resposta coordenadas e estrategicamente voltadas para evitar o colapso dos serviços técnicos. As medidas a serem adotadas transcendem a retórica da resiliência, na medida em que exigem transformações sistêmicas — com destaque para os sistemas de saúde — e a devida priorização dos territórios marginalizados dos benefícios do desenvolvimento moderno.
Ademais, deve-se pensar na combinação de eventos que são desencadeados por crises climáticas locais. A profusão de efeitos adversos disparados por um único evento climático extremo é evidente no caso das enchentes em Santa Catarina em 2008, que causaram a morte de mais de 100 pessoas e o desabrigo de milhares. Estas enchentes aumentaram os riscos de disseminação de doenças transmissíveis, ao mesmo tempo em que prejudicaram o atendimento da população, devido ao colapso dos serviços de saúde, tanto pela sobrecarga de demanda, quanto pelos danos causados às suas próprias instalações 30.
O retorno da natureza e a crise epistêmica
A história da Humanidade pode ser resumida como uma luta permanente contra a variabilidade. Neste processo, de adoção de novas tecnologias, em paralelo à incorporação de direitos, houve exclusões e produção de desigualdades, principalmente em países periféricos. Uma parcela da população logrou acesso a estes bens e serviços, outras, nas áreas rurais e periféricas nunca os tiveram efetivados. Em várias cidades da África, uma pequena área foi destinada à administração colonial, onde se instalaram migrantes europeus com a infraestrutura de educação, saneamento, segurança e saúde, deixando uma enorme e diversificada população local excluída. Mesmo depois da independência, essas cidades mantém um forte padrão de segregação 31. Afinal, como afirma Milton Santos, ´o espaço é o resultado da acumulação desigual de tempos´ 32, isto é, as forças econômicas e sociais que geraram uma determinada configuração espacial do passado permanecem como ´capital morto´ neste espaço, o que condiciona os processos atuais de ocupação, como lugares onde vai se desenrolar a vida. Estes exemplos reforçam a necessidade de se conceber a adaptação como forma de resistir a flutuações; no caso dos sistemas de saneamento e o seu eventual colapso causado por perturbações de origem extrínseca (geradas por desastres de origem climática) ou intrínseca (disparadas pelo aumento de demanda, não correspondidas pela capacidade dos sistemas).
Segundo Milton Santos 33, “a história das relações entre sociedade e natureza é, em todos os lugares habitados, a da substituição de um meio natural, dado a uma determinada sociedade, por um meio cada vez mais artificializado, isto é, sucessivamente instrumentalizado por essa mesma sociedade”. Ao longo desta história, o controle da natureza por meio de sistemas técnicos foi considerado uma vitória sobre as variabilidades naturais, incluídas as epidemias.
Os primeiros estudos sobre a distribuição de doenças se basearam em princípios hipocráticos, sendo uma preocupação dos pesquisadores não só o registro de doenças antes desconhecidas, mas também a identificação de condições climáticas que lhe serviam de suporte 34. Os avanços científicos, e sua incorporação às práticas de Saúde Pública, como o desenvolvimento de vacinas, antibióticos e a implantação de sistemas de saneamento, demonstraram o potencial aparentemente ilimitado da humanidade em controlar os processos naturais 35. Já no fim do Século XX se observou que essas conquistas eram temporárias e parciais. A permanência de algumas doenças infecciosas (cólera, tuberculose), a emergência de novos patógenos (e.g., SarsCov), a ameaça da resistência a antibióticos, bem como a crescente poluição e degradação ambiental, causada por esta mesma marcha do progresso científico, mostrou que a Natureza ressurgiu como preocupação nas agendas de saúde.
Apesar da ilusão de uma superioridade geofísica e intelectual da Humanidade, a Natureza se manifesta de várias maneiras que demonstram sua presença e atividade. Desastres de origem natural, como furacões, secas e inundações, constituem em “intrusões” 4 durante as quais que as pessoas se lembram de onde estão, do poder da Natureza, da sua pequenez diante de forças externas. A atual crise ambiental e climática exacerba a importância da Natureza, com uma dinâmica própria, obviamente alterada pelas ações humanas, pelo papel das tecnologias, mas também pela dinâmica da Sociedade, também regida por princípios da economia capitalista, mas altamente dependente do que chamam de recursos naturais.
Este mesmo desenvolvimento, ao longo do Século XX, produziu uma profunda fragmentação do conhecimento e uma incapacidade de compreender e gerir crises sistêmicas, como a que vivemos 36. A Natureza permanece, para muitos pesquisadores das ciências da saúde, como uma ´caixa preta´, pouco estudada e cercada de incertezas, principalmente em situações de desastres 37, ou seja, algo que ultrapassa a compreensão humana e sua capacidade de intervir de acordo com seus interesses 6.
Segundo José Eli Veiga 38, são as ciências da complexidade que podem oferecer as bases de uma verdadeira teoria da sustentabilidade, com base em abordagens integradoras e interdisciplinares. Essa seria a estratégia para escapar da compartimentação científica nos estudos socioambientais: o sistema-terra e o sistema socioeconômico. Desta maneira, a cisão entre Sociedade e Natureza representou também a cisão entre disciplinas, que agora se pretende superar. Por outro lado, as ´redes sociotécnicas´, como concebidas por Latour 39, estabelecem uma interconexão dinâmica entre atores humanos e não humanos, como objetos, tecnologias, instituições e práticas sociais, que colaboram para alcançar um quadro de interesse comum, e que traz o entendimento das relações complexas e interdependentes na construção da realidade social.
A separação entre sistemas naturais e sistemas técnicos é, portanto, um artefato acadêmico. Estes sistemas estão interligados, como nas redes de água e saneamento, geração e distribuição de energia, e a produção de alimentos. Afinal, as relações entre Sociedade e Natureza são mediadas pela Tecnologia, que se tornou um importante ator social e instrumento de poder 33, sobre o qual devem ser dedicados estudos sobre uma nova Era da Humanidade, agora também chamada de Antropoceno.
Nestes tempos de multicrise, muitas das soluções projetadas para enfrentar os desafios atuais se baseiam em novas tecnologias, que poderiam ser usadas para "domar" essas forças naturais. Alguns exemplos são a proposta de enviar um grande número de espelhos orbitais que refletem os raios solares, ou navios que capturam gases de efeito estufa, "uma verdadeira indústria ao contrário", dizem seus promotores, para conter o aquecimento global. As geoengenharias poderiam, segundo seus defensores, reduzir os impactos das mudanças climáticas, sem alterar as forças econômicas e geopolíticas que as geraram 40.
Na Amazônia, por exemplo, onde mais se carece de infraestrutura básica, as demandas locais e legítimas por investimentos em adaptação climática que melhorem o acesso às energias renováveis, ao saneamento, à água para consumo, de conservação de alimentos, são muitas vezes substituídas por iniciativas de grandes empreendimentos, que mais fragilizam do que protegem seus habitantes.
Esta inversão de prioridades constitui o que é chamado “Capitalismo de Desastre”, que se apropria de condições de crise e comoção social para oferecer soluções técnicas de alto custo e concentradoras de renda e poder 41. As alternativas para a saída da crise estão já sendo projetadas, durante e através dessa crise. Nesse momento surgem ideias, oportunidades e oportunistas, quando soluções científicas aparentemente consensuais impõem uma visão de mundo universalizante e silenciam outros saberes 4.
Esses conflitos entre projetos e entre atores sociais são inevitáveis, e mesmo necessários, para que se estabeleçam bases sociais e ambientais sustentáveis para o enfrentamento da crise climática. O reconhecimento da diversidade e o respeito pela diferença são bases para o enfrentamento de um paradigma unitário e hegemônico 6.
Neste sentido, a oposição entre ciência e saber popular é inútil e perigosa. Tanto existem iniciativas de enfrentamento dessa crise que são profundamente enraizadas nas ciências, mas podem colocar em perigo a saúde e os direitos das populações mais vulneráveis, quanto são exacerbados os riscos em comunidades, que por si só, não conseguirão enfrentar os processos e interesses globais sem bases científicas. É imprescindível que os movimentos sociais, academia e órgãos de governo estejam atentos e preparados para este enfrentamento, o que demanda: capacitação e fortalecimento das agências de controle; organização e embasamento técnico; democratização e difusão de informação qualificada, assim como o combate à desinformação. O “desenvolvimento sustentável” é uma questão a ser debatida pela sociedade civil em todas as escalas em que as mudanças climáticas são produzidas e percebidas, desde o global até as pequenas comunidades tornadas vulneráveis.

Quadro 1

Considerações finais: desafios da Saúde Coletiva na periferia do mundo
Apesar de ser um fenômeno global, as mudanças climáticas possuem particularidades regionais e locais que a diferenciam e precisam ser identificadas, de modo a gerar estratégias de monitoramento e intervenção apropriadas a cada escala (quadro 1). Na escala global, são notáveis as desigualdades exacerbadas pela crise climática. Os países e setores da economia que se apropriaram das riquezas geradas pela revolução industrial foram os maiores emissores de gases de efeito estufa, que hoje se acumulam na atmosfera. Enquanto isso, os países em desenvolvimento, ou periféricos, com economia baseada na extração mineral e agricultura de exportação, sofrem as piores consequências da crise climática. Nessa escala se debatem projetos de nação e se confrontam os interesses geopolíticos. Apesar disso, a predominância de representantes, tanto de movimento sociais, quanto pesquisadores e agentes de governo dos países do Norte Global nos fóruns internacionais compromete a governabilidade de propostas e projetos internacionais. Temas relacionados às desigualdades sociais, como política, direitos humanos, colonialidade e racismo ambiental, são prevalentes em documentos do Sul Global em detrimento de outras preocupações, como ativismo e igualdade de gênero, que são mais frequentes nos países do Norte Global 42.
Nas escalas mais locais, permanecem as dificuldades de municípios e comunidades para equilibrar suas necessidades de desenvolvimento econômico com a proteção da saúde e do bem-estar das populações. Os dispositivos técnicos, desenvolvidos ao longo de décadas para a proteção de domicílios, comunidades e cidades, devem ser considerados como uma das estratégias essenciais de adaptação à variabilidade e mudanças climáticas, o que requer a democratização também de tecnologias.
Enquanto os países do Norte Global dirigem suas prioridades para a ´resiliência´ de sistemas de energia, saneamento e saúde, com ênfase no enfrentamento de ondas de calor, grande parte dos habitantes do Sul Global não alcançou esse patamar de direitos e o acesso a serviços seguros, além do acesso a um sistema de saúde universal e equânime. É importante lembrar que a adesão a estes serviços depende de investimentos das pessoas, por meio de melhorias na sua moradia, em paralelo a investimentos públicos, por meio da construção de sistemas técnicos em rede, mais abrangentes, seguros e justos.
Esse processo combinado de aumento da exposição e perda de cidadania e resiliência tem efeitos especialmente perversos sobre povos tradicionais e indígenas - predominantemente localizados no Sul Global - altamente dependentes dos chamados `serviços ambientais´, por meio da inviabilização de seus modos de vida e economia. Se a agenda das mudanças climáticas recai sobre a capacidade (técnica, política e financeira) de adaptação de indivíduos e pequenas coletividades, há uma evidente injustiça (climática) no balanço de custos e benefícios, altamente desfavorável aos grupos empobrecidos do Sul Global. Não se trata, portanto, de insistir na palavra de ordem de ´pensar globalmente e agir localmente´, e sim articular o pensamento global com o regional e local, de modo a conferir coerência entre as ações de saúde e movimentos sociais em todas estas escalas. A Saúde Coletiva, desde a sua fundação integra a análise sobre determinantes econômicos, políticos e ideológicos, além de promover práticas que buscam o bem-estar integral da população, ao longo do processo saúde-doença-cuidado 43.
Vulnerabilidade, justiça, adaptação e resiliência tem sido expressões amplamente utilizadas nos debates sobre os impactos das mudanças climáticas. No entanto, não são noções novas para a Saúde Coletiva. O setor saúde absorve grande parte dos efeitos perversos da crise climática. As mudanças climáticas produzem uma redistribuição de riscos de doenças infecciosas e não-transmissíveis, bem como as possibilidades de acesso a recursos voltados para o seu enfrentamento. Além disso, é a vigilância em saúde que o campo capaz de apontar os determinantes destesas vulnerabilidades riscos e traçar estratégias de adaptação. Os resultados desse processo de avaliação, ainda que sujeito a limitações e incertezas, podem subsidiar a análise crítica das políticas de saúde frente à crise climática. A adoção de políticas de adaptação à crise climática, no entanto, pressupõe pensar a longo prazo - bastante além de mandatos públicos de quatro anos e sujeitos a instabilidades políticas - e a coerência entre ações e planos nos níveis local, regional, nacional e planetário.
Agradecimentos: Os autores agradecem o apoio financeiro do CNPq (processo 444665/2023-4), a participação do Institut de Recherche pour le Développement (IRD) por meio do Laboratório Misto Internacional Sentinela e a Rede Pasteur (Climate–Health Observatory Accelerator Project).

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