Abstract(resumo):

Tem-se por objetivo analisar a influência da violência urbana e da Covid-19 no processo de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Trata-se de estudo multicêntrico, transversal, quantitativo, realizado em oito cidades do Nordeste do Brasil. Abordou-se dados sociodemográficos, processo de trabalho, exposição à violência, autoeficácia e a ansiedade relacionada à Covid-19. Realizou-se regressão logística, cuja variável de desfecho foi “Você considera que o seu processo de trabalho em equipe foi afetado durante a pandemia?”. De um total de 1944 ACS, 56,60% informam que a violência interfere no trabalho. Quase 75% relatam adaptação do serviço durante a Covid-19. O melhor entrosamento do ACS para o trabalho em equipe durante a pandemia associou-se positivamente ao serviço não ter sido adaptado para atender paciente com Covid-19 (OR=1.60; IC95% 1.22-2.10) e estar exposto à violência no território (OR=2,73; IC95% 1.72, 4.34). A violência urbana e a Covid-19 afetam o processo de trabalho dos ACS. Compreender estas relações pode favorecer o desenvolvimento de intervenções na Atenção Primária para torná-la mais resiliente e preparada para futuros estressores.

Keywords(palavra-chave):

Agentes Comunitários de Saúde. Atenção Primária à Saúde. Exposição à violência. Covid-19.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
O trabalho em saúde, como prática social, é atravessado por demandas e finalidades que atendem a um projeto societário, nas quais estão imbricadas as concepções de saúde-doença-cuidado1.
No Sistema Único de Saúde (SUS), importante política pública de saúde brasileira, a rede de Atenção Primária em Saúde (APS), estruturada com base na Estratégia Saúde da Família (ESF), apresenta-se como arranjo estratégico para seu fortalecimento. Estabeleceu-se como forma de reorganização do modelo assistencial, garantindo o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas à comunidade2. Na ESF, o processo de trabalho se organiza em ações que compreendem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvido mediante práticas de cuidado integral e gestão qualificada, por meio de equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, dentista, técnicos/auxiliares de enfermagem, técnicos ou auxiliares de saúde bucal e agentes comunitários de saúde) em território definido, no qual as equipes assumem responsabilidade sanitária3. A APS configura-se, portanto, como porta de entrada preferencial do SUS, abrangendo o primeiro nível de atenção e atua como coordenadora da rede de serviços de saúde, permitindo a melhoria da efetividade do cuidado à saúde e impactando positivamente os indicadores de saúde4.
Reconhece-se, porquanto, que o processo de trabalho na ESF envolve um instrumental teórico-prático que subsidia o agir profissional e a organização da produção do cuidado, implementado por equipes multiprofissionais que sem desconsiderar o trabalho individual avançam para o trabalho coletivo e colaborativo, com vistas a manutenção da estrutura institucional e ao atendimento das necessidades de saúde da população, proporcionando novas modelagens de atenção à saúde ancoradas nos princípios do SUS 5,1.
Nesse contexto, o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) como profissionais vinculados às equipes da ESF, permite-lhes transitar nos territórios, estabelecendo relações e fluxos entre os distintos sujeitos, que corroboram para a construção de vínculo entre a comunidade e os serviços de saúde. Formalmente, seu trabalho se dá principalmente por meio de visitas domiciliares e atividades educativas individuais e coletivas, voltadas à prevenção e promoção da saúde, além de ampliarem o acesso da comunidade ao tratamento de doenças e agravos à saúde 6,7.
As interações dos ACS com os distintos sujeitos e famílias, sobretudo quando moram no território em que trabalham, permite-lhes conhecer mais amplamente a realidade social, por vezes, marcada pela violência e vulnerabilidades socioeconômicas, que impactam negativamente nas condições de vida e saúde da população, tal como na atuação destes profissionais6,8. Assim, no seu processo de trabalho tem o desafio de enfrentar os determinantes socioambientais, como pobreza, violência, ausência de saneamento básico e prevalência de doenças 5,9, as quais se agravam especialmente em situações de ameaça social, como na emergência de pandemias.
A violência urbana, compreendida como fenômeno social que se expressa na relação interpessoal entre duas ou mais pessoas que se conhecem ou não, fora do espaço doméstico, afeta o sentimento de continuidade das rotinas diárias e da segurança pessoal10. Vários estudos no cenário brasileiro e internacional apontam a violência como fator de risco para os profissionais de saúde, sobretudo para aqueles que exercem suas atividades no território, numa relação direta com a população 6,10,11.
Reconhece-se que a violência foi exacerbada durante a pandemia de Covid-19, sobretudo em territórios vulnerabilizados, aumentando a exposição dos ACS aos eventos violentos, principalmente nos grandes centros urbanos6, onde a possibilidade de presenciar e/ou mediar conflitos coloca em perigo a segurança, o bem-estar social e a saúde destes trabalhadores e da própria população10. Ademais, a exaustão dos profissionais de saúde, muitas vezes provocada pela falta de recursos físicos e humanos dos serviços de saúde, desencadeou a sobrecarga dos trabalhadores e do sistema de saúde12, constantemente submetidos a situações de estresse e sem formação adequada.
Assinala-se, ainda, que na pandemia de Covid-19, mesmo os sistemas de saúde bem estruturados sofreram colapso13. Neste período, vários países determinaram o cancelamento dos atendimentos não relacionados à Covid-19 e a implantação de medidas de isolamento social rígido 14,15, gerando interrupção de serviços essenciais de saúde em pelo menos 117 países16. Além do impacto direto da doença, a pandemia provocou efeitos adversos secundários nos sistemas e na saúde da população17.
Considerando-se esta problemática, no presente estudo busca-se contribuir com a discussão sobre o processo de trabalho na APS no contexto da Covid-19, em territórios violentos do Nordeste brasileiro. Reconhece-se, contudo, que ainda é limitada a compreensão dos efeitos da Covid-19 no processo de trabalho dos profissionais da APS em contexto de violência urbana. Assim, tem-se por objetivo analisar a influência da violência urbana e da Covid-19 no processo de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde.

MÉTODO
Desenho do estudo, amostra e participantes
Trata-se de estudo multicêntrico, transversal, de natureza quantitativa, realizado com ACS de quatro capitais nordestinas brasileiras: Fortaleza-Ceará, João Pessoa-Paraíba, Recife-Pernambuco e Teresina-Piauí e quatro cidades do interior do Ceará: Crato, Juazeiro, Barbalha e Sobral. Em relação aos critérios de seleção das capitais, foram considerados: variação no porte populacional, cobertura da ESF e do Programa Agentes Comunitários de Saúde, indicadores de morbimortalidade por Covid-19, além de indicadores de violência. Para os municípios do interior, acrescentou-se o critério de ser região metropolitana distante da capital. Ao se considerar o trabalho dos ACS em territórios violentos, destaca-se que Fortaleza, Recife e Teresina encontram-se entre as 50 cidades mais violentas do mundo18. Entre os municípios metropolitanos distantes da capital, destaca-se que Crato, Juazeiro do Norte e Sobral, encontram-se entre os mais violentos do estado do Ceará19.
Segundo dados do sistema e-gestor do Ministério da Saúde, referentes ao período de 2020, a população de ACS atuantes nos municípios era de 7.909. O Cálculo amostral aleatório simples foi realizado para cada município, tendo como base erro amostral de 5%, nível de confiança de 95% e distribuição homogênea (80/20) da população estudada, totalizando uma amostra de 1.944 ACS ativos no processo de trabalho e como critérios de exclusão: ACS de férias ou de licença.
Procedimentos de coleta de dados
Para garantir a padronização da coleta de dados em todas as cidades, procedeu-se ao treinamento da equipe de coletadores, conduzido por profissionais com expertise na área, totalizando 12 horas. Foram abordados aspectos teóricos sobre a pesquisa, coleta de dados quantitativos, protocolo de biossegurança (Nota Técnica ANVISA nº 04/2020)20, aspectos éticos de pesquisa com seres humanos, instrumento de coleta de dados e, finalmente, a definição dos papéis no processo de coleta: coletador, coordenador de campo, supervisor, por meio da técnica de simulação (role play). Essa etapa foi concluída com o planejamento da coleta de dados.
A realização da pesquisa foi pactuada com os gestores municipais, solicitando-se autorização prévia para coleta de dados. Dessa forma, foram facilitados o agendamento de dia e horários mais convenientes para a aplicação do questionário, nas unidades básicas de saúde. A coleta ocorreu entre abril e agosto de 2021, em sala reservada nas unidades básicas de saúde, sendo inicialmente apresentados os objetivos do estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, o instrumento foi aplicado com o coletador presente para dirimir dúvidas.
O instrumento utilizado continha dados sociodemográficos e profissionais, bem como relacionados ao processo de trabalho associado à violência no território e à pandemia de Covid-19. Ademais, foram avaliados os construtos autoeficácia geral e ansiedade para coronavírus, bem como a exposição à violência.
Escalas, Indicadores e Variáveis do estudo
Para medir a autoeficácia dos ACS, utilizou-se a Escala de Autoeficácia Geral (EAG)21. A Escala de Ansiedade do Coronavírus (EAC)22, utilizada para rastrear ansiedade relacionada à Covid-19, na qual as pontuações mais altas se referem à maior ansiedade. Esta escala demonstra alta confiabilidade e validade (90% de sensibilidade e 85% de especificidade), configurando-a como ferramenta eficiente e válida para a investigação e a prática clínica. Quanto maior os valores para EAG e EAC, maior a autoeficácia e ansiedade do indivíduo, respectivamente. Os escores de EAC foram padronizados para variar entre 0 e 1, enquanto o da EAG de 1 a 4.
A exposição à violência foi mensurada por meio de um indicador sintético, elaborado para este estudo, estruturado a partir da concatenação de dois componentes: vitimização direta e conhecimento de casos de violência no território em que atua. Um conjunto de oito tipos de violência (agressão física; assalto; esfaqueamento; tiro não fatal; tiro fatal; estupro; violência relacionada às gangues/facções; outros tipos de violência) foram avaliados. As respostas formaram dois indicadores (1) sabia/viu [conhecimento de casos] e (2) sofreu violência [vitimização direta], sendo estes relacionados à variedade de situações de violência presenciada e ou sofrida - padronizados para variar entre 0 (não soube/não sofreu) a 1 (sabia/sofreu). Por exemplo, se um ACS tivesse visto todos os tipos de violência listados acima, ele/ela teria uma pontuação de 1,0 no indicador sabia/viu. Se tivesse (ou alguém de sua família imediata) sofrido metade dos tipos de violência, a pontuação atribuída seria 0,5 para o indicador sofreu violência.
Como já mencionado, questões relacionadas às informações sociodemográficas e profissionais, assim como vinculadas à violência no território e ao processo de trabalho em tempo de Covid-19 foram coletadas no instrumento utilizado (Tabela 1 e Tabela 2).
Análise dos dados
Os dados foram analisados no software R (r-project.org, versão 4.2.3). Para descrever as características da amostra, foram estimadas as frequências absolutas e relativas das variáveis nominais, bem como média e desvio padrão das variáveis contínuas. Ademais, considerando como desfecho a variável “Você considera que o seu processo de trabalho em equipe foi afetado durante a pandemia?”, foi realizada uma análise de regressão logística, considerando a resposta “Tivemos melhor entrosamento para as ações integradas pela equipe” como critério. Quando se realizou a regressão logística, os “missings” foram desconsiderados, então, dos 1.944 ACS participantes do estudo, restaram 1.935, após a regressão.
Aspectos éticos da pesquisa
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE), sob o Parecer nº 4.587.955. Todos os ACS assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Participaram do estudo 1.944 ACS, com idade média de 46,21 (DP=8,57) anos, sendo 82,3% do gênero feminino. Cerca de 85,0% trabalhavam no mesmo bairro em que residiam. O tempo médio de atuação na ESF foi de 16,25 anos (DP= 6,81) e o de atuação na unidade de saúde atual de 13,8 anos (DP= 6,31), como mostra a Tabela 1.
Questões referentes à violência e a Covid-19 no cotidiano dos ACS, assim como a influência destas no processo de trabalho foram levantadas. A Tabela 2 demonstra o efeito de variáveis relacionadas à atuação do ACS no território, no contexto da violência urbana e da pandemia, com percentuais de impactos negativos da violência no acompanhamento de famílias, redução de atividades no território e afastamentos do trabalho. Para os ACS, a violência está presente em seu local de atuação (76,6%), sendo que 43,5% já sofreu violência durante sua labuta. Adicionalmente, a violência interfere nas atividades laborais dos ACS (56,6%), fazendo-os deixar de executar atividades previstas no seu processo de trabalho na ESF (24,4%), inclusive, de acompanhar famílias no território (28,7%).
Em relação ao processo de trabalho durante a pandemia, quase 75% dos ACS acredita ter havido adaptação do serviço para atender pacientes com Covid-19. Mais de 77% entraram na linha de frente no enfrentamento da pandemia, com aumento na jornada de trabalho para 47,5% dos ACS. Contudo, apenas 16,2% afirmam ter recebido treinamento para esta nova atividade. Para quase 80%, houve mudança no processo de trabalho em equipe, onde 40% acreditam que houve melhor entrosamento para as ações integradas pela equipe. Observou-se elevado valor para Autoeficácia (EAG) e ansiedade vinculada ao coronavírus (EAC) entre os ACS (Tabela 2).
Na Tabela 3, observa-se o resultado das variáveis incluídas no modelo de regressão logística. Mantiveram-se associadas ao melhor entrosamento para o trabalho em equipe durante a pandemia, não ter adaptado o serviço para atender paciente com Covid-19 (OR=1.60; IC95% 1.22- 2.10) e estar exposto à violência (OR=2,73; IC95% 1.72, 4.34). Entretanto, maior autoeficácia (OR=0.78 IC 05% 0.63, 0.98), ter recebido treinamento para lidar com a Covid-19 (OR=0.50 IC 95% 0.36, 0.69), municípios do interior (OR=0.36 IC95% 0.28, 0.47) foram associados a não melhora do entrosamento da equipe para o trabalho.
Nas variáveis contínuas, maiores níveis de autoeficácia aumentam as chances de o participante não endossar a categoria de referência (OR=0.78), ou seja, está relacionada à falta de percepção de melhora no entrosamento da equipe. Por outro lado, pontuações maiores no índice de exposição à violência (OR=2.73) estão relacionadas à percepção de não melhora no processo de trabalho em equipe.
DISCUSSÃO
Durante a pandemia da Covid-19, as novas diretrizes e procedimentos afetaram a carga de trabalho dos trabalhadores do SUS. Este estudo evidenciou que o processo de trabalho dos ACS foi afetado pela pandemia de Covid-19 e sofreu influência da violência urbana. Os resultados indicaram que ter recebido treinamento para lidar com Covid-19 aumentou as chances de o ACS não perceber melhora no entrosamento da equipe para realizar ações integradas. Isto remete à hipótese de que o treinamento pode ter contribuído para a percepção mais crítica ou qualificada sobre o trabalho em equipe na qual estava inserido e a visão deste profissional acerca das fragilidades existentes. A percepção de não melhoria no processo de trabalho em equipe também foi relatada por ACS inseridos nos municípios do interior, condição que pode estar relacionada ao fato de que a pandemia evidenciou as fragilidades já existentes nos municípios23,24,6, ante os desafios impostos pela emergência sanitária.
Verificou-se relação entre a maior autoeficácia dos ACS e a ausência de percepção de melhora no entrosamento da equipe para as ações integradas, enquanto a ansiedade relacionada à Covid-19 não apresentou relação com mudança no processo de trabalho da equipe. Ressalta-se que o trabalho no contexto da pandemia expôs os ACS a distintos estressores, incluindo-se o desconhecimento da doença, o risco de contaminação e a sobrecarga de trabalho, responsáveis pelo desenvolvimento de elevados níveis de ansiedade 12,25, o que poderia influenciar sua percepção de melhora no trabalho em equipe, porém não se confirmou neste estudo.
No entanto, a exposição à violência resultou na percepção de melhora no entrosamento da equipe para as ações integradas pelo ACS. É possível que a exposição à violência tenha contribuído para maior integração e união entre os profissionais da equipe para lidar com as situações impostas em territórios de vulnerabilidade. Contudo, é importante apontar os impactos negativos da violência no acompanhamento de famílias, redução de atividades no território e afastamentos do trabalho. Então, mesmo com melhor entrosamento da equipe, a violência tem efeito negativo na atuação da equipe no território6,8.
Além da pandemia, a violência urbana é um desafio que impacta diretamente a APS, considerando-se a localização geográfica dos serviços de saúde em áreas de vulnerabilidade e a maior interação dos trabalhadores com situações que colocam em perigo sua segurança10,6.
A violência e criminalidade, historicamente maiores em cenários de vulnerabilidade social, foram agravadas pelo desemprego e pelo isolamento social, colocando os ACS na condição de vítimas nos territórios6,8. Estudo conduzido em um município do Ceará, com 364 ACS, revelou que estes profissionais foram altamente expostos à violência em sua rotina diária dentro da comunidade atendida (>80%), seja como vítimas ou testemunhas. A prevalência de violência urbana/comunitária percebida aumentou entre os anos de 2019 e 2021 no que diz respeito aos itens assalto, tiros não letais, tiros letais e violência de gangues, reforçando-se o aumento dos níveis de violência no território de atuação dos ACS26. Todavia, é importante pontuar que a exposição a violência não é exclusiva a ACS brasileiros, sendo sua ressonância no sistema de saúde um importante aspecto a ser estudado em várias realidades. No cenário global, aponta-se para risco de os ACS sofrerem violência comunitária27. Nesse sentido, profissionais da APS na Espanha28 e na Bósnia Herzegovina29 relatam exposição à violência e que, por vezes, são vítimas de agressões.
Apesar dos índices elevados de violência percebidos neste estudo, os ACS relataram uma percepção de melhora no processo de trabalho em equipe na APS, o que pode ter relação com o maior engajamento da equipe para resolução e/ou redução do fenômeno. Algumas iniciativas são desenvolvidas pelos profissionais de saúde, como busca por qualificação, estímulo às ações intersetoriais e diálogos com outros dispositivos da rede, que podem colaborar para um melhor desfecho das situações de violência30.
Internamente, a maior união para enfrentamento do problema fortalece a equipe, uma vez que esta passa a manter reuniões para identificar estratégias entre equipe e/ou comunidade, possibilitando importante aprendizado por meio das vivências entre os envolvidos, reduzindo angústias pessoais ao lidarem com situações violentas no território, contribuindo para resolução de casos com base nas distintas visões e conhecimentos31.
O fato de valores mais altos de autoeficácia estarem relacionados a não melhora do entrosamento da equipe sugere maior criticidade em relação aos processos de trabalho dos pares, sobretudo, por parte das pessoas com maior autoeficácia. Evidencia-se que pessoas com forte percepção de autoeficácia experimentam menos estresse em situações que demandam mais esforço pessoal, obtêm a motivação e a persistência para alcançar um determinado objetivo, através de dois processos: os motivacionais, projetados pelo esforço e perseverança; e os mecanismos de enfrentamento, no manejo da ansiedade e do stress perante situações diversas 25,32-34. Todavia, indivíduos com percepção de forte autoeficácia têm metas mais ambiciosas e maior comprometimento para alcançá-las35. Outrossim, sujeitos com maior autoconfiança tendem a se avaliar mais positivamente em relação à sua atividade laboral e a se perceber mais eficazes em suas funções36.
A carga de trabalho dos profissionais de saúde aumentou durante a pandemia de Covid-1937. Contribuíram para tal, as mudanças nas condições de trabalho e as dificuldades na vida profissional, como medidas profiláticas para evitar a propagação do vírus, roupas de proteção, procedimentos de descontaminação, áreas privadas isoladas, tempo dedicado ao cuidado do paciente com Covid-19, a gravidade da doença, bem como o fornecimento de apoio emocional aos pacientes e a informação às famílias37,38. Todavia, no presente estudo, em serviços de saúde que não sofreram adaptações para o atendimento de pacientes com Covid-19, os ACS perceberam melhora no entrosamento da equipe para as ações integradas no processo de trabalho. Apesar de ser algo, a priori, fora da lógica comum, é possível que tenha ocorrido devido à ausência de mudanças significativas nas atividades laborais neste cenário, permanecendo com menores exigências para alterações do cotidiano.
Destaca-se a existência de disparidades na força de trabalho em saúde durante a pandemia de Covid-1939,24. No Brasil, profissionais de saúde de diferentes categorias, foram afetados de formas diversas pela pandemia. Aqueles que já estavam em situação crítica em tempos normais foram os mais afetados durante a crise, ou seja, os ACS ficaram em situação mais precária do que os demais. Assim, as mudanças na organização do trabalho nas equipes de APS, provocadas pela pandemia, impactaram o já frágil equilíbrio entre as diferentes profissões de saúde. Reconhece-se, ainda, que tais disparidades podem estar relacionadas à ausência de ação coordenada por parte do Governo Federal, além do negacionismo que se fez presente de modo distinto nos estados brasileiros24. Acrescente-se que o modo heterogêneo como a pandemia afetou os profissionais de saúde, tanto na organização do trabalho, quanto nas repercussões na saúde ocupacional, foi evidenciado em distintos países40,41. Nos Estados Unidos, por exemplo, profissionais da saúde pública com mais experiência e ou trabalhando na área acadêmica foram mais propensos a reportar síndrome de Burnout42. Em estudo realizado em Singapura com médicos, enfermeiros, auxiliares de saúde, pessoal administrativo e de apoio, identificou-se que síndrome de Burnout foi mais comum em profissionais de saúde que foram trabalhar em áreas de alto risco fora de seu local de trabalho original43. Para estes autores, todos os níveis da força de trabalho na área da saúde estiveram suscetíveis a elevados níveis de esgotamento durante a pandemia Covid-19. Os fatores modificáveis no local de trabalho incluem formação adequada, evitar turnos prolongados ?8 horas e promover ambientes de trabalho seguros.
Recrutados nas comunidades onde trabalham, os ACS detêm um conhecimento privilegiado dos territórios. São, portanto, fadados a lidar com as vulnerabilidades, ao mesmo tempo em que, por vezes, vivem em privação e enfrentam os mesmos riscos de saúde que outros usuários do sistema de saúde8,24. A proximidade com a população apresenta-lhes constantes demandas advindas da comunidade, que podem ocorrer, inclusive, fora do horário de trabalho2,10,44. Tais situações exigem maior carga de trabalho do ACS e impactam na efetividade de suas ações e nas da equipe de saúde, o que requer constante monitoramento e capacitações.
A prevenção da transmissão da Covid-19, inclusive em ambientes não clínicos, requisitou treinamentos em biossegurança para todos os profissionais dos serviços de saúde. As instituições deveriam garantir que os profissionais da linha de frente tivessem acesso a informações, treinamento adequado e preparação emocional, bem como, acesso a equipamentos de proteção individual e recursos, reduzindo os riscos de transmissão 2,14,17,45.
Estudo46 realizado entre junho e outubro de 2020, com profissionais de saúde de 19 países da América Latina, 77% relataram ter participado de algum tipo de treinamento institucional sobre Covid-19, e tal cenário apresentou associação com maiores níveis de conhecimento. Defende-se o argumento de que elevado nível de conhecimento pode favorecer uma atuação mais eficiente dos profissionais de saúde. Consequentemente, pode ampliar a capacidade profissional de reconhecer e elencar fatores que dificultam sua atuação, ampliando sua criticidade na identificação de fragilidades no ambiente de trabalho. Os achados da presente pesquisa apontam para essa perspectiva, uma vez que os ACS submetidos a treinamentos foram os que mais revelaram percepção de não melhora dos processos de trabalho em equipe durante a pandemia.
Com efeito, quanto mais qualificados os trabalhadores, menos sujeitos à manipulação e mais preparados estarão para reconhecer e enfrentar as dificuldades e fragilidades nos espaços institucionais, conferindo maior qualidade ao trabalho realizado47.
Destarte, a qualidade das capacitações profissionais pode interferir na percepção de melhora do processo de trabalho em equipe. Evidencia-se que suporte institucional, formação e educação permanente para os ACS durante a pandemia se mostraram insuficientes, resultando em sua saída dos territórios. Acrescente-se que a ausência de direcionamentos claros, pautados nos atributos inerentes ao trabalho do ACS, constituiu uma preocupação frente à impossibilidade de operacionalização de ações resolutivas para a consolidação de uma APS forte, capaz de responder adequadamente às necessidades decorrentes de crises sanitárias48,24. Ademais, a qualificação dos ACS deve implicar uma concepção menos técnica e mais problematizadora, com base em princípios emancipatórios, éticos e políticos49. Porquanto, a qualidade dos processos formativos tem o potencial de interferir diretamente no processo de trabalho/entrosamento da equipe na ESF e, portanto, pode ser um fator vinculado à relação identificada na presente pesquisa: ter treinamento [não obrigatoriamente de qualidade] e não perceber melhor entrosamento entre a equipe.
Este estudo possui limitações inerentes aos estudos transversais e que utilizam instrumentos de autopreenchimento, com a possibilidade de interferência de fatores não controlados. Não obstante, acredita-se que os resultados desta pesquisa possam ampliar o conhecimento acerca do tema apresentado e agregar subsídios teóricos aos profissionais da APS, em especial, aos ACS, para uma melhor compreensão dos serviços ofertados à comunidade. Oportunizar ambientes de trabalho mais seguros, adaptações dos serviços para novos estressores e treinamentos adequados aos profissionais de saúde (em especial aos ACS), tem o potencial de fortalecer o processo de trabalho em equipe e, consequentemente, a oferta do cuidado à população.
CONCLUSÃO
Durante a pandemia da Covid-19, as novas decisões e procedimentos afetaram a carga de trabalho dos trabalhadores do SUS. Este estudo evidenciou que o processo de trabalho dos ACS foi afetado durante a pandemia de Covid-19 e sofreu influência da violência urbana. Os resultados indicam que receber treinamento para lidar com Covid-19, o serviço ter sofrido adaptações para atender pacientes com Covid-19, localização do município (capital ou interior), exposição a violência e autoeficácia do ACS tiveram influência na percepção destes na melhoria do entrosamento da equipe da APS para as ações integradas. A compreensão destas relações é importante por possibilitarem intervenções em prol de uma APS fortalecida e resiliente, mais preparada, portanto, para futuros estressores.

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