Abstract(resumo):

O objetivo deste estudo foi descrever os padrões alimentares através de três índices de qualidade da dieta e os fatores associados entre 15.081 participantes da linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). O consumo alimentar foi avaliado por meio de questionário de frequência alimentar. A partir disto, foram aplicados três índices de qualidade da dieta: o Índice de Dieta da Saúde Planetária (PHDI), Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular (CHDI) e o Índice de Qualidade da Alimentação-2015 (HEI-2015). Modelos de regressão linear foram construídos para avaliar os fatores associados. A população apresentou pontuações que variaram de baixas a moderadas nos três índices avaliados. Observou-se que as mulheres, os idosos, pessoas com maior renda per capita, prática de atividade física moderada e vigorosa apresentaram, em média, maiores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados. Ao passo que, os fumantes e as pessoas com sobrepeso e obesidade apresentaram, em média, menores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados. O presente estudo observou que condições sociodemográficas e de estilo de vida estão associadas com a adesão a recomendações dietéticas saudáveis e sustentáveis.

Keywords(palavra-chave):

Padrões alimentares; Qualidade da dieta; Nível socioeconômico; Estilo de vida

Content(conteúdo):

Introdução
O método de investigação de padrões alimentares vem sendo empregado no campo da Epidemiologia Nutricional para investigar os padrões de consumo, tendo em vista que, consumimos alimentos em refeições complexas, e não apenas nutrientes isolados 1,2. Dentro da análise de padrões alimentares, temos a i) análise de padrões alimentares a priori ou hipótese-orientado, que compreendem os índices de qualidade da dieta, que são baseados em evidências científicas; ii) os métodos a posteriori ou exploratórios, que utilizam métodos estatísticos de redução de dados, como a análise fatorial e a análise de componentes principais. Neste método, os dados são reduzidos independente do desfecho a ser analisado; e iii) métodos empíricos ou dados dependentes do desfecho, onde serão empregados conceitos dos padrões a priori e a posteriori, combinando as evidências científicas e a redução de dados alimentares 3,4.
Os índices de qualidade da dieta – também conhecidos como padrões alimentares a priori – podem ser utilizados para comparações dentro e entre populações, possibilitando, desta forma, o conhecimento de necessidades de intervenções dietéticas específicas. Para além disso, os índices de qualidade da dieta são úteis para averiguar se as recomendações dietéticas possuem efeito benéfico em relação a desfechos de saúde, como por exemplo as doenças cardiovasculares. As vantagens de uso dos índices de qualidade da dieta é que são fáceis de calcular, sendo facilmente reprodutíveis e comparáveis 4–7.
Diversos índices de qualidade da dieta foram propostos, merecendo destaque o Healthy Eating Index (HEI), um índice baseado nas recomendações dietéticas dos Estados Unidos 8 e amplamente utilizado em estudos epidemiológicos. O HEI é atualizado a cada cinco anos, e, o HEI-2015, possui 13 componentes alimentares divididos em componentes de adequação e componentes de moderação 9.
Recentemente, o Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular (do inglês, Cardiovascular Health Diet Index – CHDI) 10 foi proposto. O CHDI pode ser definido como um índice de qualidade da dieta que é baseado nas recomendações dietéticas de prevenção de doenças cardiovasculares da Associação Americana de Cardiologia (do inglês, American Heart Association – AHA) 11, porém adaptado à cultura alimentar brasileira. Este índice incorpora elementos específicos, como a inclusão de carne vermelha e um componente dedicado ao grupo de feijões, alimentos característicos do padrão alimentar brasileiro. Além disso, o CHDI destaca-se por ser o primeiro índice de qualidade da dieta a contemplar uma métrica para o consumo de alimentos ultraprocessados, reconhecendo o impacto significativo desses na saúde humana 12, tornando-se alinhado ao último Guia Alimentar para a População Brasileira, lançado em 2014. O CHDI possui 11 componentes e um escore total que pode variar de 0 a 110 pontos.
Além deste, recentemente, o Índice de Dieta da Saúde Planetária (do inglês, Planetary Health Diet Index - PHDI) 13 foi proposto para avaliar a adesão à dieta de referência proposta pela Comissão EAT-Lancet para dietas saudáveis e sustentáveis 14 e utiliza as metas dietéticas em seus pontos de corte para garantir a qualidade da dieta e a sustentabilidade ambiental. O PHDI possui 16 componentes e uma pontuação que pode variar de 0 a 150 pontos 13,15.
Considerando que o CHDI e o PHDI são índices recentes, para os quais ainda não há estudos sobre os fatores associados, enquanto o HEI-2015 é um índice amplamente reconhecido na literatura como um índice de qualidade da dieta 16, este estudo tem como objetivo avaliar os fatores que influenciam a adesão a esses três índices na população participante do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto, o ELSA-Brasil.

Métodos
População do estudo
Este estudo é uma análise transversal dos dados de linha de base do estudo ELSA-Brasil, uma coorte multicêntrica em andamento com 15.105 servidores públicos, de ambos os sexos, ativos e aposentados de seis instituições (cinco universidades públicas e um instituto público de pesquisa) localizados em seis diferentes cidades brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Porto Alegre e Salvador) de três regiões brasileiras (Nordeste, Sudeste e Sul). Todos os servidores ativos ou aposentados das referidas instituições, com idade entre 35 e 74 anos, foram elegíveis para o estudo. Os dados de linha de base do ELSA-Brasil foram coletados por pessoal treinado e certificado sob rigoroso controle de qualidade entre agosto de 2008 e dezembro de 2010 17–19.

Avaliação do consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio de um questionário de frequência alimentar (QFA) semiquantitativo de 114 itens, referente aos últimos 12 meses, desenvolvido e validado para uso no ELSA-Brasil 20,21. O QFA estimou o consumo alimentar habitual com questões estruturadas em três seções: (1) produtos alimentícios/preparações alimentares; (2) medidas de produtos consumidos; e (3) frequências de consumo com oito opções de resposta (mais de 3 vezes/dia, 2 a 3 vezes/dia, 1 vez ao dia, 5 a 6 vezes por semana, 2 a 4 vezes por semana, 1 vez por semana, 1-3 vezes por mês, e nunca/quase nunca). O consumo diário de cada item do QFA (em g/dia) foi obtido multiplicando-se o tamanho da porção pela frequência correspondente. As medidas dos alimentos foram então convertidas em ingestão de nutrientes usando o Nutrition Data System for Research (NDSR) e a Tabela de Composição de Alimentos (TACO). Maiores informações sobre o QFA foram previamente descritas 20,21.
Índice de Dieta da Saúde Planetária
O Índice de Dieta da Saúde Planetária (PHDI) 13, é um índice dietético de 16 componentes que considera todos os grupos de alimentos propostos na dieta sustentável proposta pela Comissão EAT-Lancet 15 e possui um sistema de pontuação gradual, ou seja, os componentes são pontuados de acordo com a quantidade de consumo 15. Os 16 componentes são divididos em 4 categorias: 1) componentes de adequação (nozes e amendoins, frutas, verduras, legumes e grãos integrais); 2) componentes ideais (ovos, laticínios, peixes e frutos do mar, tubérculos e batatas e óleos vegetais); 3) componentes da proporção (vegetais verde-escuros / vegetais totais e vegetais vermelho-alaranjados / vegetais totais); e 4) componentes de moderação (carnes vermelhas, aves e substitutos, gorduras animais e açúcares de adição). Os componentes e o escore total possuem uma pontuação contínua. Os componentes de adequação, ideal e de moderação podem pontuar de 0 a 10 pontos, enquanto que os componentes de proporção pontuam de 0 a 5 pontos. O escore total do PHDI pode variar de 0 a 150 pontos, onde a maior pontuação significa maior adesão à dieta sustentável. A Tabela 1 apresenta os componentes, critérios de pontuação e pontos de corte.
Para os componentes de adequação, a pontuação máxima (10 pontos) foi atribuída se o consumo atendesse ou excedesse a recomendação. Caso contrário, a pontuação era proporcional, sendo calculada da seguinte forma: (ingestão atual ÷ valor recomendado * pontuação máxima). Por exemplo, indivíduos que consumiram 2% de energia de frutas da ingestão diária total de energia receberam 4 pontos = [(2 ÷ 5) * 10 = 4]. Para os componentes ótimos, a pontuação máxima (10 pontos) foi atribuída ao atingir o limite superior de consumo. À medida que o consumo ultrapassa o limite superior, a pontuação torna-se inversamente proporcional ao consumo. Por fim, os componentes de moderação receberam uma pontuação mínima (0 pontos) quando o consumo atingiu ou ultrapassou o valor recomendado. Quando o consumo era inferior ao limite de consumo, o cálculo era o seguinte: [(1 – ingestão atual ÷ valor recomendado) * pontuação máxima]. Por exemplo, indivíduos que consumiram 1,5% de energia de carne vermelha da ingestão diária total de energia receberam 3,75 pontos [(1 – 1,5 ÷ 2,4) * 10 = 3,75]. Maiores detalhes do processo de desenvolvimento, informações dos componentes, pontos de corte, critérios de pontuação e resultados de validade foram descritos previamente 13.

Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular
O Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular (CHDI), é um índice dietético que considera as recomendações de uma dieta saudável proposta pela Associação Americana de Cardiologia 11 com algumas adaptações para adequação à cultura alimentar brasileira, como a inclusão de feijões e de carne vermelha, e também a inclusão de uma métrica de consumo de alimentos ultraprocessados. O CHDI possui 11 componentes: frutas, verduras, peixes e frutos do mar, bebidas açucaradas, grãos integrais, nozes, legumes, carnes processadas, carnes vermelhas, laticínios e alimentos ultraprocessados. Todos os componentes recebem uma pontuação contínua de 0 a 10 pontos, totalizando um escore final que pode variar de 0 a 110 pontos, onde a maior pontuação indica maior qualidade da dieta para saúde cardiovascular 10.
A Tabela 2 descreve os componentes, critérios de pontuação e pontos de corte do índice. As pontuações são atribuídas de acordo com o consumo em gramas por dia dos alimentos componentes do índice. Os componentes frutas, verduras, peixes e frutos do mar, grãos integrais, nozes, feijões e laticínios receberam a pontuação máxima (10 pontos) se o consumo atendesse ou excedesse a recomendação e receberam a pontuação mínima (0 pontos) caso não houvesse o consumo. Caso contrário, a pontuação era proporcional. Para os componentes bebidas açucaradas, carne vermelha, carne processada e a métrica de alimentos ultraprocessados o processo foi o inverso aos anteriores, ou seja, a pontuação mínima (0 pontos) foi atribuída quando o consumo atingiu ou ultrapassou o valor recomendado, enquanto a pontuação máxima (10 pontos) foi atribuída quando não houve consumo. Caso contrário, a pontuação era proporcional. Maiores informações sobre os critérios de desenvolvimento, componentes, pontos de corte, sistema de pontuação e validade estão descritos aqui 10.

Índice de Qualidade da Alimentação
O HEI-2015 é um índice baseado nas recomendações dietéticas dos EUA, mas amplamente utilizado como um indicador de qualidade da dieta em diversos estudos fora dos EUA. O HEI-2015 possui 13 componentes, divididos entre componentes de adequação (frutas totais, frutas integrais, vegetais totais, verduras e leguminosas, cereais integrais, laticínios, alimentos proteicos totais, peixes e frutos do mar, proteínas vegetais e ácidos graxos) e em componentes de moderação (cereais refinados, sódio, açúcares de adição e gorduras saturadas). Os componentes do HEI-2015 são pontuados de 0 a 10 ou de 0 a 5 pontos. A pontuação máxima total é 100 e pontuações mais altas caracterizam dietas de alta qualidade. Todos os componentes são baseados em densidade energética 9,16 (Tabela 3).

Fatores sociais e de estilo de vida
As características sociodemográficas sexo, idade, raça/cor da pele autodeclarada, escolaridade, renda per capita e situação conjugal foram utilizadas. O hábito de fumar, o consumo de álcool e a prática de atividade física foram utilizadas como características de estilo de vida. Todas as informações incluídas nesta análise foram autorreferidas por meio de questionários padronizados 18,19,22.
Foram utilizadas as características sociodemográficas: sexo (homem ou mulher), idade (adultos de 34 a 59 anos ou idosos ?60 anos), raça/cor da pele autodeclarada (branca, parda, preta, e amarela/indígena), estado civil (mora com ou sem companheiro (a)), renda familiar per capita (com base em auto relato, foi calculada como a renda familiar mensal total dividida pelo número de membros da família e depois dividida em tercis: baixa, média e alta) e o nível de escolaridade (<8 anos, de 9 a 11 anos e >12 anos de estudo).
As características de estilo de vida foram hábito de fumar (nunca fumou e ex-fumante ou fumante atual), consumo de álcool excessivo (quantidade ingerida por semana [? 210 g para homens e ? 140 g para mulheres]) e depois dicotomizada em sim ou não, e atividade física no lazer classificadas como baixo, moderado ou vigoroso de acordo com o Questionário Internacional de Atividade Física – IPAQ versão longa – (?150 min/semana de atividade moderada ou ?75 min/semana de atividade vigorosa) 23.
O estado nutricional foi avaliado através das medidas antropométricas de peso e altura que foram obtidas por meio de técnicas e critérios internacionais 18. O peso corporal foi medido com o sujeito descalço, em jejum e vestindo um uniforme padrão sobre a roupa íntima. Foi utilizada balança eletrônica (Toledo®, modelo 2096PP), com capacidade de 200 kg e precisão de 50 g. A estatura foi medida com um estadiômetro de parede (Seca®, Hamburg, BRD) com precisão de 1 mm, fixado na parede, com o indivíduo descalço, apoiando a cabeça, nádegas e calcanhares contra a parede e olhando no plano horizontal. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado como peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2). Valores de IMC <25 kg/m2 foram considerados adequados, >25 km/m2 como excesso de peso 24.

Análise estatística
A normalidade das variáveis foi testada por meio de análise descritiva e visualmente por meio de histogramas. Análises descritivas para cada um dos três índices (PHDI, CHDI e HEI-2015) foram realizadas por meio de médias com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%) para variáveis contínuas e frequências (n) com porcentagens para as variáveis categóricas.
As associações entre os índices de qualidade da dieta (HEI-2015, PHDI e CHDI – variável dependente) e sociodemográficas, estilo de vida e estado de saúde (preditores) foram testadas por modelos de regressão linear múltipla. Os fatores sociodemográficos, estilo de vida e estado de saúde incluídos no modelo foram sexo (referência: homem), idade (referência: adultos), escolaridade (referência: inferior), renda per capita (referência: baixa), raça/cor da pele autodeclarada (referência: branca), estado civil (referência: mora com companheiro (a)), hábito de fumar (referência: não fumante), consumo de álcool (referência: não), nível de atividade física (referência: baixa), e estado nutricional (referência: peso adequado).
Todas as análises estatísticas foram realizadas no programa STATA® (Statistical Software for Professionals, College Station, Texas, EUA), versão 14.2 e o valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados
As estatísticas descritivas e as médias dos escores totais PHDI, CHDI e HEI-2015 de acordo com as variáveis sociodemográficas, de saúde e estilo de vida estão apresentadas na Tabela 4. Em geral, aqueles com maiores escores médios totais nos três índices de qualidade da dieta são mulheres, idosos, indivíduos com ensino superior ou pós-graduação, com maior renda familiar per capita, vivendo sem companheiro, autodeclarados brancos e indígenas/asiáticos, não fumantes, sem consumo de álcool, com nível de atividade física de moderada a vigorosa, e peso adequado.
Os resultados das análises de regressão linear múltipla entre os índices de qualidade da dieta e os fatores associados estão descritos na Tabela 5. Os resultados indicaram associações positivas entre a pontuação total do PHDI e as seguintes características: mulheres, idosos, indivíduos com renda per capita média e alta, nível de atividade física moderado e vigoroso. Por outro lado, associações negativas foram observadas para pessoas que se autodeclaram como pardas e negras, fumantes atuais e com sobrepeso ou obesidade.
Nas análises com o escore total do CHDI foram encontradas associações positivas com mulheres, idosos, indivíduos com renda per capita média e alta, autodeclarados pretos, àqueles com nível moderado e vigoroso de atividade física. Associações negativas foram encontradas com fumantes atuais, consumo de álcool e sobrepeso ou obesidade.
Finalmente, os resultados das análises de regressão linear múltipla indicaram associações positivas entre a pontuação total do HEI-2015 e as seguintes características: mulheres, idosos, indivíduos com renda per capita média e alta, vivendo sem companheiro, pessoas que se autodeclaram pretas, àqueles com nível de atividade física moderado e vigoroso. Foram encontradas associações negativas entre a pontuação total do HEI-2015 e ensino superior ou pós-graduação, fumante atual e sobrepeso ou obesidade.

Discussão
No presente estudo foi descrito o padrão alimentar a priori dos participantes do ELSA-Brasil por meio de três diferentes índices de avaliação da dieta. Pôde-se observar que os participantes possuem de baixa a moderada adesão a recomendações dietéticas saudáveis e sustentável. Como fatores associados, observou-se que as mulheres, os idosos, pessoas com maior renda per capita, prática de atividade física moderada e vigorosa apresentaram, em média, maiores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados. Ao passo que, os fumantes atuais e as pessoas com sobrepeso e obesidade apresentaram, em média, menores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados.
Apesar de terem componentes, critérios de pontuação e pesos diferentes, a média dos três índices de qualidade da dieta avaliados foi similar, o que sugere que a qualidade da dieta da população é de baixa a moderada, mesmo avaliada por diferentes índices. Este resultado é corroborado com outros estudos com a população do ELSA-Brasil, que por meio de outras técnicas de avaliação de padrões alimentares (i.e., análise fatorial, análise de cluster, reduced rank regression e treelet transform), demonstram que, em geral, a população possui um padrão alimentar comumente denominado de Ocidental, que é caracterizado pelo maior consumo de carne vermelha, ovos, e por alimentos ultraprocessados 25,26.
A população do ELSA-Brasil atingiu cerca de 40% da pontuação total do PHDI, resultado similar ao da população brasileira, avaliado por Marchioni e colaboradores 27, que utilizaram dados do Inquérito Nacional de Alimentação, módulo componente da Pesquisa de Orçamentos Familiares (INA/POF) de 2017-2018 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os autores observaram uma média de 45,9 pontos no PHDI, representando cerca de 30% da pontuação total, indicando baixa adesão às recomendações dietéticas sustentáveis propostas pela Comissão EAT-Lancet por parte da população brasileira. Até o momento, o CHDI, ainda não foi aplicado em outros estudos, mas os resultados na população do ELSA-Brasil demonstram uma adesão de cerca de 52% do escore total.
Em consonância, a média do HEI-2015 na população do ELSA-Brasil foi de 60,2 pontos, representando qualidade moderada da dieta, corroborando com outros estudos realizados no Brasil. Em análise dos dados do INA/POF de 2008-2009, Souza e colaboradores 28 encontraram uma média de 45,7 pontos no HEI-2015. Pires e colaboradores 29, ao utilizarem o Índice de Qualidade da Dieta-Revisado (IQD-R), em participantes do ELSA-Brasil, observaram uma média de 72,6 pontos. Entretanto, após adaptações propostas pelos autores nos componentes do IQD-R, a média passou para 64,3 pontos. Em contraste, estudos de base populacional dos municípios de Campinas 30 e São Paulo 31 que utilizaram o IQD-R observaram médias de 52,7 pontos e de 58,4 pontos, respectivamente.
As mulheres e os idosos apresentaram maiores médias nos três índices de qualidade da dieta avaliados, quando comparados com homens e adultos, resultados que corroboram com dados dos inquéritos nacionais, como o INA/POF 32, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 33 e o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) 34, em que mulheres possuem maior qualidade da dieta do que homens, enquanto idosos possuem maior qualidade da dieta do que adultos.
A hipótese da maior qualidade da dieta em idosos está centrada na transição nutricional, uma vez que a formação do hábito alimentar dos idosos foi realizada em um estágio mais inicial da transição, onde o consumo de alimentos in natura e minimamente processados, com preparações culinárias, era a norma. Nas gerações mais jovens, mais afetadas pelo intenso ingresso de alimentos ultraprocessados e pela alimentação fora do lar, há uma pior qualidade da dieta 35. Em resultados do inquérito de saúde do município de Campinas (ISA-Campinas) 30 e de São Paulo (ISA-Capital) 31, a qualidade da dieta avaliada pelo IQD-R aumentou progressivamente à medida que a idade dos participantes aumentava. Hiza e colaboradores 36, utilizando dados do NHANES 2003-2004 (National Health and Nutrition Examination Survey) observaram maiores médias do HEI-2005 em idosos com idade entre 64 a 74 anos em relação aos adultos, e, além disso, os idosos com idade igual ou acima a 75 anos possuíram as maiores médias em relação a todos os grupos etários.
Em relação ao gênero, os dados também corroboram com achados dos inquéritos nacionais. As mulheres, em geral, possuem maiores preocupações com a saúde, frequentam mais os serviços de saúde e, consequentemente, recebem mais informações de saúde, incluindo informações de alimentação saudável, o que pode influenciar a maior qualidade da dieta em relação aos homens 37. Além disso, as mulheres também possuem maior preocupação com a qualidade dos alimentos e verificam com maior frequência informações nutricionais 38. De acordo com dados do VIGITEL, as mulheres possuem maior consumo de alimentos como frutas, vegetais e cereais integrais, e pelo menor consumo de alimentos ultraprocessados, quando comparados aos homens 34. De acordo com dados do ISA-Capital 31 e ISA-Campinas 30, as mulheres possuem maior qualidade da dieta do que homens.
A renda também é uma característica relacionada com a maior qualidade da dieta. Nos participantes do ELSA-Brasil, aqueles com maior renda per capita também possuíram maiores pontuações nos índices de qualidade da dieta avaliados. Similar aos resultados obtidos no presente estudo, Souza e colaboradores 28, avaliando dados do INA/POF de 2008-2009, observaram que os indivíduos com maior renda mensal possuíam maiores pontuações no HEI-2015. Marchioni e colaboradores 27 observaram que indivíduos com maior renda per capita possuem maior média no PHDI, e, ao estratificar por gênero e idade, observaram que as mulheres apresentaram maiores pontuações em todas as categorias de renda em relação aos homens. Ainda, Mello e colaboradores observaram maior média do IQD-R nos residentes de São Paulo com maior renda per capita 31.
Observando as médias dos índices em relação às categorias de raça/cor da pele autodeclarada, podemos observar que os participantes que se autodeclaram brancos possuem maiores pontuações no PHDI em relação aos pardos e pretos. O oposto acontece para o CHDI, onde os pretos apresentam maiores médias em relação aos brancos e pardos. Não houve diferença nas médias para o HEI. O PHDI é baseado na dieta de referência do EAT-Lancet e consiste majoritariamente em uma dieta baseada em plantas, com consumo reduzido ou quase nulo de alimentos de origem animal, possuindo valores de recomendação baixos para carnes vermelhas, por exemplo 13. Por outro lado, o CHDI é baseado nas recomendações da AHA com adaptações, considerando o consumo do grupo de feijões e carne vermelha, além de incluir os alimentos ultraprocessados 10.
Outra das principais diferenças entre os índices são, também, os seus componentes. O CHDI considera bebidas açucaradas, carnes processadas e uma métrica de alimentos ultraprocessados entre seus componentes 10. O HEI-2015 também considera alguns componentes comuns aos ultraprocessados, como sódio, gordura saturada, açúcar de adição e cereais refinados 9. De acordo com Claro e colaboradores, em estudo com dados da POF 2008-2009, mesmo período de coleta de dados do consumo da linha de base do ELSA-Brasil, o custo de alimentos ultraprocessados é maior do que de alimentos como arroz e feijão, alimentos tradicionais da dieta brasileira 39. Ao passo que as frutas e hortaliças são mais caras 39, o que pode implicar no acesso e escolha de alimentos, e, consequentemente, na pontuação dos componentes dos índices avaliados. Além disso, a recomendação utilizada para o ponto de corte de frutas e verduras é maior no CHDI do que no PHDI, por exemplo. E, como observado em estudos prévios, a pontuação média de frutas no PHDI é de 9,7 pontos 13, enquanto de 7,7 no CHDI 10, para toda a população do ELSA-Brasil. O mesmo acontece com o grupo de verduras.
Estas diferenças no consumo, são determinadas por muitos fatores, dos quais a raça/cor da pele são o sinal mais visível. Por exemplo: a raça/cor da pele se associam com posição social, renda, cultura e todos estes fatores têm papel nas escolhas alimentares. Os índices estudados têm características que podem expressar em maior ou menor grau as escolhas e acesso aos alimentos. Estudos prévios com a população brasileira evidenciam isso. De acordo com Verly Jr e colaboradores o aumento do consumo de frutas e verduras implicaria em um aumento no custo da dieta 40.
Costa e colaboradores observaram que há uma diferença no consumo alimentar da população brasileira de acordo com raça/cor da pele: a população parda e negra possui, em média, maior consumo de arroz e feijão em relação aos brancos, ao passo que os brancos possuem maiores consumos de frutas, verduras, e, também, de alimentos ultraprocessados em relação aos pardos e pretos 41. Essas diferenças de consumo podem impactar na média final dos índices avaliados, uma vez que os índices são ferramentas que avaliam a qualidade da dieta através da soma dos pontos dos componentes, que podem, muitas vezes, expressar diferentes padrões alimentares 5. Outro ponto relevante é o custo da dieta: o PHDI é um índice que avalia adesão a uma dieta sustentável e, de acordo com Hirvonen e colaboradores, a dieta sustentável do EAT-Lancet não é acessível em muitos países 42 e, como avaliado por Verly Jr, no Brasil, o custo de uma dieta saudável e sustentável é alto 43.
Mello e colaboradores 31 observaram que os indivíduos incluídos na categoria “não brancos”, que corresponde a pretos, pardos, amarelos e indígenas, possuíram pequenas diferenças nas pontuações do IQD-R, com os indivíduos brancos possuindo, em média, maior pontuação. Beydoun e Wang observaram que indivíduos brancos possuíram maiores pontuações no HEI-2005 e no Mediterranean Diet Score adaptado (aMDS), em comparação com americanos africanos 44. Em consonância, Gao e colaboradores observaram que os brancos possuíram maiores pontuações no HEI-2005 em comparação com americanos africanos, latinos e chineses 45.
Os indivíduos não-fumantes, que não consomem bebida alcoólica frequentemente e que praticam atividade física possuem maiores médias nos índices de qualidade da dieta avaliados, corroborando com achados da literatura31,46. Em contrapartida, os participantes com sobrepeso e obesidade apresentaram menor qualidade da dieta, resultado que também corrobora com a literatura 31. A prática regular de atividade física, o não consumo de bebidas alcoólicas, o hábito de não fumar e a manutenção de um peso adequado, somado a um padrão alimentar saudável, são apontados como práticas saudáveis e estão associados com menor risco de doenças crônicas, especialmente as doenças cardiovasculares 11.
O presente estudo possui fortalezas. A primeira delas é o uso de dois índices de avaliação da dieta desenvolvidos e validados com base nos dados do ELSA-Brasil. Um dos índices foi construído com base nas recomendações de uma dieta saudável para a saúde cardiovascular e inclui adaptações culturais a realidade brasileira, além de ser o primeiro índice de avaliação da dieta a incluir uma métrica de alimentos ultraprocessados, tornando-o alinhado as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira 47.
O outro índice utilizado foi construído com base nas recomendações de uma dieta sustentável preconizada pela Comissão EAT-Lancet, que catalisou as discussões de dietas saudáveis incluindo a sustentabilidade na pauta. Além disso, o presente estudo utiliza dados do ELSA-Brasil, uma coorte multicêntrica que acompanha indivíduos de seis cidades brasileiras distribuídos em três regiões do país e, o presente estudo, pela primeira vez, identificou os fatores associados aos dois índices desenvolvidos e validados.
Algumas limitações também podem ser destacadas. O QFA possui uma limitação relacionada à memória do participante, que deve ser de um período relativamente longo, o que pode ocasionar erros de medida, dado que os participantes podem tender a reportar os hábitos alimentares recentes ou atuais ao invés do período pregresso referente que o QFA deveria cobrir 48,49. Outra limitação está relacionada à precisão da quantidade consumida, já que no QFA o participante deve relatar a ingestão com base em uma unidade de preparo pré-estabelecida 48,49. Apesar dos viesses atribuídos ao QFA, ele continua sendo um dos métodos mais utilizados em estudos epidemiológicos, inclusive os grandes estudos de coorte, como o Estudo de Corte das Enfermeiras 50 e o Estudo de Corte dos Profissionais de Saúde 51. E, como é estabelecido, todos os instrumentos de coleta de consumo alimentar são passíveis de erros de medida, mesmo aqueles considerados padrão-ouro, como é o caso do R24h 48,49.
Como conclusão, o presente estudo identificou que características sociais e de estilo de vida estão independentemente associadas com a qualidade da dieta. Os resultados ajudam ainda na evidência de que alguns grupos populacionais devem receber maior atenção para promoção de uma alimentação saudável e sustentável, embora toda a população precise melhorar a sua qualidade dietética.
Além disso, os resultados somam-se aos achados da literatura e auxiliam nas evidências de que é importante apoiar a formulação e consolidação de políticas públicas que promovam a disponibilidade e acesso a alimentos in natura, nutritivos e sadios; promovam ambientes alimentares favoráveis à alimentação saudável e sustentável e que protejam o consumidor de técnicas agressivas de marketing, por exemplo, conectadas com os determinantes comerciais da saúde.
Futuros estudos poderão utilizar as características sociais e de estilo de vida associadas aos índices de qualidade da dieta avaliados em estudos de relação saúde-doença.

Referências

1. Hu FB. Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology. Curr Opin Lipidol. 2002;13(1):3-9.
2. Mozaffarian D, Rosenberg I, Uauy R. History of modern nutrition science—implications for current research, dietary guidelines, and food policy. BMJ. Published online June 13, 2018:k2392.
3. Krebs-Smith SM, Subar AF, Reedy J. Examining Dietary Patterns in Relation to Chronic Disease. Circulation. 2015;132(9):790-793.
4. Ocké MC. Evaluation of methodologies for assessing the overall diet: dietary quality scores and dietary pattern analysis. Proc Nutr Soc. 2013;72(2):191-199.
5. Fransen HP, Ocké MC. Indices of diet quality. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(5):559-565.
6. Waijers PMCM, Feskens EJM, Ocké MC. A critical review of predefined diet quality scores. Br J Nutr. 2007;97(2):219-231.
7. Burggraf C, Teuber R, Brosig S, Meier T. Review of a priori dietary quality indices in relation to their construction criteria. Nutr Rev. 2018;76(10):747-764.
8. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc. 1995;95(10):1103-1108.
9. Krebs-Smith SM, Pannucci TE, Subar AF, et al. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2015. J Acad Nutr Diet. 2018;118(9):1591-1602.
10. Cacau LT, Marcadenti A, Bersch-Ferreira AC, et al. The AHA Recommendations for a Healthy Diet and Ultra-Processed Foods: Building a New Diet Quality Index. Front Nutr. 2022;9:804121.
11. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2018 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2018;137(12).
12. Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. 2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144(23).
13. Cacau LT, De Carli E, de Carvalho AM, et al. Development and validation of an index based on EAT-Lancet recommendations: the Planetary Health Diet Index. Nutrients. 2021;13(5):1698.
14. Willett W, Rockström J, Loken B, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. Lancet. 2019;393(10170):447-492.
15. Cacau LT, Marchioni DM. The Planetary Health Diet Index Scores Proportionally and Considers the Intermediate Values of the EAT-Lancet Reference Diet. Am J Clin Nutr. 2022;115(4):1237.
16. Reedy J, Lerman JL, Krebs-Smith SM, et al. Evaluation of the Healthy Eating Index-2015. J Acad Nutr Diet. 2018;118(9):1622-1633.
17. Bensenor IM, Griep RH, Pinto KA, et al. Rotinas de organizacao de exames e entrevistas no centro de investigacao ELSA-Brasil. Rev Saúde Pública. 2013;47(suppl 2):37-47.
18. Aquino EML, Barreto SM, Bensenor IM, et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315-324.
19. Schmidt MI, Duncan BB, Mill JG, et al. Cohort Profile: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Int J Epidemiol. 2015;44(1):68-75.
20. Molina M del CB, Faria CP de, Cardoso L de O, et al. Diet assessment in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Development of a food frequency questionnaire. Rev Nutr. 2013;26(2):167-176.
21. Molina M del CB, Benseñor IM, Cardoso L de O, et al. Reproducibility and relative validity of the Food Frequency Questionnaire used in the ELSA-Brasil. Cad Saúde Pública. 2013;29(2):379-389.
22. Mill JG, Pinto K, Griep RH, et al. Aferições e exames clínicos realizados nos participantes do ELSA-Brasil. Rev Saúde Pública. 2013;47:54-62.
23. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, et al. International Physical Activity Questionnaire: 12-Country Reliability and Validity. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(8):1381-1395.
24. World Health Organization. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry.; 1995. Accessed November 15, 2021. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/37003/WHO_TRS_854.pdf?sequence=1&isAllowed=y
25. Alves M de A, Molina M del CB, Fonseca M de JM, Lotufo PA, Benseñor IM, Marchioni DML. Different statistical methods identify similar population-specific dietary patterns: an analysis of Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Br J Nutr. 2022;128(11):2249-2257.
26. Silva VC, Gorgulho B, Marchioni DM, et al. Clustering analysis and machine learning algorithms in the prediction of dietary patterns: Cross?sectional results of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA?Brasil). J Hum Nutr Diet. 2022;35(5):883-894.
27. Marchioni DM, Cacau LT, De Carli E, Carvalho AM de, Rulli MC. Low Adherence to the EAT-Lancet Sustainable Reference Diet in the Brazilian Population: Findings from the National Dietary Survey 2017–2018. Nutrients. 2022;14(6):1187.
28. de Paula Matos Souza J, Magela de Lima M, Martins Horta P. Diet Quality among the Brazilian Population and Associated Socioeconomic and Demographic Factors: Analysis from the National Dietary Survey 2008-2009. J Acad Nutr Diet. 2019;119(11):1866-1874.
29. Pires RK, Luft VC, Araújo MC, et al. Critical analysis of the revised diet quality index for the Brazilian population (DQI-R): its application in ELSA-Brasil. Cien Saude Colet. 2020;25(2):703-713.
30. Assumpção D de, Domene SMÁ, Fisberg RM, Barros MB de A. Social and demographic inequalities in diet quality in a population-based study. Rev Nutr. 2016;29(2):151-162.
31. Mello AV de, Pereira JL, Leme ACB, Goldbaum M, Cesar CLG, Fisberg RM. Social determinants, lifestyle and diet quality: a population-based study from the 2015 Health Survey of São Paulo, Brazil. Public Health Nutr. 2020;23(10):1766-1777.
32. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamentos Familiares 2017-2018: Análise Do Consumo Alimentar Pessoal No Brasil. (IBGE, ed.).; 2020.
33. Santin F, Gabe KT, Levy RB, Jaime PC. Food consumption markers and associated factors in Brazil: distribution and evolution, Brazilian National Health Survey, 2013 and 2019. Cad Saúde Pública. 2022;38(suppl 1).
34. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2019?: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção Para Doenças Crônicas Por Inquérito Telefônico?: Estimativas Sobre Frequência e Distribuição Sociodemográfica de Fatores de Risco e Proteção Para Doenças Crônicas Nas Capitais Dos 26 Estados Brasileiros e No Distrito Federal Em 2019. Ministério da Saúde; 2020.
35. Popkin BM. The Nutrition Transition: An Overview of World Patterns of Change. Nutr Rev. 2004;62:S140-S143.
36. Hiza HAB, Casavale KO, Guenther PM, Davis CA. Diet Quality of Americans Differs by Age, Sex, Race/Ethnicity, Income, and Education Level. J Acad Nutr Diet. 2013;113(2):297-306.
37. Assumpção D de, Domene SMÁ, Fisberg RM, Canesqui AM, Barros MB de A. Diferenças entre homens e mulheres na qualidade da dieta: estudo de base populacional em Campinas, São Paulo. Ciênc Saúde Colet. 2017;22(2):347-358.
38. Stran KA, Knol LL. Determinants of Food Label Use Differ by Sex. J Acad Nutr Diet. 2013;113(5):673-679.
39. Claro RM, Maia EG, Costa BV de L, Diniz DP. Preço dos alimentos no Brasil: prefira preparações culinárias a alimentos ultraprocessados. Cad Saúde Pública. 2016;32(8).
40. Verly Jr E, Oliveira DCRS de, Sichieri R. Cost of healthy and culturally acceptable diets in Brazil in 2009 and 2018. Rev Saude Publica. 2021;55(Supl.1):1-11.
41. Costa JC, Jesus AC da S de, Jesus JGL de, Madruga MF, Souza TN, Louzada ML da C. Diferenças no consumo alimentar da população brasileira por raça/cor da pele em 2017–2018. Rev Saúde Pública. 2023;57(1):4.
42. Hirvonen K, Bai Y, Headey D, Masters WA. Affordability of the EAT–Lancet reference diet: a global analysis. Lancet Glob Health. 2020;8(1):e59-e66.
43. Verly-Jr E, de Carvalho AM, Marchioni DML, Darmon N. The cost of eating more sustainable diets: A nutritional and environmental diet optimisation study. Glob Public Health. Published online March 15, 2021:1-14.
44. Beydoun MA, Wang Y. How do socio-economic status, perceived economic barriers and nutritional benefits affect quality of dietary intake among US adults? Eur J Clin Nutr. 2008;62(3):303-313.
45. Gao SK, Beresford SA, Frank LL, Schreiner PJ, Burke GL, Fitzpatrick AL. Modifications to the Healthy Eating Index and its ability to predict obesity: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Clin Nutr. 2008;88(1):64-69.
46. Breslow RA, Guenther PM, Juan W, Graubard BI. Alcoholic Beverage Consumption, Nutrient Intakes, and Diet Quality in the US Adult Population, 1999-2006. J Am Diet Assoc. 2010;110(4):551-562.
47. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia Alimentar Para a População Brasileira. 2nd ed.; 2014.
48. Thompson FE, Subar AF. Dietary Assessment Methodology. In: Coulston A, Boushey C, eds. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. 3rd ed. Elsevier; 2013:5-46.
49. Willett W. Nutritional Epidemiology. 3rd ed. Oxford University Press; 2012.
50. Hu FB, Satija A, Rimm EB, et al. Diet Assessment Methods in the Nurses’ Health Studies and Contribution to Evidence-Based Nutritional Policies and Guidelines. Am J Public Health. 2016;106(9):1567-1572.
51. Rimm EB, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Colditz GA, Litin LB, Willett WC. Reproducibility and Validity of an Expanded Self-Administered Semiquantitative Food Frequency Questionnaire among Male Health Professionals. Am J Epidemiol. 1992;135(10):1114-1126.