Abstract(resumo):

Objetivou-se avaliar o efeito da Satisfação com o Suporte Social (SSS), do Letramento Alimentar (LA) e do Empoderamento (E) sobre o consumo de Alimentos Ultraprocessados (AUPs) em adultos e idosos com Diabetes Melittus (DM). Trata-se de um recorte de um estudo transversal maior conduzido entre 2016 e 2018. Dos 73 conglomerados 2 foram sorteados. Foram avaliadas condições socioeconômicas, as escalas utilizadas para avaliação da SSS, do LA e do E foram previamente validadas no Brasil. O consumo de AUPs foi estimado por meio de Questionário de frequência alimentar semi-estruturado. Foi elaborado um modelo teórico hipotético. Os programas SPSS e JASP foram utilizados. A Modelagem de Equações Estruturais estimou os efeitos das variáveis latentes SSS, LA e E sobre o consumo de AUPs. Estimaram-se os testes de Bartlett, Kayser-Meyer-Otkin e os índices de ajustes: Chi-square (X2), Chi-square per degrees of freedom ratio (X2/g.l); Comparative Fit Index (CFI); Tucker-Lewis Index (TLI); Goodness-of-Fit Index (GFI), e Root-Mean-Square Error of Aproximation (RMSEA). A média de idade foi de 62,25 ±12,11 anos, sendo a maioria mulher (68,10%). Os índices de ajustes provaram que o modelo hipotético é plausível. Assim, a SSS possui um efeito no consumo de AUP mediado pelo LA e pelo E.

Keywords(palavra-chave):

Diabetes Mellitus. Letramento em Saúde. Alimentos Ultraprocessados.

Content(conteúdo):

Introdução
No Brasil, a crescente prevalência de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANTs) tem sido um desafio para a saúde pública. A maioria das mortes em 2015 foi provocada pelas DANTs, promovendo uma redução substancial na Qualidade de Vida (QV) das pessoas, elevados custos sociais e gastos governamentais com a saúde da população1. O consumo de Alimentos UltraProcessados (AUPs) está associado a condições relacionadas à saúde, como obesidade, doenças cardiovasculares e diabetes, que são consideradas DANTs2. Dentre as DANTs, destaca-se o Diabetes Mellitus (DM), que é uma doença multifatorial, causada pela deficiência da produção e/ou ação da insulina3. O consumo alimentar é considerado um dos principais determinantes modificáveis no controle e surgimento do DM. Nos últimos anos têm ocorrido mudanças nos hábitos alimentares da população, como a substituição dos alimentos in natura pelos AUPs2. Esses alimentos passam por um alto grau de industrialização, com a adição de ingredientes e aditivos, possuem vida longa de prateleira, são práticos e palatáveis, e são considerados fatores de risco para o DM4-6. Entretanto, a adoção de uma alimentação saudável perpassa por diversos fatores, incluindo ambientais e os individuais, tais como a educação, a renda e a cultura; além da disponibilidade de alimentos saudáveis e a publicidade de alimentos não saudáveis1,2. Assim, é necessário que a pessoa com DM saiba o manejo adequado para o controle da doença.
O Letramento em Saúde (LS) diz respeito à promoção do acesso e uso, compreensão e avaliação dos serviços de saúde, dentre outras organizações ou instituições; bem como a capacidade das pessoas acessarem, compreenderem, avaliarem e aplicarem informações relacionadas aos serviços de saúde e à saúde na tomada de decisões pertinentes aos cuidados com a saúde, em uma assistência humanizada que tem como centro a pessoa e não a doença7-13. Na lingua portuguesa do Brasil, o termo “health literacy” foi traduzido de diversas maneiras, como “alfabetização em saúde”, “letramento em saúde”, “letramento funcional em saúde” e “literacia em saúde”18.
Quando relacionado à alimentação, o LS denomina-se Letramento Alimentar (LA) ou Letramento Nutricional14,15. O LA se concentra nos hábitos alimentares em vez dos nutrientes específicos presentes nos alimentos. Reconhecendo a relevância do LS, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008, classificou o LS bem como o LA como um determinante intermediário da saúde devido à sua influência direta na QV16.
Em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS) por meio da Commission on Social Determinants of Health, elencou o LS como um dos determinantes intermediários da saúde. Pois, o LS tem uma relação direta com a QV das pessoas16. Em 2010, a OMS disponibilizou um modelo conceitual idealizado por Solar e Irwin que propõe ações sobre os determinantes sociais da saúde. Nesse modelo, foram apresentados determinantes estruturais contextuais e individuais que exercem efeito sobre os determinantes intermediários do bem-estar, ou seja, da QV entre as pessoas17. Em 2012, foi apresentado um modelo integrado do LS que considera as dimensões relacionadas ao acesso, compreensão, avaliação e aplicação das informações relacionadas à saúde12, traduzido para o português do Brasil em 2012, com publicação disponibilizada em 201419.
O modelo exibe fatores proximais e distais determinantes ou determinados pelos níveis de LS. As seguintes variáveis foram consideradas no modelo: conhecimentos prévios relacionados à saúde; competências necessárias para o autocuidado e motivação para acessar, compreender, avaliar e aplicar as referidas informações. O acesso refere-se à capacidade de procurar, encontrar e obter tais informações; a compreensão à capacidade de compreender essas informações; a avaliação à capacidade de interpretar, filtrar e julgar tais informações; já a aplicação refere-se à capacidade de se comunicar e usar ou aplicar as informações tendo em vista a manutenção, ou melhoraria das condições de saúde das pessoas. O modelo ainda exibe fatores associados de forma dinâmica ao LS. Os determinantes distais são sociais e ambientais; os proximais são sociais situacionais (suporte social, influências da família e dos colegas, uso de mídia e condições físicas do meio ambiente) e os pessoais (idade, sexo, raça, condição socioeconômica, estado civil, educação, ocupação, emprego, renda e escolaridade). Apresentam-se ainda outros fatores possivelmente associados ao LS em uma relação de retroalimentação (determinantes e consequências): uso dos serviços de saúde, custos com a saúde, comportamentos relacionados à saúde, desfechos de saúde, participação das pessoas nos cuidados referentes à saúde, empoderamento, equidade e manutenção da saúde12,19. Além do LS, destacam-se como determinantes do bem-estar ou QV entre as pessoas a Satisfação o Suporte Social (SSS) e o empoderamento.
A SSS, o empoderamento e a QV estão interconectados e influenciam-se mutuamente. Criar ambientes que promovam o empoderamento aumenta os ganhos de saúde para pessoas com DANTs. Pois, o empoderamento promove a autonomia, engajamento e a emancipação individual, proporcionando ao indivíduo o controle sobre suas decisões20. A SSS tem se destacado como um fator que tem influência positiva nas DANTs, sendo considerado um indicador da saúde e do bem-estar nas distintas fases da vida21,22. O estado de saúde das pessoas tem sido correlacionado ou associado com o nível e qualidade da SSS, quanto maior e melhor a SSS menores são os índices de adoecimento, bem como as taxas de mortalidade23,24. Em 1999, foi desenvolvida uma escala de SSS para avaliar os níveis de satisfação com o SS entre pessoas com DM22. Em 2014, a escala de SSS foi validada transculturalmente para o português de Portugal25. Sabe-se ainda que maiores níveis de LS e empoderamento podem contribuir para a melhoria dos indicadores de saúde, mitigando assim o número de internações, complicações e óbito relacionados às doenças26. Em 2003, na universidade de Michigan-EUA, foi desenvolvida uma escala para avaliar níveis de empoderamento entre pessoas com diagnóstico de DM como resultado da simplificação da anterior, denominada “Diabetes Empowerment Scale (DES)”27. Essa escala possibilitou uma avaliação mais concisa e abrangente da capacitação de pessoas com DM. Em 2013, o centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC) traduziu a DES-SF para o português e denominou Escala do Empoderamento no Diabetes28. No Brasil, a versão foi traduzida e realizada a readaptação cultural e ela foi denominada Escala de Autoeficácia em Diabetes - versão curta (EAD-VC). A sigla DES-SF foi mantida internacionalmente, uma vez que o conceito de empoderamento respalda a hipótese deste estudo29.
Nesse contexto, ficou evidente que a administração pública deve investir no incremento dos níveis de LS entre as pessoas por meio de Organizações Letradas em Saúde (OLSs), pois o LS é um importante determinante de saúde para a população. Deve-se considerar a essencial parceria e o engajamento dos trabalhadores de saúde, os quais são responsáveis por uma comunicação com o paciente, seus familiares ou cuidadores que seja simples e baseada nas melhores evidências científicas. A qualidade da assistência prestada pelos trabalhadores da saúde é primordial no processo de organização dos serviços de saúde, bem como no aumento dos níveis de LS entre as pessoas7-13. As estratégias de educação em saúde devem ser revistas constantemente, principalmente entre os trabalhadores da saúde que não possuem níveis aceitáveis de LS10.
Pesquisas que elucidam fatores que moldam as escolhas alimentares relacionadas ao consumo de AUPs são escassas, assim, este estudo teve como objetivo verificar o efeito da satisfação com o SS, do LA e do empoderamento sobre o consumo desses alimentos entre pessoas com DM.
Métodos
Estudo transversal proveniente de um recorte de um projeto maior conduzido entre os anos de 2016 a 2018, no município de Montes Claros, situado no estado de Minas Gerais. O município possuía uma população de 414.240 habitantes, sendo o sexto maior do estado, ocupando uma área territorial de 3.589,811 km², com um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,77030.
No estudo maior, foi feito um cálculo amostral considerando uma prevalência máxima de 50% para Diabetes Mellitus em uma população infinita, com intervalo de 95% de confiança, totalizando um número total de 384 indivíduos. E para este estudo considerou-se uma amostra para análise psicométrica de 10 a 20 pessoas por item respondido31. Contactou-se a gerência do município responsável pela Estratégia Saúde da Família (ESF) para obter as listas das unidades polo das equipes de trabalhadores da ESF. Então, realizou-se um sorteio aleatório simples das 73 unidades polo do município, foram selecionadas quatro para realização do estudo. Os gestores das unidades sorteadas forneceram listas com os nomes das pessoas portadoras de DM cadastradas e acompanhadas pelas equipes. A amostra se deu por conglomerado. Todas as pessoas que atendiam os critérios de inclusão foram previamente contactadas por agentes comunitários de saúde da ESF e questionadas sobre consentimento para repasse do endereço e participação na pesquisa. A coleta de dados se procedeu nas unidades da ESF.
Os critérios de inclusão deste estudo foram pessoas com diagnóstico de DM cadastradas nas unidades polos da ESF, residentes da zona urbana do município, possuir idade igual ou superior a 18 anos. Já os de exclusão foram ter cinco ou mais doenças de base diagnosticadas, ser acamada, usar cadeira de rodas e/ou outros dispositivos auxiliares da marcha, ter língua nativa diferente do português e estar sob efeitos de bebidas alcoólicas ou de outras drogas no momento da entrevista. Cumpre salientar que o desempenho cognitivo dos idosos foi avaliado por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEM)32. Os dados foram coletados por estudantes de graduação e pós-graduação devidamente treinados.
O questionário sociodemográfico continha as seguintes variáveis: idade, escolaridade (em anos de estudo), sexo (feminino, masculino), cor da pele (branca, amarela, preta, parda, indígena, sem declaração), estado civil (casado, solteiro, viúvo, união estável).
Aplicou-se um questionário de frequência alimentar (QFA) semiquantitativo que continha dados sobre consumo de 83 itens alimentares, com as respectivas frequências (mais de três vezes ao dia, duas a três vezes ao dia, uma vez ao dia, cinco a seis vezes na semana, duas a quatro vezes na semana, uma vez na semana, uma a três vezes na semana, nunca ou quase nunca, consumo sazonal) e medidas caseiras, considerando a metodologia proposta no Estudo Longitudinal de Saúde dos Adultos (ELSA)33. A avaliação do consumo alimentar foi realizada considerando o sistema proposto por Monteiro em 20104-6, cuja classificação dos alimentos foi baseada no grau e extensão de processamento (in natura, processado, ultraprocessado). Foram utilizadas duas tabelas: a Brasileira de Composição de Alimentos34 e a de composição de alimentos da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) apresentada em 2008-200935. Posteriormente, foi estimado o consumo energético dos AUPs. Calculou-se o consumo de macro e micronutrientes e o valor energético desses nutrientes convertendo a frequência alimentar e o consumo segundo as medidas caseiras 100g de cada item alimentar. Assim, foram estimados os valores de energia total, somando as calorias dos macronutrientes (carboidratos, proteínas, lipídios). Posteriormente criou-se o grupo energético somando as calorias dos alimentos de cada grupo (in natura, processados e ultraprocessados) e calculou-se o percentual de ingestão multiplicando por 100 e dividindo pelas calorias totais36.
A SSS foi estimada por meio da escala de SSS, que é composta por 15 itens, distribuídos em quatro dimensões; cinco itens estimam a Satisfação com Amizades (SA); quatro itens, a Satisfação com a Intimidade (SI); três itens, a Satisfação com a Família (SF), e três itens, as Atividades Sociais (AS). Os itens do instrumento formaram a variável latente referente ao constructo SSS22.
O empoderamento foi estimado por meio da versão portuguesa da escala de empoderamento DES-SF28 uma vez que a versão brasileira ainda não havia sido disponibilizada no período da coleta de dados29.
O LA foi avaliado por meio da Escala de Letramento Alimentar entre pessoas com diagnóstico de Diabetes (LA-D). Essa escala é composta por três dimensões: Acesso (quatro itens); Compreensão/Avaliação (oito itens) e Aplicação ou prática relacionadas às informações (cinco itens).
Os dados foram tabulados e exportados para o programa de computador SPSS37. Após esse procedimento, eles foram exportados para o programa JASP38. A estatística descritiva foi calculada visando ordenar, sintetizar e apresentar os dados por meio de tabelas com médias (medida de tendência central) e desvio padrão (medidas de dispersão) para dados contínuos, e frequências e porcentagens para dados categóricos e ordinais39.
Foram consideradas para a adequação do ajuste do modelo, as medidas: Qui-quadrado (X2), Grau de liberdade (gl), Qui quadrado por grau de liberdade (X2/gl), Comparative Fit Index – CFI > 0,80 , Tucker-Lewis Index < 0,80 e Root Mean Square Error of Aproximation - RMSEA 0,08, com intervalo de confiança <0,0640,41.
Na sequência, para a realização da análise de caminhos, prosseguiu-se com a técnica de Modelagem de Equações Estruturais (MEE). Essa técnica foi realizada em duas etapas: a primeira que foi o modelo de medida, que relacionou variáveis observadas a variáveis latentes utilizando a Análise Fatorial Confirmatória (AFC), a segunda, que foi o modelo estrutural, relacionou as variáveis latentes entre si e as variáveis latentes com as observadas.
A MEE, teve o objetivo de verificar o efeito da variável latente SSS sobre o LA-D. Do LA-D sobre o empoderamento entre pessoas com diagnóstico de DM e, o efeito dessas variáveis latentes sobre a variável observada consumo em quilocalorias de AUPs. Na MEE, as variáveis latentes são expressas por elipses, já as observadas ou medidas são expressas por retângulos. Ela analisa o efeito total das variáveis, dividindo-o em efeito direto (relação direta entre duas variáveis) e efeito indireto (mediação por outra variável), representadas por setas com direcionamento, podendo ser setas bidirecionais. Essa análise contribui para uma melhor compreensão das relações entre as variáveis em análise. A validade convergente foi avaliada por meio do tamanho da carga fatorial que deve ser > 0,40 para amostras com 200 pessoas, também foi considerado a covariância interna de erro de construto31.

Figura 1. Modelo hipotético a ser testado na avaliação do efeito do suporte social, do letramento alimentar entre pessoas que vivem com o diabetes e do empoderamento sobre o consumo de alimentos ultraprocessados.

Fig. 1

O primeiro procedimento dessas análises foi a execução dos testes de esfericidade de Bartlett (que deve ser significante, p<0,05) e o Kaiser-Meyer-Otkin (KMO).
Após esse procedimento, a análise foi efetuada utilizando como método de estimação o Diagonally Weighted Least Squares (DWLS) que é o estimador adequado para dados categóricos ordinais e nominais44.
Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros/Unimontes sob o parecer 4.777.302, CAAE: 34687414.0.0000.5146.
Resultados
O projeto original contou com 340 pessoas, mas para este estudo, foram utilizados dados dos que haviam respondido aos questionários dos constructos analisados nessa pesquisa, totalizando uma amostra de 240, número suficiente para condução de estudo exploratório sobre o tema. A média de idade foi de 62,25 ± 12,11 anos, a média da renda familiar foi de R$ 2.302,31 ± R$ 1.914,27. A maioria era do sexo feminino (68,10%). Quase a metade declarou ter a cor da pele parda (45,60%) e ter um companheiro estável (54,90%). A escolaridade média foi de 7,74 ± 4,54 anos de estudo. O consumo médio de AUPs, em kcal, foi de 916,47 ± 900,31. O teste de esfericidade de Barlett mostrou-se adequado (p < 0,01) tanto para o constructo LA-D, quanto para a análise de caminhos e os índices de ajuste demonstraram plausibilidade do modelo (Tabela 1).

Tabela 1. Índices de ajuste da Modelagem de Equação Estruturado diagrama de caminhos entre pessoas com diabetes participantes do estudo no município de Montes Claros/MG, entre 2016 e 2018.

Tab.1

Sobre a construção da escala denominada LA-D, observou-se cargas fatoriais > 0,51 tanto nas variáveis observadas em cada dimensão quanto do construto LA com os constructos SSS e empoderamento. O mesmo ocorreu com as demais variáveis latentes “Avalia” e “Pratica”
A figura 2 demonstra o diagrama de caminhos, com as cargas fatoriais e os resíduos da medida conforme MEE. Ao analisar o diagrama, evidencia-se que a SSS tem em geral cargas fatoriais altas (> 0.60), tanto nas variáveis observadas em cada dimensão como nas variáveis latentes de cada dimensão com o construto.

Figura 2. Diagrama de caminhos do efeito da satisfação do suporte social, do letramento alimentar em diabetes, do empoderamento sobre o consumo calórico de alimentos ultraprocessados em pessoas com Diabetes em Montes Claros, MG, 2016-2018

Fig. 2

O mesmo fenômeno ocorreu nas cargas fatoriais dos escores do LA-D com a variável latente e com as variáveis observadas do empoderamento com o seu construto latente. Observam-se também cargas fatoriais moderadas e fortes entre os construtos SSS e LA entre pessoas que convivem com o diabetes, assim como entre o LA e o empoderamento.
Contudo, o modelo apresentou cargas fatoriais < 0.20 entre os construtos latentes e a variável observada consumo de quilocalorias em AUPs, indicando que apesar do modelo geral ser plausível, o impacto da SSS, do LA-D e do empoderamento no consumo de AUPS foi baixo.
Ao analisar os construtos LA, empoderamento e suporte social, observaram-se valores de cargas fatoriais ideais na maior parte dos itens.
Discussão
Este estudo evidenciou que a maioria dos participantes eram pessoas idosas. De fato o envelhecimento populacional é uma tendência mundial e a falta de conhecimento nutricional e a influência da cultura alimentar, dos hábitos de vida ainda levam muitos idosos a manterem padrões alimentares não saudáveis. Diante disso, evidencia-se a necessidade de prevenção e controle de doenças associadas à alimentação, tais como DM45.
Ao analisar os constructos LA, empoderamento e SSS, observaram-se valores ideais na maior parte dos itens, pois para uma amostra de 200 indivíduos uma carga fatorial ? 0,40 é considerada adequada31.
Sobre a construção da escala denominada LA-D, foi observa-se uma associação significativa entre a variável latente "acesso" e o LA-D, com cargas fatoriais elevadas (> 0,60) tanto nas variáveis observadas em cada dimensão quanto nas variáveis latentes de cada dimensão com o construto. O mesmo ocorreu com as demais variáveis latentes “Avalia” e “Pratica”.
Elevados níveis de LS foram significativamente associados a um melhor conhecimento sobre diabetes (n = 20, r = 0,308, p < 0,001, I 2 = 85%). Ter acesso a informações sobre o cuidado com o diabetes é importante, pois implica estar ciente sobre os fatores de risco para minimizar o controle da doença, compreendê-la e conhecer como funciona o corpo, além de poder identificar os sintomas e saber agir de forma adequada no controle do diabetes46.
Referente ao item onze do LA-D: O(A) Sr(a). Entendeu as informações que já recebeu sobre a alimentação? Trata-se da compreensão sobre uma ampla gama de informações fornecidas ao paciente, como formulários de consentimento, materiais de educação, que se baseia em um processo complexo, que envolve a interação efetiva de lógica, linguagem e experiências13. Quando se trata de um paciente portador de DM, essas informações devem estar bastante elucidadas, visto que muitas pessoas não conseguem ter o discernimento de distinguir as terminações “light”, “diet”.
Quando se trata do item doze do mesmo instrumento: consegue avaliar as vantagens e desvantagens dos diferentes tratamentos para a alimentação, considerando as informações que já recebeu. Esse item se refere à capacidade da pessoa de poder avaliar as vantagens de consumir ou não determinados alimentos, e neste contexto um aspecto essencial é a capacidade de ler rotulagem dos alimentos. Em diversos países do mundo, a rotulagem dos alimentos com informações nutricionais se tornou uma medida obrigatória. Essa iniciativa visa aumentar a consciência da população sobre o impacto da nutrição na saúde, especialmente no que diz respeito à prevenção de DANTs como o DM. Como resultado, os consumidores estão cada vez mais atentos à seleção de alimentos e à busca por informações sobre seus valores nutricionais, buscando fazer escolhas mais conscientes e saudáveis47.
A análise de caminhos evidenciou que existe uma relação inversa, negativa, entre a satisfação com o suporte social e o consumo de AUPs, pois esse modelo representou um valor negativo de 5%, mostrando que à medida que a satisfação com o suporte social diminui, maior o consumo de AUPs.
Todavia, essa relação torna-se positiva quando a satisfação com suporte social passa pela variável latente LA, representando 10% da explicação, ou seja, a satisfação com o suporte social possui um efeito no consumo de AUPs, mas esse efeito é indireto mediado pelo LA.
Em relação à associação positiva entre o LA e o consumo de AUPs, indicando que quanto maior o LA, maior o consumo desse tipo de alimento, podemos observar que o LS ou o LA por si mesmo não é, necessariamente promotor de mudanças positivas na conduta alimentar do indivíduo, pois a pessoa pode ter bom letramento em saúde, mas não se se sentir empoderado para utilizar esse conhecimento de forma autônoma e assertiva em situações práticas. Isso é observado no presente quando o empoderamento é associado a mudanças positivas no consumo de alimentos ultraprocessados, que indicou que, quanto maior o empoderamento, menor o consumo de AUPs. Outros estudos que verificaram o impacto do letramento em saúde, visando o empoderamento de pacientes, contribuiu de fato para a melhora a autoeficácia e autogestão e autocuidado dos pacientes com esquizofrenia48,49 diabetes50 e diversas doenças crônicas51.
Esse achado explica a importância do LS ao mostrar que o LA, um fator individual, pode mediar a relação entre a SSS, um fator social, e o consumo de AUPs. Assim, a SSS isoladamente foi um fator protetor contra o consumo de AUPs. No entanto, o estudo mostrou que o efeito protetor da SSS foi limitado às pessoas com empoderamento consequente do LA.
O LA é a capacidade de compreender e utilizar informações sobre alimentação para tomar decisões saudáveis. Pessoas com alto LA têm maior probabilidade de compreender os benefícios de uma alimentação saudável, de identificar AUPs e de fazer escolhas alimentares mais adequadas15. No entanto, o empoderamento consequente do LA faz-se necessário para que o consumo de AUPs seja minimizado.
No contexto do estudo, a SSS pode ser entendida como a percepção de que se recebe apoio de outras pessoas para fazer escolhas alimentares saudáveis. Esse apoio pode ser oferecido por familiares, amigos, profissionais de saúde ou outros grupos sociais. Se estiverem empoderadas, as pessoas com LA são mais capazes de compreender e utilizar o apoio social que recebem para fazer escolhas alimentares saudáveis. Além disso, ter uma rede de apoio e sentir-se satisfeito com o apoio recebido de profissionais de saúde e familiares têm consistentemente mostrado ser fatores de proteção contra o sofrimento causado pelo DM. Níveis elevados de hemoglobina glicada, piores resultados de saúde e comportamentos de autocuidado inadequado são associados a um maior nível de sofrimento com a doença23.
Em se tratando da escala de empoderamento, também foi observada uma relação inversa entre as variáveis latentes empoderamento e consumo calórico de AUPs. O empoderamento transcende a intervenção, técnica ou estratégia; trata-se de uma perspectiva que visa capacitar as pessoas a transformarem seus comportamentos e a fazerem escolhas favoráveis à sua saúde52.
O propósito central do empoderamento é dotar o paciente com habilidades de pensamento crítico, permitindo a tomada de decisões autônomas e informadas. Além disso, o empoderamento auxilia e incentiva as pessoas a refletirem sobre sua experiência ao lidar com o DM52.
Porém, em se tratando da alimentação, é importante salientar que comportamentos que envolvem escolhas alimentares são mediados por diversos fatores que perpassam o empoderamento, dentre eles a sensação de prazer provocada pela ingestão desses produtos, a influência de entidades comerciais, além de fatores socioeconômicos.
Uma revisão sistemática que englobou 281 estudos de 36 países diferentes, concluiu uma prevalência global agrupada de dependência alimentar pela Escala de Dependência Alimentar da Universidade de Yale de 14% em adultos e 12% em crianças53.
Diante do exposto, foi possível observar que o LA consiste em uma importante estratégia para minimizar o consumo calórico de AUPs em pessoas que vivem com DM, ele pode ser promovido por meio de ações educativas e ações de saúde. Pesquisas com delineamentos longitudinais para investigar a relação entre empoderamento, suporte social e o consumo de AUPs poderão elucidar as associações observadas de forma mais precisa.
Também notou-se que o LA em pessoas que vivem com o diabetes é importante para minimizar o consumo calórico de AUPs, principalmente quando associado a um efeito sinérgico da SSS.
Assim, os resultados desse estudo podem fornecer subsídios para novas pesquisas relacionadas à temática, além de gerar conhecimento para a elaboração de políticas de saúde.

Agradecimentos
Agradecimentos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

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