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0040/2025 - ENHANCING HEALTHCARE RESILIENCE: SYSTEMIC MEDICATION ERRORS DEBATE IN EMERGENCY DEPARTMENTS WITH SOFT SYSTEM METHODOLOGY

Author:

• Flávia Silva de Souza - Souza, F.S - <flaviass@id.uff.br>
ORCID: 0000-0001-9805-9366

Co-author(s):

• Ana Carolina Sanches Zeferino - Zeferino, A.C.S - <anazeferino@id.uff.br>
ORCID: 0000-0003-1213-0964
• Rebecca Thaffenne Santos Oliveira Nunes - Nunes, R.T.S.O - <rebecca.thaffenne@ufu.br>
ORCID: 0000-0001-8515-7450
• Célio Manso de Azevedo Junior - Azevedo Junior, C.M.A - <cmajunior@id.uff.br>
ORCID: 0009-0000-3137-4361
• Níssia Carvalho Rosa Bergiante - Bergiante, N.C.R - <nissiabergiante@id.uff.br>
ORCID: 0000-0001-5131-1253


Abstract:

A administração efetiva de medicamentos é um componente crítico de um sistema de saúde resiliente, impactando diretamente nos desfechos de saúde do paciente. No entanto, sua complexidade pode levar a erros, comprometendo a segurança do paciente e a eficácia do tratamento. Por meio de pesquisa-ação, de natureza exploratória e qualitativa, dados de fontes secundárias e entrevistas com a equipe de gerenciamento de medicamentos, utilizou-se a Soft Systems Methodology (SSM) em 3 etapas. Para estruturar e compreender o problema, utilizou-se o framework CATWOE (acrônimo das palavras Customers, Actors, Transformation, Worldview, Owner e Environmental) a partir do qual foram definidas sete transformações (4), e para quatro delas, a saber como a legibilidade das prescrições, ajuste do processo de compra de medicamento à demanda, melhoria nas condições de trabalho e adequação da experiência da equipe, foram construídas proposições sistêmicas que envolveram análise de suas causas e medidas mitigadoras. Ao enfatizar uma abordagem colaborativa e procurar soluções integradas, o SSM revelou-se fundamental para alcance a resiliência do sistema.

Keywords:

Resiliência de Sistemas de Saúde, Erros de medicação, Soft Systems Methodology, Departamento de Emergência, Hospital de Ensino.

Content:

Access Issue in Scielo

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Cite

Souza, F.S, Zeferino, A.C.S, Nunes, R.T.S.O, Azevedo Junior, C.M.A, Bergiante, N.C.R. ENHANCING HEALTHCARE RESILIENCE: SYSTEMIC MEDICATION ERRORS DEBATE IN EMERGENCY DEPARTMENTS WITH SOFT SYSTEM METHODOLOGY. Cien Saude Colet [periódico na internet] (2025/Feb). [Citado em 27/07/2025]. Está disponível em: http://cienciaesaudecoletiva.com.br/en/articles/enhancing-healthcare-resilience-systemic-medication-errors-debate-in-emergency-departments-with-soft-system-methodology/19516?id=19516



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