Abstract(resumo):

Indivíduos vulneráveis amiúde não têm seus direitos garantidos ao serem ou não recrutados para pesquisas. Este estudo de revisão tem por objetivo analisar o conhecimento produzido em investigações sobre ética em pesquisa com populações vulneráveis para contribuir com maior proteção e justiça a esse público. Foi feita busca de artigos nas bases de dados PubMed e BVS com os termos do mesh database “Ethics, research” AND “Vulnerable populations” nos últimos dez anos. Foram encontrados 240 estudos, sendo 104 duplicados. Após leitura dos títulos, resumos e textos completos foram eleitos 33 artigos para análise de conteúdo temática. Três temas principais emergiram: vulnerabilidade x justiça; coerção/exploração/dumping ético; e desafios/barreiras para garantia da eticidade da pesquisa. Concluiu-se que para condução ética de pesquisas com populações vulneráveis com garantia da devida proteção e oportunidade de participação nos estudos que as beneficiem é necessário: o aperfeiçoamento das normas éticas internacionais quanto às populações vulneráveis; levar em consideração as particularidades dos sujeitos assim como o contexto em que se encontram; garantir acesso ao melhor tratamento existente nos ensaios clínicos; e utilizar estratégias específicas e individualizadas para minimizar suas vulnerabilidades.

Keywords(palavra-chave):

ética em pesquisa, populações vulneráveis, beneficência.

Content(conteúdo):

Introdução
Os códigos de ética em pesquisa se aplicam a todos os seres humanos. Porém, certos extratos populacionais se encontram em situação de maior vulnerabilidade e menor autonomia, necessitando de uma proteção diferenciada, mais ampla e individualizada. As vulnerabilidades se referem a situações de desvantagem que reduzem suas capacidades de defender adequadamente seus interesses. Podem ser de natureza social e econômica, de privação de liberdade, de condição de saúde, entre outras. Os grupos mais frequentemente identificados como vulneráveis são crianças, adolescentes, prisioneiros, pessoas com problemas de saúde mental e determinados grupos minoritários etnoculturais1.
A confiabilidade da pesquisa científica depende entre outros aspectos, da ética com que é realizada, principalmente em se tratando de populações vulneráveis, tanto do ponto de vista da proteção como da beneficência e da justiça2. Estas populações são frequentemente inibidas de participar de estudos devido à ausência de autonomia plena. Porém, em casos específicos, não poder participar pode ser injusto, pois as impedirão de serem beneficiárias dos resultados3.
Dada a diversidade de situações de vulnerabilidade que seres humanos podem estar submetidos, garantir a eticidade de investigações com indivíduos vulneráveis é um desafio. Ao mesmo tempo em que devem ser protegidos, seus direitos de participação não podem ser eliminados. Algumas pessoas vulneráveis não têm autonomia e outras não têm oportunidade. Este estudo tem por objetivo analisar e sintetizar o conhecimento produzido em pesquisas empíricas sobre o tema ética em pesquisa com populações vulneráveis com vistas a contribuir na superação de barreiras a fim de assegurar a eticidade de estudos com estes indivíduos.

Método
Realizou-se revisão de artigos sobre ética em pesquisa com populações vulneráveis em duas bases de dados que abrangem a maioria de periódicos científicos no campo da saúde, o PubMed e a BVS. A chave de busca foi utilizada em 02 de maio de 2024 e repetida em 05 de agosto de 2024 com os seguintes descritores: “Ethics, research” AND “Vulnerable populations”. O PubMed disponibilizou 107 artigos e a BVS 133, sendo 104 duplicados. A escolha dos estudos analisados seguiu como critérios de inclusão: artigos originais frutos de investigações empíricas sobre o tema ética em pesquisa com populações vulneráveis, publicados nos últimos dez anos, cujo texto completo estava disponível.
Na primeira leitura dos 136 títulos e resumos, 97 foram eliminados por não preencherem os critérios de inclusão. Após a leitura integral dos artigos restantes (39), mais seis foram eliminados pelos mesmos motivos. Ao final, foram eleitos para análise 33 estudos, conforme fluxograma em anexo (Figura 1).
Os artigos foram submetidos à análise de conteúdo temática4 com apoio do software WebQDA de análise de dados qualitativos. Inicialmente foram lidos e relidos para se ter noção do todo e das particularidades. Em seguida foram agrupados conforme os temas mais proeminentes e classificados em categorias temáticas. Ao final, foi feita uma síntese interpretativa em diálogo com a literatura.

Resultados e Discussão
Os 33 estudos analisados provêm de quase todos os continentes. A maioria (18) foi desenvolvida na América do Norte, sendo 13 por pesquisadores dos Estados Unidos, três do Canadá e dois do México. Em segundo lugar em número de estudos está a Europa com sete, sendo quatro advindos do Reino Unido, um da Holanda, um da Suécia e um da Bélgica. Em seguida está a África, com quatro estudos, dois conduzidos na África do Sul, um no Kênia e um no Malawai. A Ásia esteve representada com dois estudos, um nas Filipinas e outro na Indonésia. Um estudo foi realizado por pesquisador na Austrália e um na América do Sul, no Brasil.
Após leitura flutuante dos textos, três categorias emergiram: vulnerabilidade x justiça; coerção/exploração/dumping ético; e desafios e barreiras na garantia da eticidade da pesquisa com populações vulneráveis.

Vulnerabilidade X Justiça
Nesta categoria foram classificados os artigos que argumentam sobre o equilíbrio entre proteção do indivíduo que está em situação de vulnerabilidade e seus direitos de participação em estudos que os beneficiem. Dos artigos analisados, 12 listados na tabela 1 foram incluídos nesta categoria.
Parte dos estudos incluídos nesta categoria evidencia que populações vulneráveis são a priori impedidas de participar de experimentos, pois as pesquisas desta natureza frequentemente não são aprovadas pelos comitês de ética (CEPs). Em estudo sobre experimentos com privados de liberdade, os autores entrevistaram membros de CEPs no Reino Unido, país de regulamentos éticos muito restritivos. Identificaram que a participação de prisioneiros em pesquisas é muito reduzida (0,7% dos estudos). Trata-se de uma situação injusta, pois muitos poderiam ser beneficiados pelos estudos, seja diretamente dos seus resultados ou indiretamente, por ganho financeiro ou outros proveitos como satisfação de contribuir com a sociedade e se sentir útil5. A motivação de privados de liberdade em participar de estudos de também foi evidenciada por Hanson et al (2015)6. Os participantes, ao serem entrevistados afirmaram o interesse em contribuir com a sociedade, a ter acesso aos cuidados em saúde, e ao recebimento de compensação financeira. Situação semelhante de impedimento de participação em pesquisas devido às restrições dos comitês de ética foi apontada em estudo brasileiro7. A autora relata dificuldades para aprovar um projeto de pesquisa sobre violência contra mulheres com deficiência, devido ao capacitismo dos membros dos CEPs. As pessoas com deficiência são tratadas como inabilitadas mesmo sendo o Brasil signatário de Convenção sobre os Direitos que garantem a capacidade legal dessas pessoas de participarem de todos os atos da vida civil, incluindo pesquisas.
A postura radical dos CEPs a respeito de pesquisas com vulneráveis pode ser devido à falta de consenso na literatura acadêmica sobre o significado de vulnerabilidade e as medidas a serem tomadas em relação a participantes de pesquisa que possam estar em maior risco. A aplicação deste conceito de vulnerável no âmbito da investigação é controversa, pois para alguns ele é demasiado amplo e para outros, restrito. Em análise aprofundada de 11 políticas e diretrizes éticas de países com normas jurídicas semelhantes (Canadá, Reino Unido, EUA, Austrália e União Europeia) sobre o conceito de vulnerabilidade, foi evidenciado que que apenas três documentos definem explicitamente o que é vulnerabilidade. Os autores argumentam que a proteção aos vulneráveis implica, além do respeito à autonomia das pessoas, a oportunidade de participação em pesquisas que os beneficiem1.
Outros estudos incluídos nesta categoria destacam que há que se valorizar o benefício que um experimento pode trazer a determinados grupos sociais vulneráveis, que, portanto, não devem ser impedidos de participar. Em estudo com crianças órfãs e tuteladas, que são duplamente vulneráveis, pela baixa idade e ausência dos pais, os autores defendem que é justa a inclusão destes em pesquisa, pois podem ser diretamente beneficiadas por elas8. Outro extrato populacional de grande vulnerabilidade são os usuários de drogas, devido ao estigma, violência, problemas legais e desvantagens sociais que contribuem para a susceptibilidade a doenças e privações. Para se implementar políticas públicas para este público, é necessária a evidência científica. Portanto, estes devem ter a oportunidade de participar de estudos em seu proveito9. Alguns autores consideram eticamente aceitável, crianças participarem de pesquisas com risco baixo, sem perspectivas de benefícios diretos a eles, mas sim à comunidade. Determinadas doenças precisam de ensaio clínico em crianças, pois a mortalidade é maior na infância e sem isso é impossível a produção de vacinas ou de se saber as dosagens adequadas dos medicamentos10. A inclusão de crianças neste tipo de pesquisa seria uma questão de justiça.
Em pesquisa etnográfica com pacientes oncológicos, foi evidenciado que aqueles que vivem em locais onde não há serviço público de saúde, avaliam que participar de ensaios clínicos é a chance de serem tratados. Alguns não têm noção de que estão participando de pesquisas, o que caracteriza um equívoco terapêutico, uma coerção, uma conduta antiética do recrutamento para a investigação. Porém, o autor considera que os benefícios que recebem são mais relevantes do que o equívoco terapêutico no contexto das desigualdades no tratamento do câncer11. Este benefício também foi reconhecido por população de migrantes e mulheres grávidas que vivem em zona de conflito12. Além do acesso a cuidados de saúde de qualidade, ganham recursos financeiros. Aceitam participar de estudos mesmo reconhecendo que têm suas vulnerabilidades exacerbadas.
Outro aspecto abordado nos estudos desta categoria foi que a vulnerabilidade de alguns grupos sociais, como crianças, por exemplo, deve ser examinada não do ponto de vista individual, mas sim dentro do contexto em que o participante se encontra. Autores defendem que a abordagem da ética em pesquisa deve ser relacional. A autonomia e a capacidade de fazer escolhas não são traços individuais, mas sim decorrentes e reproduzidas através de interações sociais13. Além disso, o envolvimento da comunidade com respeito ao contexto sociocultural e o consentimento informado com uma abordagem multifacetada, pode proteger os potenciais participantes com capacidade diminuída, como demonstrou estudo de caso no Quênia com crianças e adolescentes em situação de rua14. O envolvimento da comunidade também foi visto como necessário em estudos em locais onde ocorrem catástrofes, especialmente devastadoras, em países em desenvolvimento, com altos índices de pobreza. Por meio da participação significativa da comunidade é possível estabelecer relacionamentos com as vítimas, juntamente com a promoção de segurança, confidencialidade e proteção dos dados15.

Os estudos acima evidenciam que populações vulneráveis devem ser protegidas, mas não a priori impedidas de participar de estudos científicos. A superproteção pode bloquear a pesquisa necessária, enquanto a investigação sem suporte e benefícios adequados pode piorar a situação de vulnerabilidade delas. Dada a alta morbidade e mortalidade entre pessoas em ambientes com poucos recursos, há necessidade de experimentos com estas populações16. Toda investigação é dinâmica e as vulnerabilidades estão inseridas num contexto17. O foco na análise ética ser somente a proteção do indivíduo pesquisado impede a promoção de mudanças inovadoras18.
Autores elencam condições para que a pesquisa com vulneráveis sejam consideradas: justificativa científica convincente; limitação das restrições impostas aos participantes; processo de consentimento informado robusto; participação da comunidade na confiança pública do estudo; garantia de que os participantes não tenham despesas ou prejuízos relacionados à investigação; e fornecimento de compensação por possíveis danos provocados pela investigação19, 10.
Em geral, existem dois tipos de justificativa para a inclusão de grupos vulneráveis em pesquisa: os benefícios diretos são significativos e superam os riscos e a não existência de outra forma de se obter informações que incidam em políticas eficazes para esta população. Os benefícios diretos se referem à ajuda financeira e à possibilidade de ter acesso a cuidados em saúde durante a pesquisa, assim como aqueles advindos do resultado da pesquisa20.
Membros de CEPs ocasionalmente não aprovam projetos de pesquisas por conta da denominação de vulneráveis dos possíveis participantes, sem levar em consideração princípios de respeito e justiça na tomada de decisões. Pessoas vulneráveis também têm direito à ciência e para que sejam beneficiários diretos das pesquisas, não devem ficar de fora delas: “nada sobre nós sem nós” (pg. 3)3, como reivindicam alguns estratos sociais vulneráveis21. Por outro lado, alguns países que não dispõem de um sistema público de saúde universal, certos estratos populacionais em situação de precariedade encontram na participação em ensaios clínicos uma forma de obterem tratamento para suas doenças6.
Em síntese, os estudos desta categoria evidenciam que populações em situação de vulnerabilidade não devem ser impedidas a priori de participar em pesquisas, pois novas intervenções podem melhorar a saúde dessas pessoas22. A avaliação de seus riscos deve ser prima facie, com abordagem centrada na pessoa vulnerável no contexto em que vive, com atenção às diferenças culturais existentes e as pesquisas só devem ser levadas a cabo se for no melhor interesse do indivíduo, com risco mínimo23 24. É necessário levar em consideração na análise de projetos de pesquisa com esse público fatores como: justificativa clara, engajamento da comunidade, processo de consentimento informado cuidadoso, compensação financeira, benefícios aos participantes e à comunidade, minimização dos riscos, acompanhamento pós-pesquisa o e acesso aos resultados positivos do estudo.

Coerção/exploração/dumping ético de populações vulneráveis
Nesta categoria foram incluídos estudos que evidenciam que populações vulneráveis são submetidas a pesquisas sem a devida autonomia e/ou não recebem os cuidados necessários durante e após o estudo. São pessoas recrutadas que aceitam participar sem terem entendimento consistente sobre o estudo, ou são cooptadas por pagamentos, ou não têm proteção suficiente para decidir com autonomia. A cooptação para pesquisas, de pessoas com a voluntariedade reduzida de países em desenvolvimento por pesquisadores de países desenvolvidos, é denominada de “dumping ético”. Nestes estudos, ignoram-se princípios éticos para atender aos interesses de quem os conduzem e os participantes vulneráveis não são beneficiadas por seus resultados. Dos artigos analisados, 11 listados na tabela 2 foram incluídos nesta categoria.
A maior parte dos artigos dessa categoria demonstra “dumping ético”. Em análise histórica de pesquisas realizadas nas Filipinas no período de ocupação americana evidenciou-se ensaios clínicos realizados para abordar epidemias como cólera, tuberculose, varíola e febre tifoide sem tratamento adequado dos que participaram das experiências e sem consentimento25. Quadro semelhante foi observado em estudo de caso na Indonésia26. Pesquisadores japoneses fizeram pesquisas com população vulnerável sem nenhuma proteção especial, sem consentimento informado e com exposição a riscos. Em estudo desenvolvido no México com membros dos CEPs, o “dumping ético” também foi constatado na autonomia reduzida dos participantes por incentivos indevidos e por equívocos terapêuticos, em que os recrutados para ensaios clínicos pensam que estão sendo tratados e não participando de uma pesquisa27. Pesquisa sobre IST realizada por equipe americana na Guatemala na década de 40 do século XX, desvendada somente neste século, foi conduzida sem consentimento dos participantes, incluindo crianças órfãs institucionalizadas, prisioneiros e pacientes psiquiátricos. Houve coleta de sangue e de líquor, e os recrutados eram expostos às ISTs. Nenhum participante recebeu qualquer indenização ou teve reparado os danos sofridos28.
A falta de entendimento sobre a participação em experimentos foi evidenciada por pesquisadores holandeses em estudo com mulheres grávidas em Gana. Ao inquiri-las sobre os fatores que as influenciam a participar de ensaios clínicos, os autores evidenciaram o desconhecimento delas sobre o que é um estudo científico, a influência da desigualdade de poder na decisão de participar e a ocorrência do equívoco terapêutico29. Em estudo com trabalhadoras do sexo indianas voluntárias de pesquisa sobre HIV, sobre suas motivações em participar da investigação, os pesquisadores evidenciaram que mulheres se sentiam obrigadas a participar e impedidas de se desligar do estudo devido à assinatura do termo de termo de consentimento30. Na África do Sul, pesquisa com pacientes oncológicos que participaram de ensaios clínicos fase 3 para explorar suas percepções após do processo de consentimento informado evidenciou que a maioria não tinha conhecimento suficiente dos riscos que estavam sendo submetidos e alguns acreditavam que seriam curados do câncer. Outros participaram por motivo financeiro, pois teriam tratamento gratuito ou por recomendação do próprio oncologista, para não o desapontar31.
A cooptação de participantes, cuja principal vulnerabilidade diz respeito à condição socioeconômica desfavorável, é facilitada pela prática de pagamento a eles, que é regular em alguns países. Isso faz com que a população empobrecida tenha essa atividade como fonte de renda e seja voluntária de vários ensaios clínicos ao mesmo tempo32. Pesquisa americana sobre as preocupações éticas de ensaios clínicos fase 1 com sujeitos saudáveis confere esse entendimento. A motivação da maioria para ser voluntário é econômica, pois grande parte deles é de desempregados e das parcelas mais pobres da população. Os efeitos colaterais que ocorreram não foram relatados por medo de serem excluídos do ensaio, pois o pagamento só acontece ao final33. Situação similar foi observada por pesquisadores belgas no Congo, em estudo a respeito dos desafios éticos de um ensaio clínico randomizado pediátrico sobre malária. Evidenciou-se em locais em que não há acesso gratuito à saúde, que as pessoas aceitam participar porque terão medicamentos gratuitos e ressarcimento de despesas de transporte, independente de qualquer outro fator de risco de participação34.
Pacientes com doenças crônicas se encontram em situação de vulnerabilidade e participam de ensaios clínicos com esperança de melhora clínica, sem avaliarem com a devida autonomia os riscos desses experimentos. Pérez-Roman et al (2018)35 acompanharam participantes de ensaio clínico de novo tratamento de artrite reumatoide. Grande parte dos pacientes piorou após a interrupção do ensaio, o que revela o não respeito ao dever ético por parte dos pesquisadores do cuidado dos pacientes pós-ensaio.

Nesta categoria evidenciou-se que a cooptação de populações vulneráveis para participação em pesquisa é uma prática comum. Apesar das diretrizes éticas internacionais estipularem que estas populações só devem ser inscritas em pesquisas caso não possam ser realizadas com grupos não vulneráveis, o processo de revisão ética em relação à vulnerabilidade às vezes é falho, sendo os riscos subestimados ou sobrestimados. Pesquisadores americanos recomendam que as normas éticas relativas aos vulneráveis sejam revisitadas e aperfeiçoadas, tendo em vista as lições aprendidas36.
As diversas vulnerabilidades de possíveis voluntários de pesquisa facilitam a cooptação destes para pesquisas sem que tenham entendimento consistente sobre o que irão experimentar. Em certos casos, para melhor proteção dos vulneráveis, as abordagens para o consentimento devem ser relacionais e não individuais, envolvendo a comunidade e não isoladamente com a família37. Da mesma forma, autores sugerem estratégias especiais para o processo de consentimento de determinadas populações vulneráveis enfermas, como a utilização de recursos lúdicos com a inclusão de associações de pacientes 38, 39. Alguns aceitam participar de ensaios clínicos para não desapontar seus médicos ou são vítimas de equívoco terapêutico, pois não diferenciam os papéis de médico e de pesquisador40.
Vale destacar que o dumping ético foi facilitado pela flexibilização da Declaração de Helsinque (DH) quanto ao uso do placebo em ensaios clínicos ocorrida no ano 2000. Ela se manteve nas revisões seguintes, apesar das críticas de parte da comunidade mundial incluindo o Brasil, apenas com a ressalva de que patrocinadores, pesquisadores e governos dos países anfitriões devem fazer provisões para o acesso pós-ensaio a todos os participantes que ainda precisam de uma intervenção identificada como benéfica no estudo. No Brasil, recentemente foi promulgada a Lei nº14.874/2024 que dispõe sobre a pesquisa com seres humanos. Esta nova lei flexibilizou as normativas de proteção aos participantes reduzindo sua segurança, o que representa um retrocesso na garantia dos direitos, principalmente das populações vulneráveis41. Não é aceitável flexibilizar as normas éticas em países em que a pobreza torna seus sujeitos susceptíveis a pesquisas que podem lhes trazer danos42.
Outro fator que facilita o dumping ético e cooptação de vulneráveis para pesquisas é a baixa escolaridade, pois esta dificulta o entendimento seguro dos voluntários sobre a experiência de participar de um estudo. Esse é um dos principais dilemas éticos enfrentados em pesquisas com populações vulneráveis36.
As diretrizes éticas variam entre países, devido às diferenças culturais e legais, como citado anteriormente. O consentimento informado para alguns é um procedimento burocrático e simplificado, para outros é mais detalhado e rigoroso. A análise ética pelos CEPs também difere de uma nação a outra, pois alguns não são independentes e acabam por serem influenciados por conflitos de interesse. A concessão de remuneração aos participantes, como ocorre em países como EUA e Canadá, nitidamente atrai populações economicamente desfavorecida. Nestes países, o apoio à participação em ensaios clínicos inclui o reembolso de despesas e uma compensação financeira pelo tempo e esforço dedicados ao estudo. Países europeus como Reino Unido, Alemanha, França e Itália permitem a compensação financeira de despesas e perdas de rendimentos diretamente relacionados, em estudos com voluntários saudáveis43. No Brasil, a nova Lei nº 14.874 flexibilizou a participação de indivíduos saudáveis em ensaios clínicos fase I e em estudos de bioequivalência ao permitir-lhes a concessão de vantagens financeiras e o ressarcimento de despesas com transporte ou alimentação44.
A remuneração pela inclusão em pesquisas científicas, especialmente os ensaios clínicos, criou uma nova categoria de ocupação, a de ser participante de vários estudos ao mesmo tempo. São especialmente vulneráveis a esse tipo de “emprego” os imigrantes, pessoas com baixa escolaridade, ex-encarcerados e negros. A ocorrência da morte de voluntário saudável em ensaios clínicos repetidos trouxe à tona a necessidade de se discutir e aperfeiçoar as diretrizes existentes sobre o uso de voluntários saudáveis repetidos45.
A coerção e o dumping ético nas pesquisas biomédicas trazem benefícios para os que já são privilegiados. Populações pobres e/ou de países em desenvolvimento são submetidas a estudos cujos resultados positivos servem aos países financiadores. Além de não terem os benefícios, se submetem aos riscos. A DH não oferece nenhuma proteção especial aos indivíduos vulneráveis de países de baixa e média renda, o que facilita sua exploração46 41.

Desafios e barreiras à eticidade da pesquisa com populações vulneráveis
Nesta categoria incluímos os artigos que apontam, debatem e sugerem medidas para solucionar os dilemas éticos evidenciados, ultrapassar e vencer barreiras e desafios, na garantia da proteção aos participantes com equidade e justiça. Dos artigos analisados, dez listados na tabela 3 foram incluídos nesta categoria. Os desafios revelados nos estudos se referem às barreiras culturais, às vulnerabilidades relativas a determinadas doenças e situações, e ao protecionismo dos comitês de ética.
Barreiras culturais foram evidenciadas por pesquisadores americanos em investigações com mulheres participantes de estudos sobre HIV. Os autores exploraram as reações delas à pesquisa que participaram. Muitas não tinham o entendimento de que poderiam interromper a pesquisa a qualquer momento e demonstraram preocupação em relação à confidencialidade, mesmo estando essas informações contidas no formulário de consentimento que assinaram47. Outro estudo, desenvolvido na África, por meio de entrevistas com participantes de ensaios clínicos, evidenciou que poucos tinham a compreensão correta do que estavam se submetendo48. Esses dados enfatizam a necessidade de aperfeiçoamento do processo de consentimento informado de ensaios clínicos com populações vulneráveis. O consentimento informado é de extrema importância para a garantia da autonomia do sujeito em participar ou não do estudo. Em geral, os formulários são longos e em linguagem adequada às exigências dos CEPs e não necessariamente aos participantes da pesquisa. Estudo desenvolvido na Austrália para identificar as necessidades em relação às práticas do consentimento informado revelou ser necessária a adaptação do formulário ao tipo de pesquisa e ao público-alvo, pois diferentes grupos de pessoas têm necessidades diversas e o consentimento não deve ser obrigatoriamente por escrito49. Campbell et al (2020)50 desenvolveram pesquisa com participantes de estudos sobre a experiência de um processo de consentimento informado cuidadoso e diferenciado. Este ocorreu numa sala silenciosa, com privacidade e envolveu a transmissão de informações sobre o estudo de forma dialogada, com duração de cerca de 30 minutos. Os participantes consideram este processo como informativo e consistente, o que sugere que a discussão face a face, combinado com documento de consentimento por escrito é uma boa estratégia.
Vários desafios se apresentam em pesquisas com populações cujas vulnerabilidades dizem respeito às suas próprias condições patológicas. Singleton et al (2014)51 demonstram os desafios éticos da participação de deficientes auditivos em pesquisas. Esta população é vista apenas através da lente da deficiência sem que outras necessidades e direitos individuais sejam considerados. Os autores defendem a adoção de diretrizes de pesquisa culturalmente apropriadas e o reconhecimento da heterogeneidade dos membros da comunidade surda. Dificuldades de comunicação semelhantes foram apontadas em pesquisas com pacientes com doenças neurovegetativas. Os autores sugerem que o consentimento seja processual, com número de perguntas limitado e a possibilidade de participação de parentes junto com os pacientes52. Grande desafio também é verificado na condução de pesquisas com pacientes com doença mental. Newman et al (2017)53 desenvolveram estudo com pacientes e profissionais de saúde sobre desafios éticos de entrevistar pessoas com doença mental. As estratégias empregadas foram a distribuição de folhetos informativos sobre a pesquisa que possibilitou o esclarecimento de dúvidas antes do processo de consentimento, a construção de um vínculo de confiança antes do início da entrevista e o cuidado com a não confusão de papéis de profissional de saúde e pesquisador. Estudo etnográfico conduzido por pesquisadora americana de origem indiana com mulheres epiléticas de comunidade indiana em vulnerabilidade social teve grande dificuldade no recrutamento de participantes devido ao estigma da doença e por viverem isoladas. Foi necessária a parceria com pesquisadores locais que contribuíram para a construção de uma relação de confiança com as participantes54. Outro grande desafio é desenvolver pesquisa com populações em cuidados de emergência, pois em geral não é possível obter o consentimento informado do paciente nem com algum parente. Estudo conduzido na Suécia para investigar a proteção legal a indivíduos em emergência recrutados para pesquisas revelou que existem regras que proíbem a participação destes caso não haja o consentimento substituto de algum responsável. Algumas permitem a participação sem consentimento substituto desde que sejam cumpridos os requisitos padrões de proteção. Outra regra é só permitir a pesquisa se os próprios investigados forem beneficiados pela investigação55.
O protecionismo de membros de CEPs representa uma barreira à pesquisa com populações vulneráveis. Peter e Friedland (2017)56 evidenciaram que os avaliadores por vezes superdimensionam os riscos dos vulneráveis. Os autores sugerem que a avaliação seria mais justa se fosse possível ouvir os participantes vulneráveis e houvesse uma relação mais estreita entre investigadores e os CEPs para compreender melhor as vulnerabilidade e potencialidades.

As vulnerabilidades não são iguais e merecem uma abordagem individualizada. Os artigos desta categoria ressaltam a dificuldade de compreensão de alguns indivíduos sobre o que ocorrerá na pesquisa, seja por baixa escolaridade, por questões culturais ou fragilidades relativas as patologias dos pacientes. Indicam a necessidade de adaptação do processo de consentimento que deve ser processual e por vezes com a participação da família ou de membros da comunidade. Na literatura científica são propostas diversas estratégias para superação destas barreiras. Pesquisadora argentina propõe a noção de vulnerabilidade em cascata e a ação em duas etapas para lidar com ela. Numa primeira etapa a vulnerabilidade é identificada e em seguida é avaliada quanto aos riscos ou ameaças aos indivíduos ou grupos. A autora advoga que este procedimento facilita uma resolução mais ética, impede análise superficial e automática da vulnerabilidade e fornece orientação valiosa sobre como e o que priorizar57.
Numa visão diversa da anterior, Mollard et al (2020)58 propõem uma abordagem de populações vulneráveis baseadas em seus pontos fortes e não em suas fragilidades. Por exemplo, focar nas capacidades e no bem-estar, promover esperança usando linguagem otimista e centrada na pessoa, identificar recursos no contexto social e comunitário, tratar os participantes com respeito, permitindo que eles falem sobre sua própria experiência. Outra opção é uma abordagem abrangente e pragmática da vulnerabilidade, analisando suas implicações e as justificativas e aplicações da pesquisa59.
O enfretamento de desafios e barreiras em pesquisas com populações vulneráveis tem provocado o aperfeiçoamento das normas éticas em diversos países. Na África do Sul, desde 2004 existem a Lei Nacional de Saúde que trouxe um forte protecionismo para participantes de pesquisa60. No Brasil a nova lei sinaliza o oposto, pois flexibilizou normativas que indicam uma ampliação da desproteção aos participantes de pesquisa61.
Os principais documentos internacionais de ética em pesquisa não dão ênfase especial à questão dos vulneráveis. Westra e Beaufort (2015)62 argumentam que é necessário que na próxima revisão da DH sejam aperfeiçoados os itens a respeito de pesquisa com vulneráveis, para que não seja desnecessariamente restritiva ou permissiva, sem ser eticamente justificado.
Em artigo jornalístico publicado no periódico Science & Society, Weigman (2015)63 questiona se a participação em ensaios clínicos de pessoas de países em desenvolvimento é frequentemente o único meio de ter acesso à tratamento médico e o que pode ser feito para evitar a exploração desta população vulnerável. O autor afirma que não necessariamente esta é uma prática antiética, pois pode trazer benefícios consideráveis aos participantes como vantagens pessoais e para a comunidade, além do tratamento de saúde. Porém, não é moralmente aceitável se aproveitar das fragilidades destes indivíduos para lhes impor um risco à saúde num ensaio clínico quando não há uma legislação clara que os proteja. Cada caso deve ser avaliado individualmente para que os benefícios pela participação sejam certos e consecutivos ao ensaio.

Considerações finais
Os estudos revisados evidenciam que populações vulneráveis devem ter a oportunidade de participar de pesquisas que apresentem risco mínimo e possam lhes trazer benefícios. Porém, deixam clara a necessidade de assegurar os direitos dos participantes
A coerção/exploração/dumping ético de populações vulneráveis é uma prática historicamente comprovada e que continua existindo por meio de pagamento e fornecimento de outros benefícios e pela flexibilização das normas éticas internacionais.
Para superação dos desafios apontados diversos aspectos foram indicados: o aperfeiçoamento das normas éticas no que diz respeito a pesquisas com populações vulneráveis, assim como do processo de avaliação de projetos nos CEPs que em geral é muito protecionista e não permite a mediação com pesquisados e pesquisadores; a individualização dos procedimentos para o consentimento, com informações adequadas e consistentes ao público alvo; e o envolvimento da comunidade e/ou de testemunhas independentes/líderes comunitários para adaptação da pesquisa à cultura do indivíduo e sua proteção adequada de forma a garantir seus direitos de participação.
Esta revisão foi limitada a duas bases de dados, portanto, pode ter deixado de incluir estudos que evidenciem outros aspectos sobre a ética em pesquisas com vulneráveis. Porém, considero que o conhecimento produzido é útil para a proteção mais efetiva desta população e a ampliação de suas possibilidades de participação em estudos que lhes tragam benefícios. Vale ressaltar a responsabilidade que têm os pesquisadores que pretendem conduzir investigações com pessoas em situação de vulnerabilidade, no sentido de agirem dentro das normas éticas e de terem empatia com estas populações, atuando em primeiro lugar a favor do interesse delas.


Referências
1. Bracken-Roche D, Bell E, Macdonald ME, Racine E. The concept of 'vulnerability' in research ethics: an in-depth analysis of policies and guidelines. Health Res Policy Syst. 2017;15(1):1-8.
2. Guillemin M, Gillam L, Barnard E, Stewart P, Walker H, Rosenthal D. "Doing Trust". J Empir Res Hum Res Ethics 2016;11(4):370-81.
3. Cascio MA, Weiss JA, Racine E. Person-Oriented Research Ethics to Address the Needs of Participants on the Autism Spectrum. Ethics Hum Res. 2020;42(5):2-16.
4. Bardin L. Análise de conteúdo. Edições 70, Lda. Lisboa, Portugal. 2000.
5. Charles A, Rid A, Davies H, Draper H. Prisoners as research participants: current practice and attitudes in the UK. J Med Ethics 2016;42(4):246-52.
6. Hanson BL, Faulkner SA, Brems C, Corey SL, Eldridge GD, Johnson ME. Key Stakeholders' Perceptions of Motivators for Research Participation Among Individuals Who Are Incarcerated. J Empir Res Hum Res Ethics 2015;10(4):360-7.
7. Mello AG. Deficiência, incapacidade e vulnerabilidade: do capacitismo ou a preeminência capacitista e biomédica do Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC. Cien Saude Colet. 2016;21(10):3265-76.
8. Kelley MC, Brazg T, Wilfond BS, Lengua LJ, Rivin BE, Martin-Herz SP, Diekema DS. Ethical challenges in research with orphans and vulnerable children: a qualitative study of researcher experiences. Int Health. 2016;8(3):187-96.
9. Dawson L, Strathdee SA, London AJ, Lancaster KE, Klitzman R, Hoffman I, Rose S, Sugarman J. Addressing ethical challenges in HIV prevention research with people who inject drugs. J Med Ethics 2018;44(3):149-158.
10. Murphy SC, Duenas DM, Richie TL, Shah SK. Reexamining the categorical exclusion of pediatric participants from controlled human infection trials. Bioethics 2020; 34(8) :785-96.
11. Burke NJ. Rethinking the therapeutic misconception: social justice, patient advocacy, and cancer clinical trial recruitment in the US safety net. BMC Med Ethics 2014;15:68
12. Khirikoekkong N, Jatupornpimol N, Nosten S, Asarath S, Hanboonkunupakarn B, McGready R, Nosten F, Roest J, Parker M, Kelley M, Cheah PY. Research ethics in context: understanding the vulnerabilities, agency and resourcefulness of research participants living along the Thai- Myanmar border. Int Health 2020;12(6):551-59.
13. Roest J, Nkosi B, Seeley J, Molyneux S, Kelley M. Respecting relational agency in the context of vulnerability: What can research ethics learn from the social sciences? Bioethics 2023;37(4):379-88.
14. Embleton L, Ott MA, Wachira J, Naanyu V, Kamanda A, Makori D, Ayuku D, Brasistein P. Adapting ethical guidelines for adolescent health research to street-connected children and youth in low- and middle-income countries: a case study from western Kenya. BMC Med Ethics 2015:16:89.
15. Tansey CM, Anderson J, Boulanger RF, Eckenwiler L, Pringle J, Schwartz L, Hunt M. Familiar ethical issues amplified: how members of research ethics committees describe ethical distinctions between disaster and non-disaster research. BMC Med Ethics 2017;18(1):44.
16. Molyneux S, Sukhtankar P, Njeru R, Sanga G, Walson JL, Berkley J, Kelley M, Marsh V. Model for developing context-sensitive responses to vulnerability in research: managing ethical dilemmas faced by frontline research staff in Kenya. BMJ Glob Health 2021;6(7):e004937.
17. Gordon BG. Vulnerability in Research: Basic Ethical Concepts and General Approach to Review. Ochsner J. 2020;20(1):34-8.
18. Wai-Loon Ho C. CIOMS guidelines remain conservative about vulnerability and social justice. Indian J Med Ethics 2017;2(3):175-179.
19. González-Duarte A, Zambrano-González E, Medina-Franco H, Alberú-Gómez J, Durand-Carbajal M, Hinojosa CA, Aguilar-Salinas CA, Kaufer-Horwitz M. II. THE RESEARCH ETHICS INVOLVING VULNERABLE GROUPS. Rev Invest Clin. 2019;71(4):217-25.
20. Almeida CH, Marques RC, Reis DC, Melo JMC, Diemert D, Gazzinelli MF. A pesquisa científica na saúde: uma análise sobre a participação de populações vulneráveis. Texto contexto - enferm. 2010;19(1):104-11.
21. Pieper IJ, Thomson CJH. Vulnerability in human research. Monash Bioeth Rev. 2020;38(1):68-82.
22. Selgelid MJ, Jamrozik E. Ethical challenges posed by human infection challenge studies in endemic settings. Indian J Med Ethics 2018;3(4):263-266.
23. Aultman JM, Zaaeed N, Payton C, DiVito B, Holland T, Atem J. Research with Refugee Populations in North America: Applying the NIH Guiding Principles for Ethical Research. Ethics Hum Res. 2024;46(4):2-16.
24. Douglass A, Ballantyne A. From protectionism to inclusion: A New Zealand perspective on health-related research involving adults incapable of giving informed consent. Bioethics 2019;33(3):374-82.
25. Arcega PAVH, Cabantac CLP, Cruz RAL. Trends in health research ethics in the Philippines during the American Colonial Period (1898-1946). Dev World Bioeth. 2019;19(3):180-5.
26. Rachmawaty R. Ethical issues in action-oriented research in Indonesia. Nurs Ethics. 2017;24(6):686-693.
27. Germán NH, Rosemarie B. A survey in Mexico about ethics dumping in clinical research. BMC Med Ethics 2019;20(1):38.
28. Spector-Bagdady K, Lombardo PA. U.S. Public Health Service STD Experiments in Guatemala (1946-1948) and Their Aftermath. Ethics Hum Res. 2019;41(2):29-34.
29. Den Hollander GC, Browne JL, Arthinful D, van der Graaf R, Klipstein- Grobusch k. Power Difference and Risk Perception: Mapping Vulnerability within the Decision Process of Pregnant Women towards Clinical Trial Participation in an Urban Middle-Income Setting. Dev World Bioeth. 2018;18(2):68-75.
30. Reed E, Fisher CB, Blankenship KM, West BS, Khoshnood K. Why female sex workers participate in HIV research: the illusion of voluntariness. AIDS Care 2017; 29(7):914-8.
31. Malan T, Moodley K. Phase 3 Oncology Clinical Trials in South Africa: Experimentation or Therapeutic Misconception? J Empir Res Hum Res Ethics 2016;11(1):47-56.
32. Walker RL, MacKay D, Waltz M, Lyerly AD, Fisher JA. Ethical Criteria for Improved Human Subject Protections in Phase I Healthy Volunteer Trials. Ethics Hum Res. 2022;44(5):2-21.
33. Walker RL, Cottingham MD, Fisher JA. Serial Participation and the Ethics of Phase 1 Healthy Volunteer Research. J Med Philos. 2018;43(1):83-114.
34. Kalabuanga M, Ravinetto R, Maketa V, Muhindo Mavoko H, Fungula B, Inocêncio da Luz R, Van Geertruyden JP, Lutumba P. The Challenges of Research Informed Consent in Socio-Economically Vulnerable Populations: A Viewpoint From the Democratic Republic of Congo. Dev World Bioeth. 2016;16(2):64-9
35. Pérez-Román DI, Ortiz-Haro AB, Ruiz-Medrano E, Contreras-Yáñez I, Pascual-Ramos V. Outcomes after rheumatoid arthritis patients complete their participation in a long-term observational study with tofacitinib combined with methotrexate: practical and ethical implications in vulnerable populations after tofacitinib discontinuation. Rheumatol Int. 2018;38(4):599-606.
36. Berkman BE, Wendler D, Sullivan HK, Grady C. A Proposed Process for Reliably Updating the Common Rule. Am J Bioeth. 2017;17(7):8-14.
37. Peltier C, Dickson S, Grandpierre V, Oltean I, MacGregos L, Hageltorn E, Young NL. Culturally appropriate consent processes for community-driven indigenous child health research: a scoping review. BMC Med Ethics 2024;25(1):3.
38. Valêncio LFS, Domingos CRB. O processo de consentimento livre e esclarecido nas pesquisas em doença falciforme. Rev. Bioét. 2016; 24 (3): 469-77.
39. Pratt B, de Vries J. Community engagement in global health research that advances health equity. Bioethics 2018;32(7):454-63.
40. Taquette SR, Borges L. Ethical dilemmas in qualitative research: a critical literature review. Inter J of Qual Methods 2022:;21:1-15.
41. Hellmann F, Verdi M, Schlemper Júnior B, Garrafa V. The Revised Declaration of Helsinki: cosmetic changes do not protect participants in poor countries. J R Soc Med. 2016;109(10):367.
42. Passini RP, Pinheiro MS, Montagner MA. Declaração de Helsinque: flexibilização do uso do placebo, um interesse do mercado farmacêutico. Rev Bras Bioética 2018; 14(e):1-20.
43. Jornal Oficial da União Europeia. Regulamento Nº 536/2024 do Parlamento Europeu e do Conselho de 16 de abril de 2014 relativo aos ensaios clínicos de medicamentos para uso humano e que revoga a Diretiva 2001/20/CE. In: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:32014R0536
44. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Secretaria Especial para Assuntos Jurídicos. Lei Nº 14.874 de 28 de maio de 2024. In: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2023-2026/2024/lei/L14874.htm
45. Tishler CL, Bartholomae S. Repeat participation among normal healthy research volunteers: professional guinea pigs in clinica trials? Perspect Biol Med 2003; 46(4):508-20.
46. Cabral MML, Schindler HC, Abath FGC. Regulamentações, conflitos e ética da pesquisa médica em países em desenvolvimento. Rev Saúde Pública 2006;40(3):521-7.
47. Overstreet NM, Okyan M, Fisher CB. Perceived Risks and Benefits in IPV and HIV Research: Listening to the Voices of HIV- Positive African American Women. J Empir Res Hum Res Ethics 2018;13(5):511-24.
48. Ndebele P, Wassenaar D, Masiye F, Munalula-Nkandu E. Trial participants’ understanding of randomization, double-blinding, and placebo use in low literacy populations: findings from a study conducted within a microbicide trial in Malawi. J Empir Res Hum Res Ethics 2014;9(3): 2-10.
49. McWhirter RE, Eckstein L. Moving Forward on Consent Practices in Australia. J Bioeth Inq. 2018;15(2):243-57.
50. Campbell LM, Paolillo EW, Bryan R, Marquie-Beck J, Moore DJ, Nebeker C, Moore RC. Informing Informed Consent for HIV Research. J Empir Res Hum Res Ethics 2010;15(4): 235-43.
51. Singleton JL, Jones G, Hanumantha S. Toward ethical research practice with deaf participants. J Empir Res Hum Res Ethics 2014;9(3):59-66.
52. Jones A, Morgan-Jones P, Busse M, Shepherd V, Wood F. Conducting focus groups in neurodegenerative disease populations: ethical and methodological considerations. BMJ Open 2021;11(1):e041869.
53. Newman D, O'Reilly P, Lee SH, Kennedy C. Challenges in accessing and interviewing participants with severe mental illness. Nurse Res. 2017;25(1):37-42.
54. von Gaudecker JR. Challenges in Conducting Ethnography Among Hidden Populations in Rural South India. J Neurosci Nurs. 2018;50(6):351-5.
55. Broström L, Johansson M. The protection of unrepresented patients in emergency care research. Account Res. 2018;25(1):21-36.
56. Peter E, Friedland J. Recognizing Risk and Vulnerability in Research Ethics: Imagining the "What Ifs?". J Empir Res Hum Res Ethics 2017;12(2):107-16.
57. Luna F. Identifying and evaluating layers of vulnerability - a way forward. Dev World Bioeth. 2019;19(2):86-95.
58. Mollard E, Hatton-Bowers H, Tippens J. Finding Strength in Vulnerability: Ethical Approaches when Conducting Research with Vulnerable Populations. J Midwifery Women Health 2020;65(6):802-807.
59. Racine E, Bracken-Roche D. Enriching the concept of vulnerability in research ethics: An integrative and functional Account. Bioethics 2019 Ja;33(1):19-34.
60. Dhai A. Exploitation of the vulnerable in research: Responses to lessons learnt in history. S Afr Med J. 2017;107(6):472-4.
61. Hellmann F, Guedert JM. A crise ética da pesquisa clínica no Brasil: Lei n. 14.874/2024 e as flexibilizações das normativas brasileiras de proteção dos participantes. Interface 2024:28:e240246.
62. Westra AE, de Beaufort I. Improving the Helsinki Declaration's guidance on research in incompetent subjects. J Med Ethics 2015;41(3):278-80.
63. Weigmann K. The ethics of global clinical trials: In developing countries, participation in clinical trials is sometimes the only way to access medical treatment. What should be done to avoid exploitation of disadvantaged populations? EMBO Rep. 2015;16(5):566-70.