Abstract(resumo):

Objetivo: Verificar os fatores sociodemográficos, clínicos e ambientais associados ao retardo na chegada ao hospital para pessoas com acidente vascular cerebral (AVC). Métodos: Estudo transversal, realizado em Centro de Referência em Neurologia, com 1289 pessoas, com idade ? a 18 anos. Usou-se a estatística descritiva e inferencial, o Modelo de Regressão de Poisson e significância estatística de 5%. Resultados: Predominaram idade ?60 anos (68,3%), sexo masculino (50,2%) e tempo de chegada ao hospital (TCH) >4,5h (55,7%). TCH >4,5 h foi mais vezes identificado para autodeclarados pardos e pretos (RP 1,91; IC95% 1,01–3,60) em comparação a brancos, amarelos e indígenas; para residentes de outras regiões da Bahia (RP 1,90; IC95% 1,38–2,62) em relação a Salvador; e para quem se deslocou por ambulância (RP 1,97; IC95% 1,45–2,68) ou carro particular (RP 1,51; IC95% 1,15–1,99) em relação ao SAMU. Pontuações no NIHSS de 6–13 e >14 reduziram em 35% (IC95% 0,50–0,85) e 48% (IC95% 0,38–0,71) o TCH >4,5 h, comparadas a 0–5 pontos. Pessoas com diabetes apresentaram 34% menos TCH >4,5 h (IC95% 0,52–0,84) que as não diabéticas. Conclusão: Variáveis sociodemográficas, clínicas e ambientais associaram-se a TCH >4,5 h. Programas de educação em saúde e políticas públicas para ampliar a oferta de serviços de saúde podem ser orientadas pelo estudo.

Keywords(palavra-chave):

Atraso pré-hospitalar. Acidente vascular cerebral. Fator de risco

Content(conteúdo):

1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido como uma injúria cerebral responsável por alteração neurológica súbita com características focais e/ou difusas e duração maior que vinte e quatro horas. O agravo pode ser isquêmico (AVCi) ou hemorrágico (AVCh), o primeiro representando 80% dos casos1.
O evento cerebrovascular é responsável por 11% do total das mortes mundialmente e ocupa o segundo lugar nas causas de óbito. Além da alta taxa de mortalidade, causa impactos na vida dos indivíduos devido as incapacidades geradas que podem ser permanentes2. Consiste, portanto, em um problema significativo de saúde pública global para as pessoas acometidas e a sociedade em geral. No Brasil, de acordo com o Estudo Global Burden of Disease3 as doenças cardiovasculares consistem na causa número um de morte e, entre elas, a doença arterial coronariana foi a principal causa de morte no país, seguida pelo AVC em 1990 e 20194.
A mortalidade e a incapacidade decorrentes do AVCi podem ser minimizadas pela chegada precoce da pessoa acometida a um hospital de referência em neurologia, pois o tratamento é tempo-dependente. O elevado tempo de retardo pré-hospitalar, período compreendido entre o início dos sintomas e a chegada ao hospital, é um dos principais fatores que impactam no prognóstico do evento cerebrovascular2, pois limita o emprego das terapias de reperfusão5 6 7. A trombólise intravenosa, em até 4,5 horas, e a trombectomia em até 24 h do início dos sintomas ou wake up stroke visam a rápida restauração do fluxo sanguíneo e a recuperação do tecido penumbral e demonstraram melhorar o prognóstico quando realizadas na janela terapêutica8,9,10. A chegada precoce também permite a prevenção e o gerenciamento de complicações imediatas como pneumonia por aspiração, febre, hipoglicemia e aumento da pressão intracraniana11.
Em pessoas com ACVh a chegada precoce ao hospital é também fundamental para melhorar os desfechos clínicos e reduzir as complicações associadas. O controle rigoroso da pressão arterial é crucial para evitar o agravamento do sangramento e a expansão do hematoma10. Além disso, na presença de hematomas grandes ou em áreas críticas do cérebro, pode ser necessária intervenção cirúrgica para evacuar o sangue acumulado e quando realizada precocemente aumenta a eficácia da cirurgia e diminui o risco de danos permanentes ao tecido cerebral10. A redução no tempo de acesso ao atendimento pode minimizar o dano isquêmico secundário, complicações secundárias como hidrocefalia, convulsões e infecções e melhorar os resultados neurológicos a longo prazo12.
Embora o tratamento precoce seja fundamental para a recuperação de pessoas com AVC, vários estudos internacionais têm mostrado atrasos significativos na chegada delas aos hospitais2,13. Entre os fatores que influenciaram o tempo de chegada destacaram-se características sociodemográficas como nível de instrução11,6,13,14, sexo11,6,13,15,14,16,17 e idade11,6,13,15,14,16,17. Fatores clínicos, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), gravidade do déficit neurológico avaliado pela National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), dislipidemia e fibrilação atrial (FA), também desempenham um papel importante no retardo.
Do ponto de vista emocional, o medo de ser estigmatizado pela doença tem sido identificado como fator relevante para maior retardo pré-hospitalar6. Fatores cognitivos, como o desconhecimento dos sinais e sintomas também contribuem para o retardo na busca por atendimento. Além disso, questões ambientais, como tipo de transporte utilizado18,2,11,7,19 e localização da residência18,3,20,17 também influenciaram o tempo de chegada ao hospital.
Somam-se a esses fatores a declaração da pandemia da COVID-19 pela Organização Mundial da Saúde em 11 de março de 2020, a qual exerceu uma pressão sobre os sistemas de saúde e a utilização de recursos21,22. Publicações recentes destacaram uma redução no volume de atendimentos e um atraso no início da terapia de reperfusão durante a pandemia22,23,24.
No Brasil, inexistem estudos que investigaram os preditores do retardo pré-hospitalar face ao AVC em análises multivariadas. Conhecer alguns fatores associados ao retardo na chegada ao hospital por pessoas com AVC é essencial para orientar gestores em saúde, políticas públicas e para se planejar intervenções educativas com abordagens mais personalizadas. Estratégias educativas adaptadas às características específicas do público-alvo podem favorecer melhores resultados no reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC e na tomada de decisão adequada diante do evento, minimizando o tempo de retardo pré-hospitalar e, consequentemente, as incapacidades e a mortalidade. Ademais, são fundamentais para se pensar em estratégias globais e sensíveis mundialmente visando a apresentação precoce da vítima a um hospital de referência em neurologia.
Como base no exposto, essa investigação teve como objetivo verificar os fatores sociodemográficos, clínicos e ambientais associados ao retardo na chegada ao hospital para pessoas que sofreram AVC.

2 METODOLOGIA
O estudo transversal foi realizado em um Hospital Geral de Salvador, de grande porte, alta complexidade, terciário e de caráter assistencial. É, também, uma instituição de ensino, certificada pelos Ministérios da Saúde e da Educação, oficialmente, um Centro de Referência de Alta Complexidade em Neurologia, nível III de certificação para pessoas com AVC (Brasil, 2012). Trata-se do primeiro hospital público da Bahia, com uma Unidade de Acidente Vascular Cerebral (UAVC), constituída por 14 leitos, sendo um reservado para a realização de trombólise.
A instituição oferece também internamento em uma Unidade de Emergência, quatro Enfermarias (Neurologia, Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Clínica Médica), uma Unidade de Terapia Intensiva Neurocirúrgica e três Unidades de Terapia Intensiva (Geral A, B e Cirúrgica). As pessoas que dão entrada na emergência desse hospital e são diagnosticadas com AVC podem ser internadas na UAVC ou nessas unidades citadas.
A amostra do estudo foi formada pelas pessoas com AVC internadas no lócus de estudo no período de março de 2019 a fevereiro de 2021, que atenderam aos critérios de inclusão: diagnóstico médico de AVCh ou AVCi confirmado em prontuário e idade maior ou igual a 18 anos. Os critérios de exclusão foram Acidente Isquêmico Transitório ou outra doença cerebrovascular.
Na coleta utilizou-se um instrumento constituído por quatro partes. Parte I, incluiu dados de identificação como iniciais do nome, diagnóstico médico de AVCi ou AVCh e tempo de chegada ao hospital (TCH) após o início dos sinais e sintomas ou wake up stroke. A Parte II foi formada por itens para caracterização sociodemográfica como idade, raça/cor, estado civil, sexo e cidade de moradia. A Parte III foi formada pelos itens de caracterização clínica incluindo realização de trombólise, internação em UAVC, hipertensão arterial (HÁ), diabetes, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial (FA), dislipidemia e AVC prévio. Por fim, a Parte IV incluiu dados de natureza ambiental como tipo de transporte utilizado para deslocamento ao hospital, turno da ocorrência do AVC e período de ocorrência do evento (pandêmico ou pré-pandêmico).
A coleta de dados foi realizada por uma mestranda e três estudantes do Curso de Enfermagem, devidamente treinadas.
Os dados foram coletados mediante consulta aos prontuários de todas as pessoas com diagnóstico confirmado de AVC internadas no período de 01/03/2019 a 29/02/2020 (período pré-pandemia) e 01/03/2020 a 28/02/2021 (período pandêmico), cuja lista foi concedida pelo hospital.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral Roberto Santos, sob número de parecer CAAE: 55068121.4.0000.5028, no dia 18/02/2022 e atendeu aos aspectos éticos e legais de acordo com a Resolução nº 466/2012, regulamentada pela Resolução nº 580/2018, e a Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas com seres humanos. A dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi autorizada visto que o presente estudo foi retrospectivo, com coleta de dados secundária, em prontuário. Os pesquisadores assinaram o Termo de Confidencialidade de Dados para que, mediante o acesso as informações dos prontuários assegurassem a confidencialidade no processo de coleta.
Os dados foram processados e analisados no Programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 21.0. As variáveis categóricas de natureza sociodemográfica, clínica e ambiental e o TCH foram analisados em frequências absolutas e relativas. O TCH foi dicotomizado em ? 4,5 e > 4,5 horas (h) do início dos sinais e sintomas ou Wake up Stroke. Procedeu-se a análise bivariada, que consistiu na verificação da associação das variáveis sociodemográficas, clínicas e ambientais com o tempo de chegada ao hospital, empregando-se o teste Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher e a razão de prevalência e respectivos intervalos de confiança a 95%. As variáveis cujas associações mostraram p-valor ? 0,20 foram levadas para a análise multivariada, empregando-se o Modelo de Regressão de Poisson. Adotou-se o procedimento backward e para a escolha do melhor modelo o Critério de Informação de Akaike (AIC). Nessa fase, a significância estatística adotada foi de 5%.

3 RESULTADOS
A amostra foi formada por 1289 pessoas com diagnóstico de AVC, prevalecendo o AVCi (97,8%). Dessas, 717 (55,7%) chegaram acima de 4,5 h ao hospital após o início dos sintomas ou wake up stroke e 571 (44,3%) em até 4,5 h. Das 1260 de pessoas com AVCi, 21,6% foram submetidas a trombólise. A maioria não foi internada na UAVC (51,6%).
Referente as características sociodemográficas foram mais frequentes a idade ? 60 anos (68,3%), o sexo masculino (50,2%), viver com companheiro (57,2%), a raça/cor autodeclarada negra (97,4%) e a procedência do município de Salvador (81,9%).
Quando as variáveis clínicas, a maioria tinha diagnóstico médico de HAS (81,2%). Em menor proporção identificou-se pessoas com diabetes (35,2%), AVC prévio (26,8%) e FA (10,2%). Entre os sinais e sintomas, prevaleceram hemiparesia (62,2%), alteração da fala (62,1%), desvio de comissura labial (29,5%) e sonolência (15,6%). A gravidade do déficit neurológico avaliada pela NHISS foi moderada para 42,1% e grave para 33,8%.
Relativo as variáveis ambientais, a maioria acionou o SAMU-192 para chegar ao hospital (51,6%) e sofreu o evento no turno matutino (45,1%).
Nas análises bivariadas (Tabela 1), o estado civil, a idade, a raça-cor e o sexo foram independentes do TCH. Entretanto, maior percentual de pessoas sem companheiro, com idade ?60 anos, do sexo masculino e autodeclaradas pretas e pardas tiveram retardo pré-hospitalar >4,5 h. Além disso, maior percentual dos residentes na Região Metropolitana e em outros municípios da Bahia chegaram acima de 4,5 h ao hospital comparados aos que residiam em Salvador. Notou-se que foi 15% e 60% mais frequente a chegada ao hospital acima de 4,5 h para residentes na Região Metropolitana (IC 95% 0,98-1,35) e de outras regiões da Bahia (IC 95% 1,44-1,76) em relação aos de Salvador.
Referente as variáveis ambientais, maior percentual das pessoas que utilizaram ambulância, carro particular e ônibus chegaram acima de 4,5 h ao hospital comparadas àquelas que usaram o SAMU-192. Foram, respectivamente, 2,5 vezes (IC 95% 2,24-2,70), 2,0 vezes (IC 95% 1,80-2,23) e 53% (IC 95% 1,35-1,74) mais frequentes a chegada ao hospital acima de 4,5 h para quem usou ônibus, ambulância e carro particular como meio de transporte em relação a quem acionou o serviço médico de urgência. As variáveis turno de ocorrência do AVC e período de ocorrência do AVC foram independentes do TCH, mas observou-se maior percentual de chegada acima de 4,5 h no período pandêmico e para aqueles que sofreram o evento no turno matutino.
Quanto as variáveis clínicas, menor proporção de pessoas com maior gravidade do déficit neurológico chegaram acima de 4,5 h ao hospital. Para aqueles que pontuaram de 6 a 13 e ?14 na NHISS foi 9,2% (IC 95% 0,63-0,97) e 47% (IC 95% 0,41-0,70) menos frequente a chegada ao hospital acima de 4,5 h comparados àqueles com 0 a 5 pontos no NHISS.
Para as pessoas com AVC prévio foi 12% (IC 95% 1,00-1,24) mais frequente o retardo pré-hospitalar acima de 4,5 h e para aquelas não diabéticas foi 17% menos frequente a chegada ao hospital acima de 4,5 h. As variáveis HA, FA, dislipidemia, obesidade e insuficiência cardíaca foram independentes do TCH, cabendo destacar diferença estatística boderline para pessoas com HA (p=0,068). Para as não hipertensas foi 11% (IC 95% 0,77-1,02) menos frequente a chegada ao hospital acima de 4,5 h.
Quanto aos sinais e sintomas do AVC, observou-se que foi mais frequente para aquelas que não apresentaram desvio de comissura labial e alteração da fala a chegada acima de 4,5 h ao hospital. Foram, respectivamente, 22% (IC 95% 1,09-1,38) e 15% (IC 95% 1,04-1,27) mais frequentes o retardo maior que 4,5 h para quem não apresentou essas manifestações clínicas. Os sinais e sintomas hemiparesia, hemiplegia, alteração da visão e sonolência foram independentes do tempo de chegada ao hospital, cabendo destacar diferença estatística boderline para sonolência (p=0,065). Para as pessoas que não referiram sonolência foi 11% (IC 95% 0,78-1,00) menos frequente a chegada ao hospital acima de 4,5 h.

Tab.1

4.2 Associação das variáveis sociodemográficas, clínicas e ambientais com o tempo de chegada ao hospital para pessoas com AVC – análise multivariada.

A tabela 2 apresenta as variáveis associadas ao TCH de acordo com a análise multivariada. As variáveis que mais contribuíram para a chegada ao hospital acima de 4,5 h foram raça/cor, local de moradia, tipo de transporte, turno de ocorrência do AVC, NHISS, HA, diabetes, FA, desvio de comissura labial e alteração da fala.
As pessoas autodeclaradas pardas e pretas apresentaram 1,91 vezes mais tempo de chegada ao hospital >4,5 h comparadas às brancas, amarelas e indígenas (RP 1,91; IC 95% 1,01-3,60).
Aqueles que residiam na Região Metropolitana e em outras regiões da Bahia apresentaram, respectivamente, 1,38 (IC 95% 0,95-2,01) e 1,90 (IC 95% 1,38-2,62) vezes mais TCH >4,5 h em relação as que moravam em Salvador.
Quanto ao tipo de transporte, aquelas que se deslocaram de ambulância e carro particular apresentaram, respectivamente, 1,97 (IC 95% 1,45-2,68) e 1,51 (IC 95% 1,15-1,99) vezes mais TCH > 4,5 h comparados aos que acionaram o SAMU.
No que tange a gravidade do déficit neurológico, as pessoas com pontuação no NHISS de 6 a 13 e de >14, tiveram, respectivamente, redução de 35,0% e 48,0% do TCH > 4,5 h comparadas as que tiveram até cinco pontos.
As pessoas não hipertensas e não diabéticas apresentaram, respectivamente, 28,0% e 34,0% menos TCH > 4,5 h em relação as que conviviam com esses agravos. Aquelas que não tinham FA apresentaram 1,58 (IC 95% 0,97-2,50) vezes TCH > 4,5 h.
Referente aos sinais e sintomas do AVC, aquelas que não tiveram desvio de comissura labial e alteração da fala apresentaram, respectivamente, 1,23 (IC 95% 0,95-1,93) e 1,35 (IC95% - 0,95-1,93) mais TCH > 4,5 h.
Não houve associação entre o turno de ocorrência do AVC e o TCH, todavia essa variável manteve-se no modelo, pois a sua retirada aumentou o AIC.

Tabela 2 – Associação das variáveis sociodemográficas, clínicas e ambientais com o tempo de chegada ao hospital para pessoas com AVCI – análise multivariada. Salvador, Bahia, 2019 a 2021.

Tab.2

4 DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostraram retardo pré-hospitalar acima de 4,5 h para mais da metade da amostra. Esse achado é crítico, pois o tempo entre o início dos sintomas e o atendimento em serviço hospitalar especializado está diretamente associado ao prognóstico e às chances de recuperação5,13,11. O tratamento precoce com a trombólise é eficaz quando administrado nas primeiras 4,5 horas após o início do AVCi8. A precoce estabilização do quadro clínico, mediante controle rígido da pressão arterial e da glicemia somado a internação em unidades especializadas são também fatores de melhor prognóstico25 quando iniciados precocemente. Essas terapêuticas e unidades podem impactar em melhores resultados na recuperação funcional e na redução da mortalidade3. No local de estudo, a trombectomia que pode ser realizada dentro de uma janela terapêutica maior, não estava disponível, sabendo-se que o sucesso desse tratamento pode reduzir cerca de 20 a 30% da morbimortalidade por AVCi9.
A análise multivariada mostrou um conjunto de variáveis sociodemográficas, clínicas e ambientais associadas ao retardo pré-hospitalar acima de 4,5 h do início do AVC. Entre as variáveis sociodemográficas, maior retardo foi identificado para pessoas autodeclaradas da cor parda ou preta. Não foram encontrados estudos nacionais e internacionais que exploraram as relações dessa variável com o tempo de apresentação ao hospital após o início do AVC. Uma suposição, pode estar fundamentada na relação do quesito raça/cor com à situação socioeconômica deficitária desse grupo populacional, como se observa no Brasil. De modo geral, as pessoas da raça/cor negra apresentam menor nível de escolaridade e renda e assim menor acesso a bens e serviços de qualidade26, o que pode impactar na chegada tardia ao hospital. Pessoas de grupos socioeconômicos menos favorecidos tendem a ter menor acesso à educação sobre a saúde, o que pode afetar a capacidade de reconhecer os sintomas e buscar ajuda rapidamente. Além das questões como acesso limitado ao transporte e a serviços de saúde26. Nessa perspectiva, outros estudos mostraram que menor número de anos de estudo foi uma variável associada ao atraso pré-hospitalar11,6,2,5.
Em relação a cidade de moradia, a maior distância do hospital de referência em neurologia influenciou a chegada acima de 4,5 h. No estado da Bahia, o Centro de Referência para atendimento ao AVC está localizado na capital, sendo o único com UAVC, composta por 14 leitos. Outros centros de referência são apresentados pela SBAVC27 para atendimento ao AVC – Hospital do Subúrbio e Hospital Municipal. A única unidade do interior do Estado está localizada no município de Feira de Santana – Hospital Geral Clériston Andrade.
A limitação da oferta desses serviços no estado justifica deslocamentos mais longos em áreas descobertas de atenção hospitalar especializada. Nesse sentido, há necessidade de ampliação da oferta de serviços de saúde pública especializados, em outros municípios do Estado.
Outras pesquisas também destacaram o local de residência como variável de maior retardo pré-hospitalar face ao AVC, especialmente para as pessoas que viviam em área rural2,11,8,28,20. Estudos realizados na China apontaram uma sociedade com disparidades econômicas em seu território e essas disparidades associadas ao uso de seguro saúde refletiram diretamente no retardo do atendimento de pessoas com AVC28. Além disso, também, constataram que, mesmo chegando dentro da janela terapêutica, o alto custo do tratamento limitou o uso das terapêuticas recomendadas para pessoas com menor poder aquisitivo. No Brasil, embora a cobertura dos serviços de saúde pública seja universal, ainda demanda ampliação da oferta. Esses resultados salientam que o tempo de apresentação hospitalar e o tipo de terapêutica instituída variam entre países de alta e baixa renda, entre regiões e entre diferentes sistemas de saúde11,28.
Quanto às variáveis ambientais, as pessoas que acionaram o SAMU-192 chegaram mais rapidamente ao hospital em comparação com aquelas que utilizaram ambulâncias ou carros particulares. Embora o SAMU-192 seja um serviço disponível na rede pública de atendimento pré-hospitalar no Brasil, o uso desse recurso foi relativamente baixo, o que corrobora com os achados de Brandão et al.25. Esse baixo índice de utilização sugere a necessidade de investigar as razões subjacentes a essa escolha, a fim de direcionar a implementação de intervenções que possam alterar esse cenário.
De forma similar, Terecoasa et al.8 destacaram que o uso de meios próprios de transporte para o hospital aumentou em mais de duas vezes as chances de chegada ao hospital após 4,5 h do início do AVC, em comparação ao transporte por ambulância. Ghadimi et al.5 também observaram que as pessoas que acionaram o atendimento de urgência por meio do código de AVC (724) não apresentaram atrasos significativos na chegada ao hospital. Além disso, a gestão da equipe do código de AVC na cidade analisada conseguiu reduzir de forma considerável o tempo até o início do tratamento.
Adicionalmente, Nasreldein et al.20 verificaram que o tempo de resposta das ambulâncias foi significativamente maior em regiões rurais em comparação com as urbanas. Esses achados ressaltam a importância da disponibilidade e da eficiência dos serviços de atendimento pré-hospitalar, além da necessidade de conscientização da população sobre os benefícios de acionar os serviços adequados, como o SAMU-192 no Brasil, a fim de minimizar o impacto do tempo de atraso no tratamento face ao AVC.
Quanto às variáveis clínicas, a gravidade do déficit neurológico foi um fator importante para a chegada precoce ao hospital. Em consonância com esse achado, Bénard et al.9 concluíram que, quanto maior a pontuação no NIHSS, mais rapidamente as pessoas chegaram ao centro de tratamento especializado, com um ganho de seis minutos a cada ponto adicional na pontuação do NIHSS. De maneira semelhante, Anees et al.29 verificaram que uma pontuação mais alta no NIHSS esteve associada à chegada mais precoce ao hospital, sugerindo que manifestações clínicas graves podem facilitar a decisão dos familiares ou das pessoas ao redor de levar imediatamente a vítima com AVC ao hospital para receber o tratamento de emergência. Kielkopf et al.10 também evidenciaram que 80% das pessoas com pontuação no NIHSS superior a 15 perceberam seus sintomas como graves e, consequentemente, chegaram mais rapidamente ao hospital.
Os resultados do presente estudo também mostraram chegada mais precoce para pessoas sem diabetes mellitus. Kamal, et al.7, evidenciaram que pessoas com diabetes foram mais propensas a chegada tardia, possivelmente por apresentarem sintomas que podem ser confundidos com os de um AVC, interferindo na percepção da gravidade do quadro clínico. Pessoas com diabetes podem apresentar sintomas como tontura, fraqueza ou confusão, que também podem ser causados por hipoglicemia ou hiperglicemia. Essa sobreposição de sintomas pode resultar na subestimação da gravidade dos sinais de AVC. Ramli et al.30 sugerem que muitas pessoas diabéticas, acostumadas a lidar com as complicações e sintomas da sua condição, tendem a normalizar os sinais de um AVC, o que pode levar a uma resposta mais lenta diante de situações agudas de saúde.
De maneira similar, as pessoas sem hipertensão arterial chegaram mais rapidamente ao hospital. O atraso observado entre as pessoas hipertensas é preocupante, especialmente considerando a alta prevalência dessa condição na amostra e o agravo se constituir em um fator de risco para o AVC. Muitas pessoas com hipertensão podem atribuir seus sintomas a crises hipertensivas ou a outros problemas relacionados à doença, associando-os à sua condição crônica. Essa familiaridade com certos sintomas pode levar à subestimação da gravidade de um quadro clínico de AVC, resultando no atraso na busca por atendimento médico. Além disso, a sobreposição de doenças pode atrasar também a busca precoce por tratamento10.
O maior retardo pré-hospitalar observado para pessoas diabéticas e hipertensas destaca a importância da educação em saúde para o reconhecimento do AVC, tanto para a população em geral, como para indivíduos com diabetes e hipertensão.
Quanto aos sinais e sintomas do AVC, as pessoas que não apresentaram desvio de comissura labial e alteração da fala chegaram com mais de 4,5 h ao local do estudo, em consonância com os resultados de Kakame, et al.11,15. A ausência de sinais evidentes como desvio da comissura labial e alteração da fala pode levar as pessoas acometidas pelo evento, a subestimar a gravidade da situação e, assim, procurar atendimento médico mais tarde. Esses sintomas são frequentemente associados a formas mais graves de AVC e costumam ser mais facilmente reconhecidos por pacientes e familiares como sinais de alerta.
Como limitações do estudo, destaca-se o fato ter sido realizado em um único centro de tratamento de AVC, o que limita a generalização dos resultados. Outra limitação é a ausência da investigação outras variáveis que poderiam estar associadas ao retardo pré-hospitalar no AVC, como a condição econômica e o nível de conscientização sobre a gravidade do evento, bem como o conhecimento dos sinais e sintomas do AVC. No entanto, este é o primeiro estudo brasileiro a investigar, por meio de uma análise múltipla, um conjunto de variáveis relacionadas ao tempo de apresentação ao hospital, oferecendo uma compreensão valiosa das questões envolvidas no atraso pré-hospitalar. O estudo ilumina também variáveis de retardo pré-hospitalar a serem abordadas em programas de educação em saúde pela equipe de saúde e revela lacunas no sistema de atendimento face ao AVC no estado da Bahia, que podem orientar gestores de saúde e políticas públicas para ampliar a rede de oferta de serviços de saúde.

4 CONCLUSÃO
As variáveis que mais contribuíram para TCH >4,5 h foram raça/cor negra, residir em locais mais distantes do centro de referência em neurologia, deslocamento de ambulância e carro, ter fibrilação atrial e ausência de desvio de comissura labial e alteração da fala. A maior gravidade do déficit neurológico, não ter hipertensão arterial e diabetes reduziu o TCH >4,5 h.
O estudo contribui para o desenvolvimento de programas de educação em saúde visando reduzir o tempo de apresentação ao hospital e pode orientar gestores de saúde e políticas públicas para ampliar a rede de oferta de serviços de saúde.

REFERÊNCIAS
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