Abstract(resumo):

A qualidade da relação médico-paciente desempenha um papel fundamental na adesão ao tratamento, o controle de doenças e a satisfação com o cuidado, sendo que diversos fatores podem interferir no seu bom desenvolvimento. Este estudo investigou a influência de fatores associados a pacientes e médicos na qualidade dessa relação, medida pelo Patient-Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ-9), na Atenção Primária do SUS, com dados de 5.971 pacientes adultos e 494 médicos de Unidades de Saúde da Família (USF) de todas as regiões do Brasil. A análise multivariada indicou que apenas características dos pacientes foram significativamente associadas à qualidade da relação médico-paciente, incluindo: residir em área urbana, sexo masculino, ter 10 anos ou mais de estudo, conseguir consulta no mesmo dia em que buscou atendimento, realizar mais de três consultas anuais com o mesmo médico e ser atendido em USF com alta qualidade na atenção primária. Tais resultados apontam para iniquidades na relação médico-paciente, com pacientes que compartilham características comuns com seus médicos (origem urbana e maior escolaridade), ou que consultam em USF com atenção primária de maior qualidade, tendo relacionamentos mais satisfatórios. Isso revela a importância do desenvolvimento da competência cultural dos médicos e o impacto da organização dos serviços na qualidade dos relacionamentos.

Keywords(palavra-chave):

Relações Médico-Paciente; Qualidade da Assistência à Saúde; Avaliação de Processos em Cuidados de Saúde; Medidas de Experiência Relatadas pelo Paciente.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
A relação médico-paciente é um elemento central a ser considerado a fim de melhorar a qualidade da saúde das populações. Uma boa relação médico paciente está associada com diversos efeitos positivos, como maior adesão aos tratamentos e recomendações médicas1, controle de doenças e sintomas, melhor status funcional e psicológico2,3 e satisfação com o cuidado recebido4. Paradigmas consagrados de qualidade colocam a relação médico-paciente como elemento fundamental de qualidade como o Quadruple Aim5, método clínico centrado na pessoa6 e como atributo essencial da atenção primária à saúde (APS)7.
A relação médico-paciente manifesta-se através da confiança estabelecida entre o profissional e a pessoa, do comportamento empático do médico e de boas habilidades de comunicação e interação. Isso leva a uma aliança terapêutica, onde objetivos e responsabilidades são estabelecidos em conjunto e fortalecem-se através de um vínculo construído ao longo do tempo8–11.
Diversos fatores podem interferir no desenvolvimento de uma boa relação entre o médico e seu paciente. Fatores relacionados aos pacientes, como idade, sexo, raça, escolaridade, status socioeconômico e presença de comorbidades estão associados12–15. Em relação aos médicos, as condições de trabalho e a satisfação do médico podem afetar a qualidade da relação, bem como características relacionadas à sua formação e experiência profissional16–18.
Escalas psicométricas tem sido usualmente utilizadas a fim de estudar a relação médico-paciente9. No Brasil, encontra-se validado o patient-doctor relationship questionnaire (PDRQ-9), um instrumento prático e com bons parâmetros psicométricos19, que avalia a relação médico-paciente a partir da perspectiva do paciente, com foco na percepção da disponibilidade para ajuda e empatia do médico20. O PDRQ-9 já foi utilizado em pesquisas nacionais de avaliação do cuidado da APS21,22.
Como elemento central do cuidado, o PDRQ-9 também deve integrar o conjunto de indicadores de pagamento por desempenho no novo modelo de financiamento federal da APS23. Para superar os desafios de qualidade existentes no Brasil, é importante conhecer os fatores que afetam a relação médico-paciente, obtendo informações que sirvam de subsídio para atuar na melhoria dos resultados em saúde e experiência com o cuidado24.
O objetivo desse estudo é avaliar a associação da fatores relacionados à pacientes e médicos da atenção primária do SUS com a qualidade da relação médico-paciente, mensurada através do PDRQ-9.

MÉTODO
Delineamento e amostra
Trata-se de uma pesquisa aninhada em um estudo transversal de abrangência nacional, realizado para avaliar a qualidade da atenção primária à saúde (APS) no Brasil, fornecida por diferentes perfis de médicos25. Em cada região do país, foram escolhidos municípios com uma probabilidade proporcional ao número de Unidades de Saúde da Família (USF) que adotam a Estratégia de Saúde da Família (ESF). A seleção das USF em cada município ocorreu por meio de amostragem sistemática, estratificada pelo número de equipes da ESF. Os dados para a seleção da amostra foram obtidos através de uma lista de todos os médicos que atuam na ESF no Brasil, fornecida pelo Ministério da Saúde.
Em cada USF selecionada, foram entrevistados, no local, usuários adultos, seguindo uma seleção consecutiva após a consulta médica. Esses usuários responderam ao questionário PDRQ-9, à versão curta do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária - PCATool-Brasil, e a perguntas estruturadas sobre variáveis sociodemográficas, morbidade e qualidade do cuidado recebido. Também foram entrevistados por meio de questionário estruturado, todos os médicos selecionados. Este era um questionário reduzido com questões sociodemográficas, formação e experiência do profissional e o Warr–Cook–Wall Job Satisfaction Scale, um instrumento de avaliação da satisfação com o trabalho voltado para profissionais de saúde26. A coleta de dados ocorreu no período entre julho e novembro de 2016.
O cálculo amostral do estudo original contemplava 6.193 usuários distribuídos em 516 clusters (médicos), visando identificar uma diferença de 0,3 pontos nos escores do PCATool-Brasil entre os grupos. Considerou-se um desvio padrão de 1,7, um efeito de delineamento (DEFF) de 3,4 e perdas de 20%, com um poder estatístico de 80% e uma significância de 5%. O número total de usuários foi igualmente distribuído entre os três grupos de médicos, optando-se por entrevistar 12 pacientes por médico.
Para discriminação de uma relação paciente de alta qualidade, avaliada através do PDRQ-9, foi utilizado o ponto de corte de 3,5 no escore do instrumento, que possui variação possível de 1 a 5 (escores maiores indicam melhor relação). O ponto de corte foi selecionado através de utilização do índice de Youden.
Critérios de inclusão
Médicos: atuar há pelo menos 12 meses na UBS selecionada.
Pacientes: maior de 18 anos; ter consultado com o médico selecionado no mesmo dia e ao menos uma vez anteriormente à entrevista; ter condições de responder ao questionário.
Análise estatística
As variáveis qualitativas foram descritas utilizando frequências absolutas e relativas, considerando a amostra total e também estratificada por alto e baixo escore do PDRQ-9. As variáveis associadas ao alto escore do PDRQ-9 foram identificadas por meio da equação de estimação generalizada (EEG) mediante distribuição de Poisson, com estimativa robusta da variância, sendo exibida a razão de prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de confiança (IC). O método de estimação generalizada considera a estrutura de correlação entre as observações e é principalmente empregado em análises com desfecho binário27. Especialmente neste estudo os pacientes estão agrupados por médicos (serviço de saúde), sugerindo a necessidade de contemplar a correlação entre os pacientes de um mesmo médico no modelo ajustado28,29. Para uma melhor modelagem, foram utilizadas as informações dos clusters (médicos) com mais de 6 entrevistas de pacientes.
No modelo multivariável foram incluídas, inicialmente, as variáveis explicativas que se mostraram, individualmente, associadas ao alto escore do PDRQ-9, com p-valor inferior a 0,20 no teste Wald. Em seguida foram excluídas sucessivamente as variáveis com p-valores mais elevados, visando a um modelo somente com variáveis cujo p-valor é inferior a 0,05. Em se tratando da adequação do modelo foram avaliadas através do Teste de Wald-Wolfowitz e do critério de quase-verossimilhança sob o modelo de independência (QIC), assim como realizada a inspeção gráfica dos resíduos de Pearson. Todas as análises foram realizadas no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 23.
Aspectos legais e éticos
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, CAAE 48653615.6.0000.5327.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os entrevistados. Os questionários foram aplicados nas unidades de saúde, por meio de ferramenta eletrônica (tablet), por entrevistadores treinados. As informações foram transferidas de maneira anônima para análise.
A pesquisa foi financiada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).

RESULTADOS
As características dos participantes aparecem na Tabela 1. A maioria dos 5971 pacientes incluídos na amostra são mulheres, com cor da pele autodeclarada não-branca e com idade superior a 45 anos. Dois terços é portador de ao menos uma das comorbidades crônicas questionadas (hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença respiratória (asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica), depressão, obesidade e tabagismo. A maioria consultou em USF com alto escore de APS, avaliado através do PCATool-Brasil, e teve mais de três consultas nos últimos 12 meses.
Em relação aos 494 médicos participantes do estudo, a maioria são mulheres e com até 40 anos de idade. A maioria dos médicos possui especialização em Medicina de Família e Comunidade (MFC), tem mais de 5 anos de experiência de trabalho na APS e está há mais de 2 anos na mesma USF.
A Tabela 2 apresenta as razões de prevalência (RP) dos fatores que foram associados uma alta qualidade da relação médico-paciente, de acordo com o PDRQ-9, nas análises uni e multivariada.
Em relação às características do pacientes, na análise univariada houve associação de uma melhor relação médico-paciente com residir em município urbano, sexo masculino, possuir 10 ou mais anos de estudo, estar trabalhando ou aposentado, pertencer as classes socioeconômicas ABC, obter a consulta no mesmo dia que que procurou atendimento, ter consultado mais de 3 vezes no último ano com o seu médico e ser atendido em USF com alto escore de qualidade da APS. Em relação às características dos médicos, na análise univariada houve associação com possuir especialização em MFC e atender até 12 pacientes por turno de trabalho.
Na análise multivariada apenas características dos pacientes mantiveram-se significativamente associadas à qualidade da relação médico-paciente: residir em município urbano, sexo masculino, possuir 10 ou mais anos de estudo, obter a consulta no mesmo dia que que procurou atendimento, ter consultado mais de 3 vezes no último ano com o seu médico e ser atendido em USF com alto escore de qualidade da APS.

DISCUSSÃO
A partir de fatores relacionados a pacientes e médicos da APS do SUS avaliados nessa pesquisa, foi possível encontrar uma associação da qualidade da relação médico-paciente com o paciente residir em município urbano, ser do sexo masculino, possuir 10 ou mais anos de estudo, obter a consulta no mesmo dia que que procurou atendimento, ter consultado mais de 3 vezes no último ano com o seu médico e ser atendido em USF com alto escore de qualidade da APS.
De maneira geral, esses achados estão alinhados com outras pesquisas que buscaram identificar fatores associados à relação médico-paciente12,30,31. Chama a atenção a falta de associação com cor da pele e idade do paciente, algo presente em outros estudos31,33. Normalmente representando um fator de iniquidade, essas associações não foram encontradas no presente estudo. Ao mesmo tempo, outros fatores possivelmente relacionados à iniquidade foram identificados, como a associação positiva entre a qualidade da relação médico-paciente e variáveis como sexo masculino, residência em municípios predominantemente urbanas e maior nível de escolaridade. Esses achados estão em consonância com a literatura30-32. A menor qualidade da relação médico-paciente observada entre mulheres pode ser explicada por vieses de gênero, seja pela possibilidade de receberem uma atenção de menor qualidade ou pela tendência das mulheres em avaliar o cuidado recebido de forma mais crítica em comparação aos homens, possivelmente devido a uma maior exigência quanto ao atendimento de suas necessidades.
A associação entre a qualidade da relação médico-paciente e fatores como urbanização e escolaridade, características frequentemente compartilhadas pelos próprios médicos, sugere uma dificuldade em estabelecer boas relações com pacientes que possuem perfis socioculturais distintos. Nesse contexto, a competência cultural, um atributo derivado da APS, torna-se um fator essencial a ser considerado no Brasil para reduzir essas disparidades. A competência cultural refere-se à capacidade de reconhecer e atender às necessidades particulares de subpopulações que podem não ser visíveis devido a suas especificidades étnicas, raciais ou culturais7. Dessa forma, ela é um elemento fundamental a ser incorporado no atendimento clínico, especialmente em contextos de iniquidades.
A presença de multicomorbidade não esteve associada com a relação médico-paciente, um fator encontrado em outras pesquisas12,15. Contudo, a gravidade das comorbidades é o mediador da associação, nesse caso. Não foi avaliada a gravidade das comorbidades na atual pesquisa, podendo ser essa a explicação da falta de associação.
Características relacionadas ao médico como carga de trabalho e especialização em MFC foram associadas com melhor relação médico-paciente na análise univariada, algo que encontra respaldo na literatura17,18. Contudo, nenhuma característica relacionada ao médico manteve-se na análise multivariada. Essa ausência pode ser explicada, pelo menos em parte, pela menor amostra e maior homogeneidade das características dos médicos entre si, quando comparada com a amostra de pacientes.
A capacidade de obter uma consulta no mesmo dia para um problema espontâneo, bem como um alto escore de qualidade da APS mantiveram-se associados na análise multivariada. Caraterísticas do serviço de saúde influenciam a forma como a relação-médico paciente se desenvolve. A longitudinalidade, é um componente importante da relação médico-paciente assim como um atributo essencial da qualidade dos serviços de APS7. Ela não está presente de maneira consistente em todos os países e depende do sistema de saúde, com alguns serviços focados apenas em fornecer acesso, mas não necessariamente como o mesmo médico ao longo do tempo. Serviços de saúde organizados de forma a oferecer acesso de qualidade e efetividade no atendimento contribuem para o desenvolvimento de uma melhor relação entre médico e paciente, o que também encontra respaldo na literatura30,34.
Em suma, mantiveram-se associadas com a qualidade da relação médico-pacientes as características dos pacientes que apresentam semelhança sociocultural com a dos médicos, bem como características do serviço de saúde. Isso aponta para a importância do desenvolvimento da competência cultural por parte dos médicos, bem como a organização qualificada dos serviços de APS, de forma a impactar de forma relevante na relação médico-paciente e, consequentemente, na qualidade do cuidado oferecido.
Este foi o primeiro estudo a utilizar as categorias de qualidade da relação médico-paciente estabelecidas a partir do escore do PDRQ-9. Sua utilização permitiu uma compreensão mais simples e intuitiva dos resultados, uma vez que as características de médicos e pacientes foram associadas a uma categoria de qualidade (ao invés de um valor no escore de qualidade), o que também facilitou a comunicação das conclusões. O fato de tratar-se de uma amostra nacional confere maior validade externa aos resultados. Por se tratar de estudo transversal, não é possível realizar inferências causais em relação aos fatores encontrados, cabendo a novas pesquisas aprofundarem essa discussão com metodologias adequadas. Da mesma forma, as covariáveis incluídas não pretenderam ser exaustivas em relação as possibilidades relevantes. Outros fatores não estudados podem estar implicados, sendo esta outro possibilidade de pesquisa. A pesquisa foi realizada com dados coletados em 2016. A relação médico-paciente tende a ser um elemento relativamente estável ao longo do tempo. Contudo, mudanças sociodemográficas ou culturais nesse período podem impactar da interpretação dos resultados no contexto atual.
A relação médico-paciente está presente como elemento central da qualidade do cuidado, inclusive integrando indicadores de qualidade dos sistemas de saúde e esquemas de avaliação e pagamento por desempenho. A partir deste estudo, pesquisadores, profissionais e gestores podem utilizar seus resultados para aprofundar a discussão da influência de características de médicos, pacientes e serviço de saúde na qualidade da relação médico-paciente. Isso permitirá desenvolver iniciativas de qualificação profissional e do serviço de saúde que busquem reduzir as iniquidades e oferecer um cuidado centrado nas pessoas, respeitando suas necessidades, características e valores.

REFERÊNCIAS

1. Kvarnström K, Westerholm A, Airaksinen M, Liira H. Factors Contributing to Medication Adherence in Patients with a Chronic Condition: A Scoping Review of Qualitative Research. Pharmaceutics. 2021 Jul 20;13(7):1100.
2. Stewart M a. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ. 1995;152(9):1423–33.
3. Kelley JM, Kraft-Todd G, Schapira L, Kossowsky J, Riess H. The influence of the patient-clinician relationship on healthcare outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014;9(4):e94207.
4. Chandra S, Mohammadnezhad M, Ward P. Trust and Communication in a Doctor- Patient Relationship: A Literature Review. J Healthc Commun. 2018;03(03).
5. Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to Quadruple Aim: Care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014 Nov 1;12(6):573–6.
6. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Medicina centrada na pessoa: transformando o método clínico. 3rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
7. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.726p.
8. Chipidza FE, Wallwork RS, Stern TA. Impact of the doctor-patient relationship. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2015;17(5):360.
9. Eveleigh RM, Muskens E, Van Ravesteijn H, Van Dijk I, Van Rijswijk E, Lucassen P. An overview of 19 instruments assessing the doctor-patient relationship: Different models or concepts are used. J Clin Epidemiol. 2012;65:10–5.
10. Greenhalgh T, Heath I. Measuring quality in the therapeutic relationship. The Kings Fund. 2010.
11. Ridd M, Shaw A, Lewis G, Salisbury C. The patient-doctor relationship: A synthesis of the qualitative literature on patients’ perspectives. British Journal of General Practice. 2009;59(561):268–75.
12. Lerch SP, Hänggi R, Bussmann Y, Lörwald A. A model of contributors to a trusting patient-physician relationship: a critical review using a systematic search strategy. BMC Prim Care. 2024 Jun 1;25(1):194.
13. Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor-patient relationship: doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia Autonomous Region, China. Patient Prefer Adherence. 2019 Jul 16;13:1125-1143.
14. Roberts BW, Puri NK, Trzeciak CJ, Mazzarelli AJ, Trzeciak S. Socioeconomic, racial and ethnic differences in patient experience of clinician empathy: Results of a systematic review and metaanalysis. Vol. 16, PLoS ONE. Public Library of Science; 2021.
15. Cruvinel PVQ, Grosseman S. Afinal, quem é “difícil”? Revisão integrativa sobre pacientes, médicos e relações difíceis. Cien Saude Colet. 2023 Jun 1;28(6):1685–701.
16. Stobbe EJ, Groenewegen PP, Schäfer W. Job satisfaction of general practitioners: a cross-sectional survey in 34 countries. Hum Resour Health. 2021 Dec 1;19(1).
17. Barnsley J, Paul Williams A, Cockerill R, Tanner J. Physician characteristics and the physician-patient relationship Impact of sex, year of graduation, and specialty. Can Fam Pshysician. 1999 Apr;45:935–42.
18. Krebs EE, Garrett JM, Konrad TR. The difficult doctor? Characteristics of physicians who report frustration with patients: An analysis of survey data. BMC Health Serv Res. 2006 Oct 6;6.
19. Wollmann L, Hauser L, Mengue SS, Agostinho MR, Roman R, Van Der Feltz-Cornelis CM, et al. Cross-cultural adaptation of the Patient- Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ-9) in Brazil. Rev Saude Publica. 2018;52.
20. Van Der Feltz-Cornelis CM, Van Oppen P, Van Marwijk HWJ, De Beurs E, Van Dyck R. A patient-doctor relationship questionnaire (PDRQ-9) in primary care: development and psychometric evaluation. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26(2):115–20.
21. IBGE. PNAD Contínua - Questionário do tema Atenção Primária a Saúde. 2022;
22. Organização Pan-Americana da Saúde. Qualidade da atenção primária no Programa Mais Médicos. A experiência dos médicos e usuários. [Internet]. Brasília; 2018. Available from: www.paho.org/permissions
23. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA No 3.222, DE 10 DE DEZEMBRO DE 2019 - Dispõe sobre os indicadores do pagamento por desempenho, no âmbito do Programa Previne Brasil. 2019.
24. Mendes EV. Desafios do SUS. Brasília; 2019.
25. Rech MRA, Hauser L, Wollmann L, Roman R, Mengue SS, Kemper ES, Florencio ASR, Alfaro G, Tasca R, Harzheim E. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil e associação com o Programa Mais Médicos. Rev Panam Salud Publica. 2018 Oct 4;42:e164.
26. Warr P, Cook J, Wall T. Scales for the measurement of some work attitudes and aspects of psychological well-being. Journal of Occupational Psychology [Internet]. 1979;52(2):129–48. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=buh&AN=6293773&site=ehost-live
27. Hanley JA, Negassa A, Edwardes MD de B, Forrester JE. Statistical analysis of correlated data using generalized estimating equations: An orientation. Am J Epidemiol. 2003 Feb 15;157(4):364–75.
28. Liang KY, Zeger SL. Longitudinal data analysis using generalized linear models [Internet]. 1986. Available from: https://academic.oup.com/biomet/article/73/1/13/246001
29. Agranonik Marilyn. Equações de Estimação Generalizadas (GEE): Aplicação em estudo sobre mortalidade neonatal em gemelares de Porto Alegre, RS (1995-2007). Porto Alegre; 2009 Dec.
30. Qiao T, Fan Y, Geater AF, Chongsuvivatwong V, McNeil EB. Factors associated with the doctor–patient relationship: Doctor and patient perspectives in hospital outpatient clinics of Inner Mongolia autonomous region, China. Patient Prefer Adherence. 2019;13:1125–43.
31. Palmer Kelly E, McGee J, Obeng-Gyasi S, Herbert C, Azap R, Abbas A, et al. Marginalized patient identities and the patient-physician relationship in the cancer care context: a systematic scoping review. Vol. 29, Supportive Care in Cancer. Springer Science and Business Media Deutschland GmbH; 2021. p. 7195–207.
32. Chekijian S, Kinsman J, Taylor RA, Ravi S, Parwani V, Ulrich A, Venkatesh A, Agrawal P. Association between patient-physician gender concordance and patient experience scores. Is there gender bias? Am J Emerg Med. 2021 Jul;45:476-482.
33. Mostafapour M, Fortier JH, Garber G. Exploring the dynamics of physician-patient relationships: Factors affecting patient satisfaction and complaints. J Healthc Risk Manag. 2024 Apr;43(4):16-25.
34. Campbell SM, Roland MO, Buetow SA. Defining quality of care. Soc Sci Med [Internet]. 2000 Dec;51(11):1611–25. Available from: www.elsevier.com/locate/socscimed.