Abstract(resumo):

A saúde pública é um direito social fundamental, com o Estado responsável por assegurar o acesso universal e igualitário via políticas públicas. Esse dever é compartilhado entre União, Estados, Distrito Federal e Municípios, que possuem competências legislativas e administrativas para zelar pela saúde. Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência integral, incluindo a terapêutica farmacêutica, tornou-se um direito institucionalmente assegurado. A coordenação intergovernamental, por pactos e repasses de recursos, busca promover a equidade no acesso a medicamentos na Atenção Primária à Saúde. Desafios sobre financiamento, distribuição de recursos, e os papéis de cada ente federativo, ainda geram debates entre gestores e pesquisadores. Este artigo examina os avanços e perspectivas no acesso a medicamentos na Atenção Primária à Saúde, discorrendo sobre a combinação de descentralização e centralização, aliada à cooperação entre os entes federativos, e a sua importância para garantir o acesso universal e integral aos serviços de saúde no Brasil. Consórcios intermunicipais, como o Consórcio Paraná Saúde®, exemplificam soluções bem-sucedidas para coordenar o acesso a medicamentos, mostrando a necessidade de flexibilidade para lidar com a diversidade regional e garantir a integralidade do sistema.

Keywords(palavra-chave):

Federalismo; Atenção Primária; SUS; Descentralização

Content(conteúdo):

Introdução
O acesso a medicamentos na Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil é moldado por um sistema federativo singular e dinâmico. Embora a literatura sobre assistência farmacêutica e federalismo seja vasta1-5, este manuscrito oferece análise inédita ao investigar inovações e estratégias de cooperação interfederativa para otimizar o acesso a medicamentos na APS, alinhadas aos preceitos da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF). Ao explorar a relação entre a descentralização e centralização de competências e o impacto das pactuações político-administrativas, este estudo visa preencher a lacuna na compreensão das soluções práticas que buscam garantir equidade e integralidade do acesso no Sistema Único de Saúde (SUS).
A Constituição Federal de 19886 estabeleceu a saúde como direito social fundamental (art. 6º) e dever do Estado, exercido pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios sob federalismo cooperativo, não excluindo o dever das pessoas, empresas e sociedade como rede contributiva para prover saúde de qualidade à população6,7. Essa repartição de competências exige articulação constante entre entes federativos para efetivação das políticas de saúde8. A criação do SUS institucionalizou a assistência integral, incluindo a terapêutica farmacêutica, tornando-a um direito assegurado.
A PNAF9 é pilar fundamental para a organização da assistência farmacêutica no país, delineando diretrizes para garantia do acesso aos medicamentos essenciais e reforçando a importância da coordenação intergovernamental. Desafios como financiamento, distribuição de recursos e os distintos papéis de cada ente federativo persistem, gerando debates contínuos10. A forma como esses desafios são abordados por meio de pactos e arranjos político-administrativos influencia diretamente a efetividade do acesso a medicamentos na APS.
Este artigo elucida avanços, desafios e perspectivas futuras do acesso a medicamentos na APS à luz do federalismo brasileiro, discorrendo sobre a combinação de descentralização e centralização, aliada à cooperação entre os entes federativos, e sua importância para garantir o acesso universal e integral aos serviços de saúde. O estudo destaca a relevância de arranjos colaborativos, como os consórcios intermunicipais, exemplificados pelo Consórcio Paraná Saúde®, como modelos de sucesso para lidar com a diversidade regional e assegurar a integralidade do sistema.
Metodologia
Este estudo adota abordagem metodológica mista, combinando uma revisão narrativa da literatura com análise de estudo de caso específico sobre gestão do acesso a medicamentos no contexto federativo brasileiro.
A primeira parte consiste em revisão narrativa da literatura, sintetizando e interpretando as informações disponíveis sobre federalismo, descentralização, assistência farmacêutica e acesso a medicamentos na APS no Brasil. As fontes de informação abrangeram artigos científicos publicados em periódicos nacionais e internacionais, documentos oficiais governamentais (leis, portarias e notas técnicas do Ministério da Saúde, incluindo aqueles relacionados à PNAF), relatórios de pesquisa de instituições reconhecidas e teses e dissertações relevantes.
A estratégia de busca e seleção das informações não seguiu um protocolo sistemático rígido, característico das revisões sistemáticas, mas foi guiada pela relevância e pertinência para compreensão do objeto de estudo. A seleção dos materiais foi realizada com base na contribuição para discussão dos avanços, desafios e perspectivas do acesso a medicamentos sob a ótica do federalismo, da descentralização/centralização e da cooperação interfederativa.
Complementarmente, o manuscrito apresenta estudo de caso ilustrativo focado no Consórcio Paraná Saúde®, selecionado por exemplificar arranjo intermunicipal bem-sucedido na coordenação e gestão do acesso a medicamentos, demonstrando soluções de cooperação federativa na prática. As informações sobre o estudo de caso foram obtidas através de documentos institucionais do Consórcio Paraná Saúde®, relatórios anuais, estatutos, projetos e publicações institucionais e acadêmicas disponíveis publicamente.
A análise do caso contextualiza e exemplifica as discussões teóricas da revisão narrativa, evidenciando como a flexibilidade e cooperação regional contribuem para a integralidade do sistema e o acesso equitativo a medicamentos na APS.
Federalismo brasileiro e a saúde
A Federação brasileira é composta pela União, 26 estados, o Distrito Federal e 5.570 municípios. Apesar da autonomia político-administrativa dos entes federativos e dos desafios inerentes à implementação de políticas nacionais de saúde, a CF/88 estabelece atuação conjunta e coordenada em lógica sistêmica. Essa abordagem garante responsabilidades solidárias e a prerrogativa de acesso universal, igualitário e integral aos serviços e bens de saúde em todo território nacional, reconhecendo a saúde como direito de cidadania11.
O SUS foi criado como meio para garantir esse direito, constituindo-se como rede regionalizada e hierarquizada, articulando serviços públicos vinculados aos diferentes entes federativos e privados, que atuam de maneira complementar e são contratados pelos entes, atentando-se às diretrizes de descentralização, atendimento integral e participação da sociedade6,10,11.
No que concerne à diretriz de descentralização em saúde, o texto constitucional acolhe a municipalização das ações e serviços12. Isto não significa autonomia completa para implementação de políticas de saúde municipais, mas um sistema único no qual princípios e diretrizes são compartilhados e assegurados por todos os entes da Federação11.
A necessidade da gestão regionalizada se compele para garantir o atendimento integral aos cidadãos, seja devido às desigualdades municipais, ou a contração dos serviços em sua extensão territorial. Observa-se uma progressiva qualificação da gestão de saúde e crescente relevância e atuação dos estados e municípios através dos processos de descentralização e regionalização10. Ademais, mantém-se a responsabilidade compartilhada da União e estados com os municípios quanto à garantia do direito constitucional, com a cooperação e coordenação de ações relativas à saúde.
O atendimento integral é referente ao atendimento às pessoas, segundo suas necessidades, com diferentes níveis de complexidade dos serviços de saúde, incluindo as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde13. A integralidade detém uma centralidade, expressa na Constituição11. O SUS desenvolveu-se como rede de serviços que pressupõe articulação entre os Entes, considerando que a maioria dos municípios seriam incapazes de sozinhos, ofertar serviços em todos os níveis de complexidade10,11,14.
Apesar de competências comuns existirem entre os Entes, os deveres e atribuições não são iguais, sendo expressos em legislação infraconstitucional e compete à União a coordenação nacional do SUS13,15,16.
À União, cabe a liderança na edição de normas gerais de atuação, na formulação das grandes diretrizes da política nacional de saúde e na provisão de financiamento e insumos estratégicos. Os estados têm a função de coordenar as ações regionais e de oferecer apoio técnico e financeiro aos municípios, atuando como elo entre a esfera federal e as realidades locais. Os municípios têm a função crucial de compreender e atender às demandas e necessidades locais, assumindo a linha de frente na responsabilização pela saúde da população que servem. A interação e a liderança compartilhada entre esses entes federativos buscam um objetivo comum: melhorar continuamente as políticas públicas de saúde, respeitando os limites legais que garantem o direito à saúde para todos os cidadãos8,9.
A CF/88 previu a descentralização do sistema público de saúde, transferindo o poder de execução das ações ao Ente federal local6. Evita-se, assim, duplicidade de competência e aumenta-se a garantia de melhor assistência, pois são os Entes locais que melhor identificam e atendem as necessidades da sua população10,13.
A descentralização resulta na municipalização das ações e serviços de saúde, aliada a uma rede regionalizada e hierarquizada. Os municípios, como protagonistas nas ações e serviços de saúde à população, são cruciais para a efetivação da Assistência Farmacêutica (AF). Dada a heterogeneidade no país, a dependência dos municípios menores em relação à colaboração com aqueles com maior capacidade de oferta de serviços é evidente, pressupondo planejamento e coordenação pelos estados, em parceria técnica e financeira com a União. Esse trabalho colaborativo é fundamental para certificar a integralidade e equidade do acesso aos serviços e ações, garantindo o direito à saúde a todos em território nacional11. Nesse contexto, a assistência à saúde descentralizada e a atuação dos municípios no ciclo da AF são essenciais para assegurar a seleção, aquisição e dispensação de medicamentos adequados às necessidades locais, contribuindo significativamente para o acesso efetivo e tempestivo da população aos fármacos necessários para promoção, prevenção, tratamento e reabilitação da saúde.
Regulação da Assistência Farmacêutica
A sistemática da descentralização com divisão de competências norteadas constitucionalmente e pela Lei Orgânica da Saúde13 culminaram na regulamentação da AF do SUS por portarias do Ministério da Saúde. Estabeleceu-se, portanto, que cada esfera de gestão caberia responsabilidades e atribuições distintas, com financiamento de todos os entes federados.
Em 1998, foi criada a Política Nacional de Medicamentos (PNM), instituída pela Portaria nº 3.9169, que dispõe de diretrizes, como a adoção de relação de medicamentos essenciais, aqueles considerados básicos e indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população, devendo estar disponíveis nas formas farmacêuticas apropriadas17.
Esses produtos devem compor uma relação que servirá de base para o direcionamento da produção farmacêutica e para o desenvolvimento científico e tecnológico, bem como para a construção das listas de medicamentos essenciais estaduais e municipais, conforme necessidade local, e considera aspectos demográficos, populacionais e epidemiológicos, além da legislação local, sustentabilidade financeira e outros. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS e é dividida pelos componentes da AF17.
Entre as normas mais importantes que regulam a saúde pública e AF do Brasil, destacam-se a Constituição Federal, Lei Complementar nº 141/201218, Lei nº 8.080/200013, Lei nº 8.142/199019, Decreto 7.508/201115, o Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS nº 399/2006)20 e as Portarias de Consolidação do Ministério da Saúde, em especial a nº 06/201721, que regulam, o financiamento e a execução da AF no âmbito do SUS, dispondo sobre a repartição de competências e execução de recurso.
A AF é norteadora para a formulação de políticas que garantem a intersetorialidade inerente ao SUS, cuja implantação envolve o setor público e privado de atenção à saúde, e engloba ações:
III - a Assistência Farmacêutica trata de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e o seu uso racional22.
IV – [...] aquelas referentes à Atenção Farmacêutica, modelo de prática farmacêutica, com atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidade, compromissos e corresponsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde22.
O bloco de financiamento para a AF é organizado em: Componente Básico da Assistência Farmacêutica (Cbaf), Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (Cesaf) e Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Ceaf)23. Cada um possui características, forma de organização, financiamento e elenco de medicamentos diferenciados entre si, bem como critérios distintos para o acesso e a disponibilização dos medicamentos. Além dos medicamentos disponíveis e divididos por Componentes na Rename, há a complementariedade do Programa Farmácia Popular do Brasil.
A Coordenação-Geral de Assistência Farmacêutica Básica (CGAFB) do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF) tem como principal atribuição realizar ações relacionadas ao Cbaf, alinhadas à PNM, à Política Nacional de Assistência Farmacêutica (Pnaf), à Política e Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF) e à Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (Pnaisp). Além disso, também está sob responsabilidade a gestão do eixo Estrutura do Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde (Qualifar-SUS).
O Cbaf, amparado pela Portaria de Consolidação nº 224 e nº 6/201721, destina-se à aquisição de medicamentos e insumos relacionados a agravos e programas de saúde específicos, no âmbito da Atenção Básica à Saúde, elencados nos anexos I e IV da Rename.
As aquisições dos medicamentos e insumos do Cbaf ocorrem de forma centralizada (responsabilidade da União) e descentralizada (responsabilidade dos Estados, DF e Municípios). A centralização de aquisições, embora pareça contraditória à diretriz de municipalização, é estrategicamente necessária para garantir a economicidade, a uniformidade e o abastecimento contínuo de alguns itens em grande volume, ou de relevância epidemiológica nacional. Por exemplo, insulinas humanas NPH e regular, são adquiridos centralizadamente pela União para assegurar escala e preços mais vantajosos. Da mesma forma, medicamentos e insumos do Programa Saúde da Mulher são centralizados para fortalecer políticas de planejamento familiar em âmbito nacional e garantir a padronização e qualidade dos produtos. Esta abordagem demonstra uma flexibilidade do federalismo brasileiro, onde a União e os estados, por meio de seu poder de escala e regulação, complementam a descentralização municipal, agindo como provedores e coordenadores de bens e insumos de importância estratégica para a saúde pública. Importante ressaltar que essa lista de itens centralizados não é estática, podendo sofrer revisões e atualizações por meio de normativas da AF em resposta às necessidades epidemiológicas, inovações tecnológicas e dinâmicas orçamentárias do SUS.
Outros itens desses anexos, possuem a responsabilidade pela aquisição e fornecimento à população do ente municipal ou estadual, a depender da pactuação. O financiamento desse componente é responsabilidade dos três Entes Federados, sendo o repasse financeiro regulamentado pela Portaria de Consolidação nº 6/201721.
Descentralização, Municipalização e Recentralização
A descentralização administrativa proposta pela CF/88 permitiu a regionalização da prestação de ações e serviços no âmbito da política de saúde. Com isso, os municípios passaram a protagonizar a execução dos serviços de saúde. Porém, isso não significa que a União e os Estados são alheios às dificuldades encontradas quanto ao acesso à saúde pela população. Cria-se, assim, a responsabilidade tripartite, representada pela Comissão Intergestores Tripartites (CIT), sendo uma instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das três esferas de governo. Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso e não por votação25.
A PNM visa reorientar a AF na atenção básica, garantindo acesso a medicamentos essenciais, promovendo seu uso racional e qualificação do atendimento. A descentralização não se restringe à responsabilidade municipal pela aquisição, mas impacta a AF como um todo ao exigir o desenvolvimento de capacidades locais em todas as etapas do ciclo do medicamento. Isso inclui a seleção baseada em perfis epidemiológicos locais, a programação de necessidades, o armazenamento adequado, a distribuição eficiente dentro do município, e a dispensação qualificada pelos profissionais de saúde. A responsabilidade dos gestores municipais, portanto, vai além da mera compra, demandando a organização de equipes, infraestrutura e processos que garantam o acesso efetivo e a adesão ao tratamento. As legislações sanitárias são atualizadas para acompanhar o avanço científico e regular o mercado farmacêutico, ao passo que a descentralização das ações na AF requer desenvolvimento de competências gerenciais dos profissionais. Assim, os gestores estaduais devem oferecer apoio técnico aos municípios para que estes assumam suas responsabilidades de acordo com as diretrizes legais e técnicas26.
A execução dos serviços de saúde, embora municipalizada, direciona a partir da pactuação das responsabilidades, que os municípios serão responsáveis pelas ações e serviços dentro dos limites normativos e dos pactos na Comissão Intergestores Bipartite (CIB), entre estados e municípios, ou na Tripartite (CIT), entre união, estados e municípios.
Embora seja verdade que o município, por sua proximidade com a população, tenha um interesse direto na efetividade do sistema de saúde e na cooperação técnica e financeira eficaz10, é imperativo um olhar crítico sobre a crescente e, por vezes, desproporcional, carga de responsabilidade e custos que recaem sobre ele, especialmente na atenção básica e no Cbaf. Evidências na literatura apontam que, ao longo dos anos, os municípios vêm assumindo progressiva responsabilidade pela execução e financiamento de ações e serviços que, idealmente, deveriam contar com maior compartilhamento tripartite27-29. Apesar dos mecanismos de pactuação existentes, a efetividade da cooperação pode ser comprometida, resultando em sobrecarga fiscal e operacional para as gestões locais. Nesse cenário de desafios, que incluem a fragmentação da prestação de serviços e a redução do poder de negociação em processos aquisitivos de bens e serviços, especialmente com recursos financeiros limitados30, o município se vê compelido a buscar soluções inovadoras e colaborativas. Uma dessas soluções são os consórcios para desenvolver conjuntamente ações e serviços de saúde. Os consórcios intermunicipais devem seguir o princípio da direção única, conforme estabelecido em seus atos constitutivos. Além disso, no nível municipal, o SUS pode ser organizado em distritos para integrar recursos e práticas, garantindo cobertura total das ações de saúde13.
Existe, portanto, permissibilidade em uma recentralização por meio de consórcios, com articulação de recursos para serem aplicados de forma mais eficiente em prol do interesse público. Ainda, os Estados e Municípios podem pactuar em CIB a aquisição de forma centralizada na forma de Atas de Registro de Preços31.
A importância da especialização do serviço de saúde pública, através da descentralização, apesar das dificuldades de alguns municípios em garantir o acesso integral, é reestabelecida pela municipalização e atuação de Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS), que se apresentam como um instrumento para um federalismo cooperativo, que resultam na ação conjunta estratégica e, de certa maneira, em uma recentralização de foco local. Essa estratégia exige a existência de um pacto político entre os entes participantes visando objetivos de longo prazo, a definição das responsabilidades que serão compartilhadas e a priorização do bem coletivo, com vistas ao fortalecimento político de entes subnacionais com pouca representatividade, ganho de escala na prestação de serviços públicos, a otimização de processos e despesas, e a viabilização de projetos conjuntos que seriam inviáveis isoladamente30.
Existem, no Brasil, diferentes CIS, que se apresentam como inovações para uma melhor gestão, provendo serviços especializados à população, e gerando ganhos ambientais e econômicos. Como exemplo, podemos citar o Consórcio Intermunicipal de Saúde do Cerrado Araguaia Tocantins, Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Penápolis (CISA), Consórcio Intermunicipal de Saúde da microrregião de Teles Pires (MT), e o Consórcio de Saúde do Alto Vale do Ribeira (Cisavar). Em 2022, o número total de Consórcios no Brasil era de 216, sendo que apenas um era interestadual, o Consórcio Brasil Central, que inclui o Distrito Federal, e os estados de Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rondônia, e Tocantins 30, 32.
Os consórcios intermunicipais de saúde visam promover vantagens quanto ao custo de aquisição, contratação de serviços e prevenção contra a falta de insumos e disponibilidade de serviços. Apresenta-se abaixo um caso de sucesso, que proporcionou uma melhoria na eficiência dos serviços de saúde no estado do Paraná.
Caso de sucesso – Consórcio Paraná Saúde®
O Consórcio Paraná Saúde®33,34 foi concebido ante a necessidade de apoio aos gestores municipais na operacionalização da AF, especialmente quanto à aquisição de medicamentos e insumos de forma eficiente e tempestiva. A estratégia inovadora se consolidou e ao longo de 25 anos foi se ampliando. Foi com a finalidade de otimizar os recursos da assistência farmacêutica básica que, em junho de 1999, os municípios do estado do Paraná, com apoio da Secretaria de Estado da Saúde, constituíram o Consórcio Paraná Saúde.
Os envolvidos investiram na evolução dos processos, buscando a melhor interação técnica-administrativa, e alcançaram um nível desejável de qualidade nas respostas e soluções satisfatórias para as demandas municipais33.
Os membros do consórcio exaltam a importância das parcerias indispensáveis na trajetória do programa, casos como a da Secretaria Estadual de Saúde (SES), que, além do apoio na disponibilização das estruturas das Regionais de Saúde, recursos indispensáveis à consolidação dos recebimentos e da distribuição, também assistiu nos estudos e avanços operacionais e apoio técnico em planejamentos de outras melhorias33,34.
A partir da consolidação das experiências, expandiram programas, como o Programa de Aquisição de Produtos para a Saúde, que hoje conta com aproximadamente 50 itens e ampla expectativa de ampliação de conveniados. Outro exemplo ocorreu durante o enfrentamento à pandemia de COVID-19, no qual houve demanda pelos municípios consorciados da aquisição de medicamentos para intubação orotraqueal33,34.
Alcançaram 73 (setenta e três) municípios que hoje integram o Programa de Entrega Descentralizada de Medicamentos & Insumos34. Além de maior agilidade no recebimento, este tipo de operacionalização contribuiu para reduzir a rotina de distribuição pelas Regionais de Saúde, atenuando o fluxo naquelas unidades, meta estabelecida em trabalho conjunto com a SES33.
Sabe-se que o Cbaf tem financiamento compartilhado pelas três esferas de gestão, e que a responsabilidade de execução é de esfera municipal, em regra. A pactuação na CIB estabelece a forma de operacionalização do Cbaf e os valores monetários/habitante/ano que devem ser aplicados por parte de cada uma das esferas de gestão. Os recursos das esferas federal e estadual são transferidos ao Consórcio por meio de convênio com a SES. Com esses recursos, os municípios consorciados podem adquirir os medicamentos e insumos relacionados ao Cbaf descritos nos Anexos I e IV da Rename vigente no SUS.
A responsabilidade de execução do Cbaf pela gestão municipal demanda a organização da AF, de forma que as atividades possam ser adequadamente executadas. Trata-se de uma área que exige elevados investimentos financeiros e que realiza atendimento direto ao usuário do SUS. Portanto, é importante que conte com estrutura física adequada, recursos humanos capacitados e disponha de instrumentos de gestão para sua operacionalização. O Consórcio procura contribuir executando as atividades relacionadas à aquisição e disponibilizando ferramentas para operacionalização de parte dessas atividades.
A partir da Rename, o Estado do Paraná pactua na CIB o Elenco de Referência Estadual para o Cbaf no estado35, que apresenta a lista de medicamentos que podem ser adquiridos por meio do Consórcio.
Cada município elabora a sua Relação Municipal de Medicamentos (Remume), com base nas condições epidemiológicas da população, nos serviços ofertados e nos medicamentos que integram a Rename34.
O município consorciado tem a possibilidade de celebrar convênio para aplicar o recurso oriundo da esfera municipal e, dessa forma, assegurar a aplicação da contrapartida. Os itens podem ser adquiridos nas mesmas condições dos recursos federal e estadual, usufruindo dos mesmos benefícios da compra centralizada, com a mesma sistemática de trabalho33,34.
O Consórcio realiza processos licitatórios para disponibilizar os itens que integram o elenco no período de programação pelos municípios34. Os processos licitatórios são realizados por meio de pregão eletrônico, pelo sistema de registro de preços, para um período de 12 meses, utilizando o Portal de Compras do Governo Federal, conferindo-lhes, dessa maneira, publicidade, transparência e ampla competitividade34. Os editais contemplam exigências jurídicas, administrativas e técnicas, relacionadas a empresas e produtos, visando garantir a qualidade de todo processo. A base legal é constituída pela Lei Complementar nº 123/200636, Lei nº14.133/202137 e legislação complementar.
A programação é a atividade em que se definem os itens que serão adquiridos e seus respectivos quantitativos, sendo de responsabilidade da equipe técnica do município. O município tem a possibilidade de consultar o registro histórico de suas programações no aplicativo de acesso via web, em área de acesso restrito ao Consórcio34. A utilização de ferramentas de gestão de compras visa o alcance de melhores resultados para a suficiência dos estoques33. A programação é realizada individualmente pelos municípios consorciados e é consolidada pela equipe do Consórcio. Na sequência, os empenhos são emitidos e entregues aos fornecedores33,34.
As entregas são feitas por transportadoras contratadas e ocorrem em dois tipos de locais: 22 Regionais de Saúde da SES, que recebem, armazenam e distribuem produtos aos municípios da região, e 73 municípios que recebem entregas de forma descentralizada33,34.
Após o recebimento pelo local de entrega, a documentação deve ser remetida ao Consórcio para processamento. Toda a documentação está sujeita a auditorias internas e externas, razão pela qual deve ser corretamente certificada com carimbo da unidade, assinatura e data efetiva de recebimento33,34.
É exigido dos fornecedores o cumprimento das normas sanitárias durante o transporte dos medicamentos33. É de responsabilidade do município garantir a mesma qualidade no transporte da Regional de Saúde até sua farmácia, para dispensação ao usuário do SUS34.
A figura 1 demonstra a linha do tempo do processo produtivo com duração aproximada. Cada processo de aquisição contempla 3 lotes, com recurso federal, estadual e municipal (convênio específico)33,34.

Fig. 1

Figura 1: Linha do tempo do processo produtivo com duração aproximada. Imagem adaptada da cartilha Estratégia de aquisição centralizada de medicamentos e produtos para a saúde33.
As compras de medicamentos e produtos para a saúde devem ser baseadas em preços praticados pela administração pública37, nos termos do art. 23, que estabelece que o valor previamente estimado da contratação deverá ser compatível com os valores praticados pelo mercado.
Portanto, para a formação de um preço de referência, é obrigatória a realização de pesquisa de preços. O Consórcio Paraná Saúde tem metodologia de pesquisa para composição de preços formalizada por meio de resolução específica, sendo executada da seguinte maneira:
• Pesquisa de valores de atas vigentes referentes a aquisições realizadas por entes da administração pública: Banco de Preços em Saúde (BPS); Portal de Compras do Governo Federal; portal de compras do governo do Estado do Paraná; E-compras (portal de compras da Prefeitura de Curitiba) e o sítio de consultas de atas da Cidade de São Paulo; incluindo-se também o valor da última compra realizada pelo Consórcio;
• Aplicação de filtro de período de consulta: 6 (seis) meses anteriores à data prevista para publicação do instrumento convocatório;
• Aplicação de filtro de quantitativo: de forma a obter um grupo de preços para análise, considerando compras de porte semelhante às compras do Consórcio;
• Análise crítica dos dados obtidos, descartando-se preços muito divergentes, como aqueles inexequíveis ou muito elevados, não condizentes com a aquisição do Consórcio, com indicação da motivação do descarte;
• Cálculo do valor: considerando os preços obtidos na pesquisa, é calculada a média, obtendo-se assim o preço máximo que será inserido no Termo de Referência, levando em conta a média ponderada do BPS.
O processo de descentralização da gestão teve início com a implantação, em 1999, do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica – IAFAB, que são recursos financeiros pactuados pelos três níveis de governo (federal, estadual e municipal) e transferidos aos municípios para a aquisição de medicamentos na Atenção Primária à Saúde33,34.
Esse processo possibilitou a retomada da reestruturação e organização da assistência farmacêutica nos estados e municípios, permitindo a autonomia na coordenação de ações e atividades relacionadas aos medicamentos, porém trouxe também o desafio de se buscar estratégias para superar deficiência de escala e aumento da eficiência nos gastos dos recursos, uma vez que, nos anos 2000, 83,5% dos municípios paranaenses integrantes eram constituídos por uma população de menos de 20.000 habitantes38.
Hoje, com 398 municípios associados dos 399 do estado, com exceção da capital, Curitiba, o Consórcio vem efetuando a aquisição dos medicamentos elencados na Assistência Farmacêutica Básica, preservando a autonomia de cada município na seleção e quantificação dos medicamentos de suas necessidades, a cada aquisição.
Conclusão

O acesso universal, igualitário e integral à saúde, conforme preceituado pela Constituição Federal de 1988, é um direito fundamental que abrange a garantia do acesso a medicamentos e tratamentos baseados em evidência científica. O federalismo cooperativo brasileiro, estabelecido no Art. 23, II, da CF/88, impõe à União, Estados, Distrito Federal e Municípios a responsabilidade pela organização de um sistema de saúde em rede – regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com coordenação única em cada esfera de governo. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) solidificou essa lógica, transformando o que antes poderia ser visto como responsabilidade direta em uma complexa responsabilidade compartilhada, onde a subsidiariedade opera em um contexto de interdependência e coordenação.
A União e os estados, embora com papéis de liderança na formulação de políticas e na provisão de insumos estratégicos, atuam como responsáveis subsidiários e complementares às ações e serviços que estão sob a responsabilidade dos municípios. A coordenação intergovernamental é, portanto, essencial para alcançar os objetivos nacionais de saúde, assegurando a convergência de esforços e a redução das desigualdades regionais.
Nesse panorama, o direito ao acesso a medicamentos é crucial para a resolubilidade das ações de saúde. Diante das transformações na Assistência Farmacêutica (AF) no SUS, impulsionadas pela Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) e suas atualizações, observa-se avanços significativos nas políticas de acesso a medicamentos no Brasil. No entanto, os desafios persistem, especialmente considerando a crescente carga de responsabilidade e custos que recaem sobre os municípios, muitas vezes com capacidades técnicas e administrativas distintas.
Diante dessas demandas e assimetrias, estados e municípios têm sido compelidos a buscar e desenvolver arranjos coordenados, como a cooperação intermunicipal, para superar adversidades e otimizar a implementação da política de medicamentos. O fato de existirem diferentes estratégias bem-sucedidas de coordenação intergovernamental no federalismo brasileiro demonstra que a heterogeneidade do país exige um certo grau de flexibilidade na gestão da saúde para que a integralidade seja garantida. O Consórcio Paraná Saúde®, destacado neste artigo como um caso de sucesso, exemplifica como inovações colaborativas podem contornar problemáticas enfrentadas pelos municípios na ponta da política de saúde.
Em suma, o desenvolvimento da Assistência Farmacêutica no SUS é marcado pela coexistência dinâmica entre descentralização e centralização intergovernamentais. A descentralização, por si só, não garante o acesso universal e equânime a medicamentos. As práticas cooperativas e os modelos de consórcio, como o estudado, emergem como soluções eficazes para mitigar impactos negativos e promover uma coordenação otimizada entre os entes federativos, contribuindo assim para o fortalecimento do direito à saúde no Brasil.
Contribuição dos autores
BNS, FFM, MCS: concepção e planejamento do estudo. BNS e MCS: aquisição de dados. BNS, FFM, FMS, MCS: redação e revisão. EBF, RP, MAP: revisão e aprovação.
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