Abstract(resumo):

Os cartões em Alimentação Responsiva (AR) visam encorajar a autonomia alimentar e impulsionar o desenvolvimento cognitivo, emocional e social, tornando-se uma ferramenta crítica na promoção da nutrição infantil na Atenção Primária. Este estudo teve como objetivos (1) avaliar a fidelidade na implementação dos cartões de AR por Agentes Comunitários da Saúde (ACS) treinados, (2) investigar a aceitabilidade e adequação dos cartões na perspectiva de cuidadores de crianças de 0 a 3 anos em contextos rural-ribeirinho e urbano brasileiro. Métodos: Foram oferecidas 8 horas de qualificação a 45 ACS para utilização de cartões de AR culturalmente apropriados. Observações sobre a condução das sessões através de um checklist foram realizadas em 4 sessões de educação em grupo. A percepção dos cuidadores foi captada por meio de codificação dedutiva com base nas gravações transcritas por um profissional. Resultados: A qualificação garantiu fidelidade na entrega das mensagens em AR. Cuidadores destacaram a adequação e aceitabilidade das mensagens nas sessões de educação em grupo. Conclusão: O estudo documenta uma estratégia viável para a fidelidade do uso dos cartões de AR na Atenção Primária, destacando a importância de materiais culturalmente adaptados para diferentes populações.

Keywords(palavra-chave):

Alimentação Responsiva; Alimentação da Criança; Cuidados Nutritivos; Atenção Primária à Saúde

Content(conteúdo):

Introdução
O ambiente em que uma criança cresce tem um impacto significativo no seu desenvolvimento cognitivo, físico e emocional, tanto a curto quanto a longo prazo1. Mais de 250 milhões de crianças menores de 5 anos em todo o mundo não atingem seu pleno potencial de desenvolvimento por estarem expostas a contextos socioeconômicos desfavoráveis e vulnerabilidades como subnutrição, pobreza e enfermidades2,3,4.
A Alimentação Responsiva (AR), é definida como práticas alimentares que encorajam a autonomia alimentar e a resposta às necessidades fisiológicas e de desenvolvimento, pode estimular e apoiar o desenvolvimento cognitivo, emocional e social5,6,1. A AR baseia-se na parentalidade responsiva e visa complementar as diretrizes gerais sobre quais alimentos oferecer às crianças menores de 5 anos4,6. Exemplos de princípios de AR incluem o respeito aos sinais de fome e saciedade, tamanho das porções, consistência alimentar, estilos de alimentação do cuidador, alimentação em família, ambiente de alimentação calmante e estimulante, evitando distrações durante a alimentação. Os princípios de AR foram adaptados de Pérez-Escamilla et al. (2021) e estão detalhados no Material Suplementar 1.
Integrar os princípios de AR em intervenções de programas de saúde infantil pode ajudar no desenvolvimento integral das crianças principalmente onde coexistem a pobreza e má nutrição, como atraso no crescimento, deficiência de micronutrientes, sobrepeso e obesidade7,8,6. Um estudo realizado em Gana9 com a participação de líderes comunitários, cuidadores de crianças com menos de 3 anos, profissionais da saúde e universidades parceiras em Gana e Estados Unidos, teve como objetivo desenvolver e avaliar cartões de aconselhamento utilizando princípios de AR adaptados das diretrizes norte americanas10. A fácil compreensão e aceitação desses cartões pelos pais ganeses indicaram que tais conceitos, quando culturalmente ajustados, podem ser aplicáveis em países com diferentes contextos socioeconômicos.
No Brasil, um país de renda média situado na América Latina, um inquérito nacional, revelou inadequações na alimentação das crianças brasileiras, como por exemplo, baixa diversidade alimentar e a alta presença de alimentos ultraprocessados entre crianças menores de 5 anos11. Foram observadas disparidades entre os grupos mais vulneráveis11 decorrentes da diversidade geográfica, étnico-cultural e socioeconômica brasileira11,12. Considerando as desigualdades nos cuidados integrais voltados às crianças, a inserção de AR em programas de saúde infantil pode beneficiar as práticas alimentares de crianças pequenas. Essa incorporação dos princípios de AR nas intervenções pode ser otimizada ao ser realizada por meio dos serviços de saúde já existentes1.
Neste contexto, o Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, um dos maiores sistemas de saúde pública do mundo13, se apresenta como uma oportunidade. O SUS adota a atenção primária como prioridade na organização dos cuidados em saúde por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF)13. A ESF abrange mais de 61 mil equipes multidisciplinares13, compostas por, no mínimo, um médico generalista ou de família, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS)14. Os ACS constituem uma força de trabalho formada por 265 mil profissionais, presentes em 98% dos 5.576 municípios brasileiros15. Suas responsabilidades incluem orientar e apoiar cuidadores no ambiente familiar e comunitário, por meio de ações educativas, que podem ser realizadas de forma individual ou em grupo, durante visitas domiciliares nas microáreas onde vivem e atuam15.
Nossa hipótese é que os princípios de AR, adaptados culturalmente podem ser incorporados ao treinamento de ACS, vinculados aos serviços de saúde, como uma estratégia para influenciar as práticas de alimentação de bebês e crianças pequenas de 0 a 3 anos16. Neste sentido, em pesquisa prévia, nosso time por meio de um processo participativo, adaptou culturalmente 05 cartões de AR a contextos rural-ribeirinho e urbano brasileiro17.
Para assegurar o sucesso da implementação dos cartões de AR é essencial que, pelo menos, três elementos relacionados à implementação sejam atendidos18,19. O primeiro refere-se à fidelidade, ou seja, o grau em que a intervenção foi implementada conforme prescrito18,19. Para isso, nossa equipe organizou um treinamento de oito horas para ACS, com foco na utilização dos cartões de AR em sessões educativas, individuais ou em grupo, a fim de que os ACS treinados pudessem implementar com fidelidade os cartões de AR. O segundo e o terceiro elementos, referem-se à aceitabilidade (satisfação com conteúdo, complexidade conforto, entrega e credibilidade)18,19 e adequação (ajuste, relevância, compatibilidade, utilidade e praticabilidade)18,19 das mensagens na perspectiva de cuidadores de bebês e crianças de 0 a 3 anos. Esses elementos são descritos pela ciência da implementação como aspectos que podem favorecer a implementação a curto e a longo prazo 18,19.
Neste sentido, os objetivos deste estudo foram, (1) avaliar a fidelidade da implementação de cartões de AR por ACS treinados e (2) avaliar a aceitabilidade e adequação dos cartões de AR na perspectiva de cuidadores de crianças entre 0 e 3 anos em contextos rural-ribeirinho e urbano brasileiro.

MÉTODOS
Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo ancorado na ciência da implementação, cujos métodos e estratégias promovem a adoção de intervenções efetivas na prática, com o objetivo de melhorar a saúde de uma determinada população 20. Para atender a esta premissa e aos objetivos de cada uma das quatro fases do estudo, foram empregadas diversas ferramentas metodológicas como: grupo focais com cuidadores de crianças menores de 3 anos, observação participativa de sessões de educação em grupo conduzidas por ACS qualificados em AR e entrevistas em profundidade com todos os ACS, após 90 dias da qualificação em AR17.
P ara descrição do estudo foi utilizado o guia “Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)” (Material Suplementar 2).
O projeto recebeu a anuência das Secretarias Municipais de Saúde de Belém do Pará – SESMA e Francisco Morato – SAME e a aprovação do Comite de Ética e Pesquisa da Universidade de São Paulo – Faculdade de Saúde Pública, através do parecer número 5.592.497 (CAAE: 61205922.6.0000.5421).
Todos os participantes forneceram consentimento esclarecido, por escrito, após uma descrição do propósito do estudo.

Contexto do Estudo.
Este estudo compõe um projeto que consistiu em 4 fases implementadas entre junho de 2022 e outubro de 2023: 1. Desenvolvimento de cartões de AR com foco na nutrição e desenvolvimento de crianças de 0 a 3 anos; 2. Adequação dos cartões de AR a partir da percepção de cuidadores locais nos contextos de comunidades rurais-ribeirinhas de Belém do Pará, na Amazônia Legal e zona urbana periférica de Francisco Morato em São Paulo; 3. Treinamento de ACS e sessões de educação em grupo com observação sistemática e 4. Entrevistas em profundidade com os ACS treinados.
Nas fases 1 e 2 com o apoio do UNICEF – Brasil, foram desenvolvidos cartões de AR, culturalmente adaptados a dois contextos brasileiros (a), um contexto rural-ribeirinho, no Norte do Brasil, Belém do Pará – Amazônia Legal e (b), um contexto urbano no Sudeste do Brasil, Francisco Morato em São Paulo 17.
Além da especificidade de cada contexto a escolha foi guiada pela disponibilidade e a disposição do município em participar. Informações sobre estes dois contextos encontram-se no Quadro1. Neste artigo serão apresentados o desenvolvimento e resultado da Fase 3 do estudo.

Quadro 1. Caracterização dos locais de estudo.

Treinamento dos ACS
A fase 3 do estudo iniciou com a seleção dos ACS para o treinamento. Em Belém do Pará, foram selecionados 30 ACS com a finalidade de garantir a participação de profissionais que atuavam em todas as comunidades rurais ribeirinhas do município. Em Francisco Morato, 15 ACS foram escolhidos para representar os territórios atendidos pela Unidade de Saúde da Família indicada pela gestão municipal. Após a seleção, os ACS participaram de sessões de treinamentos com o objetivo de fidelizar a entrega de cartões de AR. Em Belém o treinamento foi conduzido pela pesquisadora responsável do projeto que é uma candidata a doutorado em Nutrição em Saúde Pública, com apoio de uma pesquisadora sênior que orientou o projeto. Em Francisco Morato, os trabalhos foram conduzidos pela pesquisadora responsável do projeto17.

O treinamento aplicado neste estudo foi adaptado de uma oficina de Aconselhamento em Amamentação para Profissionais da Saúde26 (Material Suplementar 3). Utilizou uma abordagem fundamentada na metodologia crítico-reflexiva que se caracteriza pela interação entre educador e educando, permitindo a construção do conhecimento por meio de uma reflexão crítica sobre práticas concretas e experiências compartilhadas27. Foram desenvolvidos recursos materiais para dar suporte ao treinamento como uma apresentação de slides, uma cópia física dos cartões de aconselhamento em AR desenvolvidos durante a fase 1 e 2 deste estudo e um texto de apoio com instruções de como trabalhar os cartões de AR na prática (Material Suplementar 4).
O treinamento teve a duração de 8 horas em três etapas. Na primeira etapa, abordou-se os princípios de AR6 e competências de aconselhamento26. Na segunda etapa, foram apresentados e discutidos os cinco cartões de aconselhamento em AR. Os cartões foram apresentados um a um, nos mesmos padrões que deveriam ser apresentados nas sessões de educação em grupo com as comunidades9. As recomendações para condução da sessão de educação em grupo estão resumidas a seguir:
1. Apresente os cartões, um de cada vez.
2. Peça aos participantes que expliquem seu significado.
3.Compartilhe as mensagens aconselhando e motivando-os.
4.Promova uma discussão entre os presentes, perguntando: o que havia de novo? onde haviam apreendido o que já conheciam?
5. Provoque uma reflexão sobre as facilidades e as possíveis dificuldades de se executar as mensagens e como contorná-las.
Na terceira etapa, organizou-se uma vivência na qual os ACS simularam a realização de um grupo educativo entre pares. Ao final, os ACS treinados receberam uma cópia física e digital dos cartões de aconselhamento em AR (Material Suplementar 5).

Sessões de educação em grupo.
Participantes das sessões de educação em grupo.
Para ser elegível em participar das sessões de educação em grupo os cuidadores (pais, mães e avós) precisavam ter 18 anos ou mais e estar envolvidos com a alimentação e cuidados de crianças de 0 a 3 anos. Em Belém os participantes foram identificados pelos próprios ACS ribeirinhos e recrutados porta-a-porta e em Francisco Morato pelos profissionais da saúde, por celular e pessoalmente durante o atendimento realizado pelo serviço materno-infantil na unidade de saúde elegida para o piloto das sessões educativas.
Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu por meio de observação participante das sessões de educação em grupo conduzidas pelos ACS treinados. Os objetivos da observação participativa foram: (a) avaliar a fidelidade na entrega das mensagens pelos ACS treinados e (b). explorar a percepção de cuidadores de crianças pequenas sobre a adequação e aceitabilidade dos cartões de AR. Para alcançar esses objetivos foi utilizado um checklist com perguntas norteadoras relativas à fidelidade na entrega das mensagens pelos ACS e percepção dos cuidadores adaptado de Hromi-Fiedler (2020). A observação participativa, em Belém foi realizada pela pesquisadora principal (ES) e a uma pesquisadora sênior (SIVI) e em Francisco Morato, pela pesquisadora principal (ES).
Foram observadas quatro sessões de educação em grupo, sendo duas em Belém em dezembro de 2022 e duas em Francisco Morato em junho de 2023. Essas sessões foram conduzidas por dois ACS treinados e que eram ligados às comunidades onde atuavam. As sessões tiveram duração aproximada de 90 minutos e foram gravadas depois do consentimento informado. Para condução das sessões, os ACS seguiram o roteiro trabalhado durante o treinamento9.

Análises
Todas as sessões de educação em grupo foram gravadas e transcritas por um profissional. As transcrições foram posteriormente revisadas por duas pesquisadoras (ES e SIVI) para confirmar as respostas registradas no checklist. Além disso, a transcrição foi utilizada para expandir as notas da observação participante. Esse material foi utilizado para duas análises: (a) fidelidade na implementação dos cartões de AR por ACS treinados e (b) percepção de cuidadores sobre a adequação e aceitabilidade dos cartões.
Avaliação da fidelidade na implementação dos cartões de AR por ACS treinados. Para avaliar a fidelidade, foi levada em consideração a performance de atuação dos ACS durante as sessões de educação em grupo. A análise foi realizada através da codificação dedutiva, que emprega uma estrutura de investigação previamente estabelecida e busca confirmar teorias existentes ou testar hipóteses28. Tal procedimento implica que o pesquisador utilize um conjunto de códigos previamente definidos, fundamentados em estudos anteriores, para analisar os dados recém-coletados28. A identificação das competências a partir das transcrições, se deu com base nos estudos sobre AR5,6,8.
(a) Os ACS conseguiram realizar as sessões com base nas recomendações 1,2,4, e 5? (Apresentaram os cartões um a um? Incentivaram os participantes a compartilharem suas interpretações? Perguntaram se adquiriram algum conhecimento novo? Indagaram se as mensagens eram fáceis de serem praticadas?)
(b) Os ACS estavam prontos para ensinar sobre os cartões de AR, conforme a recomendação 3? (Foram claros em suas explicações? Sugeriram maneiras de motivar a prática das mensagens? Utilizaram habilidades básicas de aconselhamento?)
(c) Os ACS conseguiram promover reflexões entre os participantes para garantir que as mensagens de AR fossem compreendidas, conforme a recomendação 5? (Sobre o tema em geral? Em relação aos desafios na aplicação das mensagens? Ofereceram estratégias para superar esses obstáculos?).
Percepção de cuidadores sobre a adequação e aceitabilidade dos cartões de AR.
Para avaliar a adequação e aceitação dos cartões de AR pelos cuidadores, foi feita uma codificação dedutiva28 com base nas transcrições. Essa análise partiu da compreensão teórica do fenômeno em questão, examinado através das seguintes perguntas feitas aos participantes:
(a) Os cuidadores tiveram facilidade em compreender o conteúdo dos cartões?
(b) Os cuidadores aprenderam algo novo? Se sim, qual foi esse aprendizado?
(c) Os cuidadores consideram as mensagens fáceis ou difíceis de serem aplicadas?

Resultados
Características dos ACS
Belém do Pará. Os 30 ACS tinham entre 33 e 55 anos, 26 eram do sexo feminino e 4 do sexo masculino. Todos os ACS eram funcionários formais empregados, com tempo de serviço que variou entre 12 e 20 anos. Como era exigido, todos possuíam o ensino médio completo e havia entre os ACS, dois fazendo a formação para Técnico de Enfermagem.
Francisco Morato. Participaram 15 ACS. A idade entre eles variou de 21 a 56 anos, com apenas um representante do sexo masculino. Todos os ACS eram funcionários formalmente contratados, com tempo de serviço que variou entre 1 e 7 anos e todos haviam concluído o ensino médio.
Os ACS foram unânimes em reconhecer que desconheciam os princípios de AR. Os relatos abaixo destacam a apreciação dos ACS pelo treinamento e conhecimento adquirido.
” Tudo isso a gente já trabalha (importância da boa alimentação e da amamentação), mas eu acredito, que pra todos aqui, a novidade foi o carinho e o afeto ...a gente já ouviu falar que o amor cura, mas eu nunca tinha ouvido dizer que o amor desenvolve!” (ACS, Belém do Pará);
“o contato da mãe faz bem a ela (criança), acalmar brincando, a gente nunca aprendeu ...” (ACS, Francisco Morato);
“...essa coisa da cabeça brilhando, da criação do vínculo, nunca pensei nisso!” (ACS, Francisco Morato)
Características dos participantes das sessões de educação em grupo
Belém do Pará. Um total de 11 participantes compareceram as sessões de educação em grupo, sendo 5 mães, 4 pais e 2 avós. A idade das mães variou entre 19 e 28 anos e a dos pais variou entre 27 e 32 anos. As avós presentes, com idades de 46 e 60 anos, relataram que frequentemente cuidavam dos netos em substituição aos pais.
A maioria dos participantes relataram ter mais de 2 filhos (n=6, 54,5%) trabalhavam por conta própria na extração do açaí e na pesca(n=8,72,7%). O nível de escolaridade dos participantes variou de nenhum a 9 anos (Material Suplementar 5).
Francisco Morato. Um total de 11 participantes compareceram às sessões de educação em grupo, sendo 6 mães, 1 pai, 1 avô e 3 avós. As mães tinham entre 20 e 28 anos e o único pai tinha 26 anos. A metade das mães tinham mais de um filho (n=3, 50%) e a maioria estava empregada (n=5, 91%), enquanto o pai tinha apenas uma filha e emprego formal. Os avós, com idades entre 53 e 66 anos, estavam ativamente envolvidos nos cuidados dos netos. O nível de escolaridade dos participantes variou de 4 a 12 anos de estudo (Material Suplementar 5).
Fidelidade da implementação dos cartões nas sessões de educação em grupo pelos ACS treinados.
Os ACS treinados implementaram as sessões de educação em grupo com alta fidelidade, ou seja, atenderam às recomendações de condução da sessão que foram orientadas durante o treinamento (Quadro 2). Em Belém do Pará, apenas um ACS teve dificuldades em aplicar as habilidades de aconselhamento. Em contrapartida todos os ACS conseguiram dar exemplos e explicar os princípios de AR. Em Francisco Morato, todos os ACS utilizaram as rodas de conversa para ouvir, elogiar e aconselhar os participantes. Os ACS conseguiram aconselhar sobre os princípios de AR mesmo quando esses não iam de encontro às crenças dos participantes.

Quadro 2. Matriz da avaliação da fidelidade das mensagens de AR pelos ACS treinados durante as sessões de educação em grupo.

Adequação e aceitabilidade dos cartões pelos cuidadores
Os cartões de aconselhamento em AR foram compreendidos claramente por todos os participantes, tanto em Belém quanto em Francisco Morato (Quadro 3).
Quanto à aquisição de novos conhecimentos, a maioria afirmou ter aprendido algo novo (Quadro 3). Em ambas as localidades se destacou: a amamentação exclusiva, que em Belém é comum que se estenda por mais de além de 1 ano (crença indígena), e em Francisco Morato é interrompida antes dos seis meses com a introdução de água, chás e outros alimentos; que a alimentação da criança a partir dos 6 meses pode e deve ser semelhante à da família, considerando que tanto a consistência quanto a quantidade devem mudar em cada fase do crescimento. E sobre a relevância da atenção e do estímulo.
De modo geral, as mensagens foram vistas como fáceis de serem adotadas por todos os envolvidos (Quadro 3).

Quadro 3. Avaliação sobre a adequação e aceitabilidade dos cartões de AR por cuidadores, durante as sessões de educação em grupo.

Entretanto, algumas dificuldades foram identificadas, como a escolha de produtos ultraprocessados que competem com alimentos saudáveis na hora da compra, a sobrecarga das mães e a falta de tempo que frequentemente as levam, a recorrer ao uso das telas, da comida e dos alimentos não saudáveis para acalmar os filhos, além da perda de paciência para reconhecer sinais de saciedade e ao emprego de violência verbal ou física. Ademais, o volume de trabalho dos cuidadores dificulta as refeições em família. As avós desempenharam um papel importante nas discussões, ajudando a reavaliar crenças antigas que legitimam práticas como gritar, bater e forçar a alimentação e o mingau como comida de criança. No entanto, o aprendizado sobre os benefícios da alimentação saudável e do carinho nutritivo para o desenvolvimento das crianças motivaram os participantes a se empenhar neste caminho.
Nos Quadros 4 e 5, a seguir, são apresentadas informações detalhadas acerca do feedback sobre a compreensão, capacidade e utilidade prática dos cartões de aconselhamento em AR.

Quadro 4. Belém do Pará. Fase 3- Feedback sobre a compreensão, utilidade e a capacidade prática dos cartões de aconselhamento em AR, através da percepção de cuidadores rurais ribeirinhos, mães (M) e pais (P) maiores e avós (AV) de crianças de 0 a 36 meses, 202

Quadro 5. Francisco Morato, São Paulo. Fase 3. Feedback sobre a compreensão, utilidade e a capacidade prática dos cartões de aconselhamento em AR através da percepção de cuidadores urbanos, mães (M) e pais (P) maiores e avós (AV) de crianças de 0 a 36 meses, 2023


Discussão
Nosso trabalho integrou conceitos sobre resultados de implementação como fidelidade, que é o grau em que uma intervenção foi implementada conforme prescrito ou pretendido; adequação, que se refere ao ajuste percebido, relevância, compatibilidade, utilidade e a praticabilidade precoce; e aceitabilidade que versa sobre a satisfação com vários aspectos da inovação (conteúdo, complexidade, conforto, entrega e credibilidade), a testes empíricos18,19. Estes testes, envolveram um treinamento para ACS e sessões de educação em grupo com cuidadores de crianças de 0 a 3 anos com o intuito de garantir a eficácia de uma inovação baseada em evidências18,19, como é a utilização por ACS, na atenção primária, de cartões com princípios de AR, adequados culturalmente a regiões rurais-ribeirinhas e urbanas brasileiras.
Os ACS que conduziram as sessões de educação em grupo demonstraram habilidade e competência para ensinar os cartões e as mensagens de AR. Esta afirmação é embasada pela fidelidade na entrega das mensagens, que pode ser percebida pela adequada adesão dos ACS ao conteúdo do treinamento, pela qualidade na transmissão das mensagens e pela responsividade e envolvimento dos cuidadores que compareceram às sessões de educação em grupo18,19. Os potenciais facilitadores para estes resultados18,19 foram documentados neste estudo através do processo de treinamento aplicado aos ACS e podem servir de parâmetros para outros treinamentos, como (a). a metodologia adotada no treinamento, fundamentada nos conceitos da Educação Permanente em Saúde, que favoreceu uma aprendizagem participativa20; (b). os princípios sobre habilidades de aconselhamento que atuaram como uma ferramenta integradora, tanto durante o treinamento, entre a equipe e os ACS, quanto nas sessões educativas em grupo, entre os ACS e os participantes, facilitando a entrega das mensagens27; (c). a vivência na qual os ACS simularam a realização de um grupo educativo entre pares, contribuiu para a sistematização do método. Outro facilitador potencial para a fidelização na transmissão das mensagens de AR, foi a utilização de cartões com mensagens de AR, especialmente projetados e adaptados às regiões rurais-ribeirinhas e urbanas brasileiras durante as duas primeiras fases deste estudo9,29. Os cartões de AR apresentam variações nos desenhos entre as cidades, fruto dos ajustes realizados para torná-los compatíveis às essas duas localidades. O processo de validação dos cartões junto as comunidades permitiram que a adequação desta etapa fosse garantida e facilitou sua utilização, tanto no treinamento quanto nas sessões de educação em grupo mostrando a importância da adaptação ao contexto18,19.
Os resultados deste estudo demonstraram que os cuidadores de crianças de 0 a 3 anos, de ambas as regiões, conseguiram entender muito bem os cartões de aconselhamento em AR e suas mensagens. Além disso, os cartões proporcionaram conhecimentos novos e significativos para todos, incluindo orientações úteis para a família. Estes resultados confirmam a adequação e aceitabilidade e fornecem evidências de que os cartões são fáceis de serem ensinados e praticados. Todavia, não se pode ignorar os resultados intermediários18,19, como alguns desafios que necessitam de alternativas para que os cuidadores possam praticar as mensagens de AR.
Como exemplo, os cuidadores das áreas rurais-ribeirinhas apontam dificuldades financeiras para adquirir certos alimentos, ao mesmo tempo admitem que frequentemente escolhem comprar opções menos saudáveis em vez das saudáveis.
Nas duas regiões, a sobrecarga e o excesso de trabalho da mãe, leva a mãe a usar comida e/ou alimentos não saudáveis como forma de acalmar os filhos, ou ao uso de violência oral e até física. Na região urbana, nestas mesmas circunstâncias, foi acrescentado também a utilização das telas como forma de acalmar as crianças. Esses relatos são condizentes com os achados de um inquérito sobre desenvolvimento infantil realizado em 12 capitais brasileiras e distrito federal30.
A alimentação responsiva não substitui a necessidade de abordar os constrangimentos reais da insegurança alimentar e de outras condições de pobreza. Nestes contextos, as famílias necessitarão de assistência para ter acesso a alimentos nutritivos em quantidade suficiente e de intervenções integradas sobre cuidados com a nutrição, saúde e desenvolvimento1. No entanto, os estudos sugerem que identificar lacunas do cuidado responsivo, como as que foram apontadas durante este estudo e reforçar as habilidades dos cuidadores nesta direção, podem potencializar os resultados do desenvolvimento na primeira infância e os indicadores relacionados à saúde e nutrição 1.
Outros resultados adjacentes que merecem atenção incluem a importância das avós no contexto familiar31 como influenciadoras e especialmente pelo potencial apoio que oferecem às mães e que não deve ser subestimado. Os cartões de aconselhamento em AR, desenvolvidos neste projeto, retratam graficamente o apoio do parceiro e a presença das avós na família como ferramentas que ajudem a criar um ambiente propício para AR.
O estudo trouxe como resultado uma estratégia viável, que poderia assegurar a eficácia de uma inovação fundamentada em evidências18,19, como a utilização, por ACS, de cartões com princípios de AR, adaptados culturalmente para regiões rurais-ribeirinhas e urbanas brasileiras, uma vez que os cuidadores reconheceram os benefícios de uma alimentação saudável, da atenção e do estímulo ao desenvolvimento infantil, o que gerou interesse em aprimorar os cuidados com seus filhos. A literatura sobre inovação sugere que a adoção de novos comportamentos resulta da necessidade percebida de fazer as coisas de maneira diferente32 e a percepção dos benefícios que essa mudança poderia oferecer33. Nos cartões desenvolvidos durante este projeto, a ilustração da cabeça brilhante de bebês e crianças relaciona as boas práticas alimentares e a importância do carinho nutritivo ao desenvolvimento saudável. Essa imagem auxiliou os ACS a transmitirem a mensagem sobre o assunto e motivou os cuidadores a se dedicarem nesse sentido.
Uma barreira importante a ser considerada se refere as dificuldades de implementação em contextos em que não há apoio da gestão municipal.
A generalização dos achados referentes a dois contextos brasileiros, um rural ribeirinho e outro urbano, pode ser vista como uma limitação deste estudo. Serão necessários estudos adicionais para garantir que os cartões e mensagens de AR sejam compreendidos e possam ser aplicados em outros ambientes, como, por exemplo, entre a população indígena.
Cartões de aconselhamento em AR, culturalmente apropriados, com mensagens baseadas em evidências consistentes com as recomendações do Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos34 e outras diretrizes alimentares4,35 representam uma contribuição importante para o aconselhamento de cuidadores em todo o sistema de saúde, abrangendo desde a comunidade até os serviços materno infantis.


Conclusão
Nosso estudo documentou o treinamento fornecido à ACS, utilizando cartões de aconselhamento culturalmente apropriados a um contexto rural-ribeirinho no Norte do Brasil e um contexto urbano no Sudeste brasileiro, baseados na AR com foco na nutrição e desenvolvimento de crianças de 0 a 3 anos. O processo garantiu a fidelidade na entrega das mensagens em AR, pelos ACS treinados, a cuidadores de crianças desta faixa etária, em sessões de educação em grupo. Por meio destas sessões, confirmou-se a adequação e a aceitabilidade dos cartões de AR e suas mensagens tanto em uma região rural- ribeirinha quanto em uma região urbana brasileira.

Agradecimentos
Ao UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância – Brasil, pelo apoio financeiro.
Á Coordenação de aperfeiçoamento de Nível Superior-Brasil (CAPES), código 88887625725/2021-00, no programa de excelência acadêmica (PROEX)
Este trabalho é resultado de Tese de doutorado.


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