Abstract(resumo):

Crianças egressas Unidades Neonatais demandam acompanhamento especializado pela complexidade da assistência. Há deficiência de oferta de serviços de seguimento após a alta das Unidades Neonatais e falta integração entre os diferentes níveis de assistência, demonstrando carência nas relações institucionais entre Atenção Primária e Atenção Hospitalar. Existem ambulatórios de seguimento bem estruturados e Unidades Básicas de Saúde bem organizadas, porém esta não é a realidade em todo o país. Assim foi elaborada uma proposta de organização do atendimento após a alta hospitalar com hierarquização da assistência, integrada por rede de ambulatórios de complexidades diferentes conforme o atendimento a ser prestado, permitindo a otimização dos recursos. A sistematização da rede, integrando assistência hospitalar, ambulatórios especializados e Atenção Primária, com atribuições específicas para cada nível, pode otimizar os recursos de infraestrutura e de profissionais existentes para a realização de diagnósticos e terapias indicadas, apoiando a implementação desse serviço ambulatorial, instituído na Rede Alyne, com benefício para as crianças atendidas. Se for complementado com o registro da evolução dessas crianças pode prestar informações úteis para formulação de políticas públicas pelo SUS.

Keywords(palavra-chave):

Lactentes; Desenvolvimento infantil; Assistência perinatal; Política de saúde

Content(conteúdo):

Introdução
Os primeiros anos de vida das crianças são fundamentais para a formação de indivíduos saudáveis, inseridos na sociedade e que se tornarão adultos competentes e produtivos. Os cuidados desde a gestação, além de reduzirem a morbimortalidade materna1,2 permitem intervenções com diminuição de taxas de prematuridade, antecipando situações de risco para o feto e para o recém-nascido (RN), assim aprimorando a assistência ao RN desde o momento do seu nascimento3-5. Pesquisa conduzida em São Paulo (2020) revelou que 16,5% dos recém-nascidos necessitaram de internação, sendo 4,7% deles encaminhados para a UTIN e 11,8% para a Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal6. Entretanto, além das morbidades perinatais, as crianças que estiveram internadas em Unidades Neonatais (UN) são expostas após o nascimento a diversos estímulos adversos dentro da UN, como o afastamento dos seus pais, a exposição a ruídos e estímulos dolorosos, a privação do sono e a uma nutrição inadequada, que irão interferir no seu desenvolvimento, aos quais são adicionados os riscos sociais, se existentes, com repercussão no médio e longo prazo07-10. Estas situações são especialmente mais graves para aquelas que nasceram muito pré-termo já que se sobrepõem às morbidades decorrentes da própria prematuridade10.
Considerando os riscos para uma evolução desfavorável, dois grandes grupos se destacam: os que nasceram muito prematuramente e os com asfixia perinatal. No Brasil a proporção de nascimentos prematuros é de 12,3%, variando de 11,1% na região Sudeste a 14,3% na região Nordeste5. Além disso, é a causa mais frequente de óbito entre crianças, responsável por 18% dos óbitos antes dos 5 anos de idade e por até 35% dos óbitos entre RN até 28 dias de vida, com diferenças entre os países e regiões, apresentando maiores taxas nos países subdesenvolvidos11. A asfixia perinatal é uma situação grave, de elevada incidência, ocorrendo entre 1 e 6 recém-nascidos por 1000 nascidos vivos em países desenvolvidos, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria12. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 23% das mortes em crianças são secundárias à asfixia perinatal 13, sendo que entre os sobreviventes é alto o risco de sequelas graves, como a paralisia cerebral, ou outras alterações do neurodesenvolvimento7.
No Brasil, Rocha et al (2023), analisando dados obtidos no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), além de comprovarem a contribuição do baixo peso, da prematuridade e da asfixia para o óbito neonatal, mostraram que a vulnerabilidade socioeconômica foi associada ao óbito e ao near miss neonatal - ter sobrevivido a situações de grave risco de óbito 14. Desta forma evidencia-se a importância do monitoramento destes grupos em relação ao seu desenvolvimento e evolução clínica. Portanto o grande marcador que indica o risco futuro para o RN é ter iniciado a vida internado na UN e nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN), já que as condições que ameaçam a sua sobrevida acarretam a necessidade de cuidados intensivos após o nascimento. As crianças egressas das UN constituem um grupo heterogêneo de RN de risco para o desenvolvimento, sejam pré-termo ou a termo, ou com malformações congênitas importantes, asfixia perinatal, alterações neurológicas, infecções congênitas graves e doenças raras, que precisam de monitoramento e intervenções clinicas em tempo oportuno após a alta hospitalar 15.
As intervenções em diferentes áreas durante um período sensível do desenvolvimento, quando há suspeita de algum desvio, possibilitam desfechos mais favoráveis para a criança 10,16,17. Em vista disso, o acompanhamento clínico e do neurodesenvolvimento deve ser realizado por equipes multi- e interprofissionais, para orientação individualizada médica, nutricional, de estimulação adequada, além de cuidados de enfermagem, psicólogos e assistentes sociais15,18,19. Isto permite a detecção precoce dos desvios possibilitando que a intervenção seja realizada em momento oportuno, no período de maior neuroplasticidade 16-18.
O seguimento ambulatorial das crianças egressas das UN consiste em uma consulta especializada que envolve algumas particularidades em relação à equipe necessária ou à frequência das consultas, considerando os fatores de risco biológicos, ambientais e de desenvolvimento da criança. Há crianças que necessitam de um acompanhamento mais frequente, desde a alta hospitalar, com equipes multidisciplinares, para possibilitar a identificação precoce de desvios ou devido à gravidade do seu quadro clínico, enquanto outras podem ser atendidas em consultas mais espaçadas. Outras precisam de atendimento especializado em função de sua condição de saúde de base, como por exemplo as malformações ou infecções congênitas, além do acompanhamento de monitoramento do seu desenvolvimento. Esse acompanhamento especializado, por sua complexidade deve articular o monitoramento realizado pela APS, ordenadora do cuidado, com serviços especializados que disponham de tecnologias e equipes especializadas por demandar recursos tanto materiais quanto de profissionais, que não que não estão disponíveis nas Unidades Básicas de Saúde (UBS).
Ao mesmo tempo em que essas crianças egressas das UN precisam do atendimento próximo às suas residências, elas também precisam ter um seguimento sistematizado, para evitar que se perca a oportunidade da intervenção, se necessária, em tempo adequado. Portanto, o seguimento da criança egressa da UN requer a integração entre os diversos níveis de assistência, e ainda que esteja ancorado na APS, deve ser complementado e ampliado pelo seguimento ambulatorial realizado no nível da Atenção Especializada à Saúde (AES), estabelecido pela portaria GM/MS Nº 1.604, de 18 de Outubro de 202320. Desta forma favorecendo a continuidade da assistência e integrando os diversos níveis de assistência desde a alta hospitalar.
O acompanhamento dessas crianças desde a alta hospitalar é realizado em diversos países, inclusive no Brasil, inicialmente com o objetivo de pesquisas, nos hospitais de ensino, oferta que foi se expandindo e atualmente inclui maternidades de maior complexidade especialmente nos grandes centros, como parte do monitoramento desta população. Doyle et al (2014) publicaram os resultados de um grupo de trabalho, realizado na Austrália, para avaliar o seguimento desta população 18. Constataram que, apesar de haver consenso em relação à necessidade de monitoramento dos recém-nascidos de risco após a alta da UTIN, uma rede de assistência organizada era infrequente, e havia uma queda na proporção de crianças em acompanhamento a partir da idade pré-escolar 18. Os autores reforçaram que uma rede organizada poderia contribuir para melhorar a assistência a esta população. Além de realçarem o atendimento voltado para as famílias, em relação à criança agruparam as avaliações em quatro grandes áreas: saúde física, saúde mental, cognição e aprendizado, acrescentando a avaliação da qualidade de vida desta população. Mais recentemente Davis et al (2023), pela Academia Americana de Pediatria (AAP), relataram as associações entre o nascimento prematuro e as complicações perinatais com os riscos para o atraso ou deficiência no desenvolvimento durante a infância15. Destacaram a importância de incluir o pediatra do cuidado primário, do sistema americano, na avaliação do estado de saúde e na vigilância e rastreamento do desenvolvimento neuropsicomotor da criança nas suas consultas de acompanhamento, considerando a colaboração com as clínicas multidisciplinares hospitalares para aquelas crianças identificadas como de risco na alta hospitalar 15. Os autores listaram os diversos desfechos a serem avaliados, e expuseram as orientações da AAP em relação às idades de avaliação durante a primeira infância 15. Litt & Campbell (2023) fizeram uma revisão dos modelos atuais de cuidado para esta população; constataram a variabilidade e heterogeneidade dos modelos de assistência, desde os pediatras do cuidado primário até clínicas multidisciplinares19.
Apesar ser consenso a importância da avaliação periódica, dos desfechos a serem monitorados, das orientações sobre a idade de investigação, não há definição ou especificação em relação ao responsável por esse monitoramento, nem em relação ao local e estrutura das consultas 19. Xavier et al (2020) realizaram uma revisão integrativa sobre a assistência continuada a RN de risco após a alta hospitalar, incluindo estudos em população brasileira, e constataram a necessidade de se discutir a continuidade da assistência a essa população, com a oferta de programas de seguimento21. Portanto, pesquisadores diferentes constatam a necessidade de uma organização do sistema de seguimento desta população de forma a integrar os diferentes níveis de assistência.
Apesar destas constatações, que vão ao encontro ao que temos percebido na nossa prática clínica, e que também foram observadas pelo Ministério da Saúde, resultando na inclusão do seguimento ambulatorial da criança egressa de UN como política nacional de saúde20, vale considerar que em alguns países já existem sistemas com organização do seguimento desta população, como Canadá e Inglaterra 22,23. Nestes países existem serviços ambulatoriais de seguimento de recém-nascidos de risco desde a alta hospitalar, com equipe multidisciplinar e fazendo o acompanhamento de acordo com protocolos estabelecidos, e encaminhamento posterior para acompanhamento em consultórios.
Situação atual da oferta de serviços de seguimento dos egressos das Unidades Neonatais
Em 2005 foi realizado um estudo sobre o atendimento prestado aos recém-nascidos egressos de UTIN em cinco unidades de diferentes regiões do Estado do Rio de Janeiro24. Na época foi constatada baixa estruturação da rede do SUS para a prestação da assistência e o monitoramento do desenvolvimento da criança egressa de UN, com insuficiência de oferta desse tipo de atendimento24. Desde então houve uma melhoria nessa oferta de assistência, com surgimento de mais serviços em todo o país, alguns bastante organizados, e a publicação de manuais de orientação dos cuidados a essa população de risco, sendo o último publicado em 2024 pela Sociedade Brasileira de Pediatria25.
Entretanto ainda existem lacunas, defasagens, falta de sistematização e integração entre os profissionais para o seguimento de uma população de risco. Alguns hospitais ou maternidades que têm UN possuem Ambulatórios de Seguimento próprios, ligados à UN, enquanto outros possuem vínculos com instituições dedicadas ao diagnóstico e intervenções de reabilitação após a alta hospitalar, ou um serviço de acompanhamento, com diferentes graduações de organização. No entanto, existem locais em que a criança que recebe alta da UN pode contar apenas com o acompanhamento de puericultura na APS, por falta dos serviços de seguimento especializados. Ainda é grande o desafio para atender integralmente as necessidades desta população de risco e suas famílias. Apesar dos esforços de profissionais e gestores da APS em diversos locais para atender as necessidades das crianças egressas de UN, estas só podem ser inteiramente supridas por meio da complementação do atendimento especializado a essa população.
É importante destacar que muitos serviços de acompanhamento especializado existentes não têm uma comunicação formal com as unidades de atenção básica regionais: existe uma insuficiência nas relações institucionais entre a APS e a Atenção Hospitalar especializada, dificultando o compartilhamento das informações. Infelizmente não existem levantamentos oficiais, publicados, sobre este tipo de atendimento no Brasil; as informações são pontuais, demonstrando a necessidade de uma rede de informação que nos permita analisar o que ocorre com o fluxo de assistência a esta população. Xavier et al (2020), em sua revisão sobre o seguimento de recém-nascidos de risco, que incluiu estudos brasileiros, constatou que o cuidado prestado ao egressos das UN ainda é desarticulado, indicando a necessidade de uma discussão ampliada para planejamento desta assistência21.
Fundamentação
O acompanhamento ambulatorial do recém-nascido egresso de UN é uma extensão necessária aos cuidados iniciados no contexto hospitalar26. Com a instituição da Rede Alyne, pela primeira vez se estabelece financiamento federal para este componente do cuidado ambulatorial especializado. Esta rede foi criada em setembro de 2024, por meio da Portaria GM/MS n° 5350/202427, que alterou a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 201728, assegurando os recursos para esses serviços ambulatoriais. Esta definição de uma nova tipologia de serviço permite a habilitação e o custeio dos ambulatórios de seguimento, cuja inclusão na política nacional de saúde é fundamental para promover melhor qualidade de cuidados às crianças que apresentaram problemas graves ao nascimento. Esta assistência faz parte da Política Nacional de Atenção Especializada (PNAES)20, nas áreas de atenção materno-infantil e da atenção ambulatorial especializada, incluindo serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, assim como da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Pessoa com Deficiência (PNAISPD)29.
A partir das nossas observações em relação aos cuidados prestados a esse grupo de egressos das UN, elaboramos uma proposta de organização hierarquizada desse fluxo de atendimentos cujo objetivo seria permitir a integração das diversas esferas da assistência, oferecido pelo SUS, incorporando e compartilhando os cuidados, e otimizando a assistência.


Proposta
Para a melhor compreensão desta proposta, é importante que sejam definidos os objetivos dessa assistência e a população a que se destina. São inúmeras as condições que podem afetar negativamente o desenvolvimento e a saúde das crianças, mas é necessário estabelecer prioridades. Esta proposta de organização do acompanhamento destina-se àquelas crianças que ao nascer, em função de condições clínicas graves, necessitaram de internação em UN, especialmente em UTIN, ou atendimento especializado após o seu nascimento em função de condições específicas.
1. Seleção dos pacientes
O primeiro passo para a elaboração deste modelo de organização dos atendimentos é definir os grupos que apresentam riscos para desfechos adversos, tanto clínicos quanto relacionados ao neurodesenvolvimento. Os Quadros 1 e 2 definem os critérios de seleção de pacientes, com a separação dos grupos em função da gravidade de curso clínico e/ou da probabilidade de comprometimento do neurodesenvolvimento.
2. Formação da rede hierarquizada de seguimento – modelo proposto
Esta rede seria constituída por três níveis: nível 3 – ambulatorial hospitalar, com três tipos de ambulatórios especializados: Ambulatório de Seguimento Especializado Tipo 1, Ambulatório de Seguimento Especializado Tipo 2 e Ambulatório Específico; nível 2 – um Centro Especializado de Investigação Diagnóstica e Tratamento, que seria um serviço ambulatorial especializado em investigação diagnóstica e com capacidade de iniciar a terapia indicada (CDT); e nível 1 – A Atenção Primária compreendendo as UBS e as E Multi. Estes ambulatórios teriam características de complexidade diferentes de acordo com o atendimento a ser prestado, permitindo a otimização dos recursos, tanto de profissionais, quanto de estrutura e instrumentos de investigação, como expostos nos Quadros Suplementares 1 e 2. A Figura 1 expõe o modelo de hierarquização proposto para a organização da rede.
3. Fluxograma dos encaminhamentos de acordo com o modelo proposto
Na Figura 2 está descrito o fluxo de encaminhamentos proposto para esse modelo de hierarquização do acompanhamento. A inserção do RN neste sistema de atendimento deve começar antes da alta, a partir da identificação do grupo de risco a que o RN pertence e, a partir desta informação, fazer o planejamento da alta. De acordo com as diretrizes do SUS, o controle dos encaminhamentos após a alta hospitalar deve ser feito por meio da APS, que dentro da coordenação do cuidado deve se certificar do comparecimento da criança às consultas programadas e, no caso da falta à consulta agendada, fazer busca ativa, remarcar a consulta, procurando garantir o comparecimento às consultas. É importante para as crianças egressas, que se enquadrem nos critérios de risco especificados no Quadro 2, que este monitoramento ocorra também para as consultas marcadas nos Ambulatórios Especializados de Tipo 1, 2 e 3, e para as consultas da APS. Um dos desafios em todos os serviços que fazem o acompanhamento deste grupo de crianças é a perda ao longo do seguimento, acarretando falha na identificação precoce de desvios ou de atrasos no neurodesenvolvimento e de problemas clínicos que necessitam maior atenção. No modelo proposto seria fundamental que a integração entre a APS e os Ambulatórios Especializados e Ambulatório Específico ocorresse antes mesmo da alta, com o estabelecimento da rede de comunicação entre os diversos níveis de atendimento.
A partir da inserção da criança nos ambulatórios pertinentes ela teria suas consultas tanto nos Ambulatórios Especializados quanto na APS garantidas, sendo que uma consulta não anularia a outra, já que seus objetivos são complementares, mesmo que com avaliações diferentes. Nos Ambulatórios de Seguimento Especializados ou no Ambulatório Específico, estas crianças seriam atendidas por uma equipe multidisciplinar ou por especialistas específicos, para o acompanhamento mais criterioso de detecção de alterações na sua evolução, permitindo as intervenções adequadas e oportunas. Na APS estas crianças seriam atendidas pelo médico de família ou pela equipe de enfermagem, para a avaliação da sua evolução e de suas intercorrências clínicas, assim como para a avaliação sociofamiliar e orientações necessárias. O não comparecimento a uma consulta no Ambulatório Especializado seria comunicado à APS, independentemente dos esforços de remarcação realizados pela equipe do Ambulatório Especializado, assim como haveria o compartilhamento entre equipes das avaliações realizadas, por meio de comunicações on-line ou troca de e-mails informativos que poderiam ser anexados às fichas clínicas dos pacientes. Além disso, essa integração pode ser facilitada pelo uso da tecnologia em saúde existente, como teleconsultas ou teleinterconsultas, que permitem a discussão de casos clínicos mais complexos e o matriciamento das equipes da APS pelos profissionais da Atenção Especializada, assim melhorando a resolutividade da APS no cuidado a essa população, evitando encaminhamentos e deslocamentos desnecessários.
Esta integração contribuiria para a vinculação da criança e de sua família com uma rede de saúde cujo modelo horizontal e colaborativo de cuidado fortalece a capacidade de resolução local, ao mesmo tempo que fornece os recursos especializados necessários ao seguimento da criança egressa de UN.
Quando houver necessidade de encaminhamentos para complementação da investigação diagnóstica, indicação de terapias específicas, avaliação com especialistas sobre problemas clínicos específicos ou exames especializados, estes deveriam ser realizados pelos Ambulatórios Especializados ou pelo Ambulatório Específico. Os encaminhamentos poderiam ser dirigidos para os Centros Especializados de Investigação Diagnóstica e Tratamento (CDT) da região ou área, ou diretamente para os Centros de Reabilitação (CER) próximos à residência do paciente, ou para os especialistas específicos, de acordo com as indicações. Estes CDT poderiam ser criados através da junção de serviços já existentes, dependendo dos recursos existentes. A implementação deste modelo deveria ser feita dentro do planejamento integrado das regiões e macrorregiões de saúde das unidades federativas30, que têm autonomia para organizar a rede de atenção de acordo com as características e prioridades regionais. Como a regionalização em saúde estabelece que macrorregiões devem ser organizadas de maneira a prover a assistência especializada para todos os municípios integrantes, os Ambulatórios Especializados, os Específicos e os CDT seriam distribuídos de acordo com a pactuação regional, em um desenho de rede que aproveite ao máximo os equipamentos de saúde já existentes, tais como os CER, centros ambulatoriais especializados, laboratórios e centros de diagnóstico por imagem. O deslocamento para consultas ou tratamentos deve ser incluído na pactuação regional, o que reforça a importância do fortalecimento da assistência que pode ser prestada próxima à moradia da família. Nesse aspecto, há ainda a possibilidade do treinamento de profissionais das equipes multiprofissionais da APS (eMulti), cujos fisioterapeutas, fonoaudiólogos e outros profissionais podem ser capacitados para tratar crianças que requeiram um nível menos complexo de estimulação precoce ou reabilitação.
Há ainda a possibilidade de a criança trocar de tipo de ambulatório, como no caso em que ela inicia seus atendimentos no Ambulatório Especializado Tipo 1, mas, durante seu acompanhamento, muda seu risco para o neurodesenvolvimento, podendo migrar para o Ambulatório Especializado Tipo 2 ou ser liberada para continuar seu monitoramento na APS. Essas mudanças poderiam ocorrer de acordo com os critérios de transição de cuidado propostos no Quadro Suplementar 1. Alguns ambulatórios de seguimento especializado já existem, dando continuidade ao cuidado iniciado nas UTINs; talvez haja necessidade de criação de outros, em hospitais, para atender este grupo de RN de maior risco para o desenvolvimento, dependendo da demanda e dos recursos disponíveis.
Os RNs que se enquadrassem na classificação de médio risco para o desenvolvimento neuropsicomotor deveriam ser encaminhados para os Ambulatórios de Seguimento Especializado Tipo 2, de média complexidade, também seguindo os protocolos de avaliação clínica, do desenvolvimento e do crescimento. Alguns hospitais já possuem ambulatórios acompanhando os recém-nascidos que recebem alta hospitalar, mas que não se enquadram nas características de maior risco, e poderiam ser reestruturados de acordo com a proposta apresentada para os Ambulatórios de Seguimento Especializado Tipo 2.
Os RN portadores de patologias específicas, como especificadas no Quadro 2, mas que implicam em algum risco para o seu desenvolvimento, deveriam ser acompanhados nos Ambulatórios Específicos, tipo 3, seguindo protocolos clínicos e de monitoramento do desenvolvimento e crescimento, assim como as orientações específicas da sua condição, e fazendo a integração entre o acompanhamento necessário e os serviços especializados que estas crianças precisam. As competências da assistência a ser prestada em cada um dos níveis propostos estão discriminadas no Quadro Suplementar 2.
Mas o fluxo dos pacientes, em quaisquer dos Ambulatórios de Seguimento Especializado ou Ambulatório Específico deverá contemplar as consultas na APS e o compartilhamento das informações, para que haja uniformidade na assistência e que o atendimento seja prestado de acordo com protocolos de boa prática.
Discussão
Uma baixa oferta de serviços de seguimento para as crianças egressas das UN parece ser a situação no SUS, assim como há carência de integração entre os diversos níveis de atendimento existentes na rede de saúde. A recente normatização do seguimento dos egressos das UN no SUS propõe que a oferta de ambulatórios de seguimento desta população de risco seja instituída junto às UN de maior porte. Existem lacunas no processo de acompanhamento dos recém-nascidos de risco, egressos de UN, especialmente em relação à oferta de ambulatórios especializados e ao compartilhamento de informações entre estes ambulatórios e a APS e vice-versa. Desta forma, percebe-se uma insuficiência de continuidade do cuidado e nem sempre é possível oferecer aos RN que recebem alta das UN a assistência adequada e especializada que necessitam em tempo oportuno. Dependendo da região ou da cidade em que nascem, alguns recebem um bom acompanhamento, porém a maioria dessas crianças não recebe o monitoramento devido, e desta forma as intervenções ou não ocorrem ou ocorrem tardiamente, com grande prejuízo para o seu futuro. Há necessidade de uma efetiva incorporação deste cuidado às redes locais.
Além disso, os gestores não têm acesso às informações sobre a evolução no curto e médio prazo dos egressos das UN. Com isso, fica difícil o planejamento das políticas públicas para essa população, que não é pequena. Todo este processo deveria ser complementado pelo registro sistematizado das ocorrências e encaminhamentos realizados, com a criação de um banco de dados para permitir o conhecimento das evoluções dessas crianças desde a sua alta das UN, como já é realizado para os nascimentos no país com o DATASUS31, ou através da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, existente desde 199732, ou o Sistema de Monitoramento do Cuidado Obstétrico e Neonatal (SMCON)33, ofertado a unidades do SUS desde 2021. Os gestores passariam a ter informações sobre a evolução dessa população e, portanto, da real necessidade de serviços de reabilitação e de apoio para atender essas crianças. Isto permitiria otimizar os recursos existentes e melhorar a assistência prestada e o planejamento da política de saúde para esta população.

Conclusão
A implantação de uma organização sistematizada na rede, integrando a assistência hospitalar, os ambulatórios especializados e a rede básica de saúde, com atribuições específicas para cada nível, poderia otimizar os recursos existentes, tanto de profissionais quanto de infraestrutura para a realização dos diagnósticos e início das terapias indicadas, com benefício para as crianças atendidas. Na nossa proposta pensamos na integração da rede especializada dos Ambulatórios de Seguimento com a APS, porque achamos fundamental que haja uma sistematização da assistência prestada, seguindo protocolos já definidos. Ademais é imprescindível que as informações sobre os pacientes sejam compartilhadas entre todos os envolvidos no seu cuidado para aprimorar a assistência. Atualmente existem recursos digitais, como a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS)34, que podem ser utilizados para aperfeiçoar a assistência, principalmente em um país com tanta diversidade regional como o nosso, em que há necessidade de organizar a rede de cuidados em diferentes territórios, considerando todos os desafios, inclusive sociais e culturais. A formação de um banco de dados nacionais para o registro da evolução dessas crianças contribuiria para o melhor planejamento das políticas públicas de assistência a essa população.

Referências:
1. Oliveira ND. O nascimento prematuro: Abordagem epidemiológica, social e assistencial. 2023. In Nascimento Prematuro: repercussões no desenvolvimento integral. Méio MDBB e Morsch DS organizadoras. Editora FIOCRUZ. Rio de Janeiro. pp 29-33.
2. Fink DA, Kilday D, Cao Z, Larson K, Smith A, Lipkin C, Perigard R, Marshall R, Deirmenjian T, Finke A, Tatum D, Roswnthal N. Trends in maternal mortality and severe maternal morbidity during delivery-related hospitalizations in the United States, 2008 to 2021. JAMA Netw Open. 2023 Jun 1;6(6):e2317641. https://doi.org/ 10.1001/jamanetworkopen.2023.17641
3. Wong D, Abdel-Latif ME, Kent AL, for the NICOS Network. Antenatal steroids exposure and outcomes of very premature infants: a regional cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F12–F20. https://doi.org/10.1136/archdischild-2013-304705
4. Zeitlin J, Mortensen L, Cuttini M, Lack N, Nijuis J, Haidinger G, Blondel B, Hindori-Mohangoo AD, and the Euro-Peristat Scientific project. Declines in stillbirth and neonatal mortality rates in Europe between 2004 and 2010: results from the Euro-Peristat Project. J Epidemiol Community Health 2016;70:609–615. https://doi.org/10.1136/jech-2015-207013
5. Passini JR, Cecatti JG, Lajos GJ, Tedesco RP, Nomura ML, Dias TZ, Haddad SM, Rehder PM, Pacagnella RC, Costa ML, Sousa MH; Brazilian Multicentre Study on Preterm Birth study group. Brazilian Multicentre Study on Preterm Birth (EMIP): prevalence and factors associated with spontaneous birth.
Plos One. 2014;9(10):e109069.
6. Moura BLA, Alencar GP, da Silva ZP, de Almeida MF. Fatores associados à internação e à mortalidade neonatal em uma coorte de recém-nascidos do Sistema Único de Saúde, no município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2020. 23.E200088. DOI: 10.1590/1980-549720200088.
7. Variane GFT, Pietrobom RFR, Letra JG, Magalhães M. Nascimento prematuro e implicações no desenvolvimento do cérebro. In Nascimento Prematuro: repercussões no desenvolvimento integral. Méio MDBB e Morsch DS organizadoras. Editora FIOCRUZ. Rio de Janeiro. 2023. pp103-119.
8. Walker SP, Wachs TD, Gardner JM, Lozoff B, Wasserman GA, Pollitt E, Carter JA, and the International Child Development Steering Group. Child development in developing countries 2. Child development: risk factors for adverse outcomes in developing countries. Lancet 2007;369:145-57.
9. de Paiva GS, Lima ACVMS, Lima MC, Eickmann SH. The effect of poverty on developmental screening scores among infants. São Paulo Med J 2010;128(5):276-83.
10. Salles TRDS e Penna-e-Costa AAB. Neuroplasticidade e o cérebro prematuro. In Nascimento Prematuro: repercussões no desenvolvimento integral. Méio MDBB e Morsch DS organizadoras. Editora FIOCRUZ. Rio de Janeiro. 2023. pp121-138.
11. Walani SR. Global burden of preterm birth. Int J Gynecol Obstet. 2020;150:31-33. https://doi:10.1002/ljgo.13195
12. Variane GFT e Magalhães M. Monitoramento do recém-nascido com asfixia perinatal. In Manual de Orientação. Departamento Científico de Neonatologia (2019-2021). Sociedade Brasileira de Pediatria. 2020
13. World Health Organization. Newborn Mortality. [citado 21 de maio de 2023]. Newborn Mortality. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/levels-and-trends-in-child-mortality-report-2021
14. Rocha NM, Kale PL, Fonseca SC, Brito AS. Neonatal near miss and mortality and associated factors: cohort study of births in the city of Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Rev Paul Pediatr. 2023;41:e2021302. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/41/2021302
15. Davis BE, Leppert MO, German K, Lehmann CU, Adams-ChapmanI, COUNCIL ON CHILDREN WITH DISBILITIES, COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Pediatrics. 2023;152(1):e2023062511
16. Luciana M. Cognitive Development in children born preterm: Implications for theories of brain plasticity following early injury. Dev. Psychopathol. 2003;15:1017-1047. https://doi.org/10.1017.S095457940300049X
17. Faria Jr O, Pivonkova H, Timmier S, Evans KA, Káradóttir T. Periods of synchronized myelin changes shape brain function and plasticity. Nat. Neurosci. 2021;24:1508-1521. https://doi.org/10.1038/s41593-021-00917-2
18. Doyle LW, Anderson PJ, Battin M, Bowen JR, Brown N, Callahan C, Campbell C, Chandler S, Cheong J, Darlow B, Davis PG, DePaoli T, French N, McPhee A, Morris S, O’Callaghan M, Rieger I, Roberts G, SpittleAJ, Wolke D, Woodward LJ. Long term follow up of high-risk children: who, why and how? BMC Pediatr. 2014;14:279. http://www.biomedcentral.com/1471-2431/14/279
19. Litt JS, Campbell DE. High-risk infant follow-up after discharge. Current models and future considerations. Clin Perinatol. 2023;50:225-238. https://doi.org/10.1016/j.clp.2022.11.004
20. PORTARIA GM/MS N? 1.604, DE 18 DE OUTUBRO DE 2023. Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (PNAES), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1604_20_10_2023.html
Acessado em 12 de junho de 2024.
21. Xavier JS, Bernardino FBS, Gaíva MAM. Seguimento de recém-nascidos de risco: revisão integrativa da literatura. Research Society and Development. 2020; 9 (11): e579119515. http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i11.9515
22. Albaghli F, Church P, Ballantyne M, Girardi A. Neonatal follow-up programs in Canada: A national survey. Paediatr Child Health. 2021. E46-e51. https:// doi: 10.1093/pch/pxz159.
23. Chisholm P, Arasu A, Huertas-Ceballos A, Thamis Regional Perinatal Group Outcomes Group. Neurodevelopmental follow-up for high-risk neonates: current practice in Great Britain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017; 102(6):F558-F559. https:// doi: 10.1136/archdischild-2017-312983.
24. Méio MDBB, Magluta C, Mello RR, Moreira MEL. Análise situacional do atendimento ambulatorial prestado a recém-nascidos egressos das unidades de terapia intensiva neonatais no Estado do Rio de Janeiro. Ciênc Saúde Colet. 2005;10:299-307. https://doi.org/10.1590/S1413-8123005000200007
25. Manual de Seguimento do Recém-nascido de alto risco. Organizadora Rita de Cassia Silveira. Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. - 2.ed.- São Paulo: SBP, 2024
26. Villela LD, Mayrink MLS, Carvalho CCG. Desenvolvimento infantil: práticas de vigila?ncia e de detecc?a?o precoce dos desvios nos primeiros 2 anos de vida. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Leone C, Cabral SA, organizadores. PROPED Programa de Atualizac?a?o em Terape?utica Pedia?trica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 9–52.
27. PORTARIA GM/MS Nº 5.350, DE 12 DE SETEMBRO DE 2024. Rede Alyne. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2024/prt5350_13_09_2024.html. Acessado em 07 de novembro de 2024.
28. PORTARIA DE CONSOLIDAÇÃO GM/MS no 3. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0003_03_10_2017ARQUIVO.html. Acessado em 07 de novembro de 2024.
29. PORTARIA GM/MS Nº 1.526, DE 11 DE OUTUBRO DE 2023. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Pessoa com Deficiência (PNAISPD) e Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1526_16_10_2023.html. Acessado em 04 de maio de 2024.
30. Organização das RAS no PRI. In ORIENTAÇÕES TRIPARTITE PARA O PLANEJAMENTO REGIONAL INTEGRADO. Ministério da Saúde, Conass e Conasems. 2018. p. 6-8.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_tripartite_planejamento_regional_integrado.pdf
31. DATASUS. https://datasus.saude.gov.br/estatisticas-vitais/ Acessado em 23 de outubro de 2024.
32. Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. https://redeneonatal.com.br/historico-da-rede-brasileira-de-pesquisas-neonatais/ Acessado em 23 de outubro de 2024.
33. Sistema de Monitoramento do Cuidado Obstétrico e Neonatal. Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. 2021. SMCON.
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/02/Instrutivo_SMCON_PARTONASCIMENTO_ABORTAMENTO.pdf
34. Rede Nacional de Dados em Saúde. PORTARIA NO 1.434, DE 28 DE MAIO DE 2020.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2020/prt1434_01_06_2020_rep.html