Abstract(resumo):

Objetivo: identificar, na literatura, a influência das Iniciativas Globais de Saúde (IGS) no combate ao HIV no continente africano. Método: realizou-se uma revisão de escopo nas bases Web of Science Core Collection, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Scopus, Excerpta Medica Data-base e Google Acadêmico no mês de março de 2023. Incluíram-se artigos originais publicados nos idiomas inglês, português, espanhol e francês que tratavam especificamente da influência das IGS no combate ao HIV no continente africano. Resultados: foram incluídos 25 estudos publicados entre 2009 e 2019. Da análise, resultaram duas categorias temáticas: Contribuições das IGS no combate à epidemia de HIV e Limitações das IGS no combate à epidemia do HIV. Conclusão: apesar das contribuições para melhorias nos indicadores do HIV, a partir do fortalecimento dos sistemas locais de saúde e da atuação das ONGs e organizações religiosas, as IGS apresentam limitações, as quais se relacionam aos fatores que incluem e ou dependem do tipo de orçamento, do quanto as ações propostas conseguem ser desenvolvidas em consonância com as necessidades de saúde da população e da realidade de cada serviço de saúde, das dificuldades na formação de lideranças, da sustentabilidade das ações propostas e falta de recursos para o enfrentamento do HIV.

Keywords(palavra-chave):

Iniciativas Globais de Saúde; HIV; África; Estratégias de Saúde Globais; Sistemas de Saúde.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
As Iniciativas Globais de Saúde (IGS) foram criadas nos anos 2000 com a finalidade de aumentar as intervenções nas áreas prioritárias e ajudar os países subdesenvolvidos na corrida pela concretização dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM). Tais iniciativas reuniam diferentes entidades, do setor público e privado - agências multis e bilaterais, como Organizações não governamentais (ONGs) nacionais e internacionais, organizações com e sem fins lucrativos, indústria farmacêutica, equipamentos e provisões em saúde, com vistas a contribuir no aperfeiçoamento dos sistemas e serviços de saúde daqueles países a combater as doenças de maior impacto na saúde pública(1, 2). A maioria dos países possuem sistemas de saúde instáveis e inábeis para contrapor as necessidades dos seus habitantes, devido a um conjunto de fatores, desde recursos financeiros escassos ou mal aproveitados, condições de vida precárias, fatores de risco aumentados e enfermidades prevalentes. Tais condições impactam na saúde pública, e fomentam um campo fertil para a dependência do apoio internacional, fulcral tanto para o desenvolvimento quanto para a melhoria das condições de vida e saúde dos seus habitantes(1, 2).
No final da primeira década do milênio, as IGS de maior destaque lideravam a assistência na área da saúde, definindo a agenda das políticas globais de saúde e reduzindo o papel da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Banco Mundial(2). Quatro IGS se destacam na saúde global: o Fundo Global de Combate a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, Tuberculose e Malária (Fundo Global/GFATM); a Aliança Global para Vacinas e Imunização (GAVI); o Plano Emergencial do Presidente dos Estados Unidos da América para o Alívio da Aids (PEPFAR); e, o Programa Internacional de Aids do Banco Mundial (Banco Mundial)(2). Em 2009, já existiam mais de 100 IGS, que cobriam 27 áreas da saúde.
Essas quatro iniciativas estão presentes em todos os Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOPs), embora apresentem diversidade de situações em termos dos fundos atribuídos, do número de IGS e do número de anos em atividades: em Moçambique e Angola, estão presentes PEPFAR (desde 2004 e 2009, respetivamente), GAVI (desde 2001 e 2003), Fundo Global (desde 2004 e 2005) e Banco Mundial (Multi-country AIDS Programme - MAP, de 2003-2011 e 2004-2011); em Cabo Verde, estão o Fundo Global (desde 2010) e o Banco Mundial (desde 2002); na Guiné-Bissau, estão o GAVI (desde 2004), o Fundo Global (desde 2004) e o Banco Mundial (MAP – 2004-2008); em São Tomé e Príncipe, estão o GAVI (desde 2001) e o Fundo Global (desde 2005)(3).
O perfil epidemiológico da maioria dos países africanos é caracterizado pelas doenças infecciosas, com destaque para malária, tuberculose e Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Em relação ao HIV, o continente, especialmente a região Subsaariana, tem se destacado como localidade mais acometida por este agravo, desde o seu surgimento, apresenta maiores índices de morbimortalidade por causas relacionadas à aids e concentrando mais de dois terços de todas as pessoas vivendo com HIV, no mundo, no ano de 2020(4).
Estima-se que duas regiões africanas (África Oriental e África Meridional) congregavam mais da metade (54%) de todas as pessoas que viviam com HIV no mundo, no ano de 2020; dois terços (67%) das crianças infectadas viviam nesta área. A epidemia é disseminada em quase todos os países da região e a República da África do Sul concentra o maior número de pessoas vivendo com HIV no mundo, com 7,5 milhões de pessoas e Eswatini, tem a maior prevalência do mundo (27%). A região Norte da África registrou aumento de 25% de novas infecções por HIV entre 2010 e 2019, sem alterar as taxas de mortalidade e o acesso à terapia antirretroviral (TARV) em 38%, a menor de todas as regiões mundiais no ano de 2020. Nas gestantes, a cobertura de TARV nas regiões Ocidental e Central da África foi de 62%, em 2016, e de 58%, em 2019, expondo a diminuição da cobertura de TARV nesta população nos últimos anos(4). Essa realidade contrasta com a escala global que, nos últimos anos, registrou uma melhoria nos indicadores de combate a esta enfermidade.
Há diferentes perspectivas acerca da influência das IGS no continente africano. Para alguns autores, de modo geral, elas se configuram como um retrocesso porque destinam a maior parte dos recursos globais de saúde para intervenções verticais, conferindo pouca importância aos determinantes sociais ou à reparação das desigualdades em saúde(5). Geralmente, as IGS são desenvolvidas em escritórios de países ricos, considerando a cultura ocidental, para serem implementadas em regiões de baixa renda com cultura e visão de mundo diferentes, ignorando o conhecimento das pessoas que vivem nas realidades que eles intervirão(6).
Neste contexto, a finalidade das IGS e sua presença nos países africanos, a situação epidemiológica do HIV nessas regiões e a crítica de alguns autores a estas iniciativas, busca-se o mapeamento das produções científicas sobre a influência das IGS no combate ao HIV no continente africano. Compreende-se que esse mapeamento pode servir de base para que atores sociais, pesquisadores e formuladores de políticas nacionais e internacionais explorarem diferentes aspectos do papel das IGS no continente africano, especialmente, no combate ao HIV, assim como para estimular reflexões sobre a influência dessas iniciativas.
A presente pesquisa busca responder a seguinte questão: qual é o estado da arte da influência das IGS no combate ao HIV no continente africano? Assim, delineou-se como objetivo identificar, na literatura, a influência das IGS no combate ao HIV no continente africano.
MÉTODO
DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de uma revisão de escopo, conforme os pressupostos do Joanna Briggs Institute (JBI) - Methodology for JBI Scoping Review(7), que consiste em uma revisão sistematizada e exploratória, que visa identificar a produção científica relevante em uma determinada área de conhecimento. O protocolo de pesquisa foi registrado na Open Science Framework (osf.io/xu2ps) e a realização desse estudo se deu nas seguintes etapas: definição e alinhamento dos objetivos e questão de pesquisa; delimitação dos critérios de inclusão; elaboração e planejamento da estratégia de busca e seleção dos estudos; identificação dos estudos relevantes; seleção dos estudos primários; extração dos dados; mapeamento dos dados; e, sumarização dos resultados.
Os estudos incluídos foram elencados a partir do acrônimo PCC, sendo: P- População: especialistas em saúde global, gestores de saúde pública, profissionais da saúde e pesquisadores com foco no enfrentamento ao HIV/aids; C- Conceito: Iniciativas Globais de Saúde que influenciam no combate ao HIV; e, C- Contexto: países da África onde atuam as Iniciativas Globais de Saúde. A questão norteadora elaborada para esta revisão foi: qual é o estado da arte da influência das IGS no combate ao HIV no continente africano?
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Os critérios de inclusão: artigos originais publicados nos idiomas inglês, português, espanhol e francês que tratavam especificamente da influência das IGS no combate ao HIV no continente africano. Não foi definido limite temporal, visando incluir o maior número de estudos possíveis. Foram excluídos: estudos que não respondiam a pergunta central de pesquisa, estudos duplicados, estudos de revisão, artigos não disponíveis na íntegra, artigos teóricos, dissertações, teses e livros.
COLETA DE DADOS
A coleta dos dados foi realizada no mês de março de 2023 nas bases de dados Web of Science Core Collection/ Clarivate Analytics (WoS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/Pubmed), Scopus (Elsevier) e Excerpta Medica Data-base (EMBASE). Posteriormente, houve uma expansão para o buscador de metadados Google Acadêmico.
A equipe de pesquisa definiu a estratégia de busca considerando os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e/ou Medical Subject Headings (MeSH). Empregou-se os operadores booleanos AND e/ou OR, respeitando as peculiaridades e características para cada base de dados. As combinações em inglês foram: "Global health initiatives" AND HIV AND Africa. No Google Acadêmico, utilizou-se a mesma estratégia de busca.
A seleção dos estudos se deu em três etapas consecutivas: 1. leitura do título, que deveria conter os termos Iniciativas Globais de Saúde e/ou HIV/aids; 2. leitura do resumo; e, 3. leitura do artigo na íntegra. Dois revisores avaliaram as versões completas dos artigos selecionados, considerando os critérios de inclusão e exclusão, o que resultou na amostra final do estudo. A busca/seleção detalhada dos estudos encontra-se no material suplementar (disponível em: https://doi.org/10.48331/scielodata.S2TNKT).
Para a sistematização das informações, foi elaborada, pelos pesquisadores, uma ficha de extração de dados contendo as seções: autor, ano de publicação, país, periódico, abordagem realizada e principais resultados. A figura 1, conforme metodologia PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA ScR)(8), apresenta a sistematização do processo de busca, de exclusão e de seleção dos estudos encontrados a partir da identificação, análise, elegibilidade e inclusão dos mesmos.
ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS
A análise dos dados foi realizada a partir da definição e organização de uma síntese numérica e categórica. A primeira apresenta a caracterização dos estudos selecionados; e a segunda, incluiu a organização em categorias temáticas de acordo com os achados relativos à influência das IGS no combate ao HIV no continente africano.

RESULTADOS
O processo de identificação, análise, elegibilidade e inclusão dos estudos conforme o PRISMA, é apresentado na figura 1.

Fig.1
Figura 1 – Fluxograma do Processo de seleção dos estudos conforme as recomendações do PRISMA(8). Porto Alegre, RS, Brasil, 2023.
Dos 418 artigos identificados, 326 foram excluídos por duplicação. Na etapa de seleção, foram elegíveis para leitura na íntegra 92 artigos, destes, 25 foram incluídos na revisão de escopo. O período de publicação dos artigos compreende os anos de 2009 e 2019, sendo que 17 (68%) foram publicados nos seis primeiros anos (2009-2014), nos quais se destacam os anos 2010 e 2011, com quatro estudos cada ano. Quanto ao local onde os estudos foram desenvolvidos, a maioria, 16 (64%) ocorreu em um país, sendo os demais em mais de um país. O quadro 1 apresenta a caracterização dos estudos, sendo a Zâmbia, Uganda e África do Sul os países com maior número (seis ou mais). Em relação à abordagem metodológica, 14 (56%) foram qualitativos, seis (24%) mistos e cinco (20%) quantitativos.
Quadro 1- Caracterização dos artigos segundo autor, ano de publicação, país de realização do estudo, periódico, abordagem, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2023.

Quadro 1

Em relação à síntese categórica, os achados dos artigos foram organizados em duas categorias temáticas e quatro subcategorias, conforme o Quadro 2: 1) Contribuições das IGS no combate à epidemia de HIV; 1.1 Indicadores de HIV e outras doenças e fortalecimento dos sistemas de saúde local; 1.2 Combate à epidemia de HIV a partir das Organizações da Sociedade Civil (OSCs) como ONGs locais, organizações religiosas e comunitárias e, Quadro 3: 2) Limitações das IGS no combate à epidemia do HIV, repercussões nos Sistemas de Saúde; 2.1 Sistemas locais de saúde; 2.2 Formação de lideranças para coordenação de políticas, gestão dos recursos humanos e materiais; e Financiamento e sustentabilidade das ações.
Quadro 2- Contribuições das IGS no combate à epidemia do HIV, Porto Alegre, RS, Brasil, 2023.

Quadro 2

Quadro 3- Limitações das IGS no combate à epidemia do HIV, repercussões nos Sistemas de Saúde, Porto Alegre, RS, Brasil, 2023.

Quadro 3

DISCUSSÃO
Pode-se inferir que o aumento da produção sobre a influência das IGS no combate ao HIV no continente africano, se relaciona, a alta prevalência do HIV, aos piores cenários socioeconômicos, bem como à maior dificuldade dos gestores locais em articular respostas bem sucedidas às quais requerem o desenvolvimento de políticas potencialmente capazes de reduzir as desigualdades e defender direitos humanos, ambos determinantes para o combate da epidemia do HIV(34,-35).
Em relação à primeira categoria - contribuições das IGS no combate à epidemia do HIV, destacam-se ações relacionadas que modificaram os indicadores da doença e o fortalecimento dos sistemas de saúde local(11, 13, 14, 16, 17, 19, 23, 26, 29, 32). Dentre elas, as atividades do PEPFAR contribuíram para o aumento da expectativa de vida, para a redução da incidência e da mortalidade por HIV e tuberculose na região da África Subsariana(11) e os investimentos do Fundo Global, foram determinantes para a estabilização da epidemia de HIV em Gana(13), país que alcançou progressos no alcance dos ODM. Dados do Relatório Global do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), publicado em 2023, apontaram investimento na expansão da TARV nessa região, às quais colaboraram para que oito países da África Subsariana estejam próximos de atingir a meta proposta de 95-95-95 até 2025(36). De acordo com o Relatório, a melhorias no panorama se devem, principalmente, ao desenvolvimento de fortes lideranças políticas, cujos planos e ações de combate ao HIV, baseados em evidências, conseguiram contemplar o enfrentamento das desigualdades.(34) Em contrapartida, estudo realizado pela Sociedade Internacional contra a Aids, no qual uma comissão internacional de peritos avaliou o futuro da resposta ao HIV a partir de uma visão mais integrada de promoção da saúde, destacou que o aumento do diagnóstico e da TARV, embora tenham impacto na redução de mortes pela doença, não são suficientes para pôr fim à epidemia de forma geral. Sendo preciso investimento em aspectos relacionados à prevenção primária da transmissão pelo vírus, através de iniciativas que possam garantir os direitos humanos básicos, bem como o fortalecimento da organização da sociedade civil(37).
Nesse contexto, a rápida expansão das ações de prevenção, testagem, aconselhamento e tratamento do HIV(13, 32), o investimento em treinamento dos Recursos Humanos em Saúde(12, 13, 23, 24, 29, 32), e o fortalecimento da infraestrutura, apoio a respostas multissetoriais para o cumprimento de metas nacionais e internacionais para manter a qualidade dos serviços de HIV(13), citados como importantes contribuições das IGS em Uganda(26), vão ao encontro das necessidades propostas para o reforço da resposta à epidemia, a partir de uma abordagem mais global(37).
Foram, ainda, identificadas importantes contribuições das IGS no combate à epidemia de HIV as ações das OSCs, como ONGs locais, organizações religiosas e organizações comunitárias(15, 20, 31, 32). Cabe destacar que, especificamente na Nigéria(20), as IGS com foco no HIV fortaleceram o papel dos atores não estatais nos cuidados de saúde. No Quênia, Malawi, Uganda e Zâmbia, as principais contribuições à sociedade civil se deu na definição de prioridades, implementação dos programas e monitoramento das atividades das IGS (PEPFAR e GFATM)(32), diferentemente de outros países. Estudo realizado pela Universidade de New Hampshire, que analisou limitações e potencialidades das ONGs locais e internacionais, doadores internacionais, organizações religiosas e representantes multilaterais, apontou que os principais obstáculos na busca de melhores respostas ao enfrentamento do HIV - como capacidade técnica e administrativa insuficiente, cargas e sobrecargas de trabalho, falta de um ambiente propício e o estigma associado aos grupos locais que trabalham com populações marginalizadas - somente serão superados a partir do desenvolvimento de programas que visem potencializar a ação das OSCs(38). O que o relatório dessa pesquisa indica é que a obtenção de recursos de forma eficiente, eficaz e responsável, para os parceiros multilaterais, segue sendo um desafio para se alcançar uma resposta local sustentada. Estudo que avaliou o papel das organizações religiosas no enfrentamento do HIV na Zâmbia corrobora que o desenvolvimento de iniciativas comunitárias, direcionadas a fornecer serviços de educação a famílias carentes e órfãos pela doença, emergem como potenciais estratégias para o desenvolvimento de relações comunitárias sustentáveis(39).
Nessa perspectiva, esta revisão identificou que, em uma região do Quênia(32), a proximidade das OSCs com as comunidades-alvo oportunizou o estímulo a respostas rápidas das IGS, a partir de uma programação inovadora baseada nos direitos humanos. Tal programação viabilizou o auxílio de viúvas e órfãos a proteger seus direitos de propriedade, o que se relaciona de forma positiva na prevenção do HIV, pois os grupos vulneráveis sem-teto apresentam maior risco de contrair HIV por sexo transacional ou violência sexual. Tal auxílio é essencial frente a alguns acontecimentos globais, principalmente a partir de 2018, que passaram a emergir como tendências que definem o cenário histórico, político e social, como o enfraquecimento da democracia, o aumento da xenofobia e do autoritarismo como fatores que podem piorar o enfrentamento de doenças nesses grupos vulneráveis(35).
Ainda em relação à atuação das OSCs, destaca-se que o termo tem diferentes compreensões a partir de diferenças globais a serem consideradas e que os melhores benefícios serão procedentes daquelas que obtiverem maior interação entre a esfera social, a família e o Estado. Estudo realizado em Gana destacou que o enfrentamento do HIV depende da qualidade das parcerias entre o Estado e a sociedade civil e não somente das OSCs isoladamente(40). É preciso considerar que, embora a atuação das OSCs sejam identificadas como importantes para melhores respostas no combate à doença, algumas intervenções locais continuam sendo desenvolvidas de forma desarticuladas aos fluxos de financiamento das principais agências doadoras e das estratégias nacionais para o enfrentamento do HIV(41). Há, portanto, problemas que alguns autores denominam de “funil de financiamento” pelo qual as ONGs recebem a maior parte do apoio dos doadores, sem o devido repasse. A dificuldade de acesso ao financiamento por parte das OCS religiosas informais é um problema a ser considerado, visto que estas têm desenvolvido atividades em paralelo com programas executados por grandes congregações, bem como por iniciativas motivadas por membros da comunidade inspirados unicamente pela fé.
Em relação à segunda categoria - as limitações das IGS no combate à epidemia do HIV, repercussões nos Sistemas de Saúde, identificou-se a criação de sistemas paralelos e a debilidade dos sistemas de saúde locais (9, 13, 20, 24, 32) em países como, África do Sul, Nigéria, Burundi, Quênia, Malawi, Uganda e Zâmbia, decorrente, principalmente, dos efeitos de relações interinstitucionais complexas no monitoramento e avaliação das ações relacionadas ao HIV. As divergências de informações apresentadas em relatórios que analisaram o mesmo cenário epidemiológico na África do Sul(24) e o envio de dados sobre HIV, TARV e infecções oportunistas, do Fundo Global ao Programa Nacional de Controle da Aids em Gana(13) prejudicou a integração dos dados no interior do sistema distrital, e consequente tomada de decisões. Uma revisão que analisou a interação entre as IGS e os sistemas locais de saúde destacou que a inoperabilidade desses, são reflexos de décadas de negligência e de investimento insuficiente na saúde pública, aliado ou consequência de um cenário emoldurado por crises econômicas e consequente aumento da pobreza e das desigualdades(42). Em contrapartida, outro estudo que buscou compreender as prioridades, a governança, a harmonização e o alinhamento das IGS, em África, destacou que a estrutura dos que gerem as ações estão geralmente separadas dos países nos quais serão operacionalizadas, contribuindo para a incapacidade dos governos locais monitorarem seus recursos. Isso porque, muitas vezes a decisão da sua alocação é definida pelos interesses dos doadores, sem levar em consideração as prioridades de saúde locais(43).
Outro aspecto sinalizado foi o problema de Recursos Humanos. Em Angola, África do Sul, Nigéria, Malawi, Quênia, Uganda e Zâmbia(16, 18, 20, 21, 24, 27, 29, 32, 33), identificaram o aumento das cargas de trabalho dos profissionais de saúde no setor público e a migração destes para o setor privado através de cargos financiados pela IGS, o que aliado a alta rotatividade e as más condições de trabalho do setor público(24) , dificulta o gerenciamento e a implementação de novos projetos. Ainda destaca-se que, na Nigéria(20), foi constatado que as IGS não investiram significativamente na produção de novos profissionais de saúde. É preciso considerar também a questão das competências da enfermagem no combate à epidemia do HIV, pois na África do Sul, a TARV ainda é orientada a partir de um modelo médico centrado(24), apesar da escassez de médicos no setor público. Em relação a isso, destaca-se que o processo de globalização, que se acelerou a partir da década de 90, contribuiu de forma importante para a migração dos profissionais de saúde. Tal fato, associado ao aumento da epidemia de HIV, contribuiu para o enfraquecimento da capacidade técnica de países que já tinham um sistema de saúde local frágil(42).
Apesar do aumento significativo de recursos financeiros para o enfrentamento do HIV, a tuberculose e a malária - o investimento em recursos humanos(48), segue sendo um obstáculo. Visto que a necessidade de recursos humanos perpassa as cinco direções estratégias propostas pela OMS para o enfrentamento do HIV, aumentar o diagnóstico, maximizar as ações de prevenção da doença, acelerar a expansão do tratamento e cuidados às pessoas com HIV/Aids e suas especificidades. Bem como, expandir os sistemas de saúde e o investimento em informações estratégicas para orientar a eficácia das ações -, torna-se urgente a definição de prioridades voltadas à formação dos recursos humanos qualificados e disponíveis, principalmente, nas regiões mais vulneráveis, como a África Subsariana(49).
As dificuldades na formação de lideranças para a coordenação de políticas relacionadas ao combate do HIV emerge como uma das limitações das IGS, já que a atuação destas não condizem com a realidade local por parte dos seus governos (29). Esse desconhecimento da realidade de cada país contribui para a existência de políticas incertas, falta de liderança e visão por parte dos Ministérios da Saúde na Nigéria, Burundi e Tanzânia(9, 20, 30). Neste sentido, estudo(31) realizado no Quênia, Zâmbia e Malawi, envolvendo atores de nível nacional do governo, doadores e setores da sociedade civil, destacou as divergências por parte dos gestores locais e das IGS. Isto é, enquanto uns apostam no estado, como por meio de “financiamento básico” ou apoio orçamentário, outros preferem o apoio por meio de diferentes estruturas e setores (incluindo setores não governamentais). Isso gera uma preocupação por parte dos componentes da IGS em apostar na capacidade dos governos de administrar grandes montantes financeiros de forma eficiente ou equitativa. Certamente, esses aspectos diferem de acordo com cada país. Por exemplo, em Burundi(9), a opção em manter a coordenação centralizada no Ministério da Saúde, incorre no risco de perda de acesso aos recursos provenientes das IGS de forma mais capilarizada para as OSC. No caso de Quênia e Zâmbia(31), foram destacados a ineficiência decorrente de possível corrupção por parte dos órgãos governamentais. Apesar disso, há experiências bem sucedidas na estruturação de financiamento, junto a organismos não governamentais, devido ao acesso das partes interessadas no nível da comunidade.
Destaca-se que a OMS, passa por uma reforma que visa tornar suas ações mais eficazes, transparentes e eficientes. Um dos principais problemas enfrentados é que a falta de “fundos orçamentários regulares” (contribuições fixas e regulares dos países membros condizentes com a riqueza de cada país) dificulta a formação de lideranças na coordenação de políticas e gestão dos recursos para o HIV. Isso porque grande parte dos recursos são contribuições voluntárias, chamadas de “fundos extra-orçamentários”(44). Estudo de revisão que explorou o impacto econômico nas ações realizadas pelos Estados para o enfrentamento da TB destacou que os países com boa governança apresentam taxas de HIV mais baixas e estáveis. A boa governança, por sua vez, inclui a transparência na atuação do governo para a redução da discriminação da doença, bem como a proteção e bem-estar dos grupos vulneráveis(45).
Muitas das dificuldades de diversos países da África Subsariana, na qual se concentram praticamente dois terços da prevalência do HIV/Aids, incluem a falta de lideranças para a coordenação de políticas mais robustas e se relacionam justamente à expansão das OSC e das ONG, que cada vez mais preenchem lacunas, nas quais os governos locais não atuam. Mesmo que na África do Sul esses grupos respondam pela transferência dos recursos financeiros, e apesar de toda a crítica feita a respeito de seus benefícios e prejuízos, a redução da incidência do HIV em 25% em 22 países africanos, de 1990 e 2009, é apontada como forte elemento que justificaria a manutenção das suas intervenções, mesmo que essas, em alguma medida, contribuam para a falta de liderança política a nível local(46).
Apesar de estudos constatarem que o financiamento de doadores para o HIV aumentou a dependência da ajuda externa(20, 27) e que a maior parte do apoio não era sustentável, algumas pesquisas apontam problemas relacionados ao período de financiamento(20, 27, 28, 29, 33), cuja necessidade de medir os impactos das IGS priorizou os objetivos de curto prazo em detrimento de avaliar os efeitos de longo prazo dos programas(27). Nesse sentido, a priorização das ações no combate ao HIV acarretou prejuízos em outras áreas que necessitavam de investimentos, como saúde reprodutiva, saúde infantil e enfrentamento de doenças tropicais negligenciadas(13). Tal aspecto se relaciona com a atual reforma pela qual a OMS está passando e o aumento dos recursos financeiros por parte das parcerias público-privadas, que, cada vez mais, se configuram como as principais provedoras de recursos para o HIV(44). A Nigéria, por exemplo, apresentou efeitos negativos nos serviços de imunização(25). Estudo realizado em Lesoto(22) chama atenção para as dificuldades de desenvolver estratégias com abordagens participativas capazes de formularem políticas equitativas, principalmente devido ao fato de que os recursos das ONGs, além de se darem de forma vertical, não são direcionados de acordo com as necessidades da comunidade dos estados beneficiários da África(22). O desalinhamento entre os orçamentos dos programas e os compromissos financeiros dos estados-membros, a imprevisibilidade, a falta de transparência do financiamento e de eficiência na gestão dos recursos são apontados como fatores que dificultam a sustentabilidade das ações(44).
De certa forma, o processo de globalização na saúde fortalece a ideia de que seja possível encontrar soluções comuns para problemas globais de saúde, dentre os quais o HIV. No entanto, ocorre que, mesmo diante do aumento de recursos financeiros para populações de áreas mais vulneráveis, as deficiências históricas dos sistemas de saúde dos países mais pobres geram funis na distribuição e utilização desses fundos(47). As altas taxas de infecção e prevalência do HIV no mundo, mesmo frente aos altos investimentos orçamentários, corrobora que o sucesso no enfrentamento da epidemia exige um olhar direcionado a fatores sociais, ambientais, comportamentais, bem como a questões de direitos humanos(47). De forma geral, destaca-se que o financiamento e a forma de alocação de recursos são aspectos fundamentais que influenciam as ações das IGS. Observou-se que as principais abordagens não se alteraram ao longo dos anos, mas que houve evoluções, em termos de financiamentos, que envolvem as decisões dos doadores, as quais são determinantes para o desenvolvimento de ações menos verticais e mais abrangentes, cada vez mais próximas das políticas locais. A revisão de literatura apontou que uma das estratégias utilizadas pelas IGS para alcançar a sustentabilidade das ações são o maior envolvimento do setor privado, o co-financiamento pelos países que receberão a intervenção, bem como a inclusão das OSC(43).

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A influência das IGS no combate ao HIV no continente africano identificadas na literatura analisada refere-se tanto às contribuições como às limitações. Nas contribuições, identificou-se que os investimentos das IGS representaram uma parcela substancial do orçamento do programa, o que permitiu que os países fizessem progressos e estabilizassem a epidemia, por meio do fortalecimento da infraestrutura e apoio a respostas multissetoriais para o cumprimento de metas (nacionais e internacionais), melhora da qualidade dos serviços, aumento dos Recursos Humanos em Saúde e/ou treinamento de trabalhadores envolvidos nos programas, maior acesso ao diagnóstico e tratamento para o HIV/aids e investimento na participação das OSCs pelas ONGs locais, organizações religiosas e comunitárias.
Tais direcionamentos reverberam no fortalecimento dos serviços de HIV, especialmente no que tange ao aumento da expectativa de vida, melhora dos indicadores da tuberculose e participação das OSCs, em relação à definição de prioridades, implementação dos programas e monitoramento das atividades das IGS.
Dentre as limitações identificadas, destaca-se a criação de sistemas paralelos aos sistemas de saúde locais, cujas relações interinstitucionais complexas, dificultam a coordenação das ações relacionadas ao HIV, não compartilhamento de dados com os gestores locais, perda da autonomia dos governos e das das OSCs para as IGS em detrimento da manutenção dos financiamentos recebido, aumentando a dependência da ajuda externa, da carga de trabalho dos profissionais de saúde no setor público, bem como a migração destes para o setor privado através de cargos financiados pela IGS.
Os achados deste estudo suscitam a reflexão sobre as armadilhas encontradas nas formas de canalização dos recursos. Se de uma lado, os recursos via governo, podem promover a ineficiência na gestão e corrupção por parte das instituições governamentais. De outro, as OSC e entidades não governamentais, podem fomentar as “ONGs de pasta”, por meio da verticalização das ações de saúde, em que as IGS ignoram as necessidades de saúde dos países e investem em suas prioridades dentro dessas estruturas, retirando a soberania do estado. A saúde e a prestação dos cuidados fazem parte da função clássica do Estado-nação e dos governos nacionais.
Na corrida para o cumprimento das metas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), para o ano de 2025 e 2030, bem como para a melhoria de saúde da população local, o presente estudo se torna relevante para compreensão da influência das IGS no combate ao HIV no continente africano e fica disponível para que atores sociais, pesquisadores e formuladores de políticas nacionais e internacionais explorarem diferentes aspectos do papel das IGS no continente africano, especialmente, no combate ao HIV, assim como para estimular reflexões sobre a influência dessas iniciativas em cada um dos países estudados.

REFERÊNCIAS
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