Abstract(resumo):

Este estudo analisou a governabilidade do Sistema Único de Saúde em fronteira interestadual do Brasil. Trata-se de uma análise política em saúde em território constituído por 53 municípios, dois estados, uma comissão intergestora e central de regulação interestadual. A produção dos dados incluiu 499 documentos e entrevistas com 35 atores vinculados à gestão municipal e às organizações influentes na fronteira. As fontes de evidência foram cotejadas e a base empírica codificadas conforme as categorias do plano analítico de dados. Governar o SUS nas fronteiras interestaduais tem como obstáculos: a ausente institucionalidade para articulação interfederativa tripartite; a falta de arcabouço normativo com mecanismos de planejamento, financiamento e gestão interestadual do sistema; a baixa institucionalidade das pactuações no colegiado interestadual; as desigualdades fiscais e dependência financeira dos municípios com menor poder econômico; a alternância político-administrativa das esferas de gestão e a baixa governabilidade do serviço de regulação interestadual nos hospitais de média e alta complexidade do território estudado. Esta pesquisa contribuiu para revelar as forças políticas opositoras do sistema político-social aos projetos de regionalização e gestão interestadual do SUS.

Keywords(palavra-chave):

Sistema Único de Saúde. Regionalização da Saúde. Política de Saúde. Federalismo.

Content(conteúdo):

Introdução
Regiões Interestaduais de Saúde (RIS) são territórios complexos e em sua estrutura intergovernamental incluem, além da União e diversos municípios, no mínimo, dois estados1. A regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) reconhece formalmente apenas os territórios intraestaduais, que foram organizados em 438 regiões de saúde, distribuídas em 26 estados, um Distrito Federal e 5.570 municípios2.
As RIS não assumiram centralidade na política de regionalização do SUS e o ordenamento jurídico-normativo do sistema deu ênfase à dinâmica de gestão no âmbito estado-município, mas não no âmbito estado-estado1. Ainda que investimentos nacionais pontuais tenham contemplado, tardiamente, duas regiões interestaduais do país para qualificação da gestão do sistema, nenhuma delas obteve homologação jurídica a nível federal3.
Governar o SUS nas RIS não se desvincula de adversidades já existentes nos territórios intraestaduais, dada a complexa engenharia político-institucional, que combina autonomia e poder compartilhado entre três esferas de gestão4 e que difere de outros países que adotaram uma organização federativa com poder centralizado nacionalmente, como a França, Dinamarca, Reino Unido e Japão e outros em províncias como a Espanha, Itália e Canadá5; Argentina, Paraguai4 e Nova Zelândia6.
A autonomia dos entes federativos não anula as desigualdades regionais que condicionam a interdependência de poder político, decisório e administrativo entre eles2. No Brasil, a ausência de autoridades sanitárias regionais para coordenar essa relação é uma realidade nacional7, o que resultou em obstáculos históricos na consolidação do papel estadual para mediar articulações interfederativas no SUS8. Isto coloca em questionamento a institucionalidade deste processo nas fronteiras interestaduais, onde há maior complexidade de coordenação interfederativa, por combinarem territórios locais, estaduais e macrorregionais díspares.
Distintas iniciativas nacionais voltadas à regionalização do SUS foram implementadas entre 2000 e 20119, mas nada se evidenciou em relação aos territórios interestaduais. As tentativas de resgate do papel estadual não alcançaram o êxito pretendido e predomina a baixa institucionalidade das pactuações e dos interesses locais em detrimento de uma política de regionalização10. Apesar da criação de colegiados deliberativos como espaços de negociação intergestores, a literatura aponta desafios para construir consensos e pactuações nas regiões mais desiguais como o Norte e o Nordeste11. É possível que estas problemáticas se tornem mais complexas nas fronteiras interestaduais, que podem agregar vários colegiados regionais com dinâmica e perfis singulares, sem espaços cogestores de âmbito interestadual, além da forte dependência da participação federal para coordenar a relação interfederativa nesses territórios.
A regionalização do SUS também se configura como um processo político que combina múltiplos atores sociais e poder distribuídos assimetricamente7. Envolve sujeitos com graus distintos de governabilidade e recursos financeiros, políticos, simbólicos ou técnicos, gerando um arranjo decisório complexo e multifacetado12. Esta multiplicidade de atores torna os cenários interestaduais mais desafiantes, dada a dependência de articulação interfederativa entre atores do cenário municipal ao nacional.
Há ainda, o subfinanciamento histórico e, mais recentemente, o desfinanciamento do SUS com a política de austeridade fiscal brasileira2,13, que aprofunda os desafios para a gestão do sistema em fronteiras interestaduais, uma vez que estes territórios não dispõem de mecanismos legais e orçamentários para o custeio de atendimentos a migrações intermunicipais, mas lidam com o constante trânsito de pessoas buscando cuidados de saúde, sem contrapartidas financeiras de entes fronteiriços14.
Na literatura, as pesquisas sobre a gestão regional do SUS estão concentradas no âmbito intraestadual e com importante escassez de estudos sobre governar o sistema em fronteiras interestaduais. Os estudos publicados tratam de abordagens mais exploratórias e pouco avaliativas, com foco na implementação da gestão regionalizada15 e na formulação de projeto de rede interestadual de saúde16.
Neste artigo, analisou-se a governabilidade dos gestores do SUS em uma fronteira interestadual. Pretende-se contribuir para a análise dos principais obstáculos da gestão do SUS em fronteiras interestaduais, a partir da análise de experiência pioneira de Rede Interestadual de Saúde brasileira, com projeto político constituído por Comissão de Cogestão Interestadual de Saúde (CRIE) e Central de Regulação Interestadual de Leitos (CRIL).

Metodologia
Trata-se de pesquisa de análise política em saúde, mediante realização de estudo de caso regional com abordagem intensiva e nível de análise centrado na RIS. Adotou-se a “governabilidade” enquanto categoria teórica do Triângulo de Governo proposto por Matus17 e entendida como:
“Poder dos atores sociais para governar um projeto, em função do controle individual ou compartilhado de variáveis decisivas que condicionarão situações favoráveis, adversas ou indiferentes à aceitação ou rejeição de um projeto”17.

Identificaram-se os principais obstáculos ao projeto político idealizado para a regionalização do SUS na fronteira interestadual pesquisada, composto por 53 municípios, dois estados e a União. A fronteira incluía as macrorregiões Norte da Bahia e do Vale do São Francisco, em Pernambuco, sendo 28 municípios baianos e 25 pernambucanos. Todas contavam com Comissões Intergestores Regional (CIR) e as sedes da RIS eram os municípios de Juazeiro-BA e Petrolina-PE18. O cenário estudado possuía cerca de dois milhões de habitantes19, 127.887,91 km2 de extensão territorial e sediou a primeira experiência nacional de Rede Interestadual de Saúde (iniciada em 2008)18. Existia uma CRIE com proposta de gestão tripartite, instituída desde 2010 enquanto espaço deliberativo e constituída por gestores das três esferas administrativas. Também havia a CRIL, implementada em 2011, financiada e gerida pelos estados fronteiriços18.
A produção dos dados ocorreu entre outubro de 2017 e agosto de 2018 e combinou análise documental, entrevistas com informantes-chave e registros de diário de campo. Utilizaram-se documentos com recorte temporal de 2008 a 2018, período correspondente às principais decisões para implantação do desenho regional e a finalização da pesquisa. Analisaram-se 499 documentos, entre relatórios e projetos de grupos de trabalho na RIS, resoluções estaduais, portarias e documentos técnicos federais, atas das CRIL e da CIR, das Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e da CRIE, planos e relatórios de gestão desde a esfera nacional ao âmbito dos municípios-sede da RIS, além dos Planos Diretores de Regionalização dos estados.
Os informantes-chave incluídos participaram do processo de formulação e implementação da Rede Interestadual de Saúde ou pertenciam a espaços de decisão e gestão de serviços de saúde na RIS ou eram aqueles apontados como influentes na dinâmica política regional. As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra. Entrevistaram-se 35 atores vinculados aos seguintes espaços: da gestão municipal à interestadual, Universidade Federal, organizações da administração indireta, Ministério Público Federal, grupos econômicos influentes no setor saúde e sindicato de médicos na região.
Processaram-se os dados no QRS NVivo11, pelo qual triangularam-se as fontes documentais com as entrevistas e os diários de campo. Codificaram-se as informações conforme os principais obstáculos ao projeto de regionalização interestadual do SUS, conforme as variáveis controladas e não controladas pelos gestores. Em seguida, o material foi cotejado com um plano analítico que orientou a construção dos resultados (Quadro 1).
Inserir Quadro 1.
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética da Universidade Federal da Bahia (CAAE 74178617.4.0000.5030) e os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Os resultados deste estudo foram organizados em tópicos correspondentes aos critérios de análise definidos a partir da categoria “governabilidade” (Quadro 1). Eles abordarão da coordenação federal e articulação dos entes federativos à governabilidade da regulação interestadual de leitos. Para cada seção, foram sistematizados excertos ilustrativos que sustentarão os argumentos apresentados nos resultados (Quadro 2).
Inserir Quadro 2.
Ausente coordenação federal e desarticulação interfederativa na fronteira interestadual
No desenho político da RIS foi instituída a CRIE enquanto espaço deliberativo das principais decisões relativas ao SUS no cenário estudado. Na sua composição, previa-se uma articulação tripartite com a participação do União, dois estados e 53 municípios do território. As entrevistas e atas analisadas ratificaram a ausente coordenação federal sobre as decisões ocorridas na gestão interestadual do SUS. Os únicos períodos de atuação do Ministério da Saúde no território pesquisado se limitaram à elaboração do Projeto de Rede Interestadual de Saúde, entre 2008 e 2009, e ao financiamento para implantação do Projeto QualiSUS-Rede entre 2011 e 2012.
As atas da CRIE revelaram que a única inserção da esfera federal na RIS correspondia à diretoria do Hospital Universitário Federal em Petrolina-PE, através de servidores da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), que possuíam assento na CRIE, mas sem qualquer relação com instâncias do Ministério da Saúde (MS). O governo federal já não participava das reuniões do colegiado desde 2013 até o período de encerramento da pesquisa. Este cenário colaborava para a inércia de decisões nas quais municípios e estados dependiam totalmente do MS, corroborando para a desarticulação interfederativa e estagnação das pactuações tripartites para avançar, por exemplo, na alocação de recursos financeiros e garantir a implantação do projeto de Rede Interestadual de Saúde idealizado para o território.
Por fim, as normativas sobre a política nacional de regionalização permitiram concluir que as diretrizes federais não contemplaram a gestão do SUS no âmbito interestadual, havendo um importante vazio no arcabouço legal para direcionar a ação dos gestores nestes territórios.
Baixa institucionalidade das pactuações interestaduais
Tanto as entrevistas como as atas analisadas ratificaram a baixa institucionalidade das pactuações interestaduais, o que comprometia possibilidades de planejamento regional integrado. Inexistiam métodos legais e operacionais para integrar os planos e programações físicas e orçamentárias de cada estado, colaborando para relações interfederativas operadas no plano da informalidade, mediante a permuta de serviços de saúde entre gestores.
Havia diferentes tempos políticos e burocráticos na atualização da PPI dos dois estados (uma delas estagnada e outra em processo de atualização) que inviabilizavam pactuações interestaduais e corroborava para que a programação das ações e serviços fosse restrita a cada estado. Atas e entrevistas confirmaram a impossibilidade da PPI de cada estado acompanhar a velocidade das demandas flutuantes da população interestadual, uma vez que tratam-se de necessidades imprevisíveis e não incluídas no rito de planejamento e pactuação formalmente instituído na política de regionalização do SUS.
Dois obstáculos à pactuação interestadual se destacaram. O primeiro, relativo à insuficiente oferta de serviços especializados na rede própria dos municípios de referência macrorregional. O segundo, concernente à estagnação das revisões da PPI de cada estado, que colaborava para a disputa entre os preços praticados na Tabela SUS e aqueles impostos pelo mercado de contratualização de serviços privados, criando impasses para a complementação de serviços constantes nas programações de saúde.
Registros de atas da CIR referiam que os preços praticados na Tabela SUS eram pouco atrativos para o mercado de serviços privados, nas negociações de contratos com os gestores. Propostas contratuais eram constantemente recusadas pelo setor privado, que alegava desinteresse em comercializar serviços com preços abaixo do praticado pelo mercado. Empresários do setor saúde se destacavam pela concentração de poder nas negociações contratuais, pois controlavam os recursos e meios de produção de serviços saúde em cenário de oferta pública insuficiente e dependência dos gestores municipais e estaduais em relação ao setor privado.

Desigualdades fiscais intermunicipais e dependência financeira
A desigualdade fiscal entre os municípios relativizava a autonomia dos entes federados e condicionava os sistemas locais de pequeno porte a um cenário de dependência financeira em relação aos entes municipais de maior porte e aos entes estadual e federal. Esta situação contribuía para a saturação fiscal dos municípios-sede de macrorregião, que assumiam o maior ônus da oferta de serviços regionalizados, comprometendo, desse modo, sua capacidade financeira e instalada para assumir o papel de referência.
Como repercussão da dependência fiscal intermunicipal, gestores de municípios menores adotavam como estratégia política, a aquisição de novas ambulâncias, o que segundo entrevistados, tornou-se uma dinâmica compensatória para garantir o encaminhamento de munícipes com demanda para serviços de média e alta complexidade aos serviços de referência localizados nos territórios das sedes macrorregionais.
Para garantir a oferta de serviços hospitalares de alta complexidade (ponto crítico da RIS), as atas da CIR revelaram constantes remanejamentos de recursos financeiros da média complexidade nos municípios-sede. Com isso, a oferta de atenção ambulatorial especializada era comprometida, aprofundando barreiras de acesso à própria população do município-sede e dos entes locais limítrofes. A limitação fiscal dos municípios também era aprofundada por atrasos de repasses e insuficiente alocação de recursos estaduais destinados a investimentos necessários para a RIS. Os relatórios de gestão estadual evidenciaram descumprimentos de repasses estaduais para os municípios, justificados pela crise fiscal nacional e pela incapacidade financeira dos estados ampliarem a regionalização dos serviços de saúde. Como consequência, as atas e resoluções da CIB ratificaram constantes remanejamentos de recursos da PPI destinados à atenção especializada para a alta complexidade de urgência e emergência hospitalar, tornando ainda mais crítico, o cenário de iniquidade nos repasses financeiros.

Alternância político-administrativa nas esferas de gestão
As informações desse tópico se referem aos estados e aos municípios-sede de região de saúde da fronteira interestadual (Juazeiro, Senhor do Bonfim, Paulo Afonso, Petrolina, Ouricuri e Salgueiro). As sedes de regiões de saúde foram priorizadas nesta análise, por concentrarem a oferta de serviços de saúde e serem referência para os demais municípios de pequeno porte.
Evidenciou-se que a rotatividade de gestores estaduais afetou a participação dos estados nas decisões envolvendo a regionalização interestadual do SUS. Isto colaborou para rupturas com o projeto de Rede Interestadual de Saúde idealizado para o território pesquisado, diante da saída de atores dos espaços decisórios que contribuíram para a sua construção e da introdução de outros atores que não colaboraram para a manutenção de correlações de força favoráveis à implantação do projeto. No estado da Bahia, os entrevistados foram unânimes em afirmar sobre o fechamento de serviços de referência nas sedes regionais de Paulo Afonso e Senhor do Bonfim, a partir de 2015, após rotatividade de atores na gestão estadual.
Os relatórios do TSE entre 2007 e 2017 apontaram que o estado da Bahia teve continuidade político-partidária com o Partido dos Trabalhadores. Todavia, os planos estaduais de saúde permitiram identificar mudanças importantes na equipe de gestão da Secretaria Estadual da Bahia (SESAB) e ruptura entre o projeto de governo concebido na gestão Jorge Solla (2007-2014) e a agenda de um novo projeto concebido pela gestão Fábio Vilasbôas, a partir de 2015. Vale ressaltar que o cenário nacional teve descontinuidade partidária em 2016, após o Golpe de Estado contra a Presidenta Dilma Rousseff (PT), o que pode ter aprofundado a desarticulação interfederativa no território estudado, por rupturas na correlação de forças entre gestores do executivo federal e estadual.
No âmbito municipal, os relatórios do TSE ratificaram que todos os municípios-sede da fronteira interestadual tiveram alternância político-partidária, exceto Juazeiro. Diversos entrevistados referiram que isso impôs desafios para consolidar relações cooperativas entre municípios e estados. Como exemplo, mencionaram-se impasses nas negociações entre a SESAB e a gestão de Senhor do Bonfim para ampliação de serviços de referência regional. Este cenário de alternância entre partidos políticos e gestores do SUS, de acordo com as entrevistas, postergava negociações importantes para avançar numa política interestadual de saúde, uma vez que a introdução de novos atores à dinâmica política interestadual requer maior tempo institucional para que estes se apropriem das singularidades de planejamento, articulação e decisão.
Baixa governabilidade da regulação interestadual de leitos
No projeto político da RIS instituiu-se uma CRIL em 2011, com proposta de cogestão entre os estados. O serviço de regulação interestadual tinha, como centralidade, a gestão de leitos de alta complexidade em urgência e emergência. Os fluxos estabelecidos para a regulação hospitalar foram pactuados ente os gestores municipais, estaduais, da CRIL e gerentes das unidades executantes e solicitantes.
A ampliação de leitos de urgências foi uma das propostas idealizadas no projeto regionalização interestadual do território pesquisado. Contudo, mesmo após anos de tentativas de implantação deste projeto, os RAG da Bahia, apresentavam registros que confirmaram a concentração de leitos de emergência hospitalares na capital e respectiva região metropolitana. A RIS estudada possuía menos de 2,0 leitos por 1.000 habitantes, de acordo com as atas da CRIE e relatórios da CRIL. Este cenário foi confirmado, também pelas entrevistas, que referiram a oferta insuficiente de leitos para atender às demandas de regulação interestadual.
Boa parte dos leitos de urgência e emergência se concentrava nas regiões sede da fronteira (Juazeiro-BA e Petrolina-PE) em detrimento das demais como Paulo Afonso, Senhor do Bonfim, Salgueiro e Ourucuri. Os impasses sobre a oferta desigual de leitos nas regiões de saúde da Bahia, em especial, de Senhor do Bonfim e Paulo Afonso, foram justificados nas atas da CRIE. No primeiro caso, havia entraves políticos de negociação entre a SESAB e a gestão municipal, em função do único hospital da cidade ser filantrópico e se encontrar sob intervenção do município há mais de uma década. No segundo, referia-se ao fato do hospital regional ser privado e de propriedade da Companhia Hidrelétrica do São Francisco, o que repercutia em entraves para alocar financiamento público ou doar a estrutura hospitalar para a SESAB. Ambas as situações impediam a inclusão destes serviços como unidades executantes e reguladas pela CRIL.
O modelo de gestão dos hospitais regionais também afetava a governabilidade dos gestores da CRIL. Nos planos estaduais analisados, identificou-se que dos sete hospitais de referência da fronteira interestadual, quatro eram de natureza pública e sob gestão direta da SES. Na Bahia, dos sete hospitais referência regional, seis não eram públicos e o único pertencente à rede própria se encontrava em gestão indireta por uma Organização Social. Além disso, uma das principais unidades de alta complexidade da RIS era gerenciada pela EBSERH. Diante disso, os relatórios da CRIL apontaram um baixo poder administrativo e político dos gestores da central reguladora para impedir decisões unilaterais das direções hospitalares e que resultavam na desorganização dos fluxos de regulação interestadual. Pode-se citar, o exemplo de decisões arbitrárias dos dirigentes do hospital universitário, que adotaram novos critérios de acesso dos usuários para a unidade, de modo a restringir a regulação daqueles que não se enquadravam no perfil clínico definido pela administração do estabelecimento.
Entrevistados destacaram que a regulação interestadual também não contava com sistema integrado entre os estados, dificultando a padronização do processo regulatório entre as unidades executantes localizadas em limites administrativos estaduais distintos. Ademais, as atas da CRIE e das CIR foram concordantes sobre a insuficiente resolutividade dos hospitais de pequeno porte da fronteira interestadual, o que colaborava para a ocorrência constante de encaminhamentos de baixa urgência para unidades de alta complexidade e em desrespeito aos fluxos de regulação estabelecidos. Boa parte destes encaminhamentos ocorria sem regulação médica e com informações divergentes do quadro clínico, acirrando conflitos de prestação do cuidado entre médicos reguladores, gestores municipais e dirigentes hospitalares.

Discussão
Governar exige forças políticas capazes de vencer a inércia, as contradições e as adversidades das circunstâncias, que podem fugir ao controle dos atores sociais17. Convém salientar, a diversidade de atores em ação numa fronteira interestadual, haja vista que o Brasil instituiu uma complexa engenharia político-institucional para a gestão do SUS, combinando autonomia e poder compartilhado entre a União, estados e municípios4. Nos cenários interestaduais, a articulação entre as três esferas administrativas se torna mais desafiante, por agregar além do ente federal e municipal, no mínimo, dois estados1.
A ausente participação federal no cenário estudado foi um importante obstáculo de articulação interfederativa, dada sua interdependência tripartite. Autores têm destacado que mesmo nos territórios intraestaduais, a ausente participação da União é histórica e reflete uma herança da ênfase na municipalização do sistema, em detrimento da regionalização20. A representação política do ente nacional nas regiões de saúde poderia articular melhor os gestores subnacionais e reduzir desigualdades na provisão de serviços públicos21.
Por outro lado, a ausência de diretrizes nacionais para a gestão do sistema de saúde nas RIS revela uma importante insegurança jurídica para os gestores e que limita a implantação de propostas de redes de atenção à saúde fronteiriças4. Este cenário corrobora com autores que assinalam a insuficiente legislação brasileira para abarcar todas as singularidades regionais22,23. Há importantes desafios do marco legal brasileiro para conciliar objetivos interfederativos em cenários comumente atípicos, que negligencia a trama política da gestão na saúde24.
Governar o SUS no âmbito interestadual requer a efetivação do planejamento interestadual integrado. Todavia, isto ainda é uma aposta distante de se concretizar, dada baixa institucionalidade dos instrumentos de planejamento nos próprios territórios regionais típicos7. Os obstáculos ao planejamento interestadual integrado evidentes nesse estudo apenas confirmaram a complexidade de instituir consensos e pactuações em cenários que agregam múltiplos entes federativos, com interdependência tripartite. Há autores que justificam as adversidades de planejamento regional sob duas perspectivas: primeiro, o excesso de autonomia municipal como um indicativo da fragmentação do sistema e, segundo, a limitação da autonomia financeira municipal como ponto crítico para estabelecer acordos políticos interfederativos25.
Destacam-se nas regiões interestaduais, as demandas transitórias de usuários(as) que cruzam a fronteira em busca de acesso aos serviços de saúde. Trata-se de situação imprevisível para os gestores do SUS e que não encontra nos instrumentos de planejamento do sistema, o amparo legal que possibilite a realização de programações físicas e orçamentárias integradas. Assim, torna-se inviável instituir uma PPI interestadual, pois até mesmo nos cenários intraestaduais autores assinalam que este instrumento não tem garantido o acesso às demandas pactuadas26. Os achados deste estudo são concordantes com outros artigos que evidenciaram a pactuação regional como um processo de difícil operacionalização,21.
A institucionalidade da pactuação de ações e serviços de saúde numa RIS é dependente da alocação de investimentos financeiros complementares e suficientes para atender às necessidades destes territórios, uma vez que se trata não apenas de uma ampla extensão territorial, mas de um conjunto de regiões de saúde com importantes desigualdades fiscais e de oferta de serviços de saúde. Há estudos que corroboram sobre a falta de financiamento novo destinado a projetos de regionalização do SUS27 e que até mesmo em regiões de maior desenvolvimento econômico há inviabilidade de pactuações sem financiamento complementar para ampliar a oferta de serviços e a capacidade fiscal dos entes federativos28.
Neste estudo, duas questões sinérgicas merecem atenção: primeiro, como a crise fiscal dos estados tem limitado os repasses financeiros destinados ao custeio e ampliação de serviços de referência regional aos municípios, afetando a equidade na oferta de serviços. Segundo, como a insuficiente oferta pública de serviços em tais regiões promove um desequilíbrio entre oferta e demanda por serviços na fronteira interestadual e condiciona os gestores do SUS a contratações com preços inflacionados pelo empresariado regional. Outros autores ressaltam que no segundo caso, a desigualdade entre capacidade de contratação e as demandas regionais, contribui para que os prestadores tenham maior controle das decisões que afetam os serviços contratados e, consequentemente, reverberam sobre os acordos intergestores26.
Os constantes rompimentos de “acordos” intergestores evidentes nesta pesquisa chamam a atenção para duas questões sinalizadas nos estudos e que acirravam disputas intermunicipais de forma recorrente na RIS. A primeira é o fato do município demandante (de menor porte) alocar recursos previamente no município de referência, sem a certeza da garantia de acesso26. A segunda, diz respeito a esta alocação prévia de recursos no município-sede colaborar para que sua gestão assuma posição vantajosa em relação aos demais, porque goza da prerrogativa de gerir recursos financeiros alocados mensalmente para atendimento à sua população e à referenciada11.
A desigualdade fiscal intermunicipal identificada nesta pesquisa apontou que este cenário afeta regressivamente as possibilidades de relações federativas cooperativas e solidárias entre os entes, na gestão interestadual do SUS. Isto também é uma característica presente em outras regiões de saúde brasileiras4. Alguns autores problematizam que o agrupamento de municípios em recortes territoriais não é suficiente para eliminar as desigualdades fiscais29 e trata-se de uma importante contradição da descentralização, que não propiciou a independência fiscal aos entes locais27.
Vale salientar como a dependência financeira local pode se tornar mais complexa nas fronteiras interestaduais, que agregam diversos municípios fronteiriços e desiguais economicamente, além de, no mínimo, dois estados sem qualquer mecanismo legal de compensação financeira das demandas de saúde. Há artigos que defendem alternativas orçamentárias compensatórias entre cidades de fronteira entre países e que talvez possam ter utilidade institucional em fronteiras interestaduais. Elas incluem repasses complementares por procedimento realizado em pessoas que residam foram do limite territorial; a implantação de sistemas que registrem a demanda da população flutuante e a criação de estruturas administrativas e financeiras transfronteiriças4.
Os resultados desse estudo se assemelham aos de outros artigos que evidenciaram como a alternância político-administrativa contribuiu para rotatividade de gestores, altera a correlação de forças entre os entes federativos e fragmenta a capacidade deliberativa dos atores na política de regionalização2,4. Esta rotatividade diversifica interesses em disputa e fragiliza grupos de atores já estabelecidos nas regiões de saúde23, ao passo que territórios com continuidade administrativa apresentam mais facilidade para estabelecer consensos decisórios30.
Os achados desse estudo evidenciaram como a ausência de coordenação dos estados na fronteira interestadual compromete de forma importante a implantação de colegiados gestores interestaduais e tornam projetos de regionalização interestadual do SUS incertos. A participação dos estados é um ponto fundamental nos processos de regionalização do sistema, dada a diversidade de atores e organizações que compõem as decisões regionais8. Em regiões com pouca atuação estadual predominam processos de gestão centrados na prestação de serviços em detrimento da coordenação dos sistemas regionais31, enquanto nas regiões com fóruns deliberativos atuantes há maior possiblidade de avanços na regionalização do sistema21.
A dificuldade de instituir fóruns deliberativos atuantes também é uma característica presente em regiões intraestaduais. As semelhanças entre os resultados desta pesquisa com as demais regiões brasileiras dizem respeito, principalmente, à dinâmica dos espaços deliberativos com atuação predominantemente formalista e burocrática, com baixa capacidade decisória, ausente coordenação dos estados e da gestão federal no apoio à política de regionalização27,32.
Há estudos que corroboram com os achados dessa pesquisa, em regiões com característica semelhante quanto à predominância de leitos privados e de hospitais em gestão indireta27,33. Os obstáculos de regulação interestadual identificados neste estudo foram semelhantes a desafios de regulação em outras regiões de saúde, ainda que com configurações intraestaduais. Existem semelhanças quanto à insuficiente oferta de leitos de alta complexidade34; a inexistência de uma um sistema de regulação integrado e interferência dos prestadores privados e filantrópicos na governabilidade da regulação24,33; e às interferências políticas de prefeitos e secretários de saúde nos fluxos assistenciais11.
Registra-se a importante influência de pressões do setor privado sobre a dinâmica de regulação assistencial, resultando em baixa governabilidade de gestores e profissionais da central reguladora interestadual. A predominância de hospitais em modelo de gestão indireta ou contratados pelo SUS compromete diretamente o controle público sobre os fluxos de regulação previamente pactuados, gerando um cenário conflitivo e de incertezas. Isto confirma as proposições teóricas de Matus17 sobre a governabilidade enquanto reflexo da desigualdade de poder que os atores sociais têm para realizar o seu projeto de governo mediante a coexistência de outros projetos em disputa. A governabilidade é, portanto, a relação entre variáveis controladas e não controladas pelos atores e relaciona-se com a influência que estes atores exercem sobre variáveis decisivas e seu grau de controle compartilhado com outros atores, de modo que, quanto maior o número de variáveis controladas por um ator, maior será sua liberdade de ação e, consequentemente, a governabilidade dele sobre projetos de governo idealizados.
Assim, ao analisar a gestão interestadual do SUS, este estudo contribuiu para o que destaca Matus17 sobre a possibilidade da categoria “governabilidade” revelar as forças opositoras exercidas pelo “sistema político-social sobre um determinado projeto de governo e aos atores deste projeto”. Destaca-se a limitação do tempo transcorrido da coleta dos dados, apesar da pouca probabilidade de mudanças do cenário do estudo, dada a inércia governamental em se avançar na regionalização interestadual.
Recentemente, foi aprovada a criação de Macrorregiões Interestaduais de Saúde em pactuação ocorrida na Comissão Intergestores Tripartite em setembro de 2024. Se tal criação for acompanhada de medidas efetivas de fortalecimento dos níveis federal e estadual na gestão dessas macrorregiões, com aumento do aporte de recursos financeiros e instituição de mecanismos planejamento, pactuação e regulação, pode ser possível reduzir os problemas de acesso da população a serviços de média e alta complexidade nesses territórios. Mas, as questões de natureza política tal como foram identificadas neste estudo não serão superadas apenas com o aumento da eficiência da gestão regional interestadual.
Os obstáculos de gestão do SUS identificados neste estudo revelam baixas possibilidades para governar o sistema em fronteiras interestaduais, sem uma articulação interfederativa tripartite com arcabouço legal e que inclua mecanismos de integração do planejamento, programação física e orçamentária entre os estados. Projetos de regionalização interestadual do SUS abarcam propósitos com objetivos significativamente redistributivos entre múltiplos atores de cenários e instituições diversas, exigindo correlações de forças suficientes para superar contradições transversais do cenário federal ao municipal, sem desvinculá-las daquelas impostas pelo poder do setor privado.
Em suma, há três relativizações importantes sobre a categoria “governabilidade” destacadas por Matus17 e que nos ajudam a compreender os obstáculos à gestão interestadual do SUS aqui sumarizados. A primeira se refere ao fato do sistema possuir condições de governabilidade desiguais, já que os atores não possuem o mesmo controle em número e tipos de variáveis. A segunda relaciona a governabilidade do sistema ao conteúdo propositivo do projeto de governo, onde objetivos mais modestos aumentam a probabilidade de melhores condições de governabilidade, ao contrário de objetivos muito ambiciosos. A terceira, diz respeito à governabilidade do sistema ser diretamente proporcional à capacidade de governo dos atores.

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