Abstract(resumo):

OBJETIVO: Identificar como o consumo alimentar se relaciona com transtornos mentais comuns (TMC) em adultos e idosos em municípios de um estado nordestino. METODOLOGIA: Estudo de natureza transversal e de base populacional. Participaram deste estudo 1.568 adultos e idosos (?20 anos), de ambos os sexos, residentes em Teresina e Picos (PI), no período de setembro de 2018 a janeiro de 2020. Foram coletados dados demográficos, socioeconômicos, estilo de vida, antropométricos e consumo alimentar. O teste do qui-quadrado e a regressão de Poisson foram utilizados para verificar as associações. RESULTADOS: Dentre os participantes do estudo (n=1.568), 27,5% apresentaram TMC. Em sua maioria, indivíduos com TMC eram mulheres (34,4%, p<0,01), separados (36,7%) e/ou viúvos (33,1%) (p=0,023) e não exerciam nenhuma atividade remunerada (33,5%, p <0,001).Uma maior prevalência de TMC foi associada ao não consumo de carnes vermelhas (43,3%, p<0,001; RP=0,70; IC: 0,55-0,90), peixes (31,4%, p=0,007; RP= 0,78; IC: 0,66-0,92), saladas cruas (32,4%, p=0,033; RP=0,80, IC: 0,67-0,96) e sucos de frutas natural (31,7%, p=0,036; RP =0,85; IC: 0,73-0,98). CONCLUSÃO: TMC foram menos prevalentes entre aqueles que consumiam carnes vermelhas, peixes, saladas cruas e sucos de frutas natural, caracterizando um hábito alimentar saudável.

Keywords(palavra-chave):

Consumo Alimentar; Alimentação Saudável; Saúde Mental.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
Os transtornos mentais comuns (TMC), de etiologia multifatorial, afetam aproximadamente 970 milhões de pessoas em todo o mundo e são caracterizados, em geral, por um conjunto de sintomas não psicóticos, dentre eles, depressão, ansiedade, insônia, fadiga, irritabilidade, além de déficits de memória e concentração. Esses sintomas podem evoluir para doenças mentais mais graves na ausência de intervenções eficazes1-4.
Atualmente, esses transtornos são considerados uma das principais causas de incapacidade na população mundial, e possui como fatores de risco, o consumo elevado de bebidas açucaradas, fast-foods e alimentos ricos em gorduras. Diversos estudos têm associado o consumo de alimentos ultraprocessados (AUP), que corresponde a mais da metade da ingestão diária de energia da população em países como Estados Unidos e Reino Unido, a um maior risco de desenvolvimento de TMC, como ansiedade e depressão5-11.
A alimentação, portanto, destaca-se como um dos fatores de risco modificáveis para os TMC, uma vez que pode influenciar diversas vias metabólicas relacionadas à inflamação, estresse oxidativo, epigenética, disfunção mitocondrial, microbiota intestinal, metabolismo triptofano-quinurenina, obesidade, entre outros mecanismos que ainda estão sendo recentemente estudados12.
Essa associação considera as características intrínsecas desses alimentos, como as elevadas quantidades de aditivos alimentares, açúcares, gorduras e sódio, os quais podem contribuir para o comprometimento do funcionamento neural. Além disso, o consumo de AUP está relacionado a mecanismos de recompensa e motivação, estimulando o desejo de ingestão e favorecendo mais ainda o consumo inadequado13.
Em Teresina (PI), o estudo de Simplício et al.14 mostrou uma prevalência de TMC 9% maior entre aqueles que adeririam ao padrão alimentar não saudável. Resultados semelhantes foram observados em populações norte-americanas15, britânicas16 e libanesas17.
Para tanto, uma alimentação saudável, constituída por frutas, vegetais, cereais e carnes/peixes, exerce um efeito protetor sobre a sintomalogia dos TMC. Os mecanismos de ação dos compostos bioativos presentes nos alimentos in natura e minimamente processados são a modulação das concentrações de glicocorticoides, estímulo à neurogênese, redução dos marcadores de estresse oxidativo e a regulação da microbiota intestinal2. Enquanto que as proteínas das carnes vermelhas, destacam-se por conter elevadas quantidades de triptofano, favorecendo a síntese de serotonina18.
Com base no que foi exposto e levando em consideração os benefícios ou malefícios que o consumo alimentar pode desempenhar ao organismo, fica evidente a necessidade de avaliar associação entre o consumo alimentar com os TMC. Portanto, o objetivo do presente trabalho foi identificar como o consumo alimentar se relaciona com a ocorrência de transtornos mentais comuns (TMC) em adultos e idosos em municípios de um estado nordestino.

METODOLOGIA
Os dados deste estudo são provenientes do Inquérito de Saúde Domiciliar no Piauí (ISAD-PI) (2018-2019), um estudo transversal de base populacional referente à amostra representativa dos municípios de Teresina e Picos para análise das condições de vida e estado de saúde da população urbana, por meio de visitas em domicílios particulares.
Dentre os critérios de elegibilidade, foram incluídos os indivíduos adultos e idosos (?20 anos) residentes na área urbana e em domicílios particulares localizados em Teresina e Picos (PI) que aceitaram participar da pesquisa após esclarecimentos sobre a pesquisa e elucidação sobre os procedimentos éticos. Foram excluídos os indivíduos de domicílios coletivos e que possuíam alguma deficiência ou incapacidade que dificultasse a aplicação do questionário ou avaliação antropométrica.
A amostra do estudo foi selecionada por meio de processo de amostragem por conglomerados, em dois estágios: setor censitário e domicílio, com base nos dados do censo do IBGE para o ano de 201019. Para o cálculo do tamanho da amostra, tendo em vista que o município de Teresina contava com 210.093 domicílios particulares e Picos contava com 16.944, foi calculado o número médio de indivíduos em cada grupo etário por domicílio.
Com o intuito de garantir que no mínimo 30 indivíduos de cada grupo etário participassem da amostra, foi calculado o número de domicílios necessários para cada grupo etário. Desta forma foi estimado um total necessário de 578 domicílios em Teresina e 620 domicílios em Picos. Foram realizados estudos por simulação do comportamento do Intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e do coeficiente de variação do erro-padrão da proporção (Cv-p ?) para estimativas da proporção (p ?) variando de 10% a 70%, segundo grupos etários, sexo e respectivos tamanhos amostrais. O número de indivíduos esperado, de acordo com o número de domicílios estimado para cada cidade (578 em Teresina e 620 em Picos), foi considerado satisfatório, pois permitiu estimativas da proporção com Cv-p ? ao redor de 20%.
O tamanho da amostra final para este estudo foi ajustado utilizando n=n0/0,90, admitindo-se uma taxa de resposta de 90%, resultando em n ? 642 domicílios em Teresina e n ? 688 domicílios em Picos.
Para a primeira etapa de amostragem, uma amostra sistemática foi tomada a partir de uma lista ordenada das Unidades Primárias de Amostragem (UPAs), as UPAs poderiam ser constituídas por um único setor censitário, uma fração de um setor censitário, ou um agrupamento de setores censitários, de tal forma que o coeficiente de variação para as suas dimensões não excedesse 10%). Desejando-se facilitar a estimação dos parâmetros de interesse, foi definido que seriam sistematicamente selecionados 30 UPAs em Teresina e 24 em Picos.
A segunda etapa envolveu a amostragem sistemática de domicílios dentro de cada UPA selecionada na primeira etapa. A fração global de amostragem usada neste estudo foi: "f=" ?aM?_i/(??M_i ) x b/M_i onde: f=fração global de amostragem; a=número total de UPAs a serem selecionadas no primeiro estágio; Mi=número de domicílios na UPA i; b=número de domicílios a serem sorteados em cada UPA selecionada.
A fração de amostragem no segundo estágio foi fixada, fazendo com que o número de domicílios sorteados fosse maior (ou menor) do que o planejado, caso o setor censitário tivesse crescido (ou diminuído) desde o Censo 2010. Com essa opção, a fração de amostragem de segundo estágio pode ser reescrita por:("b(" "M" _"i" "’/" "M" _"i" ")" )/"Mi’" , em que Mi’ é o número de domicílios do setor “i” obtido na atividade de arrolamento de domicílios, realizada em campo.
Mais detalhes acerca do tamanho da amostra e do plano de amostragem do ISAD-PI foram publicados no estudo de Rodrigues et al20. Para este trabalho utilizou-se os grupos etários de adultos de ambos os sexos (20 a 59 anos) e idosos de ambos os sexos ?60 anos), compreendendo 1.568 indivíduos.
Este estudo foi realizado de acordo com as normas da Declaração de Helsinki e todos os procedimentos envolvendo os participantes do estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o número de parecer: 2.552.426. O consentimento verbal dos entrevistados foi testemunhado e formalmente registrado.
Para identificar a presença de TMC os participantes foram submetidos ao Self Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20)21,22. O SRQ - 20 é composto por 20 questões (com resposta sim ou não) para sintomas indicativos de transtornos de ansiedade, depressão ou somatoformes. Para a classificação, um questionário contendo oito ou mais respostas positivas foi considerado um caso de TMC. A presença de sintomas foi investigada em relação aos 30 dias antecedentes à entrevista.
A coleta de dados deu-se no período de setembro de 2018 a janeiro de 2020. Dentre as variáveis para esse estudo, foram coletados dados demográficos (local de residência, idade e sexo), socioeconômicos (escolaridade, situação conjugal, realização de atividade remunerada e renda familiar) estilo de vida (tabagismo, etilismo e utilização do serviço de saúde no programa Estratégia Saúde da Família - ESF), antropométricos (peso, altura, circunferência da cintura) e de consumo alimentar (frequência alimentar). Esses dados foram obtidos mediante aplicação de questionários estruturados, adaptados de inquéritos utilizados anteriormente em estudos brasileiros como “ISA 2008: Inquéritos de Saúde na cidade de São Paulo”23. Os questionários foram aplicados por pesquisadores treinados, por meio do aplicativo Epicollect 5® (Imperial College London), utilizando-se dispositivos móveis (https://five.epicollect.net/project/isad).
A avaliação do consumo alimentar envolveu o Questionamento de Frequência Alimentar (QFA) sobre o consumo de determinados alimentos ou grupos (consome ou não consome), sendo incluídos aqueles considerados marcadores saudáveis e não saudáveis da alimentação (carne, frango, peixe, leite, feijão, salada crua, salada cozida, frutas, suco de fruta natural, refrigerante e suco de fruta artificial, doces).
Os dados antropométricos coletados foram: peso (quilograma), altura (metro) e circunferência da cintura (centímetro). Os dados de peso e altura foram aferidos de acordo com recomendações de Cameron24 e Jelliffe, Jelliffe25, estes dados foram utilizados para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). Para avaliação do estado nutricional de adultos, o IMC foi classificado segundo as recomendações da OMS26 (Baixo peso: <18,5Kg/m2; Eutrofia:18,5 - 24,9 Kg/m2; Excesso de peso: ? 25,0 Kg/m2), e para os idosos, segundo as recomendações de Lipschitz27 (Baixo peso: < 22,0 Kg/m2; Eutrofia: 22,0 – 27,0 Kg/m2; Excesso de peso: > 27,0 Kg/m2).
A circunferência da cintura (CC) foi mensurada segundo as orientações da OMS28, esta medida foi utilizada para classificação do risco cardiovascular conforme o preconizado pela OMS28, (Homens= Baixo risco: < 94cm; Risco aumentado: 94 – 101cm; Risco muito aumentado: ? 102cm; Mulheres= Baixo risco: < 80cm; Risco aumentado:80 – 87cm; Risco muito aumentado: ? 88cm)28.
Para as variáveis que apresentavam valores faltantes, optou-se por realizar a imputação pelo método Predictive Mean Matching, sendo que, o percentual de dados imputados não excedeu 20%. Não houve ponderação dos dados, tendo em vista a probabilidade de seleção da amostra ter sido equiprobabilística. Todas as análises foram feitas no módulo survey do programa Stata versão 14, considerando a amostragem complexa, a fim de que os resultados obtidos fossem representativos da população total dos municípios de Teresina e Picos. Adotou-se Intervalo de Confiança de 95% (IC 95%), o valor de p <0.05 foi adotado como significativo.
Utilizou-se o teste qui-quadrado para verificar a associação entre TMC e as variáveis explanatórias. A análise múltipla da associação entre TMC e o consumo alimentar, foi realizada a partir da Razão de Prevalência (RP), obtida por meio da regressão de Poisson, com ajuste de variância robusto (IC 95%), para o controle dos possíveis fatores de confundimento, a análise foi ajustada segundo as variáveis sexo, idade, renda, escolaridade, estado civil, tabagismo e etilismo.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI, sob parecer de nº 2.552.426, de acordo com a Resolução 466/201229, bem como pela Fundação Municipal de Saúde do município de Teresina (PI). Os indivíduos com idade ?20 anos que concordaram em participar do estudo foram solicitados a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), antes do início da pesquisa, e que poderia a qualquer momento desistir de participar da mesma.

RESULTADOS
Foram entrevistados 1.568 adultos e idosos domiciliados nas cidades de Teresina e Picos (PI), dentre os quais 27,5% apresentaram TMC. A Tabela 1 apresenta a prevalência de TMC e associação com características socioeconômicas, demográficas, de estilo de vida e antropométricas.
Identificou-se associação entre o sexo e a presença de TMC, sendo a maior prevalência observada entre as mulheres (34,4%, p <0,001). Também foi verificada associação entre situação conjugal e a presença TMC, sendo que os participantes separados (36,7%) e viúvos (33,1%) apresentaram maior prevalência de TMC quando comparados às demais categorias (p=0,023). Além disso, não exercer atividade remunerada foi associado à presença de TMC (33,5%, p <0,001). Não foram observadas associações entre a presença de TMC com à idade, cidade onde reside (Teresina ou Picos) e renda familiar (Tabela 1).
Em relação ao estilo de vida, houve associação entre a presença de TMC e utilização de serviços da ESF (30%, p < 0,001), consumo de álcool (22,3%, p <0,001), e consumo de cigarro (26,2%, p=0,049). Não foi observada associação entre o estado nutricional e TMC, no entanto, foi constatada associação entre a presença de TMC e maior CC (p=0,004) (Tabela 1).
A tabela 2 apresenta os dados referentes ao consumo de alimentos e/ou grupos alimentares e sua associação com TMC. Uma maior prevalência de TMC foi associada ao não consumo dos seguintes alimentos: carnes vermelhas (43,3%, p<0,001), peixes (31,4%, p=0,007), saladas cruas (32,4%, p=0,033) e sucos de frutas natural (31,7%, p=0,036).
De forma semelhante, a análise bruta da razão de prevalência (Tabela 3) demonstrou uma menor prevalência de TMC entre os indivíduos que consomem carnes vermelhas, peixes, saladas cruas e sucos de frutas natural.
Na análise ajustada (Tabela 3) observou-se que todas as associações foram mantidas. Os indivíduos que referiram consumir carnes vermelhas apresentaram prevalência de TMC 30% menor se comparados àqueles que não consumiam (RP=0,70; IC: 0,55-0,90). Os indivíduos que relataram consumir peixes apresentaram uma prevalência de TMC 22% menor em comparação aos que não consumiam esse alimento (RP= 0,78; IC: 0,66-0,92). Além disso, o consumo de saladas cruas e sucos naturais de frutas estiveram associados a uma menor prevalência de TMC na ordem de 20% (RP=0,80, IC: 0,67-0,96) e 15% (RP =0,85; IC: 0,73-0,98), respectivamente.

DISCUSSÃO
Este estudo analisou pela primeira vez a prevalência de TMC em adultos e idosos nas cidades de Teresina e Picos e sua associação com consumo alimentar. A prevalência estimada de TMC, encontrado no presente estudo, foi 27,5%, não diferindo entre as cidades de Teresina e Picos. Esta prevalência apresenta valores próximos aos encontrados em outras regiões do Brasil. Em um estudo realizado com 1.100 quilombolas residentes no norte de Minas Gerais, observou-se prevalência de 38,7% para TMC30. Valença et al.31 obtiveram prevalência de 32,6%, em idosos, na zona urbana de Aiquara-BA. Globalmente, essa prevalência chega a ser cerca de 25% entre os adultos32.
Nos últimos anos, tem ganho destaque a associação entre o consumo alimentar e TMC. Observa-se uma tendência crescente entre o aumento da sintomatologia desses TMC e hábitos alimentares inadequados, bem como o consumo excessivo de álcool e fumo33,34.
Em consonância com essa tendência, o presente estudo identificou associação significativa entre o consumo de álcool e cigarro com a presença de TMC, também observado por Vieira et al.35. As razões do elevado índice entre indivíduos com transtornos mentais não estão completamente elucidadas, contudo evidências sugerem que tanto os transtornos mentais quanto a dependência química estão associadas a alterações do circuito de recompensa neural, em contrapartida, tem-se o aumento do isolamento social36.
Ainda no presente estudo, foi observada associação significativa com a variável antropométrica circunferência da cintura e presença de TMC, não sendo verificado o mesmo com o IMC. Isto reforça a hipótese de que a obesidade pode influenciar de forma negativa na saúde mental, tendo em vista, que a obesidade está associada à redução da sinalização de dopamina, levando os indivíduos com obesidade a consumir maiores quantidades de alimentos para atingir níveis de recompensa semelhantes aos de indivíduos eutróficos. Esse comportamento favorece o aumento de peso, intensifica processos inflamatórios e pode comprometer o humor. Portanto, o padrão alimentar inadequado associado ao sedentarismo contribui para o estado de inflamação crônica de baixo grau, agravando a neuroinflamação, e consequentemente, os sintomas dos TMC37.
Por outro lado, observou-se um efeito protetor significativo do consumo de carnes vermelhas, peixes, saladas cruas e sucos naturais de frutas contra os TMC. Resultado semelhante ao encontrado por José et al.38, em estudo realizado com universitários do estado do Rio de Janeiro e corroborado por estudos conduzidos com adultos iranianos e chilenos, que identificaram benefícios semelhantes associados à dieta Mediterrânea, conforme demonstrado por Sadeghi et al.39 e Dharmayani et al.2, respectivamente.
Esses alimentos se destacam pelas suas propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, o que auxilia na redução dos danos neuronais causados pelo estresse oxidativo. Um dos mecanismos para o desenvolvimento dos TMC baseia-se que a inflamação sistêmica que pode afetar o cérebro tanto pelo transporte ativo de citocina, seja pelo endotélio cerebral ou ativação de fibras vagais, como por meio da regulação de emoções envolvendo neurotransmissores como, serotonina, dopamina e noradrenalina40.
Estudos apontam que indivíduos com TMC podem apresentar também consumo desequilibrado de macronutrientes, como consumo excessivo de carboidrato e baixa ingestão de proteínas41-43. Em geral, as evidências apontam que o consumo adequado de proteínas (carne vermelha e peixes) pode reduzir os sintomas de TMC devido a presença de triptofano, que por sua vez, são aminoácidos participantes da síntese de serotonina, neurotransmissor regulador de funções essenciais no corpo, dentre elas, o humor18,44.Mais especificamente, o consumo de alimentos in natura e minimamente processado tem sido associado a menor prevalência de sintomas dos TMC. Isso se deve a presença de compostos bioativos, como vitaminas e folatos que atuam como antioxidantes no processo de regeneração e síntese de neurotransmissores (encontrados em frutas e vegetais) e ácidos graxos insaturados anti-inflamatórios (obtidos a partir dos peixes) e vitamina B12, fundamental para metilação de moléculas de serotonina, norepinefrina e dopamina (encontrados nas carnes)45-49.
Nesse sentido, Coletro et al.43 observaram que o não consumo diário de frutas e vegetais associado ao elevado consumo de AUP aumentou a prevalência 2,6 vezes para a sintomalogia de TMC. Além de serem consideradas fontes de micronutrientes como vitaminas do complexo B, D e E, participando de funções relacionadas ao cognitivo e prevenção de distúrbios neurodegenerativos e estresse oxidativo.
Entretanto, o consumo alimentar atual, caracterizado pela presença de alimentos ultraprocessados (AUP), representa um dos muitos obstáculos à ingestão adequada de alimentos in natura e minimamente processados e obstáculo a promoção da saúde mental. Além de comprometer a diversidade alimentar, o consumo excessivo de AUP é caracterizado por uma baixa qualidade nutricional, com deficiência de micronutrientes como zinco, ferro, selênio, fibra alimentar e vitaminas e quantidades elevadas de aditivos alimentares. Esses fatores podem contribuir para o aumento dos sintomas dos TMC50.
Ademais, o consumo de AUP, altamente palatáveis, por serem ricos em gorduras, açúcares e sódio, podem ativar o sistema de recompensa no cérebro (opioide endógeno). Essa ativação está associada a redução da resposta ao estresse mediada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), promovendo sensação de alívio ao estresse. Corroborando, características organolépticas dos AUP contribuem para a promoção de prazer sensorial, funcionando como fuga e distração em situações de estresse51.

CONCLUSÃO
O estudo mostrou que mais de um quarto da população adulta e idosa de Teresina e Picos possuem transtornos mentais comuns, sendo mais prevalente, no sexo feminino, em indivíduos separados ou viúvos, consumo de álcool e fumo, com menor escolaridade, sem atividade remunerada e que utilizam a ESF. Ademais, os TMC foram menos prevalentes entre os indivíduos que informaram consumir carnes vermelhas, peixes, saladas cruas e sucos de frutas natural. Os resultados deste estudo demonstram a importância da dieta para a saúde mental ao longo da vida e corroboram evidências que apoiam fortemente uma abordagem dietética para a prevenção e tratamento de transtornos mentais.
Ressalta-se que este trabalho possibilita uma linha de base para estudos futuros a fim de produzir conhecimentos que subsidiem uma discussão acerca da problemática dos TMC, o que pode ser de grande valia na criação de programas de saúde voltados aos cuidados destes, além de destacar a necessidade dos profissionais de saúde em se capacitarem para identificar precocemente os transtornos e as suas correlações, para reduzir ao máximo o impacto na saúde.

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