Abstract(resumo):

As visitas domiciliares (VDs) contribuem para o acesso à saúde, articulação entre os serviços e gestão em saúde. Nas VDs, o farmacêutico pode compreender a subjetividade do paciente, contribuindo para a individualização do plano de cuidado. Objetivou-se fornecer uma concepção ampliada de como as VDs são utilizadas pelos profissionais farmacêuticos para a provisão do cuidado em saúde. Essa revisão de escopo analisou estudos das bases de dados PubMed/MEDLINE, LILACS, Embase, Web of Science, Scopus, CINAHL, e literatura cinzenta. A pergunta norteadora foi “Como as visitas domiciliares são utilizadas pelo profissional farmacêutico para o cuidado em saúde?''. Foram incluídos 116 estudos. Os farmacêuticos prestaram cuidados em saúde por meio de atividades e serviços farmacêuticos, de modo uniprofissional na maioria das vezes, dirigidos principalmente à população idosa. Os principais serviços e atividades realizadas foram direcionados à revisão da farmacoterapia, conciliação de medicamentos, orientações e avaliações, proporcionando altas taxas de implementação de intervenções, e aceitabilidade das recomendações. A atuação dos farmacêuticos nas VDs demonstrou impactos positivos, incluindo a otimização da farmacoterapia, redução de gastos em saúde e melhora da qualidade de vida.

Keywords(palavra-chave):

Visita domiciliar, Farmacêutico, Cuidado domiciliar à saúde.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
As visitas domiciliares (VDs) podem tornar os cuidados em saúde mais acessíveis, permitir a articulação entre os serviços, auxiliar como ferramenta para a gestão e melhorar a capacidade funcional dos indivíduos1,2,3.
Nas VDs, o farmacêutico pode compreender a subjetividade do paciente quanto à doença, à farmacoterapia e à rede de apoio familiar, contribuindo para a individualização do plano de cuidado2. No entanto, ainda existem desafios na provisão dos serviços clínicos por farmacêuticos (SCF), os quais estão relacionados a implementação de VDs na rotina de trabalho4. Ademais, é possível identificar lacunas na literatura relacionadas ao impacto da atuação do farmacêutico nas VDs quanto aos custos em saúde, à população-alvo e ao modelo de prática5.
Flanagan e Barns5 abordaram essa temática em uma revisão, compreendendo estudos publicados no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2017, sobre os resultados associados aos SCF em domicílio. Porém, existem alguns aspectos metodológicos que distinguem o trabalho publicado por esses autores e a revisão de escopo aqui apresentada. No presente estudo, a revisão seguiu as diretrizes recomendadas para construção de uma revisão de escopo, não houve restrições quanto ao período de publicação e idioma, e a pesquisa nas bases de dados foi abrangente no que tange às bases de dados e estratégia de busca, considerando os termos em suas diversas combinações.
Ante o exposto, objetivou-se fornecer uma concepção ampliada de como as VDs são utilizadas pelos farmacêuticos para a provisão do cuidado em saúde.
MÉTODO
DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de uma revisão de escopo, guiada pelo JBI Manual for Evidence Synthesis6 e conduzida segundo o PRISMA-SCR7. O protocolo foi registrado na plataforma Open Science Framework (https://osf.io/d3q4w/).
PERGUNTA DE PESQUISA
A pergunta norteadora seguiu a estratégia PCC – população, conceito e contexto6: “Como as VDs são utilizadas pelo farmacêutico para o cuidado em saúde?''
A população (P) foi composta por estudos originais, experimentais, observacionais ou qualitativos que abordaram VDs realizadas por farmacêuticos acompanhados ou não por outro(s) profissional(is) de saúde; O conceito (C) foi caracterizado pelas VDs farmacêuticas; e o contexto (C) relaciona-se aos cenários da prática do farmacêutico onde são realizadas VDs, como os sistemas de saúde públicos e privados, incluindo farmácias comunitárias, instituições e outros.
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Foram incluídos estudos originais, experimentais, observacionais ou qualitativos que abordaram VDs realizadas por farmacêuticos acompanhados ou não por outro(s) profissional(is) de saúde. Foram excluídas revisões, comentários, comunicação breve, editoriais e cartas ao editor. Não houve restrições quanto à data de publicação e ao idioma.
FONTES DE INFORMAÇÕES E ESTRATÉGIA DE BUSCAS
Na estratégia de busca foram utilizados termos relacionados a VDs, ao farmacêutico e às atividades realizadas pelo farmacêutico, padronizados pelo MeSH e DeCS (Material suplementar). As bases utilizadas foram: PubMed/MEDLINE, LILACS, Embase, Web of Science, Scopus, CINAHL, e literatura cinzenta da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD), e Teses e Dissertações de Acesso Aberto (OATD). A busca nas bases de dados foi realizada no dia 18/09/2022, e na literatura cinzenta no dia 03/11/2022.
SELEÇÃO DE ESTUDOS
Os estudos foram selecionados por dois revisores de forma independente, primeiramente pela análise de títulos e resumos na plataforma Rayyan® (http://rayyan.qcri.org) e posteriormente pela leitura do texto completo. Em ambas as fases, em caso de discordância, um terceiro revisor foi contatado.
COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados e organizados em uma planilha por dois revisores de forma independente, sendo eles: primeiro autor e ano da publicação; país; desenho do estudo; tamanho da amostra; público-alvo; serviços, atividades e intervenções realizadas pelo farmacêutico; local de atuação; modalidade profissional; e desfechos.
CONCEITOS UTILIZADOS NA REVISÃO
As VDs consistem em fornecer cuidados em saúde adequados às necessidades dos pacientes no âmbito domiciliar 8,9. Os SCF são um conjunto de atividades organizadas em um processo de trabalho. As atividades realizadas por farmacêuticos são as ações do processo de trabalho10. Problemas Relacionados a Medicamentos (PRMs) são quaisquer eventos ou circunstâncias que envolvem a farmacoterapia que interferem real ou potencialmente nos resultados de saúde desejados11.
Os desfechos foram classificados em econômicos, clínicos e humanísticos. Os econômicos referem-se à diminuição nos custos ou utilização de cuidados de saúde. Os clínicos envolvem melhorias na saúde do paciente e redução do uso dos serviços de saúde. Os humanísticos relacionam-se à satisfação do paciente e à qualidade de vida12. Os indicadores de processos são os aspectos qualitativos e quantitativos que medem uma atividade ou serviço farmacêutico13.
RESULTADOS
Um total de 2.701 estudos foram identificados, dos quais 116 atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta revisão. O fluxograma do processo de seleção está descrito na Figura 1.

Fig. 1

Os estudos foram publicados entre 1982 e 2022, e envolveram 23 países. O tamanho da amostra, composta por farmacêuticos e/ou pacientes, variou de seis a 22.735 participantes e o desenho de estudo mais utilizado foi o transversal (n= 55). A caracterização completa dos estudos incluídos está apresentada na Tabela 1.

PÚBLICO-ALVO DOS ESTUDOS
O público-alvo dos estudos incluíam indivíduos que recebiam as VDs ou farmacêuticos que as realizavam. Os indivíduos que recebiam as VDs foram divididos em quatro grupos: 1) pacientes que tomavam três ou mais medicamentos e/ou apresentavam condições crônicas. Estes foram descritos em 77,0% dos estudos (n=90)2–5,16–19,21,23–28,30–33,35,38,40–42,44-45,47,48,50,51,53–59,61–66,68–71,73–86,88,89,91–96,98,99,101–104,106–109,112–114,116,118-120,125,127,128. Dentre estes, as condições crônicas, em sua maioria, eram diabetes (n=21; 23,3%)21,23–25,27,28,32,33,41,42,63,66,75,77–79,82,89,112,120,123 e condições cardiovasculares (n=22; 24,4%)2,18,25,27-28,31–33,41,42-48,63,66,68,75,77-78,79,81,82,84,85,108,112,123,125,127; 2) pacientes que receberam alta e/ou tinham maior probabilidade de ter uma readmissão após a alta foram descritos em 20 estudos (22,2%) 4,16,18,21,27,35,56,59,60,65,70,71,74,91,94,95,98,106,125,126; 3) pacientes idosos (sem mais informações) e/ou de alto risco e complexidade foram relatados em 11 estudos (12,2%)2,28,38,47,54,55,57,62,112,115,122; 4) pacientes que receberam visitas por encaminhamentos por outros serviços e/ou profissionais de saúde, ou que foram citados no estudo como elegíveis para VDs foram descritos em 6 estudos (6,7%)14,15,23,34,35,90. Ademais, o farmacêutico estava presente como público-alvo em quatro estudos (4,4%)4,67,68,96.
SERVIÇOS E ATIVIDADES REALIZADAS POR FARMACÊUTICOS NAS VDs
Nas VDs os farmacêuticos realizaram diversos serviços e atividades, os mais citados foram a revisão da farmacoterapia (n=56; 48,27%) 2,17,20,21,24,25,28,30,32,35,36,39,40,41, 43,44-46,48,49,51-54,56,57,59-62,64,66-69,74-76,78,79,97,99,102-105,107,108,112,113118,119,120,122-124, identificação de PRMs (n=40; 34,48%) 2,4,14,15,21,34,38,47,49,50,51,52,53,55,60,66,69,70,72,75,77,78,79,81,84,86,89,91,99,103,105,106,108,110,113,117,118,119,121,124; e orientações em saúde (n=38; 16,4%)16,17,19,20,26-29,31,37,39, 48,50,56,57,60,67-69,72,73,77,82,83,91,92,94,95,98,100,102,103,107,118,120,121,126,127. Alguns estudos destacam que os farmacêuticos envolvidos nas VDs passaram por treinamento4,5,22,31,32,43,56,64,69,70,73,75,83,90,94,96,98–101,120, acompanhamento de profissionais experientes15,19,122, possuíam pós-graduação em prática farmacêutica ou prática clínica57,60,92,95,96,98 e eram credenciados14,19,23,24,26,32,41,46,47,49,54,56,57,66,90,102.
MODALIDADE PROFISSIONAL
As VDs realizadas de forma uniprofissional foram identificadas em 76 estudos (65,5%)2,4,5,15,21–30,33,36–39,42,49–51,56,57,61,63,65,67–88,90–93,95,96,98–107,109,114,116,119–121,123,124,127,128. Nas VDs que envolveram outros profissionais (n=40; 34,5%)14,16–20,31,32,35,36,40,41,44–48,52–55,58,59,62,64,66,89,94,97,108,110–113,115,117,118,122,125,126, os profissionais mais citados nos estudos foram os médicos (n=26; 61,9%)14,17,34,35,40,43-44,46–48,52–55,62,64,66,89,94,110–113,115,117,118, seguidos pelos enfermeiros (n=16; 38,0%)18–20,36,40,44,45,64,66,108,113,115,118,122,125,126.
PRINCIPAIS DESFECHOS DA ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO NAS VDs
INDICADORES DE PROCESSO
Os indicadores de processos foram apresentados em 85,3% dos estudos (n=99). Os pacientes que receberam as VDs pelo farmacêutico foram encaminhados por outros profissionais de saúde em 11 estudos14,23,34-36,45,49,85,86,90,128. Os principais motivos para os encaminhamentos foram: revisão da farmacoterapia ou conciliação de medicamentos de pacientes em polifarmácia14,34–36,45,86,90; adesão à farmacoterapia35,45; e manejo da farmacoterapia14,85.
Os principais PRMs citados foram a adesão à farmacoterapia (n=15; 15,6%)2,14,34,39,44,55,64,69,78–80,85,86,119,127, necessidade de orientação e/ou aconselhamento em saúde (n=9; 9,4%)14,30,35,64,69,85,113,116,127, interações medicamentosas (n=7; 7,3%)21,34,75,85,97,105,113, medicamentos duplicados e/ou desnecessários (n=5; 5,2%)21,55,116–118, dose ou frequência (n=4; 4,2%)16,30,39,65, e condição não tratada e/ou necessidade de terapias adicionais (n=3; 3,1%)49,64,69.
A partir da identificação dos PRMs foi possível que os farmacêuticos emitissem recomendações aos prescritores. A aceitabilidade das recomendações variou entre 48,0 e 99,0%2,15,34,36,40,43-44,48,62,69,76,77,79,95,105,111,118 e a taxa de implementação pelos prescritores variou de 23,9 a 79,0%34,41,47,50,55,64,76,79,85,93.
Durante as VDs, os farmacêuticos interviram diretamente com o paciente e/ou familiares. As taxas de aceitação dessas intervenções chegaram a 84,0%34,44,69,71,84,94.
As intervenções realizadas pelos farmacêuticos durante as VDs propiciaram a redução do número médio de medicamentos utilizados pelos pacientes22,92,99,102,117, melhoraram o nível de conhecimento sobre o tratamento medicamentoso e a doença24,25,27,33,56,65,102,104,117,121,124,128,130, aumentaram a adesão ao tratamento medicamentoso25,26,33,50,64,78,81,88,91,97,127,128,135 e reduziram o número de consultas médicas38,40,102,111.
DESFECHOS CLÍNICOS
Os desfechos clínicos foram apresentados em 35 estudos (30,17%)18,20,22,25,26,28,29,33,35,37,38,40,43,52–54,66,81,85,88,91,92,94,95,98,100,102,114,119–121,127, e envolveram a melhora de parâmetros laboratoriais51,81,85,120; melhora dos níveis pressóricos18,25,33; diminuição no Índice de Massa Corporal (IMC)25 e circunferência abdominal81; redução no número de atendimentos de emergência26,35,58, reinternação e risco de ocorrência28,29,125, taxa e probabilidade de hospitalização22,35,52,53,102,127 e número de mortes58,94,95,125.
Alguns estudos apontaram que a atuação do farmacêutico não influenciou nos desfechos clínicos20,33,37,66.
DESFECHOS HUMANÍSTICOS
Os desfechos humanísticos foram apresentados em 25,0% 21,24,27,31,37,40,45,48,49,51,54,56,61-62,65,72,74,77,89,92,94,95,98,99,104,109,115,120,121 dos estudos (n=29), evidenciando altos níveis de satisfação dos pacientes com as VDs21,24,32,48,51,65,74,77,95,99,121 realizadas pelos farmacêuticos, influência positiva no conhecimento sobre medicamentos 24,27,48,56,61-62,104, benefícios na qualidade de vida 66,109,120 e no controle da doença45.
DESFECHOS ECONÔMICOS
Os desfechos econômicos foram descritos em 12,1%15,22,23,54,58,74,87,98-99,102,105,108,112,115 dos estudos (n=14), com reduções em custos com serviços de saúde 54,105, medicamentos prescritos74,99,108, desprescrição de medicamentos87, intervenções e atividades prestadas pelos farmacêuticos15,112.
DISCUSSÃO
Nas VDs, os farmacêuticos prestaram cuidados em saúde por meio de atividades e serviços, principalmente de modo uniprofissional. Os principais serviços e atividades realizados foram a revisão da farmacoterapia, identificação e resolução de PRMs e orientação em saúde, os quais proporcionaram altas taxas de implementação de intervenções e aceitabilidade das recomendações.
As VDs são ferramentas na provisão SCF que promovem a autonomia e o fortalecimento do vínculo paciente-profissional5,101, otimizam o uso de medicamentos, melhoram as condições de saúde e o cuidado integral por meio da atuação interprofissional. Assim, as VDs evidenciam a contribuição do farmacêutico no processo de cuidado em saúde.
O público-alvo dos estudos envolveu predominantemente pacientes idosos, corroborando os achados de Flanagan & Barns5. Sabe-se que a população idosa é mais propensa à polifarmácia, condições crônicas, e hospitalizações. Nesse contexto, os achados demonstram que essa população pode se beneficiar com o cuidado farmacêutico recebido em seus domicílios3,81.
Alguns estudos desta revisão também indicaram resultados positivos em outras populações. Isso demonstra que as VDs, independentemente da faixa etária, proporcionam melhorias em saúde. No entanto, é necessário realizar mais estudos com populações de diferentes faixas etárias, a fim de obter melhor compreensão dos resultados em saúde.
A atuação do farmacêutico em VDs depende de um preparo prévio dos profissionais. Neste sentido, a formação na graduação pode contribuir para a integração dos farmacêuticos nessa prática128. Ainda, as políticas de Educação Permanente em Saúde e parcerias entre serviço e ensino são essenciais para qualificar e transformar práticas de saúde, tornando os profissionais mais preparados para atuar nesse cenário129.
Nas VDs, o farmacêutico pode estar inserido em um contexto uniprofissional ou multiprofissional. A colaboração interprofissional permite ao farmacêutico reduzir a carga administrativa, priorizando as atividades e serviços clínicos, aumenta a sua credibilidade junto aos pacientes, a satisfação profissional e a partilha de informações sobre os pacientes na elaboração do plano terapêutico62,81.
Alguns fatores, contudo, parecem constituir barreiras para colaboração interprofissional nas VDs, como a falta e/ou pouca remuneração4,67,68, tempo73,97,121, recursos humanos121, implementação das VDs na rotina4, complexidade das intervenções73 e coordenação multidisciplinar73. Ainda, a colaboração entre médicos e farmacêuticos é desafiadora, sendo que, para que ela ocorra, os profissionais precisam reconhecer a prática uns dos outros, e o farmacêutico deve atuar como mediador entre os pacientes e outros membros da equipe para melhorar a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes101,112,118.
Os desfechos e indicadores permitiram compreender o desempenho do farmacêutico nas VDs. Os indicadores de processo demonstraram contribuição na segurança e efetividade da farmacoterapia; no conhecimento sobre medicamentos e condições em saúde; no resgate do papel do farmacêutico na atuação interprofissional; e no fortalecimento do vínculo e da relação farmacoterapêutica com o paciente, culminando na promoção do cuidado86 e melhoria da qualidade de vida88.
Os resultados positivos frente às intervenções do farmacêutico podem ser potencializados mediante o alcance dos prescritores, culminando na aceitabilidade e implementação das recomendações. Ainda, são necessárias estratégias contínuas para aprimorar a comunicação entre os profissionais20,62, a partir de uma perspectiva longitudinal71.
Os desfechos clínicos revelaram a importância da atuação do farmacêutico na melhora clínica dos pacientes. Quando as VDs são associadas a estratégias de educação em saúde, resultam em melhorias no comportamento e hábitos de vida31, uma vez que os farmacêuticos podem auxiliar os pacientes a entenderem melhor suas condições, por meio de um olhar holístico e integral85, levando-os à procura por cuidados em saúde81,94,102.
Nos desfechos humanísticos destacou-se a atuação do farmacêutico nas VDs como provedores de saúde mais acessíveis e próximos das necessidades dos pacientes31. O farmacêutico pode estabelecer a relação terapêutica com o paciente para que ele se sinta confortável ao apresentar seus problemas118 e envolver o paciente na tomada de decisão, emponderando-o para o autocuidado em saúde101,116. Entretanto, a construção de um relacionamento de confiança e parceria leva tempo71,116. Nesse sentido, estratégias para garantir a sustentabilidade dos serviços devem ser planejadas, tais como, a infraestrutura de faturamento, a designação do farmacêutico como prestador elegível e o pagamento pelos serviços20,118, ou seja, uma compensação financeira adequada pode ser uma maneira de aumentar a fidelidade73,116.
Outras estratégias para otimizar e aprimorar a prestação de SCF incluem a capacitação e treinamento dos farmacêuticos para a provisão de serviços clínicos62, a integração do serviço no fluxo de trabalho e melhorias tecnológicas73, as quais podem resultar em melhores desfechos de saúde e economia de custos no futuro62,73,116. Assim, a atuação do farmacêutico nas VDs reforça a importância da valoração da prestação de cuidados em domicílio62.
As limitações desta revisão incluem a falta de acesso a alguns estudos e de aprofundamento quanto à colaboração interprofissional, percepções dos pacientes/familiares em relação à atuação do farmacêutico e protocolos utilizados nos SCF.
Porém, destaca-se a potencial contribuição para o processo de implementação das VDs realizadas por farmacêuticos nos serviços de saúde. Ainda, o apontamento das principais atividades e serviços farmacêuticos podem auxiliar gestores e profissionais para o fortalecimento da atuação do farmacêutico em VDs. Por fim, a identificação das barreiras pode possibilitar a criação de mecanismos para evitá-las e/ou minimizá-las, tornando as VDs ferramentas efetivas no cuidado à saúde.
CONCLUSÃO
Este estudo revela a atuação do farmacêutico nas VDs por meio da revisão da farmacoterapia, identificação e resolução de PRMs, orientação em saúde e colaboração interprofissional, sendo que as diversas atividades e serviços prestados podem alcançar resultados de processos, clínicos, econômicos e humanísticos satisfatórios para os gestores, profissionais de saúde e pacientes/usuários. Contudo, percebe-se a necessidade de estudos que abordem o uso de tecnologias na provisão de SCF, impacto das barreiras culturais e organizacionais e avaliação longitudinal de resultados clínicos.
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