Abstract(resumo):

O compartilhamento de risco é uma das medidas mais utilizadas para o acesso gerenciado de um medicamento, visando dividir as incertezas da incorporação entre o fabricante e o sistema de saúde. O objetivo desta revisão integrativa foi identificar a implementação de modelos de compartilhamento de risco no acesso ao tratamento de doenças raras no Brasil e no mundo. As bases de dados escolhidas foram: Biblioteca Virtual em Saúde, Embase, Pubmed e Scopus. Após as exclusões, foram incluídos 18 estudos. Observou-se o alto custo de tratamento e a incerteza em relação às evidências clínicas como as principais barreiras de acesso. Os modelos de risk sharing geralmente são divididos em modelos com base financeira e/ou com base em desempenho. Notou-se que a implementação destes mecanismos amplia o acesso a tecnologias que provavelmente não seriam disponibilizadas e demonstra aprendizados importantes, como a falta de transparência e de padronização na implementação, resultando em inequidade de acesso aos medicamentos órfãos. Conclui-se que a implementação desses modelos minimiza as barreiras financeiras e de desempenho, podendo expandir o acesso aos tratamentos para doenças raras. A transparência e troca de experiências entre os países são fundamentais para a criação de políticas e diretrizes que tornem o processo mais efetivo na expansão do acesso.

Keywords(palavra-chave):

Participação no Risco Financeiro; Doenças raras; Medicamento Órfão; Acesso ao Tratamento; Revisão Integrativa

Content(conteúdo):

Introdução
Segundo o critério estabelecido pela Portaria nº 199, de 30 de janeiro de 2014, a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, doença rara é uma patologia que acomete até 65 para cada 100 mil indivíduos.1 Essas patologias são caracterizadas por diversos sintomas, que variam de doença para doença, assim como de indivíduo para indivíduo afetado por uma mesma condição.2
Estima-se, atualmente, a existência de aproximadamente seis mil doenças raras no mundo.3,4 Cerca de 80% são de origem genética, mas existem também as que são desencadeadas por infecções virais, bacterianas e/ou alergias. No Brasil, as doenças raras acometem 13 milhões de pessoas, sendo 75% crianças, as quais 30% delas perdem a vida antes dos cinco anos de idade.5 Muitas vezes também são chamadas de doenças “órfãs”, uma vez que não se conhece a fundo sobre causas, e terapias eficazes, em muitos casos, ainda são limitadas.6
Muito vem se discutindo e se descobrindo sobre as doenças raras. Com o apoio de organizações e associações de pacientes, importantes avanços foram feitos relacionados à implementação de políticas públicas e ampliação de acesso aos tratamentos no Brasil.6 No entanto, o cenário é complexo e desafiador no Brasil e em todo o mundo. Muitos pacientes acometidos por estas doenças raras – e muitas vezes crônicas, progressivas e incapacitantes – não conseguem acesso adequado à saúde e ao tratamento.6,7
Somado a complexidade da doença, o fator monetário do tratamento torna o cenário ainda mais desafiador. Nas últimas décadas, o desenvolvimento tecnológico vem trazendo a possibilidade de tratamento de muitas doenças raras, com o desenvolvimento e aprovação de novos medicamentos.8 Muitas vezes estes medicamentos são únicos para o tratamento de determinada patologia, considerados como drogas órfãs, e apresentam-se com valores exorbitantes no mercado.
Além dos custos envolvidos e do impacto orçamentário para o sistema, a adoção de uma nova tecnologia pode trazer diversas incertezas, principalmente quando a evidência na literatura é escassa, como no caso das doenças raras, ou ainda quando existem lacunas quanto à efetividade do medicamento comprovadas em pesquisas científicas.8 Nos processos convencionais de avaliação de tecnologia em saúde (ATS), que consideram as evidências clínicas disponíveis e a análise econômica, os medicamentos órfãos frequentemente não demonstram ser custo-efetivos e implicam em um impacto orçamentário considerável para os sistemas de saúde. Nesse contexto, o financiamento e o acesso do paciente aos medicamentos para doenças raras normalmente são limitados.9
Essas dificuldades e lacunas podem ser sanadas por meio de métodos alternativos que visam: (1) gerar evidências adicionais sobre o valor terapêutico das tecnologias; ou (2) limitar o impacto financeiro, podendo dividir o financiamento do tratamento entre o sistema de saúde e o fabricante. O compartilhamento de risco, ou risk sharing, é uma das medidas mais comumente utilizadas para a entrada gerenciada ou condicional de um medicamento, principalmente em países com sistemas universais de saúde.10
Segundo o HTAi (Health Technology Assessement International), o compartilhamento de risco é definido como “um acordo entre o produtor/fabricante e o pagador/prestador que permite o acesso (cobertura/coparticipação) a uma tecnologia em saúde mediante determinadas condições. Estes acordos poderão usar uma variedade de mecanismos para endereçar a incerteza sobre a performance de tecnologias ou para gerir a adoção de tecnologias de forma a maximizar o seu uso efetivo ou a limitar o seu impacto orçamental”.10
Nesse universo de alta complexidade das doenças raras, é necessário ampliar as discussões e o entendimento em torno de modelos de compartilhamento de risco, seja para preencher lacunas no que tange à efetividade do tratamento, seja para minimizar custos e expandir o acesso às inovações. Portanto, está revisão aborda, de maneira abrangente e sistemática, as barreiras ao acesso a tratamentos para doenças raras, um tema pouco explorado na literatura. Por meio da análise de diferentes modelos de compartilhamento de risco, o estudo apresenta uma visão aprofundada sobre como essas estratégias podem reduzir as lacunas de acesso e os desafios financeiros envolvidos na implementação de tratamentos de doenças raras. Ao mapear os diferentes tipos de modelos já aplicados e discutir suas implicações, o artigo contribui para o avanço do conhecimento na área de avaliação de tecnologias em saúde, oferecendo insights práticos para gestores e formuladores de políticas públicas.
O presente trabalho tem como objetivo identificar a implementação de modelos de compartilhamento de risco no acesso ao tratamento de doenças raras no Brasil e no mundo.
Metodologia
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura em torno da pergunta de pesquisa que visa debater sobre a implementação de modelos de compartilhamento de risco como uma estratégia de ampliação no acesso ao tratamento de doenças raras no Brasil e no mundo.
Para orientar e estabelecer os critérios específicos de inclusão para esta revisão, a seguinte questão norteadora foi formulada: “O que a literatura científica apresenta sobre a implementação de modelos de compartilhamento de risco (risk sharing) no acesso ao tratamento de doenças raras no Brasil e no mundo?”. Para garantir a qualidade do presente artigo, foi utilizado o “PROCEDIMENTO TÉCNICO DE METODOLOGIA DE PESQUISA - Indicativos de qualidade para artigos de Revisão Integrativa”11 como ferramenta de apoio na elaboração.
Para a revisão da literatura, foram escolhidas quatro bases de dados: BVS - Biblioteca Virtual em Saúde (https://bvsalud.org/); Embase (http://embase.com/); Pubmed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/); e Scopus (https://www.scopus.com/).
Com base na pergunta de pesquisa e no objetivo do estudo, foram identificados pólos orientadores e selecionados descritores, através da plataforma Descritores em Ciência da Saúde (http://decs.bvs.br/), como palavras-chave para a busca sistematizada na literatura. Os pólos foram definidos em: 1) Fenômeno: Modelos de compartilhamento de risco; 2) População: Doenças Raras; 3) Contexto: Acesso ao tratamento. Os pólos e os respectivos descritores utilizados são expostos no Quadro 1:
###Quadro 1
Através dos descritores em inglês, foram construídas as sintaxes de pesquisa para cada uma das bases de dados, de maneira ampla e sistematizada. Para cada base, os descritores foram testados individualmente e, em seguida, através do operador booleano ‘OR’, foram unidos com base em cada pólo. Por fim, os pólos foram unidos para a sintaxe final através do operador booleano ‘AND’. A sintaxe final utilizada e os resultados de cada base de dados são detalhados no Quadro 2. As buscas foram realizadas no mês de outubro de 2024.
###Quadro 2
A escolha por utilizar quatro bases de dados e os descritores de forma abrangente e não restrita deu-se pela complexidade do tema e a fim de garantir a amplitude necessária.
Foram incluídos na revisão artigos completos publicados a partir de 2013 em publicações em português, inglês ou espanhol; artigos científicos que contemplem o tema e agreguem à pergunta de investigação. Os autores optaram por incluir publicações revisadas por pares devido ao rigor metodológico a que são submetidas, o que assegura maior confiabilidade e qualidade dos dados. Desta forma, excluíram-se livros, documentos, teses, anais de congresso, artigos que não se referiam ao tema proposto de análise ou que não abordaram doenças raras e/ou medicamentos órfãos; ensaios pré-clínicos ou clínicos de fases 1, 2 ou 3; estudos de preferências de pacientes ou análise multicritério, como Multiple-Criteria Decision Analysis (MCDA); e artigos de comentários, opiniões ou reportagens.
Resultados
Foram identificadas 1.572 publicações, que foram importadas para o programa Zotero (https://www.zotero.org/). Através do programa, foram excluídas 153 duplicatas eletronicamente e, em seguida, um manualmente. Das 1.418 publicações restantes, 1017 foram excluídas através da leitura do título. 401 publicações foram selecionadas para leitura dos resumos e 278 foram removidas nesta etapa. Os principais motivos se deram por: artigos que não se referiam ao tema (N = 246); artigos de comentário ou opinião (N = 20); e artigos com desenhos de estudos que não se adequem aos critérios de inclusão/exclusão (N = 12). Foram selecionadas 123 publicações para leitura completa, das quais foram retiradas 105 devido aos motivos, como: artigos que não se referiam ao tema (N =82); artigos em outro idioma que não português, inglês ou espanhol (N = 12); e artigos que não possuíam os textos completos, apenas publicados em forma de abstract (N = 11). O resultado foi a inclusão de 18 publicações que contribuíram para o tema da revisão.
O processo de identificação até inclusão dos artigos pode ser verificado no Fluxograma PRISMA, apresentado na Figura 1.
###Figura 1
Os artigos incluídos foram categorizados e sintetizados para análise por meio dos seguintes atributos: autores e ano de publicação; principais barreiras para o acesso aos tratamentos em questão; e os modelos de compartilhamento de risco utilizados. Os dados da pesquisa foram disponibilizados em repositório de dados abertos, podendo ser acessada através do site: https://drive.google.com/drive/folders/1rPUEp68KWeKCYSv96DJe7lD4L4jEKzpG?usp=sharing.
Através dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 18 artigos para integrarem a presente revisão. O Quadro 3 traz a lista completa por autor, ano, título e revista publicada.
###Quadro 3
Em seguida, todos os artigos selecionados para compor o resultado do estudo foram categorizados e sintetizados para análise, presente no Quadro 4.
###Quadro 4
Para a busca de informações sobre os modelos de compartilhamento de risco, os estudos utilizaram diversos tipos de bases de dados para coleta. Dos 18 incluídos, apenas dois artigos não descreveram a base utilizada, ambos estudos descritivos. As 6 revisões utilizaram a busca sistemática da literatura; dois estudos qualitativos utilizaram dados primários de pesquisas e entrevistas com experts; um dos estudos retrospectivos utilizou registros centrais de pacientes e dados sobre despesas da Catalunha; e os demais utilizaram fontes públicas como sites nacionais de pagadores e repositórios de documentos e reportes nacionais.
A maioria dos artigos abordaram as doenças raras e medicamentos órfãos de forma ampla e generalizada, apenas um sendo descrito a nível de medicamento, o medicamento nursinersena para Atrofia Muscular Espinhal. Sobre as barreiras de acesso, os 18 artigos trouxeram como principais o alto custo de tratamento, gerando um alto impacto orçamentário para o sistema; e a incerteza em relação às evidências clínicas dos medicamentos.
Os artigos trouxeram os modelos de compartilhamento de risco de forma diferente, sendo que 6 definiram de forma ampla como “acordos de entrada/acesso gerenciada/o”, dois focaram apenas no compartilhamento de risco baseado em desempenho; e os outros 10 diferenciaram entre acordos baseado em finanças e desempenho. Entre estes, 4 ainda definiram subtipos de acordos.
Discussão
Os modelos de compartilhamento de risco (risk sharing) aparecem na literatura sob diversos termos, como acordos de entrada gerenciada, acordos de acesso gerenciado, acordos de acesso alternativo, esquemas de entrada condicional, entre outros. De forma geral, esses modelos são medidas alternativas que visam dividir as incertezas da incorporação de um novo tratamento entre o fabricante e o sistema de saúde. Em outras palavras, são desenhados para enfrentar as atuais barreiras do acesso ao tratamento.
As duas principais barreiras no acesso ao tratamento, apresentadas em consonância entre todos os autores, são o fator monetário do tratamento, em um cenário de restrição orçamentária; e as incertezas em relação às evidências científicas aplicadas no mundo real, ou seja, a incerteza quanto a equivalência entre o preço do medicamento e seu valor terapêutico na prática clínica.30
Os tratamentos para doenças de alta complexidade, como as doenças raras, geralmente trazem um impacto orçamentário substancial para o sistema de saúde. Muitas vezes os medicamentos para doenças raras são únicos para o tratamento de determinada patologia, considerados como drogas órfãs, e apresentam-se com valores exorbitantes no mercado. Somado a este cenário, por se tratar de doenças com baixa prevalência, normalmente observa-se evidências escassas e muitas vezes imaturas sobre os resultados clínicos da tecnologia30, devido à dificuldade de recrutar um número adequado de pacientes, ensaios clínicos com desfechos substitutos, sem randomização e braço controle, devido a questões de ética, e que acabam deixando lacunas quanto à efetividade do medicamento comprovadas no mundo real e à longo prazo.8,12
Em um processo padrão de ATS, que utilizam a busca de evidências clínicas disponíveis somadas a uma análise econômica, os medicamentos órfãos geralmente não se mostram custo-efetivos e apresentam um impacto orçamentário significativo para os sistemas de saúde.9 Em uma análise exploratória realizada das solicitações de incorporações de medicamentos para doenças raras para a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde), 46,7% das tecnologias não incorporadas foram justificadas por: ausência de evidência clínica, tecnologias não custo-efetivas e modestos benefícios que não justificavam o preço.19
Nesse contexto, o financiamento e o acesso do paciente aos medicamentos para doenças raras normalmente são limitados.9 Devido à complexidade do cenário, geralmente os tratamentos para doenças raras são os principais alvos dos acordos de compartilhamento de risco.
Essa parceria entre a indústria farmacêutica (fabricante) e o sistema de saúde pode ser encontrada em diversos países. Na presente revisão, foram encontrados artigos que discutem os modelos de compartilhamento de risco em países da Europa, Américas, Ásia e Oceania. Mesmo considerando as enormes diferenças econômicas entre os países, o desafio de prover o acesso a tecnologias e o manejo dos recursos financeiros para a saúde é comum para muitos.29,31 Neste cenário, observa-se que a indústria farmacêutica encontra nesses modelos uma forma de viabilizar a entrada dos medicamentos no mercado, uma vez que aumentam substancialmente as chances de incorporação, mesmo diante um cenário de incertezas orçamentárias e científicas.16,17,21, 28,29,32
A adoção dos modelos de risk sharing pelos países aparece de forma crescente na literatura, porém de forma heterogênea, tanto nos procedimentos adotados, quanto em classificação ou nomenclatura utilizada. É, portanto, considerada uma tendência internacional em constante expansão e ainda pendente de análises mais aprofundadas.30
Os modelos de compartilhamento de risco geralmente são divididos em dois grandes grupos de acordo com seu objetivo: (I) modelos com base financeira, que visam limitar o impacto orçamentário; e (II) modelos com base em desempenho, que visam analisar evidências de mundo real sobre o valor terapêutico das tecnologias.33 O mapeamento dos tipos de modelos existentes e discussão dos exemplos de implementação estão descritos a seguir:
I- MODELOS COM BASE FINANCEIRA
Os modelos de compartilhamento de risco com base financeira têm como principal objetivo limitar o impacto orçamentário ao incorporar uma nova tecnologia.
Morel T e colaboradores analisaram 42 acordos de compartilhamento de risco em 7 países europeus, sendo 19 classificados como acordos de base financeira. Países como a Bélgica (com 4 acordos) e a Inglaterra/País de Gales (com 8 acordos) apresentaram apenas acordos financeiros, em diferentes perspectivas. A Itália, sendo o país que apresentou o maior número de compartilhamento de riscos, com 15, utilizou diferentes acordos baseados em finanças e desempenho. Os acordos baseados em finanças, segundo os autores, podem adotar uma perspectiva no nível do paciente ou da população. No nível do paciente, pode ser: limitação de custos (custo máximo por tratamento); limitação de utilização (número total de doses ou ciclos); ou início de tratamento gratuito ou com desconto. Já no nível da população, pode ser um simples desconto para todos os pacientes elegíveis; acordos de preço-volume “sem limite”, ou seja, um preço é estipulado com base no volume esperado, diminuindo caso o volume seja ultrapassado; ou “com limite”, quando há um limite no volume adquirido. Caso o volume seja ultrapassado, o fabricante deverá arcar com o excedente.12
Em acordo, Gammie T e colaboradores trazem a presença de uma variedade de formas para esses esquemas em alguns países, incluindo limite de custo, limite de utilização e iniciação gratuita e/ou com desconto.14
Na Coréia do Sul, segundo Bae EY, o governo implementou medidas para expandir o acesso aos tratamentos, incluindo o risk sharing, com a finalidade de reduzir o preço efetivo. Entre as possibilidades, destaca-se o modelo em que a indústria farmacêutica restitui a diferença entre o preço lista e o preço considerado custo-efetivo, ou que pague o custo do medicamento de não respondedores. Segundo o artigo, até 2017, a maior parte dos medicamentos teve o reembolso correspondente à diferença dos preços.16
A maior parte dos acordos de gerenciamento na Coreia do Sul são contratos financeiros, nos quais os descontos concedidos limitam o impacto no orçamento. A implementação destes acordos ajuda a superar a resistência das farmacêuticas no lançamento de medicamentos a preços mais baixos e amplia o acesso ao tratamento de doenças graves.26-27
Na Turquia, os acordos são geralmente focados em preço, mas também podem focar na geração de evidências. Entre os modelos baseados em finanças, eles podem ser por meio de descontos adicionais, descontos confidenciais, retorno ou preço baseado em volume. No entanto, o país não possui uma agência de ATS nem legislações específicas para doenças raras.18
Alguns artigos trouxeram, além de mecanismos teóricos, alguns exemplos práticos de implementação de modelos de compartilhamento de risco com base financeira.
Guarga L e colaboradores analisaram 15 acordos no sistema de saúde da Catalunha, dos quais três eram para doenças raras (gastroenterologia, nefrologia e respiratória) e baseados em compartilhamento de custos. A incerteza a ser endereçada para a gastroenterologia e nefrologia foi relacionada ao número de pacientes e impacto orçamentário e o acordo baseou-se em um limite orçamentário por ano. Para a doença respiratória, o impacto orçamentário foi relacionado ao número de pacientes fora das recomendações dos critérios clínicos, sendo o acordo baseado na seleção do subgrupo de paciente e um acordo de preço por volume por ano.22
O único artigo que abordou especificamente sobre um medicamento, detalhou o acordo da Bélgica para a inclusão de nursinersena para Atrofia Muscular Espinhal. A parte financeira do acordo foi baseada em uma redução de preço e um “limite absoluto”, a fim de gerenciar as incertezas em torno do número total de pacientes elegíveis. Além disso, foi definido que o sistema de saúde não reembolsaria os custos de não-respondedores ou qualquer custo extra durante o primeiro ano dos pacientes iniciados.20

II- MODELOS COM BASE EM DESEMPENHO
Os modelos de compartilhamento de risco com base em desempenho, por sua vez, visam contornar as incertezas no que tange as evidências científicas do medicamento e/ou seus desfechos no mundo real. Para isso, são estabelecidos mecanismos para gerar evidências adicionais sobre o valor terapêutico da tecnologia, a fim de entender se a tecnologia deverá ser reembolsada.
No estudo de Morel e colaboradores, dos 42 acordos analisados, 23 correspondem a acordos de compartilhamento de riscos baseados em desempenho. Países como Holanda e Suécia aplicaram somente acordos baseados em desempenho, 10 e 5 acordos respectivamente, com a cobertura condicionada ao desenvolvimento de evidências adicionais. Segundo os autores, essa vertente pode ser dividida em duas categorias: (a) reembolso vinculado ao desempenho: o desempenho do medicamento ao nível do paciente é vinculado ao pagamento da tecnologia; ou (b) reembolso com desenvolvimento de evidências: a decisão do reembolso é realizada após a coleta de evidências adicionais em nível populacional. 12
Na categoria “reembolso vinculado ao desempenho”, o pagamento pode ser vinculado a determinados critérios de elegibilidade para um tratamento, como por exemplo, direcionado aos pacientes que tenham determinado resultado de um teste genético; ou medindo os desfechos intermediários ou clínicos, ou seja, o pagamento ocorrerá apenas para respondedores, ou o fabricante devolve o pagamento para não respondedores, ou ainda uma continuação condicional, para aqueles que atingem um marco intermediário do tratamento.12
Já na categoria “reembolso com desenvolvimento de evidências”, existem modelos que reembolsam o medicamento apenas para aqueles pacientes que já estão em pesquisa, ou reembolsam para todos os novos pacientes que podem participar da pesquisa.12
O estudo de Gibson SG e Lemmens T discute sobre os compartilhamentos de risco baseados em desempenho no Reino Unido. Mais de 100 esquemas já foram ou estão sendo realizados em diversas jurisdições e são vinculados a diferentes medidas de desempenho, como por exemplo através de uma decisão clínica para subgrupos; outros esquemas podem se concentrar em “desfechos clínicos” ou intermediários para determinar o reembolso e/ou envolver garantias de resultados em que o fabricante recebe um pagamento menor para pacientes que não responderam à terapia.13
Ainda na perspectiva do Reino Unido, o estudo de Shengnan D e colaboradores analisou trinta orientações de medicamentos oncológicos órfãos realizadas pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e todos os medicamentos tiveram pelo menos um tipo de acordo, sendo que 70% utilizaram um "esquema de acesso ao paciente", que se define em um simples desconto; 6,7% utilizaram um acordo comercial de acesso; e 23,3% utilizaram acordo de acesso gerenciado, que incluem um contrato de coleta de dados mais um desconto simples. Os medicamentos foram financiados por um tempo limitado de até 2 anos, durante os quais foram mantidos de acordo com: (a) os resultados que precisam ser coletados para abordar a incerteza nas principais áreas clínicas; e (b) o custo do medicamento no acordo. Em seguida, os medicamentos passam por uma rápida reconsideração para decidir se é recomendado para uso no sistema de saúde.30
Degtiar I cita em seu artigo que as drogas órfãs geralmente recebem um cuidado especial, mesmo que, muitas vezes, com evidências insuficientes. Globalmente, há um aumento significativo de acordos de entrada gerenciada para mitigar o risco da ausência de evidências robustas. Na Austrália, por exemplo, empresas estão pagando para estabelecer registros nacionais a fim de validar as incertezas dos desfechos e o preço do medicamento é reduzido quando os desfechos não atingem as expectativas.15
Em países como Holanda, Espanha e Itália, o pagamento baseado em resultados é mais frequente, sendo vinculado à obtenção dos desfechos clínicos pré-determinados. Apesar de amplamente utilizadas, observa-se que as estratégias são aplicadas de forma heterogênea entre os países, mesmo que para o mesmo tratamento.25
O estudo sobre nursinersena para o tratamento de Atrofia Muscular Espinhal explora também exemplos de países que realizaram o reembolso baseado em desempenho. Na Holanda e na Bélgica, os acordos foram baseados em finanças e resultados. Na parte de resultados da Bélgica, foi definido que eles não reembolsariam os custos de não-respondedores. Já na Inglaterra e no País de Gales, foi feito um acordo de desconto combinado com uma cobertura condicionada ao desenvolvimento de evidências. Depois de finalizado o acordo, o NICE recomendou o medicamento nas mesmas condições e especificidades estabelecidas no acordo.20
Apesar de discutido em categorias separadas, muitos dos artigos abordaram sobre os modelos de compartilhamento de risco, tanto baseado em finanças quanto baseado em desempenho, de forma conjunta, e muitos países aplicam os dois mecanismos em um mesmo acordo. No estudo de Blonda A e colaboradores, os autores afirmam a importância do uso desse mecanismo para além de uma simples forma de contenção de custos em curto prazo, mas sugerem que o acordo foque em esquemas baseados em desfecho ou que combine as duas alternativas.21
Ainda, pode-se notar uma falta de dados disponíveis sobre os modelos já implementados em muitos países, como França e Alemanha12, e ausência de políticas para medicamentos órfãos e doenças raras, como na China e Índia14. O estudo realizado com a perspectiva do cenário brasileiro ainda afirma que apenas a Inglaterra e o Brasil informam estar dispostos a contratos inovadores de compartilhamento de risco com os fabricantes. França, Austrália e Canadá não reportavam abertamente a possibilidade.19
No cenário do sistema de saúde brasileiro, o Ministério da Saúde divulgou, em 2019, o primeiro acordo de compartilhamento de risco para a incorporação do medicamento nusinersena para Atrofia Muscular Espinhal tipos II e III.34 De acordo com a Portaria nº 1.297 de junho de 2019, o acordo visava promover o equilíbrio entre a disponibilização da tecnologia, o custo e a coleta de evidências adicionais da tecnologia no mundo real, para, assim, possibilitar a reavaliação da incorporação. O acordo contemplou a redução de preço, critérios de elegibilidade dos subgrupos, definição dos desfechos de saúde esperados e parâmetros de efetividade clínica, periodicidade de avaliação, critérios de interrupção caso não atinja os desfechos esperados e número máximo de pacientes por ano (caso excedido, o fabricante arcaria com os custos).35
No entanto, no final de 2020, tornou-se público que o acordo de compartilhamento de riscos não tinha chegado aos termos adequados, tendo sido encerrado antes mesmo da implementação. Após uma nova submissão para a Conitec, foi definido pela incorporação do medicamento para o tipo II da doença, mas não o tipo III. Além da ausência de regras contratuais específicas para essa modalidade de aquisição, a Portaria não apresentou cláusulas de desempenho, como, por exemplo, as obrigações específicas das partes, o valor mínimo e máximo do medicamento e a manutenção do compartilhamento de risco em caso de judicialização. Isso demonstrou a ausência de regulamentações específicas para essa modalidade de aquisição no Brasil.36
No fim de 2022, o Ministério da Saúde divulgou um compromisso para a elaboração de um novo acordo de compartilhamento de risco para o tratamento de Atrofia Muscular Espinhal, agora para o medicamento onasemnogene abeparvovec, uma terapia gênica precificada em R$ 6,5 milhões. Devido à incerteza dos benefícios clínicos e de segurança a longo prazo, assim como do impacto orçamentário para o sistema de saúde, a Conitec aprovou a incorporação mediante um acordo de acesso gerenciado. O acordo prevê pagamentos parcelados e atrelados à performance do medicamento. O prazo de 180 dias para disponibilização no SUS já venceu e a terapia ainda não se encontra disponível para os pacientes. O Brasil ainda enfrenta importantes desafios para que novos acordos possam vigorar no sistema público de saúde.37
De uma forma geral, a implementação dos modelos de compartilhamento de risco tem como principal objetivo expandir o acesso ao tratamento das doenças raras e, ao mesmo tempo, mitigar os possíveis riscos envolvidos neste processo de reembolso. Os artigos incluídos na análise, em consonância entre si, apontam que muitos medicamentos para doenças raras não seriam disponibilizados aos pacientes se não houvesse um mecanismo de entrada gerenciada.16,17,21
Van Wilder P e colaboradores reforçam, em seu estudo, que a implementação de um modelo de entrada gerenciada aumentou substancialmente as chances de uma decisão positiva de reembolso na Bélgica. Dentre os medicamentos órfãos que não submeteram uma proposta de modelo de compartilhamento de risco, 53,8% receberam uma recomendação positiva, enquanto entre aqueles que utilizaram de um mecanismo, as aprovações foram para 80%.17 Na Bélgica, atualmente, mais de 75% dos medicamentos órfãos são reembolsados através de contratos inovadores com base em compartilhamento de risco. Esses modelos geraram economias substanciais para o sistema de saúde, cerca de 38,5% ou € 1,6 bilhão de faturamento bruto em 2019.24
Apesar de ainda ser um tema recente, os autores demonstram aprendizados importantes sobre os desafios desta implementação. A falta de experiência e poder de negociação, a dificuldade de estabelecer desfechos realistas, critérios de retirada caso a medicação não atinja os desfechos acordados e a carga de trabalho extra para a reavaliação ao final do estudo, são alguns dos principais desafios apontados pelos autores.17, 21,24
Outra questão amplamente discutida nos artigos foi sobre a falta de transparência, devido aos termos de confidencialidade, e a falta de padronização na implementação. As estratégias costumam ser heterogêneas entre os países e até dentro deles, mesmo que para um mesmo medicamento. Isso pode gerar uma ineficiência no compartilhamento de dados e boas práticas, falta de robustez das evidências entre os países e principalmente uma falta de equidade do acesso ao tratamento para doenças raras.14,15,17,20,21,24,25
Destaca-se que o presente estudo apresenta algumas limitações. A primeira é referente à falta de padronização dos descritores utilizados para publicações sobre risk sharing na literatura científica, o que pode levar à perda de estudos relevantes para a revisão. Existem grupos de trabalho que visam contribuir para tal padronização, como o criado pela ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research), mas que excluem o conceito de risk sharing baseado em finanças.10 Além disso, por se tratar de um tema recente, ainda há poucos estudos publicados. Quando publicados, muitos não trazem os desfechos dos modelos implementados, por consequência dos termos de confidencialidade, o que torna a discussão sobre aprendizados ainda mais desafiadora.

Considerações Finais
Nesse universo de alta complexidade das doenças raras, é necessário ampliar as discussões e o entendimento em torno de modelos de compartilhamento de risco, seja para preencher lacunas no que tange à efetividade do tratamento, através de modelos com base em desempenho; seja para minimizar custos, por meio de modelos com base financeira. Sugere-se que o uso desses mecanismos seja para além de uma simples forma de contenção de custos em curto prazo, mas sim focado em esquemas combinados que incluam a análise de desfechos do medicamento.
Conclui-se que a implementação de modelos de compartilhamento de risco é uma forma de minimizar as barreiras de impacto financeiro e de incertezas em relação à efetividade do medicamento, podendo, assim, expandir o acesso aos tratamentos para as doenças raras em todo o mundo.
Pela importância e complexidade do tema, faz-se necessário ampliar a transparência e a troca de experiências entre os países, sendo estes fatores fundamentais para a criação de políticas e diretrizes que tornem o processo mais efetivo na expansão do acesso no Brasil e em todo o mundo.
Conclui-se que a implementação de modelos de compartilhamento de risco é uma forma de minimizar as barreiras de impacto financeiro e de incertezas em relação à efetividade do medicamento, podendo, assim, expandir o acesso aos tratamentos para as doenças raras em todo o mundo.
Pela importância e complexidade do tema, faz-se necessário ampliar a transparência e a troca de experiências entre os países, sendo estes fatores fundamentais para a criação de políticas e diretrizes que tornem o processo mais efetivo na expansão do acesso no Brasil e em todo o mundo.

Financiamento
Este estudo não recebeu nenhum suporte financeiro externo.

Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria GM nº 199, de 30 de janeiro de 2014. Institui a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, aprova as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e institui incentivos financeiros de custeio. Diário Oficial da União, 2014 [Internet]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0199_30_01_2014.html
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