Abstract(resumo):

Objetivo. Identificar e mapear estudos sobre intervenções espirituais em indivíduos com ou em prevenção de doenças crônicas não transmissíveis de maior letalidade. Métodos. Realizada revisão de escopo sob recomendações do Instituto Joanna Briggs e extensão PRISMA para scoping review, em busca de estudos publicados a partir do ano 2000 sobre a influência de intervenções espirituais nas doenças crônicas cardiovasculares, respiratórias, diabetes Mellitus e câncer. Resultados. Foram identificados 1564 estudos e elegíveis 26, do tipo experimentais ou quase-experimentais, publicados entre os anos de 2000 a 2022, com uma população de 3.103 participantes, distribuída entre oito modalidades de intervenção espiritual. A influência da espiritualidade nas doenças cardiovasculares foi apresentada em 16,0% dos estudos, no Diabetes Mellitus em 11,5% e no câncer em 73,0%, sem resultados relativos às doenças respiratórias. Conclusões. Identificados efeitos positivos da assistência espiritual na saúde física, mental e espiritual de indivíduos com doenças crônicas. Sugere-se a realização de estudos com modalidades específicas de intervenção, associando-as à avaliação da espiritualidade de seus participantes; importante objeto de investigação, pela possibilidade de interferir ou não nos ganhos das referidas intervenções.

Keywords(palavra-chave):

Doença crônica; espiritualidade; religião; prevenção; saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
A espiritualidade no universo científico tem sido apresentada como um aspecto diligente e intrínseco do indivíduo, capaz de fazê-lo buscar significado e sentido na vida, a partir de uma busca íntima e relacionada a algo que transcenda a matéria; tornando-se um importante instrumento de direcionamento e equilíbrio (1,2).
Quanto à distinção entre os termos religiosidade e espiritualidade, necessária para fins de pesquisa, a literatura reconhece que, embora relacionados e com sobreposição considerável, eles não são sinônimos (3,4). Religiosidade inclui um sistema de crenças e práticas, ou seja, a maneira com que o indivíduo acredita e segue a sua religião; idolatra, comunica-se e aproxima-se do sagrado, do divino, de Deus, por meio de participação organizacional, em templo religioso, ou ainda, individualmente, como em orações, leituras e programas religiosos (5). Já a espiritualidade é apresentada como um conjunto de experiências e sentimentos internos, onde cada indivíduo busca significado e propósito, refletindo na maneira de relacionar-se consigo, com a família e com o seu entorno em geral (amigos, sociedade, natureza), além de estar atrelada ao transcendente ou sagrado (6).
Diante do adoecer, a espiritualidade assume importante papel de enfrentamento e fortalecimento, podendo afetar a percepção de bem-estar e qualidade de vida dos pacientes, assim como de seus familiares, especialmente quando enfrentam doenças graves e terminais, auxiliando-os a lidar com a dor e com o sofrimento, na busca por um sentido sobre o momento vivido (7,8).
As doenças crônicas não transmissíveis de maior letalidade, aqui representadas pelo termo DCNTML, o qual embora não padronizado pela literatura científica atual, intenta favorecer uma melhor leitura do presente estudo; são consideradas as principais causas de morte, incapacidades e perda de qualidade de vida, apresentam-se em quatro principais grupos: doenças cardiovasculares (DC), cânceres (CA), doenças respiratórias crônicas (DRC) e diabetes Mellitus (DM) e representam, em função de sua gravidade, importante impacto na saúde pública global (9–11).
Estima-se que 41 milhões de mortes no mundo (71% das mortes) são causadas pelas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT); destas, 15 milhões prematuras (de indivíduos de 30 a 69 anos de idade), ocorridas especialmente em países com rendas baixa e média (regiões africanas, do Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático, Europa, Pacífico Ocidental e Américas) (11–13).
Frente a este cenário e com vistas ao enfrentamento do tema, surgem os estudos que vinculam espiritualidade às DCNTML, os quais apresentam estratégias que podem contribuir com a prevenção, manejo e tratamento dos pacientes por elas acometidos (14), a exemplo das intervenções espirituais, que se utilizam de ferramentas religiosas e/ou espirituais no cuidado ao paciente ou aos seus familiares, de modo a contribuir com a assistência integral ao indivíduo, por acrescentar o cuidado espiritual na assistência à saúde (15,16). Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi identificar e mapear os estudos existentes sobre intervenções espirituais em indivíduos com DCNTML ou em prevenção de seus fatores de risco.

MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão de escopo sob as recomendações do Instituto Joanna Briggs (17) e extensão PRISMA para scoping review (PRISMA-ScR) (18), no intuito de responder a seguinte questão norteadora: quais os estudos existentes sobre intervenções espirituais em indivíduos com ou em prevenção de DCNTML? Os critérios de inclusão e exclusão foram elaborados com amparo na referida questão, respeitando-se a estratégia mnemônica PCC (população, conceito e contexto). Assim, foi definida a população como indivíduos com ou em prevenção de DCNTML, de qualquer sexo e faixa etária. Como conceito, definiram-se as intervenções espirituais prestadas na assistência em saúde, e como contexto foram definidas as DCNTML.
Foram incluídos estudos originais com desenho experimental e quase-experimental, que apresentaram o uso de intervenções espirituais como prevenção de fatores de risco das DCNTML ou como tratamento de indivíduos com as referidas doenças, publicados a partir do ano 2000 em periódicos indexados na área da saúde e disponíveis, em formato completo e gratuito, nos idiomas português, inglês, espanhol, francês ou italiano. Na busca por informações em estudos primários, foram excluídos artigos de revisão e literatura cinzenta.
A estratégia de pesquisa seguiu em duas etapas: 1) Pesquisa inicial nas bases eletrônicas selecionadas para a pesquisa: PubMed, Scielo e Portal Regional da BVS, para identificar as palavras-chaves informadas nos artigos que pudessem ser utilizadas em combinação com os termos de indexação das referidas bases; 2) Elaboração de estratégia de busca, nas três bases selecionadas e acima descritas, com ampliação das palavras-chaves e descritores oficiais para uma pesquisa mais completa. Na base PubMed, foram utilizados os Medical Subject Headings (MeSH) e seus entry terms e nas demais bases, utilizou-se os DeCs e sinônimos.
As buscas seguiram os critérios de inclusão e exclusão acima apresentados e foram realizadas em maio de 2023. Os termos da pesquisa, com alguma variação por base de dados, incluíram: “spirituality” OR “religiosity” OR “religion” AND “non_communicable chronic diseases” OR “neoplasms” OR “diabetes Mellitus” OR “respiratory tract diseases” OR “cardiovascular diseases”, conforme apresentado na tabela 1.
Após as buscas, os dados foram compilados e esquematizados em planilhas do Microsoft Excel. Os artigos foram analisados de forma independente e cega por dois revisores (RCD e ACP), em 4 estágios: 1º Eliminação de duplicatas; 2º Leitura de títulos e resumos; 3º Leitura dos estudos na íntegra e 4º Busca por estudos complementares nas referências dos estudos analisados na presente revisão. As incongruências ou dúvidas foram resolvidas por consenso entre as autoras.
Após o quarto estágio foi elaborado um instrumento de análise e síntese dos estudos incluídos, agrupando por similaridades as características dos estudos (autores, ano de publicação, país, objetivos, tipo de estudo, população, instrumentos de coleta); da população e da intervenção espiritual. Posteriormente, foi realizada uma análise dos dados extraídos, utilizando-se tabelas e figuras, relativas aos atributos das etapas de triagem e seleção dos estudos; e das intervenções realizadas, com suas repercussões na saúde dos indivíduos. Antes do uso definitivo deste instrumento, foi realizado um teste piloto para certificação da adequação de seus itens. As estratégias de busca e os achados iniciais desta pesquisa estão disponíveis no acervo Scielo Data sob o link: https://demo.dataverse.org/dataset.xhtml?persistentId=doi%3A10.70122%2FFK2%2FCOHZJQ&version=DRAFT.

RESULTADOS
Foram identificados 1564 estudos, dos quais 138 foram elegíveis para leitura na íntegra. Ao seu término, 112 estudos foram excluídos por incongruência quanto ao conceito (42), ao contexto (2) e ao delineamento (68) da presente revisão. Desta forma, a síntese foi elaborada a partir de 26 estudos, como apresentado na figura 1.
As publicações compreenderam um período de 2001 a 2022, com maior concentração entre os anos de 2013 e 2021 (69,2%). Quanto à distribuição geográfica, os estudos se concentraram em quatro países (EUA, Irã, Brasil e Japão), sendo 13 (50%) conduzidos nos EUA, 7 (26,9%) no Irã, 4 (15,3%) no Brasil e 2 (7,6%) no Japão.
Todos os 26 estudos incluídos foram do tipo experimentais ou quase-experimentais, o que demonstra a preocupação dos pesquisadores na busca por evidências científicas sobre os efeitos das intervenções espirituais na saúde dos indivíduos. Destes, 4 (16,0%) estudaram a influência da espiritualidade em indivíduos com ou em prevenção das doenças cardiovasculares; 3 (11,5%) do Diabetes Mellitus e 19 (73,0%) do câncer, sendo um destes voltado aos cuidadores de crianças com câncer. Não foram encontrados estudos referentes à influência da espiritualidade nas doenças respiratórias crônicas, após a aplicação dos critérios de exclusão.
Ao todo, os 26 estudos envolveram uma população de 3.103 participantes com ou em prevenção de DCNTML, com variação do número de participantes de 10 a 443. Destes, 172 (5,4%) foram participantes com doença cardiovascular; 619 (19,9%) em prevenção de fatores de risco para doença cardiovascular; 90 (2,9%) diabéticos; 604 (19,46%) em prevenção de fatores de risco para o Diabetes; 658 (21,2%) com câncer e 960 (30,9%) em prevenção de fatores de risco para o câncer.
As intervenções espirituais utilizadas nos estudos, foram apresentadas na tabela 2. Um estudo (3,8%) utilizou o passe espírita (19); oito (30,7%) utilizaram a oração (intercessória, centrante, em grupo, recitação de prece) (20–27); quatro (15,3%), a leitura de escrituras sagradas e textos religiosos (20,27–29); um (3,8%), a escrita de temas religiosos associados a sentimentos profundos (30); um (3,8%), a musicalização (gospel; dança de louvor e adoração) (27); dois (7,6%), livretos sobre cuidado espiritual (modelo de atenção espiritual do coração saudável; temas religiosos e escrituras bíblicas) (31,32); treze (46,15%), reflexões espirituais (elementos de fé e espiritualidade, aconselhamentos, tomada de decisão informada, integração com materiais educacionais) (24,29,33–42); três (11,5%) meditação (transcendental; método de concentração) (20,24,26) e dois estudos (7,6%) utilizaram a própria avaliação espiritual, como método intervencionista (26,30,43).
Considerando os principais achados descritos na tabela 2, observou-se que as intervenções espirituais influenciaram nos aspectos físicos-fisiológicos: redução de sintomas físicos relacionados à doença (19,21,23,30,33,38), como níveis de fadiga, dor e tensão muscular (19,33); melhora na eficiência de mecanismos miocárdicos e da saúde cardiovascular (21,27); perda de peso corporal; redução da glicemia de jejum em plasma(38); da pressão arterial sistêmica, da frequência respiratória (23); aumento da atividade das células natural Killer (41). Também houve influência da espiritualidade na conscientização quanto ao adoecer, ou seja, no compromisso do paciente com o seu próprio tratamento, atinente ao autocuidado e enfrentamento da doença (25,29,32,39,42).
Ainda na tabela 2, são apresentados os principais resultados da influência da espiritualidade nos aspectos de saúde mental e espiritual dos participantes. Dez estudos referiram melhora da qualidade de vida, esperança ou bem-estar de seus participantes, após a intervenção espiritual realizada (19,20,24,26,30,33,34,37,40,41); quatro referiram redução da depressão (19,30,36,40), cinco, da ansiedade (19,23,30,36,40) e oito, da dor e da angústia espirituais (19,22,26,31,33,35,41,43).

DISCUSSÃO
No presente estudo sobre a influência das intervenções espirituais nas doenças crônicas não transmissíveis de maior letalidade, a estratégia de busca desenvolvida e os critérios de elegibilidade identificaram 26 estudos, em sua maioria experimentais.
Foram encontradas oito modalidades de intervenções espirituais, oferecidas na atenção primária, secundária e terciária à saúde. A maioria dos estudos da presente revisão, aponta a necessidade da oferta da assistência espiritual como importante ferramenta para a conscientização sobre o adoecer, com repercussão na prevenção de doenças; adesão ao tratamento, motivação ao autocuidado, melhora da qualidade de vida, do bem-estar e da saúde física, mental e espiritual, o que corrobora com os estudos de Moreira, Santana Junior e Posso (44).
Embora os benefícios da dimensão espiritual possam estar indicados em uma grande parcela de estudos nacionais e internacionais, o que direciona o interesse de profissionais e pesquisadores pela temática (45), ainda são escassos os estudos que apontam o avanço desta assistência nas DCNTML, como demonstrado na presente revisão, a qual apresenta inclusive, ausência de evidências sobre a influência da espiritualidade nas doenças crônicas não transmissíveis do trato respiratório na literatura pesquisada.
O manejo da dor e do sofrimento espirituais, diferente dos estudos de Conceição et al. (46), não se restringiu à avaliação espiritual. Foi observado neste estudo que além das diversas modalidades de intervenção apresentadas, o próprio diagnóstico espiritual por si só, já foi um meio possível de alívio do sofrimento desta natureza. Uma vez que viabilizou um momento de escuta e expressão de pensamentos e sentimentos atinentes à dimensão espiritual.
Como apresentado nos resultados deste estudo, a saúde espiritual complementa o domínio total da saúde de um indivíduo e sua influência pode interferir tanto nos aspectos de saúde espiritual, quanto física e mental. Desta feita, como afirmam Saad e Medeiros (47), o modelo de assistência em saúde deve contemplá-la, especialmente por favorecer uma melhora nos aspectos multivariados da saúde; harmonizar mal-entendidos religiosos-espirituais que possam interferir no progresso do tratamento; saciar a demanda implícita já apresentada na ciência, com vistas à redução de custos no tratamento convencional.
O sofrimento espiritual é um sintoma clínico e consequentemente merece ser avaliado, diagnosticado e tratado; porquanto, indivíduos que experimentam angústias espirituais gravosas, tendem a piorar a sua qualidade de vida e progredir para a depressão e ansiedade (48). Nossos resultados tanto atestam a redução de sintomas psicológicos, tais como depressão e ansiedade; quanto ampliam o leque de benefícios da assistência espiritual para além dos sintomas desta natureza.
Contudo, ainda há entraves que precisam ser sanados na implementação desta modalidade de assistência nos serviços de saúde, como aponta o estudo de Santos et al. (49): tempo limitado do profissional no tocante à conciliação de sua rotina com esta modalidade de assistência, com vistas à necessidade de profissionais habilitados especificamente para este fim; falta de conhecimento e de treinamento para uma abordagem adequada, com consequente necessidade de formação e de apropriação de ferramentas, e por fim, ausência de conscientização e estruturação dos serviços para a assistência espiritual.
A principal limitação da presente revisão se refere à dificuldade na generalização dos estudos, especialmente devido à heterogeneidade dos instrumentos de medida, das modalidades de intervenção e do tempo de oferta da assistência prestada.

CONCLUSÃO
Esta revisão de escopo indicou possibilidades de como diferentes formas de assistência espiritual podem interferir positivamente na saúde física, mental e espiritual de indivíduos com doenças crônicas não transmissíveis de maior letalidade.
Foram identificadas como intervenções espirituais o passe espírita, orações, leituras de escrituras sagradas ou textos religiosos, escrita de temas religiosos associados a sentimentos profundos, musicalização (gospel, dança de louvor e adoração), livreto sobre cuidado espiritual, reflexões espirituais, meditação, além da própria avaliação espiritual.
Os resultados desta revisão corroboram os achados científicos existentes sobre os benefícios da assistência espiritual na saúde, ao tempo que indica a escassez de estudos voltados à temática. Desta feita, identificamos oportunidades de pesquisas futuras: (1) explorar modalidades de assistência espiritual em separado, a fim de identificar a eficácia de cada uma delas, associando-as à investigação da espiritualidade dos indivíduos a elas submetidos, a qual também pode ser um importante objeto de investigação pela possibilidade de interferir nos ganhos oriundos das intervenções e (2) explorar as suas repercussões em sintomatologias específicas.


REFERÊNCIAS
1. Mendes BV, Donato SCT, Silva TL da, Penha RM, Jaman-Mewes P, Salvetti M de G. Bem-estar espiritual, sintomas e funcionalidade de pacientes em cuidados paliativos. Rev Bras Enferm. 2023;76(2).
2. Novaes FS, Peixoto PS, Santos Júnior CLA, Santos GL de JL, Moura TM, Rodrigues GRS. Adoecimento e religiosidade/espiritualidade uma possível reflexão. Revista Enfermagem Contemporânea. 2019 Oct 23;8(2):190–4.
3. Bridi AML. Relação entre espiritualidade, neuroticismo, autoestima e satisfação com a vida [Programa de Pós-Graduação em Psicologia]. Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2022.
4. Palmeira AFA, Lopes CT, Neves VR. A formação de profissionais de enfermagem frente à dimensão espiritual do paciente crítico. Rev Gaucha Enferm. 2023;44.
5. Forti S, Serbena CA, Scaduto AA. Spirituality/religiousity measurement and health in brazil: A systematic review. Ciencia e Saude Coletiva. 2020 Apr 1;25(4):1463–74.
6. Austin P, Macdonald J, Macleod R. Measuring spirituality and religiosity in clinical settings: A scoping review of available instruments. Vol. 9, Religions. MDPI; 2018.
7. Agnelli JCM;, Ouchi JD;, Almeida CG. O significado da espiritualidade para enfrentamento da dor e sofrimento na terminalidade [Internet]. 2022. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
8. Casaletti C, De Brito Sena MA, Prieto Peres MF, Stubing K, De Barros MC, Camelo Leão F. Espiritualidade, saúde e suas aplicações práticas: desenvolvimento do Programa de Saúde, Espiritualidade e Religiosidade. HU Revista. 2020 Feb 18;44(4):507–14.
9. Silva AG da, Andrade FMD de, Ribeiro EG, Malta DC. Tendências temporais de morbidades e fatores de risco e de proteção para doenças crônicas não transmissíveis em pessoas idosas residentes nas capitais brasileiras. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2023;26(suppl 1).
10. Wehrmeister FC, Wendt AT, Sardinha LMV. Inequalities and Chronic Non-Communicable Diseases in Brazil. Epidemiologia e Servicos de Saude. 2022;31(Special issue 1).
11. Carvalho Malta D, Gomes Da Silva A, Teixeira RA, Machado IE, Roberta M, Coelho S, et al. Avaliação do alcance das metas do plano de enfrentamento das doenças crónicas não transmissíveis no Brasil, 2011-2022. Anais do IHM [Internet]. 2019;9–16. Available from: https://doi.org/10.25761/anaisihmt.316
12. Malta DC, da Silva AG, Gomes CS, Stopa SR, de Oliveira MM, Sardinha LMV, et al. Monitoring the goals of the plans for coping with Chronic Non-Communicable Diseases: results of the National Health Survey, Brazil, 2013 and 2019. Epidemiologia e Servicos de Saude. 2022;31(Special issue 1).
13. Nunes AAGC, Borges DDLC, Pimenta PR da S, Souza VG de, Fecury AA, Pureza DY da, et al. Avaliação do plano de estratégias de enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Amapá, 2018-2022. Revista Eletrônica Acervo Saúde. 2023 Mar 29;23(3):e11790.
14. Nascimento FAB do, Silva GPF da, Prudente GFG, Mesquita R, Pereira EDB. Assessment of religious coping in patients with COPD. J Bras Pneumol. 2019;46(1):e20180150.
15. Meira G da G, Biondo CS, Cunha JXP da, Nunes ECDA. A importância atribuída à espiritualidade como estratégia de enfrentamento do tratamento oncológico. Revista Baiana de Enfermagem [Internet]. 2023;37. Available from: https://periodicos.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/43848
16. Adamcheski L, Tureck F. O impacto da religiosidade e da espiritualidade no cuidado do paciente oncológico: uma revisão integrativa da literatura [Internet]. Vol. 2, Rev Med UNC. 2023. Available from: https://orcid.org/0000-0001-5583-1088
17. The Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2015 edition / Supplemen. 1st ed. Vol. 1. Austrália: The Joanna Briggs Institute; 2015. 1–24 p.
18. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): Checklist and explanation. Vol. 169, Annals of Internal Medicine. American College of Physicians; 2018. p. 467–73.
19. Carneiro ÉM, Barbosa LP, Marson JM, Terra JA, Martins CJP, Modesto D, et al. Effectiveness of Spiritist “passe” (Spiritual healing) for anxiety levels, depression, pain, muscle tension, well-being, and physiological parameters in cardiovascular inpatients: A randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2017 Feb 1;30:73–8.
20. Sabouhi F, Mohtashami MJ, Mohammadpourhodki R, Mahdavi S, Khalili M, Imeni M. The effect of spiritual care on quality of life of patients with amputation caused by diabetes type 2: A clinical trial. J Complement Integr Med. 2021 Dec 1;18(4):827–33.
21. May RW, Cooper AN, Fincham FD. Prayer in Marriage to Improve Wellness: Relationship Quality and Cardiovascular Functioning. J Relig Health. 2020 Dec 1;59(6):2990–3003.
22. Miranda TPS, Caldeira S, de Oliveira HF, Iunes DH, Nogueira DA, Chaves E de CL, et al. Intercessory Prayer on Spiritual Distress, Spiritual Coping, Anxiety, Depression and Salivary Amylase in Breast Cancer Patients During Radiotherapy: Randomized Clinical Trial. J Relig Health. 2020 Feb 1;59(1):365–80.
23. Carvalho CC, Chaves E de CL, Iunes DH, Simão TP, Grasselli C da SM, Braga CG. Effectiveness of prayer in reducing anxiety in cancer patients. Revista da Escola de Enfermagem. 2014;48(4):684–90.
24. Jafari N, Zamani A, Farajzadegan Z, Bahrami F, Emami H, Loghmani A. The effect of spiritual therapy for improving the quality of life of women with breast cancer: A randomized controlled trial. Psychol Health Med. 2013 Jan 1;18(1):56–69.
25. Sacco LM, Griffin MTQ, McNulty SR, Fitzpatrick JJ. Use of the serenity prayer among adults with type 2 diabetes: A pilot study. Vol. 25, Holistic Nursing Practice. 2011. p. 192–8.
26. Johnson M, Dose A, Pipe T, Peterson W, Huschk M, Gallenberg M, et al. Centering Prayer for Women Receiving Chemotherapy for Recurrent Ovarian Cancer: A Pilot Study. 2009 Jul.
27. Yanek LR, Becker DM, MPH Taryn Moy SF, Gittelsohn J, Matson Koffman D, Mph Ches D, et al. Project Joy: Faith Based Cardiovascular Health Promotion for African American Women. 2001.
28. Holt CL, Scarinci IC, Debnam K, McDavid C, Litaker M, McNeal SF, et al. Spiritually based intervention to increase colorectal cancer awareness among african americans: Intermediate outcomes from a randomized trial. Vol. 17, Journal of Health Communication. 2012. p. 1028–49.
29. Holt CL, Wynn TA, Litaker MS, Jeames SE, Schulz EK. A Comparison of a Spiritually Based And Non-Spiritually Based Educational Intervention for Informed Decision Making for Prostate Cancer Screening Among Church-Attending African-American Men. 2009 Mar.
30. Narayanan S, Milbury K, Wagner R, Cohen L. Religious Coping in Cancer: A Quantitative Analysis of Expressive Writing Samples From Patients With Renal Cell Carcinoma. J Pain Symptom Manage. 2020 Oct 1;60(4):737-745.e3.
31. Babamohamadi H, Kadkhodaei-Elyaderani H, Ebrahimian A, Ghorbani R. The Effect of Spiritual Care Based on the Sound Heart Model on the Spiritual Health of Patients with Acute Myocardial Infarction. J Relig Health. 2020 Oct 1;59(5):2638–53.
32. Holt CL, Klem PR. As you go, spread the word: Spiritually based breast cancer education for African American women. In: Gynecologic Oncology. 2005.
33. Afrasiabifar A, Mosavi A, Jahromi AT, Hosseini N. A Randomized Controlled Trial Study of the Impact of a Spiritual Intervention on Hope and Spiritual Well-Being of Persons with Cancer. Invest Educ Enferm. 2021;39(3).
34. Khezri E, Bagheri-Saveh MI, Kalhor MM, Rahnama M, Roshani D, Salehi K. Nursing care based on the Support-Based Spiritual Care Model increases hope among women with breast cancer in Iran. Supportive Care in Cancer. 2022 Jan 1;30(1):423–9.
35. Sajadi M, Niazi N, Khosravi S, Yaghobi A, Rezaei M, Koenig HG. Effect of spiritual counseling on spiritual well-being in Iranian women with cancer: A randomized clinical trial. Complement Ther Clin Pract. 2018 Feb 1;30:79–84.
36. Borjalilu S, Shahidi S, Mazaheri MA, Emami AH. Spiritual care training for mothers of children with cancer: Effects on quality of care and mental health of caregivers. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2016;17(2):545–52.
37. Elias ACA, Ricci MD, Rodriguez LHD, Pinto SD, Giglio JS, Baracat EC. The biopsychosocial spiritual model applied to the treatment ofwomen with breast cancer, through RIME intervention (relaxation,mental images, spirituality). Complement Ther Clin Pract. 2015 Feb 1;21(1):1–6.
38. Sattin RW, Williams LB, Dias J, Garvin JT, Marion L, Joshua T V., et al. Community Trial of a Faith-Based Lifestyle Intervention to Prevent Diabetes Among African-Americans. J Community Health. 2016 Feb 1;41(1):87–96.
39. Holt CL, Lee C, Wright K. A spiritually based approach to breast cancer awareness: Cognitive response analysis of communication effectiveness. Health Commun. 2008 Jan;23(1):13–22.
40. Lyon ME, Jacobs S, Briggs L, Cheng YI, Wang J. A longitudinal, randomized, controlled trial of advance care planning for teens with cancer: Anxiety, depression, quality of life, advance directives, spirituality. Journal of Adolescent Health. 2014;54(6):710–7.
41. Nakau M, Imanishi J, Imanishi J, Watanabe S, Imanishi A, Baba T, et al. Spiritual care of cancer patients by integrated medicine in urban green space: A pilot study. Explore: The Journal of Science and Healing. 2013 Mar;9(2):87–90.
42. Djuric Z, Mirasolo J, Kimbrough LV, Brown DR, Heilbrun LK, Canar L, et al. A pilot trial of spirituality counseling for weight loss maintenance in African American breast cancer survivors. J Natl Med Assoc. 2009;101(6):552–64.
43. Ichihara K, Ouchi S, Okayama S, Kinoshita F, Miyashita M, Morita T, et al. Effectiveness of spiritual care using spiritual pain assessment sheet for advanced cancer patients: A pilot non-randomized controlled trial. Palliat Support Care. 2019 Feb 1;17(1):46–53.
44. Moreira R de S, Santana Junior RN de A, Posso MBS. Spirituality, nursing and pain: an indissociable triad. Brazilian Journal Of Pain. 2021;
45. Vieira AA, Maciel PH, Gomes RO do N, Mendonça AVP de M. Espiritualidade e religiosidade: desafios e possibilidades para prática médica. Research, Society and Development. 2023 Apr 24;12(5):e1612541396.
46. Da Conceição FH, Fraga VA, Chaves RL, Freire BS de M, Silveira CA, Chaves E de CL, et al. Espiritualidade nos cuidados paliativos pediátricos: scoping review. CONTRIBUCIONES A LAS CIENCIAS SOCIALES [Internet]. 2023 Aug 11;16(8):9950–72. Available from: https://ojs.revistacontribuciones.com/ojs/index.php/clcs/article/view/1320
47. Saad M, de Medeiros R. Programs of religious/spiritual support in hospitals - five “Whies” and five “Hows.” Vol. 11, Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine. BioMed Central Ltd.; 2016.
48. Puchalski C. Spiritual Care in Health Care: Guideline, Models, Spiritual Assessment and the Use of the©FICA Spiritual History Tool. In: Spiritual Needs in Research and Practice. Cham: Springer International Publishing; 2021. p. 27–45.
49. Santos S, Feiteira B, Marques A. Dificuldades dos enfermeiros no cuidar espiritual da pessoa em situação paliativa: uma scoping review. Nursing (São Paulo). 2023 Jun 22;26(300):9661–78.