Abstract(resumo):

Crianças e adolescentes são a maioria das vítimas de violência sexual no Brasil, sendo necessário investir na prevenção para garantir o desenvolvimento infanto-juvenil saudável. Em 2022, o Brasil se encontrava na 25ª posição no ranqueamento da prevenção da violência sexual na infância, entre 60 países monitorados. O objetivo deste artigo é apresentar evidências sobre os efeitos de intervenções para a prevenção do abuso sexual de crianças e adolescentes em ambientes escolares. Esta revisão rápida envolveu buscas em seis bases de dados de literatura científica e identificou 14 revisões sistemáticas. Os resultados mostram uma variedade ampla de intervenções implementadas em ambientes de ensino para a prevenção de abuso sexual de crianças e adolescentes. As intervenções mostraram-se efetivas para os desfechos sobre conhecimento, habilidade, atitude, comportamento, perpetração e vitimização. A maioria dos estudos primários citados nas revisões sistemáticas é proveniente de países de alta renda, não incluindo estudos realizados no Brasil.

Keywords(palavra-chave):

Abuso Sexual na Infância; Defesa da Criança e do Adolescente; Delitos Sexuais; Instituições Acadêmicas; Revisão

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define violência ou abuso sexual como “a intrusão física real ou a ameaça de natureza sexual, seja pela força ou sob condições desiguais ou coercitivas”1.
No Brasil, segundo dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos, crianças e adolescentes representam a maioria das vítimas de violência sexual2. Nos primeiros cinco meses de 2022 foram registradas 5.881 denúncias de estupro de crianças e adolescentes no Disque 100, o que representa cerca de 79% do total de denúncias nesse período. Se comparado ao mesmo período de 2021, houve aumento de 76% de denúncias envolvendo abuso de crianças e adolescentes2.
Ainda no contexto brasileiro, segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, o abuso sexual de crianças e adolescentes ocorre predominantemente nas próprias residências (aproximadamente 71,7% dos casos)3. No entanto, muitas pesquisas têm investigado taxas de prevalência, fatores de risco e proteção e estratégias de prevenção para mitigar o abuso infantojuvenil, também em ambientes institucionais4.
O abuso sexual infantil é um problema prioritário de saúde pública, sendo fundamental a participação das escolas no seu enfrentamento, uma vez que neste ambiente podem ser viabilizadas ações educativas que proporcionem a crianças e adolescentes a oportunidade de discutir o tema, de adquirir habilidades de prevenção e de denunciar os abusos. A respeito das denúncias, por exemplo, dados de 2017 da Secretaria da Segurança Pública do Estado de Sa?o Paulo mostraram que cerca de 75% dos estupros foram de crianças e adolescentes de 0 a 17 anos. De acordo com esse estudo, que considerou apenas os estupros registrados, e? possível estimar que todos os anos mais de 600 meninos e mais de 3 mil meninas de escolas públicas do estado de Sa?o Paulo podem ser vítimas de estupro5.
Em agosto de 2022, foi sancionada em nosso país a Lei nº 14.432, que instituiu a campanha “Maio Laranja”, cuja finalidade é promover ações de combate ao abuso e exploração sexual de crianças e adolescentes6. Desse modo, esta normativa lançou luz sobre a necessidade de campanhas educativas e políticas de prevenção e mobilização, que são fundamentais para garantir o desenvolvimento saudável de crianças e adolescentes7.
Em nível mundial, a OMS lançou em 2023 a “política de tolerância zero em relação à má conduta sexual e à inação contra a má conduta sexual e a qualquer forma de retaliação contra aqueles que denunciam ou participam numa investigação de alegações de má conduta sexual”8.
As abordagens preventivas à violência sexual, centradas na vítima, podem ser baseadas em relacionamentos e/ou em comportamento. As abordagens baseadas em comportamento referem-se ao desenvolvimento de modos de comportamento ativos e autoprotetores, podendo ser classificadas em prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção primária envolve medidas que são tomadas para reduzir a violência sexual desde o início, realizadas em nível individual, social e comunitário. A prevenção secundária inclui medidas utilizadas em situações de alto risco, para interromper abusos emergentes ou em curso. A prevenção terciária diz respeito a prevenir maiores danos a uma pessoa já envolvida em um incidente de abuso sexual9.
Apesar de as informações e os conhecimentos sobre o abuso sexual infanto-juvenil estarem mais difundidos na sociedade em geral, ainda há necessidade de pesquisas e ações, principalmente em se tratando de prevenção9.
A relevância desta revisão é que ela apresenta as evidências científicas sobre intervenções para a prevenção da violência e abuso sexual contra crianças e adolescentes em ambientes escolares, que foram identificadas por meio de método sistemático e transparente.
MÉTODOS
Delineamento da pesquisa
Nesta revisão rápida de revisões sistemáticas (RS) foi utilizado um método validado10 para responder em tempo oportuno à pergunta de pesquisa. As revisões rápidas (RR) oferecem suporte à tomada de decisões sobre políticas e sistemas de saúde, sendo realizada de forma oportuna, compilando evidências relevantes. As RR geralmente decorrem de solicitações orientadas pelas demandas de usuários finais, o que contribui para sua usabilidade para fortalecer sistemas de saúde locais e responder a decisões políticas urgentes11.
Um protocolo foi elaborado previamente e registrado na Open Science Framework (OSF)12. O relato seguiu as orientações do PRISMA 2020 expanded checklist13.
A pergunta de pesquisa - "Quais são as intervenções/programas efetivos na prevenção do abuso sexual de crianças e adolescentes em ambientes institucionalizados e congêneres?" - foi elaborada com auxílio do acrônimo PICOS - População: crianças e adolescentes em ambientes institucionalizados e congêneres; Intervenção: estratégias para prevenir o abuso sexual; Comparador: nenhuma intervenção ou outras intervenções; Outcomes (desfechos): redução ou prevenção do abuso sexual; Study design (desenhos de estudo): revisões sistemáticas, com ou sem metanálise.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídas RS, publicadas em inglês, espanhol e português, que analisaram a efetividade de intervenções ou programas de prevenção do abuso sexual de crianças e adolescentes em ambientes institucionalizados e congêneres. Publicações que não atenderam a esses critérios foram excluídas (desenhos de estudos, faixas etárias, ambientes e idiomas diversos dos propostos na pergunta). A data de publicação e/ou qualidade metodológica das RS não foram motivos para sua exclusão.
Bases de dados e estratégias de busca
As buscas foram realizadas entre 4 e 7/5/2023 nas bases: Medline (via Pubmed), Literatura Latino - Americana e do Caribe em Ciências da Saúde - LILACS - (via Biblioteca Virtual em Saúde - BVS), Embase, Health Systems Evidence, PsycINFO, ERIC - Educational Resources Information Centre. As estratégias de busca foram desenvolvidas com base na combinação dos descritores em ciências da saúde (DeCS) "Delitos Sexuais", "Abuso Sexual na Infância", "Estupro", e o termo livre "Prevenção". As buscas e a exclusão inicial de duplicatas foram realizadas por uma bibliotecária, sendo disponibilizadas detalhadamente no Quadro 1 do material suplementar14.
Seleção, extração e análise dos dados
A seleção das RS identificadas foi feita de forma duplicada e independente por dois revisores, utilizando-se o gerenciador de referências Rayyan QCRI15. As divergências foram resolvidas por consenso, ou por outro revisor, quando necessário.
Os dados extraídos para uma planilha Excel online compreenderam: autoria, ano, objetivo, conflitos de interesse e financiamento, informações dos estudos primários incluídos quanto ao delineamento, local onde foi realizado, características dos participantes, estratégias analisadas e seus resultados, conclusões. Os dados foram extraídos pelos revisores, de modo complementar, não duplicado.
A avaliação da qualidade metodológica das RS foi realizada por um revisor e checada por outro, por meio da ferramenta AMSTAR 216.
Os resultados foram apresentados em quadros, que sintetizam os achados sobre as intervenções e participantes, e segundo os grupos de desfechos analisados nas RS incluídas.
RESULTADOS
As buscas recuperaram 524 registros e, após o processo de seleção, 26 relatos foram considerados elegíveis para leitura completa. Destes, doze foram posteriormente excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão (Quadro 2, material suplementar)14. Portanto, quatorze RS17-30 (Quadro 3, material suplementar)14 foram incluídas nesta RR (Figura 1).

Fig.1

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção de estudos
Fonte: Autores com base no PRISMA13.
Qualidade metodológica das revisões sistemáticas
A Figura 2 apresenta a avaliação da qualidade metodológica das revisões incluídas. A confiança global nos resultados foi classificada como alta em 1 RS19, moderada em 1 RS23, baixa em 2 RS22,30 e criticamente baixa em 10 RS17,18,20,21,24-29. Analisando as fraquezas metodológicas críticas, segundo os critérios estabelecidos pelo AMSTAR 2, mais da metade das RS não relatou a existência de um protocolo de pesquisa (57,14%); além disso, a maioria apresentou alguma falha na estratégia de busca (71,42%) e não disponibilizou uma lista dos estudos excluídos com justificativa (78,57%). Na maioria das RS foi utilizada uma técnica adequada para avaliar os riscos de viés dos estudos primários incluídos e esses riscos foram considerados ao interpretar e discutir os resultados (78,57%). Nas sete RS que realizaram metanálise foi investigado adequadamente o viés de publicação.

Fig.2

Características gerais das revisões sistemáticas
As quatorze revisões sistemáticas17-30 incluídas analisaram estratégias de prevenção de abuso sexual conduzidas em contextos escolares/educacionais e uma RS26, adicionalmente, abordou estratégias no contexto educacional de um centro de reabilitação para jovens com deficiência.
As RS incluíram crianças20,26-30, adolescentes18,21,22,24,25 ou ambos17,19,23. Os estudos primários abordaram diversas estratégias para prevenção de violência sexual, em geral, analisadas em conjunto nas RS. No Quadro 1 é apresentada uma síntese do foco/área dessas intervenções e dos contextos dos participantes. O detalhamento das intervenções e características gerais estão disponíveis nos Quadros 4 e 5 do material suplementar14.
Quadro 1. Foco/área das intervenções e contextos dos participantes analisados nas revisões sistemáticas.

Quadro 1

Os estudos primários incluídos nas RS foram conduzidos em países de alta renda da América do Norte (n=103)17-19,21,24,25,27-30, de média e alta renda da Europa (n=22)17,20,21,25,26,28-30 e países de alta renda da Oceania (n=1)29. Outros estudos foram conduzidos na Ásia (n=18)17,20,26,30, África (n=17)20,23,24,26 e América do Sul e Caribe (nenhum estudo brasileiro)17,20. Uma RS não informou os países dos estudos primários22.
Os autores de dez RS declararam não possuir qualquer conflito de interesses 17,19,20,22-25,27,28,30, e essa informação não estava disponível em quatro delas18,21,26,29. Em doze RS houve relato sobre o financiamento recebido17-26,28,30; em uma RS os autores informaram não ter recebido financiamento27 e em outra não havia essa informação29.
Síntese dos resultados segundo os desfechos analisados
Uma visão geral dos resultados é apresentada no Quadro 2, segundo os desfechos analisados nas RS - conhecimento, habilidade, atitude, comportamento, perpetração e vitimização.

Quadro 2

A seguir, os resultados são apresentados conforme os desfechos, com ênfase a evidências de metanálises. As seguintes estimativas de efeito relatadas nas metanálises são apresentadas: Diferença Média Padronizada (DMP); Intervalo de Confiança (IC); Índice de Heterogeneidade (I²); Tamanho do efeito ?; Significância estatística (p); Odds Ratio (OR); g de Hedges. O detalhamento está disponível em Da Silva et al. (2024)14.
Conhecimento sobre abuso sexual na infância e violência em relacionamentos íntimos
Sete RS analisaram os efeitos das intervenções nos conhecimentos sobre abuso sexual infantil17,20,26,28-30 e sobre violência no namoro entre adolescentes19.
Che Yusof et al. (2022)17 abordaram o ganho nos conhecimentos sobre abuso sexual infantil com programas de intervenção em escolas, por meio de estudos pré-pós intervenção e estudos com grupo controle. Nos estudos pré-pós intervenção, uma metanálise indicou um aumento nos conhecimentos das crianças (DMP= ?1,06; IC95%= ?1,29 a ?0,84; I²= 97%; 24 estudos; 20.022 participantes). Nos estudos em que houve grupos de controle, também foi observado um aumento nos conhecimentos do grupo de intervenção (DMP= 0,9; IC95%= 0,63 a 1,18; I²= 97%; 20 estudos; 8.740 participantes; evidência de alta qualidade). Na análise de subgrupos, o tamanho do efeito foi grande para alunos da escola primária (DMP= 0,85; IC95%= 0,51 a 1,18; I²= 97%; 15 estudos; 7.090 participantes; evidência de alta qualidade). Entretanto, não houve diferenças entre os grupos para alunos da pré-escola (DMP= 3,08; IC95%= ?0,72 a 6,89; I²= 98%; 2 estudos; 208 participantes; evidência de alta qualidade), bem como para alunos do ensino médio (DMP= 0,28; IC95%= ?0,4 a 0,95; I²= 33%; 2 estudos; 912 participantes; evidência de alta qualidade). O índice de heterogeneidade foi elevado, exceto com relação ao grupo do ensino médio.
Walsh et al. (2015)30 analisaram, em estudos com grupo controle, os efeitos de intervenções nos conhecimentos, tanto por meio de questionário quanto por vinhetas verbais, de imagens e de vídeo. Nos estudos que utilizaram questionário, uma metanálise mostrou aumento no conhecimento sobre abuso sexual e sua prevenção no grupo de intervenção (DMP= 0,61; IC95%= 0,45 a 0,78; I² = 84%; 18 estudos; 4.657 participantes; evidência de qualidade moderada). Nos estudos que utilizaram vinhetas, efeito positivo no conhecimento aplicado foi observado entre aqueles que receberam a intervenção (DMP= 0,45; IC95%= 0,24 a 0,65; I²= 71%; 11 estudos; 1.688 participantes). Nos estudos que utilizaram questionário, a avaliação da retenção de conhecimentos mostrou tendência à queda na medição de um a três meses de acompanhamento (DMP= 0,69; IC95%= 0,51 a 0,87; I²= 25%) em relação ao período imediatamente após a intervenção (DMP= 0,78; IC95%= 0,38 a 1,17; I²= 84%). O índice de heterogeneidade variou de moderado a elevado, exceto no período de seguimento.
De La Rue et al. (2014)19, em estudos com grupo controle, relataram que os participantes da intervenção exibiram maior conhecimento sobre violência no namoro entre adolescentes (?= 0,22; IC95%= 0,05 a 0,39; 13 estudos) imediatamente após a intervenção, que se manteve durante o período de seguimento.
Revisões sistemáticas narrativas relataram melhora no conhecimento sobre abuso sexual infantil28 e prevenção do abuso20,29, sendo mais eficazes as intervenções que empregaram abordagens ativas e interativas20. Os efeitos positivos sobre conhecimento de autoproteção foram mantidos ao longo do tempo em vários estudos29. Observou-se melhora significativa no conhecimento sobre o toque adequado/inadequado e abuso sexual, inclusive entre crianças com deficiência intelectual leve. Além disso, tanto os professores quanto os enfermeiros conseguiram melhorar o conhecimento e a assertividade26.
Habilidade sobre abuso sexual infantil e violência em relacionamentos íntimos
Seis RS abordaram o desfecho habilidades em relação ao abuso sexual infantil17,26,27,29, habilidades táticas de conflito19, e de exposição à violência de gênero23.
Che Yusof et al. (2022)17 analisaram os efeitos de programas de intervenção em escolas sobre abuso sexual infantil, por meio de estudos pré-pós intervenção e estudos com grupo controle. Metanálise de estudos pré-pós mostrou que houve aumento nos níveis de habilidades entre crianças em idade escolar após a intervenção, com grande tamanho do efeito (DMP= ?0,91; IC95%= ?1,2 a ?0,61; I²= 93%; 12 estudos; 4.632 participantes; evidência de alta qualidade). Na análise de subgrupos observou-se que esse efeito positivo se manteve em escolares sem deficiência (DMP= ?0,76; IC95%= ?1,04 a ?0,49; I²= 93%; 10 estudos; 4.510 participantes; evidência de alta qualidade), porém não houve diferença entre os escolares com deficiência (DMP= ?4,27; IC95%= ?10,69 a 2,15; I²= 98%; 2 estudos; 156 participantes; evidência de alta qualidade). Metanálise de estudos com grupo controle mostrou que houve aumento das habilidades no grupo de intervenção, com tamanho médio do efeito (DMP= 0,39; IC95%= 0,07 a 0,71; I²= 95%; 13 estudos; 4.638 participantes; evidência de alta qualidade). Apesar das evidências serem consideradas de alta qualidade, há que se considerar o nível elevado do índice de heterogeneidade das metanálises apresentadas.
De La Rue et al. (2014)19 revelaram que os adolescentes participantes da intervenção aumentaram seu nível de habilidades táticas de conflito no namoro (?= 0,18; IC95%= 0,12 a 0,23; 8 estudos), que se manteve significativo durante o período de seguimento.
Revisões sistemáticas narrativas indicaram que houve aumento das habilidades de autoproteção26,29 e de reconhecimento de toques apropriados e inadequados26. Com relação à percepção de risco, os resultados foram contraditórios e inconclusivos29 . Os ganhos em habilidades foram mantidos ou atenuados de forma variada no acompanhamento de 2 a 3 meses29. Entre adolescentes ou jovens vulneráveis ao HIV, vivendo em países de baixa e média renda, verificou-se redução na exposição à violência de gênero, por meio de estratégias de autodefesa para meninas, bem como com intervenções de maior segurança nas escolas. A intervenção sobre saúde sexual e empoderamento social não reduziu a exposição à violência sexual por parceiro íntimo23.
Uma avaliação sobre a eficácia de programas escolares para prevenir o abuso sexual infantil apontou que os programas mais eficazes são aqueles que apresentam as seguintes características: têm maior duração (quatro sessões ou mais), envolvem a repetição de ideias e conceitos importantes, exigem participação ativa de crianças em múltiplas ocasiões para praticar habilidades, e baseados em conceitos concretos em vez de noções abstratas27.
Atitude em relação ao abuso sexual infantil e violência em relacionamentos íntimos
Quatro RS abordaram o desfecho atitude em relação ao abuso sexual infantil17,30, à violência no namoro19, à violência sexual e ao sexo coagido23.
Che Yusof et al. (2022)17 observaram, em metanálise de estudos pré-pós intervenção de programas em escolas que houve aumento nos níveis de atitude após a intervenção, porém sem significância estatística (DMP= ?0,51; IC95%= ?3,61 a 0,58; I²= 97%; 2 estudos; 158 participantes; evidência de alta qualidade). Na metanálise de estudos com grupo controle, o aumento no nível de atitude no grupo intervenção foi estatisticamente significativo (DMP= 1,76; IC95%= 0,46 a 3,07; I²= 96%; 3 estudos; 342 participantes; evidência de alta qualidade). As evidências foram consideradas de alta qualidade, mas é notável o elevado índice de heterogeneidade.
Walsh et al. (2015)30 mostraram que a atitude de revelar o abuso sexual ocorreu com mais frequência entre crianças do grupo de intervenção (OR= 3,56; IC95%= 1,13 a 11,24; I²= 0%; 3 estudos; 1.788 participantes; evidência de qualidade moderada).
De La Rue et al. (2014)19 observaram uma melhora nas atitudes de violência para os participantes da intervenção (?= 0,14; IC95%= 0,09 a 0,19; 11 estudos), padrão que se manteve durante o período de seguimento.
Uma revisão sistemática narrativa envolvendo adolescentes ou jovens vulneráveis ao HIV, de países de baixa e média renda, apontou redução nas atitudes relacionadas à violência sexual com intervenções para maior segurança em escolas. Porém, intervenções sobre saúde sexual e empoderamento social não melhoraram as atitudes relacionadas ao sexo coagido23.
Comportamento sobre abuso sexual infantil e violência em relacionamentos íntimos
Cinco RS analisaram efeitos de intervenções em relação a comportamentos protetores no abuso sexual infantil30, de aceitação de mitos do estupro19, de espectador na prevenção de abuso sexual22, de violência entre pares23 e ganhos emocionais29.
Walsh et al. (2015)30 mostraram em uma metanálise de dois estudos, com 102 participantes, que os comportamentos protetores foram bastante aprimorados nos grupos de intervenção imediatamente após a intervenção (OR= 5,71; IC95% 1,98 a 16,51; I²= 27%; evidência de qualidade moderada).
De La Rue et al. (2014)19, em uma metanálise de quatro estudos, indicaram que os participantes da intervenção foram menos propensos a defender os mitos do estupro (?= -0,47; IC95%= -0,69 a -0,26).
Kettrey et al. (2019)22 realizaram uma meta-regressão que mostrou não haver associação estatisticamente significativa, entre estudantes do ensino médio, quanto ao comportamento de intervenção de espectadores para prevenção de agressão sexual (g de Hedges= ?0,16; IC95%= -0,38 a 0,05).
Uma revisão sistemática narrativa revelou ganho emocional para os participantes. As crianças mostraram-se mais positivas em relação a cenas seguras, menos ansiosas socialmente, e apresentaram maior senso de eficácia no uso de habilidades de autoproteção. Ademais, houve relato dos pais que seus filhos exibiam mais autoconfiança29.
Perpetração e vitimização sexual entre adolescentes
Seis RS abordaram o desfecho de perpetração em relação a violência sexual24,25, violência no namoro19 ou por parceiro íntimo18,21,23, violência de gênero23, perpetração e/ou experiência de violência sexual24; sobrevivência à violência sexual25, e vitimização de violência18,19,21.
Piolanti e Foran (2022)25 mostraram redução da perpetração de violência sexual no grupo de intervenção, porém sem significância estatística (OR= 0,88; IC95%= 0,76 a 1,02; I²= 0,7%; 6 ensaios randomizados), enquanto outra RS24 mostrou resultado favorável ao grupo de intervenção (OR= 0,83; IC95%= 0,73 a 0,95; I2= 28,4%; 12 estudos). O resultado também foi favorável à intervenção quanto ao desfecho perpetração e/ou experiência de violência sexual (OR= 0,87; IC95%= 0,78 a 0,97; I2= 39,4%; 20 estudos)24, bem como para o desfecho de experiência de violência sexual (OR= 0,87; IC95%= 0,78 a 0,98; I2=45,1%; 16 estudos). O resultado para sobrevivência à violência sexual foi favorável à intervenção, porém sem significância estatística (OR= 0,88; IC95%= 0,71 a 1,08; I²= 45,3%; 4 estudos)24.
De La Rue et al. (2014)19 observaram que os participantes da intervenção não diferiram em seus níveis de perpetração de violência no namoro em relação aos controles (?= -0,01; IC95% = -0,04 a 0,05; 3 estudos), porém durante o período de acompanhamento houve diminuição desse quadro (?= -0,11; IC95%= -0,21 a -0,01). Nessa mesma RS observou-se que os participantes da intervenção foram menos propensos a sofrer vitimização por violência no namoro, porém o efeito não foi estatisticamente significativo (?= -0,21; IC95%= -0,41 a 0,02; 5 estudos).
Uma revisão sistemática narrativa18 avaliou a perpetração de violência sexual por parceiro íntimo em adolescentes de 70 escolas secundárias rurais, observando que houve menos relatos de perpetração sexual entre adolescentes do grupo intervenção durante vários períodos do seguimento. Efeitos positivos também foram relatados numa revisão sistemática com jovens do ensino médio. Um programa que começou com alunos do ensino fundamental e os seguiu até o ensino médio mostrou-se eficaz para diminuir a perpetração e a vitimização durante o período de seguimento por três anos21. Por outro lado, uma revisão sistemática23 informou que não houve redução na perpetração da violência sexual na população de adolescentes ou jovens vulneráveis ao HIV, vivendo em países de baixa e média renda. Além disso, a perpetração relacionada à violência de gênero em intervenções de maior segurança em escolas mostrou resultados contraditórios23. Uma revisão sistemática narrativa18, que investigou o desfecho de vitimização sexual de violência de parceiro íntimo entre adolescentes de escolas rurais, mostrou que não houve diferença significativa entre os grupos de intervenção e controle, nos primeiros quatro acompanhamentos. No entanto, após quatro anos, os participantes do grupo de intervenção foram significativamente menos propensos a relatar vitimização sexual. O mesmo desfecho, investigado em adolescentes de escolas públicas urbanas de ensino médio, mostrou que após seis meses após a intervenção houve redução da vitimização em cerca de 50%.
Eventos adversos relacionados às intervenções
Três RS apresentaram resultados sobre eventos adversos relacionados às intervenções analisadas 23,29,30.
Na RS de Walsh et al. (2015)30 uma metanálise revelou que não houve aumento ou diminuição da ansiedade ou medo nos participantes da intervenção sobre abuso sexual infantil, incluindo crianças e pais (DMP= -0,08; IC95%= -0,22 a 0,07; I²= 0%; 3 estudos; 795 participantes; evidência de qualidade moderada).
Na RS de Topping, Barron (2009)29 verificou-se que mais da metade dos estudos primários incluídos relataram efeitos negativos para os participantes. Estes raramente foram medidos de forma consistente ou padronizada, e tendiam a se basear nas observações dos pais ou professores. Os efeitos negativos relatados foram em sua maioria pequenos em número, de natureza leve e de curta duração: ansiedade e dependência, medo de estranhos, agressão, constrangimento ou aborrecimento, cautela ao tocar, extensão da lesão e percepção de risco.
Entre adolescentes ou jovens vulneráveis ao HIV vivendo em países de baixa e média renda, uma RS narrativa relatou que intervenções de maior segurança em escolas provocaram aumento na violência sexual entre pares23.
DISCUSSÃO
Esta revisão rápida recuperou 14 RS que avaliaram intervenções e programas de prevenção do abuso sexual de crianças e adolescentes, conduzidas especificamente em contextos de ensino - escolas e centro de reabilitação. As intervenções, no entanto, contribuem para a preparação de crianças e adolescentes para lidar com situações de abuso, independentemente dos ambientes em que elas possam ocorrer.
Apesar de as buscas terem sido realizadas de forma sensível em seis bases de dados da literatura, não foram identificadas RS sobre intervenções para prevenção do abuso relativas a crianças e adolescentes em outros tipos de instituições. A dificuldade em encontrar estudos com intervenções aplicadas em outros ambientes institucionalizados também é apontada em outra revisão31.
Esta RR apresenta evidências importantes e atuais para desfechos avaliados em diversas estratégias e programas (Quadro 4, suplemento)14 que podem contribuir para o enfrentamento desse grave problema de saúde pública mundial. A maioria dos resultados indica que as intervenções foram efetivas para melhorar conhecimentos, habilidades, atitudes e comportamentos relacionados ao abuso sexual infantil, bem como para reduzir situações de perpetração da violência sexual e vitimização entre adolescentes.
Conforme relatado, foram identificadas sete RS17,19,20,26,28-30 que indicaram resultados positivos de intervenções escolares para o ganho de conhecimentos sobre diferentes aspectos da violência sexual. O ganho de conhecimentos de crianças e adolescentes sobre prevenção do abuso sexual por meio de programas realizados em ambiente escolar é corroborado em outros estudos31,32, com evidência de maior eficácia em crianças com 8 anos de idade ou mais32. Esse conhecimento pode permitir que as crianças reconheçam abuso ou insegurança, tanto em sua própria situação quanto na de seus colegas, contribuindo para aumentar as habilidades individuais e coletivas de autoproteção33.
A respeito de aumento das habilidades para prevenção de abuso sexual, 5 RS relataram resultados positivos, tanto para crianças quanto para adolescentes17,19,23,26,29. É relevante o dado de que os programas mais eficazes são aqueles com maior duração, que envolvem repetição de ideias e conceitos importantes, em que há participação ativa de crianças em múltiplas ocasiões e que utilizam conceitos concretos como fundamento27. Embora adquirir conhecimentos seja um passo importante, é necessário maior investimento em estudos que analisam a aquisição de habilidades individuais para lidar com as situações de abuso.
Um olhar diferenciado para as questões de gênero também tem se mostrado imprescindível. Apesar de ambos os sexos sofrerem com o abuso sexual, a maioria das crianças abusadas são meninas, entre 7 a 14 anos de idade. Segundo estimativas, uma em cada três ou quatro meninas brasileiras é abusada sexualmente até a idade de 18 anos7. Considerando a maior vulnerabilidade das meninas e mulheres para questões de violência e abuso, foi elaborado em 2019 pela OMS e pela entidade para a Igualdade de Género e o Empoderamento das Mulheres das Nações (ONU Mulheres) o marco RESPETO - sigla que se refere às estratégias Relacionamentos com habilidades fortalecidas; Empoderamento das mulheres; Serviços garantidos; Pobreza reduzida; Entornos seguros; Trabalho de prevenção do abuso de meninos, meninas e adolescentes; e Obtenção de mudança nas atitudes, crenças e normas34.
Dentro da estratégia “Relacionamentos com habilidades fortalecidas” é apresentado o Programa H, implementado a partir de 2002 no Brasil, cuja avaliação de resultados foi destacada. A implementação do programa ocorreu pela primeira vez em escolas de dois estados brasileiros com adolescentes e jovens entre 14 e 25 anos que viviam em comunidades urbanas de baixa renda, sendo posteriormente ampliado para homens adultos e idosos. De maneira geral, o programa abordou temas de saúde sexual e reprodutiva, corresponsabilidade no cuidado, relações de casal e diversidade sexual, violência sexista e estilos de interação não violentos com igualdade de gênero. A avaliação do programa mostrou que houve aumento do apoio a atitudes de equidade de gênero, diminuição do autorrelato de sintomas de doenças sexualmente transmissíveis, aumento do uso de preservativos, mudanças de atitude em relação à violência contra as mulheres, redução da perpetração da violência cometida por parceiros íntimos e aumento da participação de homens nas tarefas de cuidado34.
Resultados favoráveis às intervenções escolares também foram identificadas nesta revisão rápida, com relação à melhoria nas atitudes19,23,30, bem como na redução de relatos de perpetração de violência sexual entre adolescentes18,21,23.
As RS incluídas nesta revisão apresentam resultados de intervenções ou programas majoritariamente realizados em países de alta renda, não sendo citados estudos brasileiros. Segundo o relatório do Índice Fora das Sombras (do inglês, Out of the Shadows Index - OOSI), de 2022, o Brasil ocupava o 11° lugar no ranqueamento geral, apresentando melhor pontuação para Serviços de Suporte e Recuperação (3° lugar) e pior para ações preventivas (25° lugar)35. OOSI é a primeira referência global que analisa a forma como os países estão lidando com a exploração e o abuso sexual infantil, a partir de informações relativas a 60 países.
A formação dos educadores pode ser um gargalo importante na implementação das estratégias apontadas aqui como efetivas, considerando a dificuldade de lidar com esse tema tão sensível. Na perspectiva do acolhimento infantil, por exemplo, educadores ressaltam o desafio de se trabalhar com crianças provenientes de realidades que envolvem violência e abandono36. Lidar com questões de abuso sexual implica em repercussões emocionais e suporte psicológico. Por isso, a importância dos programas psicossociais para a identificação precoce, o apoio emocional, o fortalecimento de fatores de proteção e a promoção de ambientes seguros para as crianças e adolescentes.
Finalmente, é importante considerar algumas limitações próprias da metodologia de uma revisão rápida. Os atalhos utilizados podem ter prejudicado a recuperação de um maior número de RS, apesar do rigor sistemático da estratégia de busca e da seleção dos estudos ter sido feita em duplicidade. O idioma português pode explicar em parte a ausência de citação de estudos brasileiros nas RS selecionadas. Nesse sentido, seria interessante explorar estudos primários realizados no Brasil sobre essa temática.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão rápida identificou revisões sistemáticas que avaliaram intervenções e programas de prevenção da violência e abuso sexual de crianças e adolescentes em ambientes escolares. Os efeitos, de modo geral, foram positivos e relatados para uma variedade de intervenções e desfechos.
Para a tomada de decisão quanto a implementar algumas das intervenções que se mostraram efetivas, é necessário levar em consideração que a maioria das RS foi avaliada como de qualidade baixa ou criticamente baixa. Além disso, é notável que a maioria dos estudos primários incluídos nas RS foram realizados em países de alta renda da América do Norte.
Colaboradores
FM Domene, JL Da Silva e TS Toma elaboraram o protocolo, trabalharam no planejamento, processo de seleção e extração e avaliação da qualidade metodológica dos estudos. Todos os autores trabalharam na análise dos dados, interpretação e descrição dos resultados e escrita do texto. RE Poderoso planejou e elaborou a estratégia de busca. JOM Barreto coordenou o projeto e avaliou todas as etapas de elaboração da revisão. Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Financiamento
Esta revisão rápida foi comissionada e subsidiada com recursos da Carta Acordo SCON2022-00396, firmada pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS Brasil), sob demanda do Departamento de Prevenção e Promoção da Saúde da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde, e desenvolvido pela Fiocruz Brasília. Os autores declaram que não houve nenhuma intervenção sobre a condução da revisão ou sobre a apresentação de seus resultados.
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