Abstract(resumo):

A regionalização da saúde deve considerar a diversidade territorial que reverbere na implementação de políticas públicas, especialmente relevante para a atenção diferenciada aos territórios indígenas. Este artigo analisou como a saúde indígena é debatida na Comissão Intergestores Regional (CIR) em uma região de saúde da Bahia. Trata-se de análise documental de 76 atas de reuniões da CIR realizadas entre março de 2013 e março de 2023, disponíveis no Observatório Baiano de Regionalização (OBR). As temáticas das atas foram analisadas com matrizes de dados. A maioria das reuniões foi ordinária, com pautas de gestores urbanos. Das 76 reuniões, apenas 11 abordaram aspectos da saúde indígena e apenas uma incluiu o tema na pauta, evidenciando a invisibilidade da saúde dos povos indígenas na gestão regional. As atas abordavam gestão, financiamento, organização da rede, acesso aos serviços, infraestrutura e informes. A invisibilidade da saúde indígena na gestão regional é um problema a ser resolvido, exigindo um modelo de gestão mais adequado e equitativo na política nacional de saúde indígena.

Keywords(palavra-chave):

Povos Indígenas, Regionalização da Saúde, Gestão em Saúde, Saúde de Populações Indígenas

Content(conteúdo):

Introdução
Diversos instrumentos normativos foram desenvolvidos no Brasil a partir do final da década de 90, a fim de garantir os princípios organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS), inclusive o acesso integral às ações e serviços de saúde para povos indígenas. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS), criado pela Lei 9.836/1999 e alicerçado na Atenção Primária à Saúde (APS), alinha-se aos pressupostos da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), aprovada em 2002, prevendo a implantação de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) e a criação da Secretaria de Saúde Indígena (SESAI), instituída em 2010.
Esse arcabouço normativo ratifica a necessidade das políticas públicas pautarem-se pelos princípios do SUS no que condiz à integralidade, equidade, universalidade da atenção à saúde e respeito à interculturalidade1. Ademais, os povos indígenas são dotados por expressiva diversidade cultural, o que requer o reconhecimento de suas peculiaridades2. As singularidades culturais, conhecimentos tradicionais, crenças e práticas de cura3 têm impacto direto na atenção à saúde e nas práticas de cuidado, assegurando o exercício da cidadania ao incentivar a participação social no planejamento e execução de políticas públicas na área da saúde.
Neste sentido, na oferta de serviços de saúde, torna-se imperativo priorizar uma atenção que respeite e acolha as especificidades socioculturais e as práticas tradicionais4 em conformidade com a PNASPI, através da gestão descentralizada dos 34 DSEI1, os quais são responsáveis por organizar programas e ações nos serviços de saúde específicos para indígenas, através de unidades de APS, Casas de Saúde Indígena (CASAI) e pólos-base, compondo uma rede articulada e hierarquizada do SUS para referenciar, quando necessário, a locais fora das aldeias5.
Para a garantia da resolutividade e integralidade da atenção à saúde, os povos indígenas precisam acessar ações e serviços da rede regional de atenção à saúde, para além da APS a ser garantida através dos DSEI. Contudo, apesar dos avanços na saúde indígena após implantação dos DSEI, o planejamento eficiente das ações em saúde ainda é um desafio para o SasiSUS, o qual não está completamente consolidado no Brasil, uma vez que as instituições sanitárias resistem à adaptação de um planejamento pautado nas singularidades do campo da saúde índigena6. Destarte, há baixa cobertura, falta de integração assistencial entre os níveis de atenção em saúde, além da infraestrutura deficiente tendo em vista a precariedade da estrutura física de Unidades Básicas de Saúde Indígena (UBSI), ausência e/ou insuficiência de materiais, insumos e medicamentos, escassez de profissionais para trabalhar em comunidades indígenas6,7.
Os povos indígenas enfrentam desafios adicionais que contribuem para vulnerabilidade socioeconômica e de saúde, incluindo as distâncias geográficas que representam obstáculos para os profissionais de saúde e os usuários de saúde indígena, bem como as diferenças linguísticas e culturais que dificultam um cuidado qualificado e acesso integral aos serviços de saúde8,9.
Assim, é fundamental a articulação entre gestores das três esferas de governo e os espaços de gestão regional compartilhada, reunindo atributos necessários à constituição de redes de atenção para superar a fragmentação na provisão de serviços de saúde10, mediante participação popular e controle social exercido através dos Conselhos Locais e Distritais de Saúde Indígena1. Portanto, destaca-se o debate pautado na territorialização das regiões de saúde11,12.
Não obstante, há particularidades socioeconômicas e operacionais de cada município de abrangência da região que refletem a sua capacidade de gerir recursos e ofertar ações e serviços12. Nesse quadro, o Plano Diretor de Regionalização (PDR) é fundamental para o planejamento regional integrado nas regiões de saúde e as Comissões Intergestores Regionais (CIR) representam um mecanismo formal de gestão compartilhada com papel relevante para alcance dos objetivos da regionalização do SasiSUS, especialmente por serem espaços de discussão das necessidades territoriais, possibilitando a garantia de ações e serviços de saúde que os municípios não poderiam garantir isoladamente11–13.
No âmbito regional, os povos indígenas, historicamente marginalizados e invisibilizados14, podem encontrar na CIR um lócus de discussão das demandas e tomada de decisão acerca da atenção à saúde em seus territórios. Considerando a importância da regionalização da saúde para garantia da integralidade e resolutividade do SasiSUS, é fundamental maior visibilidade a questões atinentes à saúde indígena no âmbito da gestão regional.
Trata-se de tema pouco explorado e escassa produção científica no Brasil, pois os estudos abordam questões relacionadas a desafios no cuidado à saúde indígena pela rotatividade de profissionais8,15, necessidade de formação profissional baseada na interculturalidade dos povos indígenas16, dificuldades de acesso a aldeias e de comunicação pela diversidade linguística15,17.
Não foram identificados estudos sobre instâncias intergestoras deliberativas no âmbito das regiões de saúde, e a atuação das mesmas na identificação de problemas e necessidades de saúde indígena, planejamento e gestão regional do sistema de saúde alinhados às necessidades dos povos indígenas e seus territórios. Destaca-se a importância acadêmica e social deste estudo para conhecer a atuação da CIR no que tange à gestão regional da atenção à saúde indígena, pautada no perfil sociodemográfico e epidemiológico, bem como da necessidade de organização da rede regional de serviços de saúde considerando tais povos.
Ante o exposto, este estudo analisou como a saúde indígena é debatida na CIR em uma região de saúde da Bahia a partir do questionamento: Como a saúde de povos indígenas tem sido pautada na Comissão Intergestores Regional em região de saúde da Bahia?
Metodologia
Tipo de Pesquisa
Pesquisa do tipo análise documental, técnica que requer uma análise sistemática e rigorosa para garantir a confiabilidade e validade dos resultados18. Por se tratar de dados de acesso público, não foi necessária a apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), conforme Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Cenário do estudo
O estado da Bahia possui 417 municípios, com área territorial de 564.760,429km² e 14.141.626 habitantes19. O DSEI Bahia mantém sede localizada na capital do estado e possui 34 equipes multidisciplinares de saúde indígena (EMSI) que atendem a 34 etnias (Atikum, Capinauá, Fulni-ô, Guaraní, Jeripancó, Kaimbé, Kantaruré, Kapinawá, Kiriri, Kariri, Maxakali, Panará, Pankará, Pankaru, Terena, Pankaiuká, Pankararé, Kambiuá, Pankararú, Pataxó, Pataxó Hã Hã Hãe, Payayá, Truká, Tumbalalá, Tupinambá, Tupiniquim Tuxá, Tuxi, Karirixocó, Xacriabá, Xucuru, Potiguara, Tapuia e Xucuru-Kariri) distribuídas em 143 aldeias dispostas nos 9 pólos base20.
A região de saúde de Porto Seguro integra o Núcleo Regional de Saúde (NRS) do Extremo Sul, possui área espacial de 12.118,285 km² e abrange oito municípios com 387.910 habitantes21. É reconhecida como um dos principais núcleos étnicos indígenas que já habitavam a região previamente à invasão dos colonizadores22. Por apresentar número expressivo de indígenas neste território, denominado Costa do Descobrimento23, selecionou-se a região para estudo.
A região de saúde de Porto Seguro (Quadro 1) apresenta municípios de tipologia urbano, intermediário adjacente e rural adjacente, com variação significativa na população geral dos municípios, variando de 6.347 habitantes em Itagimirim (intermediário adjacente) a 168.326 habitantes em Porto Seguro (urbano)19,24. Essa situação reflete a disparidade populacional entre os municípios. Dos 08 municipios da região, Santa Cruz de Cabrália, Porto Seguro, Eunapólis e Belmonte possuem, respectivamente 5.285, 4.458, 1.164 e 73 habitantes indígenas25. Não há informações disponíveis sobre habitantes indígenas nos demais municípios, conforme disponível no Plano Distrital de Saúde Indígena (PDSI) 2020-202325.
O Produto Interno Bruto (PIB) apresenta grandes variações, partindo de 107.967,01 em Itagimirim a 2.820.578,22 em Porto Seguro. Municípios com maior PIB geralmente possuem economia forte e mais recursos financeiros. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) varia de 0,558 em Porto Seguro a 0,677 em Eunápolis, ambos de tipologia urbana23. Esse índice considera indicadores de longevidade, educação e renda, revelando que Eunápolis apresenta um melhor nível de desenvolvimento humano em comparação aos outros municípios.
A cobertura da APS varia de 75,49% em Belmonte a 96.35% em Porto Seguro e 98,44% em Itabela. Essa medida indica o percentual da população que é atendida pela APS, sendo um indicador importante para acesso a serviços de saúde26.
Quadro 1. Características demográficas, socioeconômicas e de cobertura da APS dos municípios da Região de Saúde de Porto Seguro.

Quadro 1

Produção de dados
Realizou-se a coleta de dados no Observatório Baiano de Regionalização (OBR), plataforma de acesso público, a partir do levantamento realizado entre dezembro de 2022 a maio de 2023 das atas das reuniões da CIR da região de saúde de Porto Seguro, no período de março de 2013 a março de 2023, perfazendo o período de 10 anos de análise (Quadro 2).
Quadro 2. Documentos analisados e fonte de obtenção.

Quadro 2

Atas até março de 2023.
Após abertura de pastas no Google Drive, conforme tipo de reunião, os conteúdos das atas disponíveis foram copiados da plataforma e colocados em Word online do Google, fazendo um arquivo para cada reunião realizada. Estava disponível um total de 76 atas de reuniões (5 Informativas, 60 Ordinárias e 11 Extraordinárias).

Análise de dados
O processo de análise ocorreu através da observação das atas disponíveis de reuniões realizadas com posterior leitura flutuante. Em seguida, procedeu-se a nova leitura das atas no intuito de sistematizar informações para responder aos objetivos deste estudo, culminando na criação de matrizes em planilhas do Microsoft Excel online, nas quais os dados das reuniões e temas discutidos foram organizados.
As reuniões foram caracterizadas por ano, tipo de reunião, local e participantes dos municípios que compõem a CIR de Porto Seguro. Caracterizou-se os principais temas discutidos na CIR acerca da saúde indígena segundo identificação e categorização do conteúdo nas seguintes unidades temáticas: Gestão, Financiamento, Organização da rede e Acesso aos serviços, Infraestrutura e Informes (Quadro 3). Ulteriormente, organizou-se os temas de acordo com o ano, tipo de reunião e participante que emitiu o conteúdo durante a reunião.
Quadro 3. Descrição das unidades temáticas.

Quadro 3

Resultados e Discussão
Caracterização das reuniões da CIR na região de saúde de Porto Seguro
Identificou-se 95 reuniões na CIR da região de saúde de Porto Seguro previamente agendadas e indicadas como realizadas no período de março de 2013 a março de 2023, mas apenas 76 atas estavam disponíveis no OBR. Do total de 76 reuniões, 05 atas indicavam reuniões Informativas, 60 Ordinárias e 11 Extraordinárias.
Conforme análise das atas disponíveis (Quadro 4), 2019 foi o ano com maior número de reuniões realizadas (09 ordinárias e 02 extraordinárias), mantendo ocorrência mensal de janeiro a abril e de três vezes em maio, das quais duas foram extraordinárias. De julho a agosto e de outubro a novembro, as reuniões mensais são retomadas. De acordo com as pautas, ao longo de 10 anos, do total de 76 atas, apenas uma reunião em 2018 apresentou formalmente na pauta, aspecto sobre saúde indígena, referindo informe de participação em evento.
Sobre o local de realização das reuniões, Eunápolis e Porto Seguro, municípios de grande porte, se destacaram por sediarem a maioria das reuniões. Eunápolis realizou 46 (08 em 2014; 7 em 2018; 6 em 2016; 05 em 2013, 2017 e 2019; 03 em 2023; 02 em 2020, 2021 e 2022; 01 em 2015) e Porto Seguro sediou 11 reuniões (05 em 2019; 02 em 2013 e 2017; 01 em 2014 e 2022).
Ressalta-se que os demais municípios da região de saúde são classificados como de pequeno porte por apresentarem população inferior a 50.000 habitantes, conforme estratificação pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)27. Segundo pactuação entre membros da CIR acerca do local das reuniões, deve-se haver rodízio entre os municípios, evitando sobrecarga para apenas um gestor28. Contudo, nem todos os municípios participaram do rodízio.
Quanto ao tipo de reunião realizada, a ordinária foi a mais frequente, seguida pela extraordinária, e por fim, a informativa. Destaca-se que no ano de 2020 ocorreram sete reuniões, sendo três informativas. Importa ressaltar que este tipo de reunião ocorre por falta de quórum, fato relacionado ao perfil profissional do gestor que, muitas vezes não possui qualificação técnica e assume a função de secretário municipal de saúde por indicação política29.
Quanto à periodicidade, observou-se que março foi o único mês representado em 09 dos 10 anos de análise das atas, reunindo 11 reuniões realizadas. Contudo, dezembro foi o mês de menor frequência de reuniões, pois havendo duas reuniões agendadas previamente (2021 e 2022), apenas em 2022 foi realizada uma reunião no referido mês.
Em relação à assiduidade dos secretários municipais de saúde, 2013 e 2014 foram os anos com maior participação destes, ao observar que de 09 reuniões em cada ano, fizeram-se presentes em pelo menos 05 delas. Entretanto, quando comparado a outros períodos, notou-se que alguns estiveram presentes em apenas 01 reunião no ano, a exemplo de Itapebi e Itagimirim em 2016. Em todo o ano de 2015 realizou-se apenas 01 reunião e tais municípios também faltaram a este único encontro. Situação semelhante apontando baixa assiduidade e influência dos gestores municipais na construção de pautas na CIR foi encontrada em outro estudo30.
Ademais, a presença dos secretários dos municípios de Itapebi, Guaratinga e Belmonte, os dois primeiros de tipologia rural adjacente e o último intermediário adjacente, foi significativamente menor em comparação a outros municípios da região. Esses secretários participaram de 46, 51 e 52 reuniões, respectivamente, das 76 realizadas. Por outro lado, Porto Seguro, Santa Cruz Cabrália, Eunápolis, Itagimirim e Itabela mantiveram uma frequência maior com participação entre 58 a 63 sessões. Dentre eles, o(a) secretário(a) de Porto Seguro destacou-se com o maior número de participações nas reuniões.
Ressalta-se que, apenas em 2013, as reuniões que pautaram a saúde indígena tiveram a participação de representantes do Departamento de Atenção à Saúde Indígena (DASI) de Porto Seguro e da SESAI de Salvador. Posteriormente, apesar de outras reuniões discutirem a saúde indígena, não se observou a presença de participantes do controle social indígena.
Verifica-se a necessidade de presença e engajamento dos secretários nesses espaços de discussão e tomada de decisões, visto que a CIR representa um espaço político que possibilita aos gestores municipais de saúde explorar regionalmente, peculiaridades de seus respectivos municípios28. Entretanto, a análise minuciosa das atas revelou que, no período estudado, não se constatou a participação efetiva dos secretários municipais da região de saúde, corroborando com achados de Rocha29. Este estudou a presença dos gestores nas reuniões da CIR em região de saúde de estado nordestino e constatou que alguns apresentavam frequência inferior a 50%, destacando que gestores de municípios mais distantes possuíam maior participação em comparação aos mais próximos da sede regional.
No que diz respeito à frequência dos membros efetivo regional e do nível central da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (SESAB), observou-se grande diferença na participação em reuniões. Nota-se que enquanto o membro efetivo regional frequentou a maioria das reuniões realizadas, o de nível central participou de poucas reuniões. Um desafio que pode ser apontado para esta evidência é a grande distância geográfica do nível central da SESAB para esta região de saúde, o que representa um obstáculo para presença deste membro nesta instância gestora regional, tendo em vista que para o deslocamento é necessário muito tempo e recursos para hospedagem, transporte e alimentação. Esses desafios contribuem para ausência de membros, cancelamento de reuniões e fragilidade das discussões32,33.

Quadro 4. Caracterização das reuniões da CIR da região de Saúde de Porto Seguro de março de 2013 a março de 2023.

Quadro 4

* Número de participações dos secretários para cada município.
O- Ordinária; I- Informativa; E- Extraordinária; S- Secretário; D/C NRS- Diretor/coordenador do Núcleo Regional de Saúde; MER- Membro regional; ME- Membro efetivo de nível central
A saúde indígena na CIR: invisibilidade dos povos originários na regionalização do SUS
Segundo o PDSI 2024-2027, o polo base de Porto Seguro apresenta oficialmente 10.485 indígenas20. Contudo, entre 2013 e 2023, de 76 reuniões da CIR, apenas em 11, realizadas nos anos de 2013, 2018, 2019 e 2021 houve alguma citação sobre povos indígenas. Dessas 11 reuniões, somente uma teve a saúde indígena, formalmente explícita nos pontos da pauta.
Conforme Quadro 5, apesar de em 2013 ter havido 02 reuniões que levantaram questões atinentes aos povos indígenas, passaram 04 anos sem que a palavra indígena fosse mencionada em atas da CIR, reforçando o apagamento e invisibilidade. Houve uma nova reintrodução em 2018. Neste ano, encontrou-se a única pauta explícita sobre os povos indígenas. Em 2019, é novamente trazida como informes. Em 2020, no ano da pandemia da COVID-19 foram realizadas 07 reuniões e também não foi identificada nenhuma referência aos povos indígenas nas atas da CIR.
A presença de apenas uma ata com pauta referente aos povos indígenas é muito simbólica. Evidencia a exclusão histórica e sistemática dos povos indígenas no Brasil, que o longo dos séculos foram marginalizados e suas vozes foram silenciadas em espaços de representação e de tomada de decisão importantes. Isso reforça o silenciamento do Estado culminando no esvaziamento de pautas indígenas e converge para uma assistência à saúde falida e desigual34
A definição dos temas de discussão da CIR constitui uma atividade competente aos membros, não apenas ao coordenador31. Nesse contexto, os secretários que possuem povos indígenas poderiam utilizar dessa prerrogativa para pautar problemas e necessidades de saúde destes29, sobretudo, acerca da organização da rede regional de serviços de saúde visando garantia de acesso integral e resolutivo aos serviços, considerando a interculturalidade do cuidado.
Quadro 5. Unidades temáticas e caracterização do conteúdo sobre saúde dos povos indígenas abordado na CIR entre março de 2013 a março de 2023.

Quadro 5

O Financiamento foi referido de forma explícita à saúde indígena apenas uma vez pela secretária de Porto Seguro, no tocante ao não recebimento de recurso específico para o atendimento da população indígena. Todavia, outros aspectos evidenciados durante as discussões estão intimamente relacionados ao subfinanciamento, inclusive refletindo a ausência de atendimento específico e singular. Estudos sugerem que, em geral, discussões sobre recursos financeiros destacam-se nessas reuniões em detrimento de outras questões igualmente pertinentes35. Além disso, podem gerar disputas entre gestores e não contemplar pactuações que impactam no direcionamento de recursos de modo equitativo. Os recursos são destinados em parte, aos municípios, quando na verdade deveriam ser pensados regionalmente, alinhados de forma consensual36.
Cabe à União prover por meios dos recursos próprios, o financiamento do SasiSUS, e os estados e municípios, de forma complementar37, contribuindo para solucionar alguns desafios enfrentados pelos indígenas. Entretanto, a ausência de discussão sobre o financiamento da saúde indígena compromete as pactuações e o destino dos recursos repercutindo na oferta e acesso aos serviços com persistência desses entraves32.
A despeito da Organização da rede e acesso aos serviços, observou-se que um dos maiores entraves e objeto de discussão foi sobre o cumprimento de metas vacinais. A vacinação é uma medida essencial para prevenção de doenças transmissíveis, principalmente no caso de povos indígenas em razão de serem imunologicamente mais vulneráveis a infecções38. Entretanto, nem mesmo no contexto da pandemia de COVID-19 os indígenas tiveram maior visibilidade na CIR, considerando os indicadores epidemiológicos, as peculiaridades territoriais e a maior vulnerabilidade destes povos no período pandêmico. Somente em 03 reuniões de 2021 foram debatidas questões da vacinação contra a COVID para os povos indígenas, como grupo prioritário da região.
Foram descritas evidências da falta de atendimento no sistema de saúde e, quando ocorria desconsiderava-se as especificidades dos povos indígenas. Percebe-se que a atenção à saúde indígena ainda é exercida sem a interculturalidade preconizada pela PNASPI37. O acesso aos serviços de saúde de forma diferenciada, esbarra no despreparo dos profissionais para atuar em territórios indígenas e dificuldade em compreender as especificidades destes povos sobrepondo, muitas vezes, o conhecimento biomédico e desconsiderando os tradicionais39. Urge atendimento pautado nas especificidades culturais como forma de oportunizar acesso aos serviços8.
No que tange à Infraestrutura, observa-se relação direta com a organização da rede e barreiras de acesso aos serviços. Os gestores demonstraram grande preocupação com o difícil acesso a muitas aldeias e com a precariedade de sua infraestrutura. Essas condições limitam o acesso dos povos indígenas a serviços essenciais de forma igualitária e adequada às suas necessidades17.
Desde a criação do SasiSUS, algumas situações permanecem: ausência de infraestrutura e de insumos materiais nas aldeias e frequente improvisação40. Aditivamente, a falta de recursos humanos, medicamentos e transporte para deslocamento leva à precarização do acesso aos serviços e atendimento6.
Nesse cenário, o fato das 23 aldeias indígenas de Porto Seguro ainda que acessadas por via terrestre20, mas localizarem-se em áreas remotas é um gargalo refletido nas baixas coberturas vacinais citadas nas reuniões e compromete o acesso à saúde integral. Este é um dos principais desafios para efetivação da APS9 e a inserção de sistemas informatizados poderá contribuir para melhorar a assistência aos povos indígenas no DSEI/BA41.
Apesar dos gestores municipais terem o espaço da CIR para discutir, negociar e pactuar aspectos sobre saúde dos seus munícipes35, o presente estudo evidenciou que no âmbito da CIR de Porto Seguro, inexistiram reivindicações direcionadas para solucionar a ausência de atendimento e atenção diferenciada, precarização da estrutura física nas aldeias ou descumprimento de metas vacinais, visto que diante das inúmeras vulnerabilidades, não se observou respostas gestoras frente às demandas de saúde dos povos indígenas. A ausência de discussão acerca da saúde indígena e da participação dos entes federados é um problema estrutural, entrelaçado à própria organização do SUS, que reverbera na ausência de atendimento das reais necessidades de saúde dos povos indígenas32.
No tocante à Gestão, as evidências documentais apontaram desconhecimento dos gestores acerca das atribuições de cada esfera de governo, especialmente para oferta e custeio para a realização de ações e serviços. Outrossim, um estudo de caso evidenciou a ausência de articulação entre DSEI e municípios para construção dos fluxos assistenciais devido ao desconhecimento das funções e relações entre os gestores, incorrendo em fragilidades no acesso dos povos indígenas aos serviços de saúde6.
Ainda no cerne das competências institucionais, nas duas reuniões ordinárias realizadas em 2013, gestora de Porto Seguro e representantes da saúde indígena questionaram o papel de cada esfera diante das dificuldades de acesso aos serviços de saúde encontradas pelos indígenas. A CIR é o ambiente adequado para indagar a responsabilidade de cada esfera e, ainda reafirmar a necessidade de inserir representantes indígenas nesse espaço, não como convidados, mas membros com direito a voz e voto, pois a garantia dos direitos dos povos indígenas deve ser assumida como compromisso das instâncias interfederativas32.
Além disso, uma das gestoras municipais enfatizou que essas dificuldades são geradas pelo desrespeito às singularidades desses povos, muitas vezes, tratados como iguais aos não indígenas, desconsiderando, portanto, a pluralidade cultural. As ações de saúde não têm ocorrido de forma alinhada à PNASPI, evidenciando desconsideração à interculturalidade dos povos indígenas42.
No contexto das discussões sobre a saúde dos povos indígenas, nesta CIR, destaca-se que a maioria das questões abordadas foi mencionada pelo município de Porto Seguro, em 2013. Representante da gestão municipal de saúde que entende as necessidades do município tem habilidade para assumir uma posição de protagonismo, expondo seus pontos de vista sobre aquela população enquanto autoridade municipal33. Além disso, o município possui o maior número de territórios indígenas e é o pólo regional, exercendo maior influência na CIR e papel de destaque para expressar demandas, constituindo-se numa autoridade nesta instância regional.
Os Informes constituíram a unidade temática com maior frequência de conteúdos identificados nas atas da CIR. Tais conteúdos versavam sobre a participação de representantes da população indígena em eventos, especialmente em Fóruns Regionais ou apresentações de representantes da saúde indígena naquele espaço.
Destaca-se que em uma das discussões da CIR, uma gestora municipal representante do Conselho Estadual dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) descreveu informações sobre debate em evento sobre a população indígena, o qual abordou a construção de um manual de orientação para responsabilidades de cada instância frente à saúde indígena, bem como das diversas queixas no que tange aos atendimentos dispensados. Contudo, nas demais reuniões este tema não foi retomado e/ou disponibilizado para gestores e técnicos da região de saúde.
Considerações Finais
A CIR tem papel fundamental na formulação e implementação de políticas de saúde, principalmente no que tange aos povos indígenas considerando as particularidades culturais, territoriais e epidemiológicas existentes. A abordagem de gestão compartilhada favorece a troca de informações, a coordenação de ações e tomada de decisões conjuntas no intuito de implementar políticas públicas de saúde regionalmente.
Ao longo de 10 anos, as pautas da CIR Porto Seguro não focaram na saúde indígena, apesar da representatividade e importância dos mesmos na referida região de saúde e por apresentarem diversos desafios acerca do acesso aos serviços de saúde, integração assistencial e integralidade da atenção, além das precárias condições de vida e conflitos territoriais que impactam o perfil de morbimortalidade dos indígenas.
A CIR pode ser espaço de discussão e transformação da saúde indígena, considerando sua proximidade com o território regional e o seu potencial para identificar e abordar as demandas específicas de saúde. Entretanto, a análise das atas revelou uma CIR que invisibiliza os povos indígenas e negligencia as necessidades de saúde desses povos. As evidências revelam a invisibilidade da atenção à saúde indígena na gestão regional do SUS. Além disso, é importante destacar que documentos fundamentais para o planejamento e organização da rede no território regional, são concebidos de maneira unilateral e desarticulados institucionalmente, tais como os Planos Municipais de Saúde, PDR e PDSI. Ao contrário, nesse processo deveria ocorrer articulação federativa entre gestores, técnicos e povos indígenas nas construções que moldam a rede de atenção à saúde.
A composição da CIR é estritamente voltada para gestores do SUS. Entretanto, poder-se-ia ter grupo técnico (GT), comitês ou comissões para ajudar na apropriação da realidade territorial, identificação de necessidades, planejamento e gestão regional. Essa falta de representatividade compromete a capacidade de abordar as necessidades, os direitos e os desafios enfrentados pelos povos indígenas, perpetuando desigualdade, marginalização e invisibilidade social. A problemática da invisibilidade dos indígenas não foi vencida com as legislações específicas, sendo necessárias políticas que incluam nos espaços decisórios, aqueles que possuem conhecimento direto de suas necessidades32.
Observa-se como limitações do estudo, o fato de que a síntese das atas pode ter comprometido o registro das falas e discussão durante as reuniões, sendo necessária a realização de pesquisas que envolvam outras fontes de evidências e produção de dados, como observação e entrevistas, além da análise documental, permitindo a triangulação.

Referências
1. Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Saúde Indígena. Sau?de indi?gena: um direito constitucional. 1ª ed. Brasília: MS; 2020. p. 48.
2. Melo JS, Freitas NO, Apostolico MR. The work of a brazilian nursing team of collective health in the special indigenous health district. Rev Bras Enferm. 2021;74(2):1–9. doi: 10.1590/0034-7167-2020-0116.
3. Ribeiro AA, Aciole GG, Arantes CIS, Reading J, Kurtz DLM, Rossi LA. The work process and care production in a brazilian indigenous health service. Esc Anna Nery. 2017;21(4): p. 1–9. doi: 10.1590/2177-9465-EAN-2017-0029.
4. Moraes JT. O subsistema de atenção à saúde indígena e sua efetivação no estado de mato grosso sul: análise no funcionamento, ações e serviços. Rev Juris Unitoledo. 2018;03(04): p.191–203.
5. Langdon EJ, Garnelo L. Saúde dos povos indígenas: Reflexões sobre antroplogia participativa. Brasília: ABA; 2004. p. 1-196.
6. Gomes SC, Esperidião MA. Acesso dos usuários indígenas aos serviços de saúde de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Cad Saude Publica. 2017;33(5):20. doi: 10.1590/0102-311X00132215.
7. Rocha ESC, Toledo NN, Silva NC, Vieira HWD, Ferreira FX, Gonçalves MJF. Saúde coletiva e sua interface com a saúde indígena. In: Silva MRF, Pinto FJMP, Dantas DSG, Morais SSF. Saúde coletiva: uma pesquisa em multiplicidade. 1ª ed. Fortaleza: EdUECE; 2015. p. 38-54.
8. Oliveira FG, Oliveira PCP, Oliveira Filho RNB, Moura HSD, Silva DG, Lima RCC, et al. Desafios da população indígena ao acesso à saúde no Brasil: revisão integrativa de literatura. Res Soc Dev. 2021;10(3):e47710313203. doi: 10.33448/rsd-v10i3.13203.
9. Rocha ESC, Toledo NDN, Pina RMP, Fausto MCR, D’Viana AL, Lacerda RA. Primary Health Care attributes in the context of indigenous health. Rev Bras Enferm. 2020;73(5):1–6. doi: 10.1590/0034-7167-2019-0641.
10. Silveira Filho RM, Santos AM dos, Carvalho JA, Almeida PF. Ações da Comissão Intergestores Regional para gestão compartilhada de serviços especializados no Sistema Único de Saúde. Physis Rev Saúde Coletiva. 2016;26(3):853–78. doi: 10.1590/S0103-73312016000300008.
11. Amaro JAM. Avaliação das Comissões Intergestores Regionais (CIR) sob a perspectiva dos gestores municipais de saúde e dos representantes estaduais [Trabalho de Conclusão de Curso]. Brasília: Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade. Universidade de Brasília; 2016. p. 38.
12. Shimizu HE, Cruz MS, Bretas Júnior N, Schierholt SR, Ramalho WM, Ramos MC, et al. O protagonismo dos Conselhos de Secretários Municipais no processo de governança regional. Cien Saude Colet. 2017;22(4):1131–40. doi: 10.1590/1413-81232017224.28232016.
13. Pereira VOM, Shimizu HE, Ramos MC, Fagg CW. Regionalização em saúde em Minas Gerais: uma análise da percepção dos representantes de Comissões Intergestores Regionais. Physis Rev Saúde Coletiva. 2020;30(1):1–23. doi: 10.1590/S0103-73312020300117.
14. Dias BC, Reis MT. Grilagem, garimpo e subnotificação reforçam invisibilidade e iniquidades dos indígenas em meio à pandemia [Internet]. 2020 [cited 2023 out 5]. p. 1–6. Available from: https://www.ihu.unisinos.br/categorias/599452-grilagem-garimpo-e-subnotificacao-reforcam-invisibilidade-e-iniquidades-dos-indigenas-em-meio-a-pandemia.
15. Rissardo LK, Alvim NAT, Marcon SS, Carreira L. Práticas de cuidado ao idoso indígena - atuação dos profissionais de saúde. Rev Bras Enferm. 2014;67(6):920–7. doi: 10.1590/0034-7167.2014670609.
16. Melo AV, Sant’Ana GR, Bastos PRHO, Antônio L. Bioética e interculturalidade na atenção à saúde indígena. Rev Bioét. 2021;29(3):487–98. doi: 10.1590/1983-80422021293485.
17. Maia AS, Nascimento EM, Carvalho TP, Sousa CG. Os desafios da enfermagem na atenção integral a saúde dos povos indígenas. Enferm em Foco. 2021;12(2):333–8. doi: 10.21675/2357-707X.2021.v12.n2.4166.
18. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. 6. ed. São Paulo: Atlas S.A; 2008. 51 p.
19. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e Estados [Internet]. 2023 [cited 2023 out 3]. Available from: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/ba.html.
20. Brasil. Ministério da Saúde. Plano Distrital de Saúde Indígena – DSEI Bahia, 2024-2027. 2024. 126 p.
21. Bahia. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Plano Diretor de Regionalização [internet]. 2021 [cited 2023 Ago 21]. Available from: https://obr.saude.ba.gov.br/assets/docs/Cartilha%20-%20PDR%202021.pdf.
22. Cerqueira Neto SPG, Cunha RA, Pinheiro ACS. Território e identidade na “Terra Mãe do Brasil”: a invisibilidade indígena na cidade de Porto Seguro – Bahia. Rev Espac. 2020;16(2):251–70. doi: 10.21680/1984-817X.2020v16n2ID19966.
23. Conceição VS, Conceição MC, Silva DF, Rocha AM, Silva MS. Território de identidade costa do descobrimento: análise do índice de bem-estar urbano (IBEU). Rev Mbote. 2020;1(2): 74-99.
24. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Tipologia de municípios, segundo IBGE, e cadastros de usuários por município: Bahia. 2019;134 p.
25. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Saúde Indígena. Plano Distrital de Saúde Indígena – DSEI Bahia, 2020-2023. 2020. 1–123 p.
26. Brasil. Ministério da Saúde. Informação e Gestão da Atenção Básica. Histórico de Cobertura da APS [Internet]. 2023 [cited 2023 Set 8]. Available from: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relCoberturaAPSCadastro.xhtml;jsessionid=HVgxQwjLZNeL7iIjTyIh29uY.
27. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Classificação e caracterização dos espaços rurais e urbanos do Brasil: uma primeira aproximação. Coordenação de Geografia [Internet]. 2017 [cited 2023 Jul 4] Rio de Janeiro. IBGE; 84 p. Available from: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv100643.pdf.
28. Freire MLS, Souza MKB. Atuação da comissão intergestores regional no processo de planejamento em saúde. In: Trad LAB, Rocha AARM. Pesquisa aplicada e translação em saúde coletiva: Contribuições de um mestrado profissional no Tocantins. EDUFBA. Salvador; 2020. 233–58 p.
29. Rocha LCF. Análise da participação dos gestores municipais de saúde nas reuniões da comissão intergestora da V região de saúde de Pernambuco nos anos de 2016 e 2017. [Trabalho de Conclusão de Curso de Residência]. Pernambuco: Escola de Governo de Saúde Pública de Pernambuco; 2018. 1-16 p.
30. Aleluia IRS, Medina MG, Vilasbôas ALQ, Viana ALD. Gestão do SUS em regiões interestaduais de saúde: análise da capacidade de governo. Cien Saude Colet. 2022;27(5):1883–94. doi: 10.1590/1413-81232022275.10392021.
31. Ouverney AM, Carvalho ALB, Ribeiro JM, Moreira MR. Federalismo Cooperativo, Regionalização e o Perfil de Governança Institucional das Comissões Intergestores Regionais no Brasil. Cien Saude Colet. 2021;26(10):4715–26. doi: 10.1590/1413-812320212610.22882020.
32. Scalco N, Aith F, Louvison M. A relação interfederativa e a integralidade no subsistema de saúde indígena: uma história fragmentada. Rev Saúde em Debate. 2020;44(126):593–606. doi: 10.1590/0103-1104202012601.
33. Cruz AC, Alves M. Comissão intergestores regional em Minas Gerais: fatores que influenciam o processo decisório. Rev Gestão em Sist Saúde. 2019;8(2):257–70. doi: 10.5585/rgss.v8i2.14978.
34. Scalco N, Nunes JA, Louvison M. Controle social no Subsistema de Atenção à Saúde Indígena: uma estrutura silenciada. Saúde e Soc. 2020;29(3):1–14. doi: 10.1590/S0104-12902020200400.
35. Medeiros CRG, Saldanha OMFL, Grave MTQ, Koetz LCE, Dhein G, Castro LC, et al. Planejamento regional integrado: a governança em região de pequenos municípios. Saúde e Soc. 2017;26(1):129–40. doi: 10.1590/S0104-12902017162817.
36. Biscarde DGS, Vilasbôas ALQ, Trad LAB. Consenso e pactuação regional entre gestores do SUS no nordeste do Brasil. Cien Saude Colet. 2019;24(12):4519–27. doi: 10.1590/1413-812320182412.25922019.
37. Brasil. Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Presidência da República; 1999 [cited 2023 Ago 20]. Available from: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9836.htm.
38. Mangueira L. Impacto da COVID-19 nas populações indígenas do Tocantins: uma revisão integrativa. Rev Patol do Tocantins. 2022;8(4):27–34. doi: 10.20873/uft.2446-6492.2021v8n4p27.
39. Diehl EE, Pellegrini MA. Saúde e povos indígenas no Brasil: o desafio da formação e educação permanente de trabalhadores para atuação em contextos interculturais. Cad Saude Publica. 2014;30(4):867–74. doi: 10.1590/0102-311X00030014.
40. Vicente RM, Moreira NF, Moreira CC, Simonelli CG, Luz VG. Condições de trabalho dos profissionais de saúde indígena no maior Polo Base do Brasil. Cad Saude Publica. 2022;38(12):1–17. doi: 10.1590/0102-311XPT110321.
41. Oliveira ACP, Paes AS, Silva LR. Saúde indígena no DSEI Médio Rio Purus, Amazonas: os desafios na provisão de um serviço equânime. Rev Interface. 2022;19:31–53.
42. Souza KLPCR. Avaliac?a?o normativa da gesta?o da Poli?tica Nacional de Atenc?a?o a? Sau?de dos Povos Indi?genas: um estudo de caso no Distrito Sanita?rio Especial Indi?gena da Bahia [Tese]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2016. 1-191.