Abstract(resumo):

Introdução: A atenção em saúde mental no Brasil avançou notavelmente nas últimas décadas, migrando do modelo manicomial para o cuidado comunitário. Contudo, o avanço no cuidado em saúde bucal é incipiente e soma-se à falta de estratégias que incluam prevenção e promoção de saúde, mantendo esse grupo vulnerável às doenças bucais. Objetivo: Compreender significados produzidos por Cirurgiões-Dentistas da Atenção Primária à Saúde sobre o cuidado odontológico ofertado a pacientes com transtorno mental. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa qualitativa com Cirurgiões-Dentistas da Atenção Primária em Saúde. Os dados foram produzidos por meio de entrevistas semiestruturadas, analisados pela Teoria Fundamentada de Dados e interpretados com base em ideias expostas por Canguilhem em “O normal e o patológico”. Resultados: A partir da análise pela codificação aberta e axial foram elaboradas seis categorias: 1) atendimento focado na demanda espontânea; 2) “a gente não tem esse treinamento”; 3) complexidade do atendimento; 4) um paciente “normal”; 5) Um paciente especial; 6) necessidade de suporte da família. Conclusão: Cirurgiões-Dentistas compreendem que o cuidado às pessoas com transtorno mental é deficiente, para eles decorrente da falta de treinamento e desconhecimento sobre a pessoa com transtorno mental.

Keywords(palavra-chave):

Transtornos mentais. Odontológos. Pesquisa Qualitativa.

Content(conteúdo):

Introdução
O modelo tradicional de atenção em saúde mental, vigente desde os anos de 1880, promoveu o surgimento dos asilos psiquiátricos1,2. Esses locais habitualmente se situavam mais afastados dos centros urbanos e o cuidado focava-se no suprimento das necessidades básicas para sobrevivência e contenção de tutela, reforçando padrões segregatícios de atenção e tratamento1,2,3. Com o fim da Segunda Guerra Mundial e a ascensão de movimentos progressistas, há a busca por práticas mais humanistas de cuidado, com a proposição de novos modelos de atenção em saúde mental, pautados em uma maior integração entre hospitais, serviços de saúde e a comunidade, desvencilhando-se da internação compulsória4.
No Brasil, a transformação do modelo de atenção em saúde mental iniciou-se por volta dos anos de 1970, quando denúncias de maus-tratos para com os pacientes de hospitais psiquiátricos promoveram discussões sobre as práticas de cuidado em saúde mental da época, além da criação de projetos e alternativas locais ao hospital psiquiátrico convencional1,4,5. Esse processo, chamado de Reforma Psiquiátrica, alinhou-se à construção do Sistema Único de Saúde (SUS) e, influenciados pela Declaração de Caracas e pela Organização Pan-Americana da Saúde1, adotaram-se estratégias específicas para a desinstitucionalização no Brasil, ocorrendo a expansão da rede ambulatorial de saúde mental5. Como resultado desse processo foram instituídos os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), substituindo os hospitais psiquiátricos por uma assistência multiprofissional, em busca da autonomia e reinserção social dos usuários, diminuindo o número de internações e leitos psiquiátricos1,5.
Dentre os principais transtornos mentais enfrentados pelos usuários do CAPS estão a esquizofrenia, os transtornos de humor e personalidade, os transtornos relacionados ao estresse, a ansiedade e a depressão6,7. São considerados, também, nesse escopo de transtornos, o uso abusivo de álcool e outras drogas, com a presença de profissionais especializados também no tratamento de dependências5,8. É importante diferenciar transtornos mentais e deficiências intelectuais. A American Psychiatric Association caracteriza o transtorno mental como uma perturbação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção psicobiológica ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental9. Essa condição resulta em sofrimento, dano social ou individual10. Já a deficiência intelectual é definida como a presença de limitações nas capacidades necessárias para participação na vida cotidiana11. As deficiências intelectuais estão relacionadas ao funcionamento do intelecto propriamente dito e não ao funcionamento da mente12, trazendo limitações significativas tanto no funcionamento intelectual como no comportamento adaptativo, expressas em competências conceituais, sociais e práticas13. Apesar de transtornos mentais e deficiências intelectuais comporem conceitos distintos, eles podem coexistir em algumas situações.
Do ponto de vista da saúde bucal, observa-se que indivíduos com transtorno mental possuem maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de patologias bucais e, apesar da cárie e das doenças periodontais serem muito frequentes na população em geral, elas possuem uma prevalência mais elevada nos pacientes com transtorno mental14,15,16,17,18. Diferentes fatores podem estar relacionados à maior vulnerabilidade às doenças bucais dessa população: efeitos colaterais dos medicamentos e drogas que podem causar xerostomia e bruxismo14,19,20,21,22; baixa percepção sobre a importância de cuidados em saúde bucal, medo de ir ao Cirurgião-Dentista, dieta cariogênica, práticas de autocuidado reduzidas e impacto das mídias sociais14,17,23,24,25,26.
Outro fator que coloca essa população em situação de vulnerabilidade é o baixo acesso ao cuidado em saúde bucal24,27,28, condição que poderia ser melhorada pela atuação estratégica entre Cirurgiões-Dentistas e profissionais da rede de saúde mental29. Ações de educação em saúde bucal, além de apresentarem potencial de melhorar as condições bucais, também podem favorecer a adesão ao tratamento30. Contudo, não há na literatura científica evidência de estratégias de educação em saúde bucal específicas para pessoas com transtorno mental31. Assim, aposta-se em estratégias que favoreçam o empoderamento, como a realização de pequenos grupos abertos32, assim como atividades dialógicas para estimular a troca de conhecimento, possibilitando o adequado acesso à informação e a reconquista da cidadania do paciente com transtorno mental33. O acolhimento e a criação de vínculos com o paciente, além de estabelecer laços afetivos e de confiança, valorizam os saberes dos usuários e, consequentemente, a corresponsabilização na produção do cuidado34.
Para o cuidado à pessoa com transtorno mental é exigida uma abordagem individualizada e adequada às suas particularidades35. Essa abordagem deve, então, ser pluridimensional, não se restringindo às dimensões biológicas e incorporando a compreensão da existência de condições culturalmente distintas36. É esperado que o cuidado em saúde com competência cultural resulte em maior adesão ao tratamento, menos barreiras de comunicação, maior valorização do paciente35,37, além de tratamentos mais respeitosos e menos estigmatizadores14.
Portanto, considerando o modelo de cuidado em saúde mental proposto no âmbito do SUS e a necessidade de uma abordagem integral e culturalmente competente, este estudo teve como objetivo compreender os significados produzidos pelos Cirurgiões-Dentistas da Atenção Primária à Saúde em relação ao cuidado odontológico de pessoas com transtorno mental.

Metodologia

Desenho de Estudo e Aspectos Éticos
Foi realizado um estudo qualitativo conduzido segundo o referencial metodológico da Teoria Fundamentada nos Dados pela vertente straussiana38. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Uberlândia (CEP/UFU) (CAAE: 23356619.3.0000.5152).

Participantes do Estudo e Amostragem
O estudo foi realizado com Cirurgiões-Dentistas atuantes na Atenção Primária à Saúde da Rede Municipal de Saúde de Uberlândia (Minas Gerais). A amostragem foi intencional, considerando profissionais que reconheciam ter realizado ações com pessoas com transtorno mental. A inclusão se deu pela técnica da “bola de neve”. A primeira profissional incluída na pesquisa foi indicada pela referência técnica em saúde bucal, que reconhecia que a profissional tinha habilidade com pacientes com transtorno mental. Após a entrevista com a primeira profissional foi solicitado que fossem indicadas outras pessoas que já haviam relatado atendimentos às pessoas com transtorno mental e assim sucessivamente.
O volume amostral foi determinado por saturação teórica, proposto por Fontanella et al.39, quando novos significados sobre o cuidado ao paciente com transtorno mental não emergiram e foi possível elaborar uma teoria sem lacunas explicativas.

Produção dos Dados
A produção dos dados havia sido planejada para ocorrer no ano de 2020 e de forma presencial. Contudo, em função da Pandemia de Covid-19, a produção dos dados qualitativos precisou de adiada e ocorreu no período de janeiro a março de 2021. O cenário de restrição impostas pela pandemia também exigiu que as entrevistas ocorressem por meio de chamadas de vídeo. As chamadas de vídeo ocorreram quando os cirurgiões-dentistas estavam fora da Unidade Básica de Saúde, conforme pactuado inicialmente com cada profissional.
Os dados foram produzidos a partir do contato com os cirurgiões-dentistas, considerando duas etapas. Na primeira etapa, obtivemos informações de caracterização dos profissionais participantes do estudo, incluindo um conjunto de questões sociodemográficas do profissional e a sua atuação na Atenção Primária à Saúde. A segunda etapa foi a produção dos dados qualitativos, que ocorreu por meio de entrevistas semiestruturadas e foi apoiado por um roteiro composto por 8 temas referentes à organização do cuidado realizados pelos Cirurgiões-Dentistas, ao funcionamento da rede de cuidados de saúde mental, à responsabilidade do Cirurgião-Dentista dentro da rede de cuidados à pessoa com transtorno mental. As entrevistas foram audiogravadas e posteriormente transcritas, com a remoção de nomes e qualquer informação que pudesse possibilitar a identificação dos participantes.

Análise de Dados
A análise do material qualitativo foi realizada em três níveis de codificação subsequentes, de acordo com a Teoria Fundamentada nos Dados pela vertente straussiana. Na primeira codificação, Codificação Aberta, ocorreu a exploração dos dados qualitativos por meio de sucessivas leituras do material qualitativo, identificação dos trechos com significado para o estudo e etiquetação desses fenômenos (descrição curta). Na segunda codificação, Codificação Axial, as etiquetas dadas aos fenômenos na etapa anterior foram organizadas para formar categorias explicativas dos significados atribuídos pelo Cirurgião-Dentista ao objeto de estudo. No último nível de codificação, a Codificação Seletiva, as categorias formadas foram interligadas a partir da classificação em seis categorias analíticas (causas, contextos, contingências, consequências, covariâncias e condições). Nessa última etapa de codificação foi realizada a teorização das categorias para criação do modelo explicativo, tendo como influência o Interacionismo Simbólico.
Essa abordagem busca identificar os padrões de interações simbólicas e compreender os significados atribuídos pelos participantes do estudo ao objeto de estudo. Durante a teorização dos dados, os pesquisadores analisam os conceitos-chave e categorias emergentes a partir das informações coletadas, possibilitando a criação de um modelo explicativo que reflita a compreensão dos participantes em relação ao fenômeno em estudo. O Interacionismo Simbólico desempenha um papel de ressaltar os significados compartilhados e as interações sociais na análise e construção de teorias a partir dos dados empíricos.

Referencial Teórico-Interpretativo
Os códigos e categorias resultantes da análise com a Teoria Fundamentada dos Dados foram interpretados tendo como referencial teórico-interpretativo a obra de Georges Canguilhem, intitulada “O normal e o patológico”40. A obra traz fundamentos e ideais que romperam com o discurso vigente da época, propondo uma visão integrada dos conceitos de “normal” e “patológico”. Para Canguilhem40, o conceito de normal não deve ser compreendido como uma realidade estatística (o mais prevalente), mas sim a partir das adaptações morfológicas e funcionais às exigências impostas ao indivíduo. Ademais, o normal não obedece a rigidez de um fato coercitivo coletivo, mas é flexível a uma norma, que varia de acordo com as condições individuais.
Para Canguilhem40, a saúde é definida pela capacidade de instituir novas normas em novas situações, ou seja, a capacidade de ser normativo. Nessa lógica, o indivíduo deve ser considerado doente quando há incapacidade de ser normativo. O doente busca manter as únicas normas de vida dentro das quais ele se sente relativamente normal e nas quais ele consegue dominar o meio que lhe é próprio, sendo, consequentemente, normalizado dentro de seu cenário. A doença deve então ser reconhecida como uma nova dimensão da vida, mesmo que de um modo reduzido.
Por fim, uma vez que ser normal não significa necessariamente ser sadio, o patológico nem sempre pode ser considerado anormal, uma vez que o patológico não é a ausência de qualquer norma, mas sim uma norma inferior. Nesse sentido, segundo Canguilhem40, o patológico não é anormal no sentido absoluto, mas apenas se comparado a uma determinada situação, pois o patológico não é a ausência de norma biológica, mas apenas uma norma diferente. Assim, o patológico, mesmo que seja uma norma diferente, pode ser considerado normal pois exprime uma relação com a normatividade da vida e é compatível com esta, ainda que de uma forma reduzida.

Resultados

Foram realizadas oito entrevistas com Cirurgiões-Dentistas da Atenção Primária à Saúde, que se identificaram como mulheres com idades, com idade entre 24 e 50 anos, com experiência na rede pública de saúde, sem especialização nas áreas de saúde coletiva, saúde da família ou saúde pública. Parte dos entrevistados participam de reuniões da equipe de saúde e afirmaram ter recebido capacitação para atuar com pessoas em transtorno mental e/ou em abuso de álcool e outras drogas. Todos os participantes afirmaram conhecer pessoas com transtorno mental e pacientes em abuso de álcool e outras drogas residentes no território adstrito à Unidade Básica de Saúde. Nenhum entrevistado afirmou participar de ações coletivas de prevenção de agravos, promotoras de saúde mental e de prevenção do abuso de álcool e outras drogas.
As entrevistas semiestruturadas tiveram duração média aproximada de 21 minutos e todo material gravado foi transcrito e analisado nas etapas sucessivas de codificação. Após a codificação aberta e axial foram formadas seis categorias, as quais estão apresentadas aos trechos do discurso exemplificativos no Quadro 1: 1) Atendimento focado na demanda espontânea; 2) A gente não tem esse treinamento; 3) Complexidade do atendimento; 4) Um paciente “normal”; 5) Um paciente especial; 6) Necessidade de suporte da família.

Quadro 1

A seguir são apresentados os memorandos escritos ao final da estruturação de cada uma das categorias formadas na codificação.

Atendimento focado na demanda espontânea: os Cirurgiões-Dentistas compreendem os pacientes com transtorno mental como um grupo prioritário, reforçando a necessidade de acompanhamento contínuo desses pacientes e realização de ações educativas e preventivas. Entretanto, os profissionais indicam que os atendimentos aos pacientes com transtorno mental ocorrem principalmente em situações de urgência odontológica, o que decorre da dificuldade de realizar ações continuadas de cuidado, pela alta evasão e abstenção, mas, também, por uma falta de autocuidado.

A gente não tem esse treinamento: ao analisarem os motivos que provocam essa dissociação entre o reconhecimento da necessidade de cuidado continuado e a atenção focada na urgência, os Cirurgiões-Dentistas indicam uma falta de aptidão o que, para eles, resulta da falta de treinamentos e capacitações. A essa dissociação também foram atribuídos significados como a fragmentação da rede de saúde e a falta de apoio dos CAPS, de psicólogos e psiquiatras para a promoção do cuidado à pessoa com transtorno mental.

Complexidade do atendimento: devido às características desse grupo, os Cirurgiões-Dentistas atribuem o significado de complexidade ao atendimento das pessoas com transtorno mental. Para esse cuidado exige maior dedicação para a criação de vínculos, estabelecimento de confiança e manutenção do paciente no cuidado odontológico. Atribui-se a esses pacientes um comportamento imprevisível, que também é um complicador do atendimento.

Um paciente especial: Frequentemente os Cirurgiões-Dentistas equivalem os pacientes com transtorno mental a Pacientes com Necessidades Especiais (especialidade de Odontologia destinada a pacientes com síndromes e condições complexas de saúde). A partir dessa lógica, os profissionais compreendem que o cuidado ao paciente com transtorno mental deveria ser apoiado pelos Centros de Especialidades Odontológicas.

Um paciente “normal”: Os Cirurgiões-Dentistas atribuem ao cuidado aos pacientes com transtorno mental a possibilidade de realizar o cuidado odontológico como um “paciente normal” quando ele está tranquilo, ou seja, não está sob efeito de álcool e drogas ou sem crises. Entretanto, fazem a ressalva da necessidade de despir-se do julgamento e do preconceito a esse grupo.

Necessidade de suporte da família: Partindo da ideia de que os pacientes com transtorno mental são incapazes de realizar o autocuidado de forma eficiente, atribuindo até mesmo uma falta de consciência a esses pacientes, os Cirurgiões-Dentistas indicam que a família deve realizar o cuidado e estimular esse paciente ao cuidado odontológico.

A partir das categorias foi elaborada a teorização sobre os significados que os Cirurgiões-Dentistas elaboram frente ao cuidado ao paciente com transtorno mental. Os significados emergem de um contexto em que os profissionais não se sentem capacitados a realizar um cuidado integral ao paciente com transtorno mental. Por desconhecerem as necessidades específicas desse grupo populacional acabam direcionado o cuidado aos Centros de Especialidades Odontológicas ou realizando o cuidado apenas quando esses pacientes dentro do que é considerado um paciente normal, sem compreender o transtorno mental como parte da vida do paciente. Como consequência dessa falta de planejamento específico a esse grupo, o cuidado acaba sendo restrito a situações de urgência odontológica, reforçando um modelo de cuidado pautado em demandas e não em necessidades. Para os Cirurgiões-Dentistas, um maior suporte da rede de saúde mental e a responsabilização da família são fatores que podem intervir favoravelmente no processo de cuidado dos pacientes com transtorno mental.

Discussão

A construção da teorização sobre os significados produzidos pelos Cirurgiões-Dentistas da Atenção Primária à Saúde sobre os cuidados à pessoa com transtorno mental apontou para questões relevantes a serem discutidas, tais como a ideia de uma falta de treinamento para o cuidado dessa população, a equiparação entre pacientes com transtorno mental e pessoas com deficiência intelectual, o entendimento de que as pessoas com transtorno mental devem se adequar ao um estado de normalidade para receberem o cuidado e, por fim, o cuidado focado nas urgências odontológicas, revelando uma falta de organização estratégica para o cuidado de uma população com maior risco às doenças bucais.
A falta de treinamentos, que foi exemplificada em algumas entrevistas (E1: “Eu não sei se tem alguma outra coisa, porque a gente não tem esse treinamento”; E2: nunca tive um treinamento específico), é apontada como causa da inaptidão para lidar com as pessoas com transtorno mental. Essa justificativa encontra alinhamento à literatura científica41,42,29. Rotoli et al.42 e Mishu et al.27 evidenciam que existe uma falta de capacitação de profissionais da saúde, sendo necessário investir em programas de treinamento em saúde mental para melhorar o atendimento, a aceitação e a comunicação com os pacientes com transtorno mental. Carrara et al.43 destacam que os profissionais de saúde são tão susceptíveis às crenças e comportamentos estigmatizantes em relação às pessoas com transtorno mental quanto a população em geral e, de mesmo modo, que a falta de treinamento pode levar à tratamentos inadequados, estigmatização dos transtornos mentais e, consequentemente, menor adesão ao tratamento, gerando uma barreira no acesso à saúde bucal para essa parcela da população que afeta na busca dos pacientes por tratamento41.
Deve-se ressaltar que ações de treinamento dos profissionais da Odontologia não devem estar direcionadas exclusivamente à procedimentos clínicos, mas também em habilidades interpessoais. Mishu et al.29, por meio de estudo qualitativo, apontou que pacientes com transtorno mental se sentem mais acolhidos e com melhores percepções do tratamento quando o profissional possui também habilidades efetivas de comunicação, preza pela construção de vínculos de confiança e respeito e procura uma perspectiva interdisciplinar e de cuidado integrado. Poudel et al.44 apontaram que pacientes em abuso de álcool e outras drogas são mais responsivos à tratamentos pautados pela confiança, pelo apoio e pela comunicação, minimizando o estigma e o medo do tratamento odontológico. Assim, os Cirurgiões-Dentistas devem ser capacitados e treinados para lidar com as particularidades do cuidado aos pacientes com transtorno mental e, como dever ético e moral do Cirurgião-Dentista, devem atender essa população sem discriminação e sem julgamento45.
Ainda que ações de treinamento sejam relevantes, é necessário refletir que as queixas sobre a falta de treinamento e da complexidade do cuidado podem ser resultado do trabalho centrado na ação solitária do cirurgião-dentista, que mesmo sendo parte de uma equipe multiprofissional, não se vê fortalecido e atuando junto aos demais profissionais e serviços de saúde46,47. Há na Atenção Primária à Saúde ferramentas para o aprendizado em trabalho, como a educação permanente47, o apoio matricial48 e as reuniões de equipe. O apoio matricial é tido como uma oportunidade para o desenvolvimento de competências, habilidades e atitudes, principalmente frente ao paciente com transtorno mental48, podendo ser fonte de segurança e aprendizado no atendimento odontológico a esses pacientes. O apoio matricial48, as reuniões de equipe e os atendimentos compartilhados47 têm o potencial de subsidiar o cuidado ao paciente em casos complexos, quando a atuação multiprofissional é essencial para a resolutividade do cuidado. Contudo, apesar do cirurgião-dentista reconhecer as potencialidades do trabalho interprofissional, observa-se uma baixa participação dos cirurgiões-dentistas nas reuniões de equipe48,49.
A dificuldade de planejar o cuidado apoiado pela equipe de saúde e guiado pelas necessidades dos pacientes parece ser reflexo da hegemonia do modelo de trabalho chamado de Odontologia de Mercado, típica dos serviços privados, mas que ainda predomina na prática dos profissionais que atuam nos serviços públicos de saúde, promovendo uma prática individualizada, curativista, voltada para a clínica, orientada pelas demandas dos pacientes e para o cuidado da doença50. Em contraposição à essa lógica, espera-se para o paciente com transtorno mental uma lógica de cuidado enraizada na sua cultura, com uma comunicação horizontalizada, que o valorize35,36, levando em consideração a forma de existência que ele foi capaz de estabelecer diante do seu transtorno mental40.
Os Cirurgiões-Dentistas incluídos neste estudo compreendem que indivíduos com transtorno mental são de difícil adesão aos cuidados odontológicos (E2: “a gente insiste, insiste no paciente, mas acaba que a gente desiste também”). Esse significado é reforçado pela literatura científica, que indica uma dificuldade para o autocuidado por parte dessa população51,52,24. Turner et al.24 apontaram que muitos pacientes não têm capacidade de cooperar com os cuidados em função do transtorno mental e que a educação em saúde, por si só, não é suficiente para a melhora da saúde bucal no paciente com transtorno mental. No mesmo sentido, Rossow53 indicou que pacientes em abuso de drogas estão menos receptivos aos cuidados em saúde bucal e tendem a não aderir às medidas preventivas e consultas odontológicas. Turner et al.54 indicaram que a interação negativa entre saúde mental e condições de saúde bucal, em que uma saúde mental deficiente reduzem os comportamentos de saúde bucal, levando ao surgimento de doenças bucais, que por sua vez afetam negativamente a saúde mental de pacientes psicóticos. A ansiedade, o medo e as agudizações dos quadros de transtorno mental afetam a capacidade dos pacientes em cuidar de si mesmos55. Além disso, os resultados aferidos neste estudo e alinhados à literatura apontam para a necessidade de que a população com transtorno mental seja considerada como grupo prioritário para o cuidado odontológico. Canguilhem40 indica que deve haver a efetiva priorização desses pacientes, buscando o fim das situações emergenciais e trazendo o pensamento preventivo do cuidado ao indivíduo a capacidade de ser normativo ao meio em que vive. Contudo, revisão da literatura sobre o acesso ao cuidado odontológico no Brasil evidenciou que populações em vulnerabilidade social têm menor acesso aos serviços de saúde bucal56.
O desfecho do modelo teórico do cuidado em saúde bucal à população com transtorno mental, proposto como resultado deste estudo, apresenta uma prática de cuidado voltada à resolução de urgências odontológicas. Apesar das falas das Cirurgiãs-Dentistas indicarem que uma característica do paciente com transtorno mental é buscar o cuidado em saúde bucal apenas “tem dor” (E4) ou em “casos de emergência” (E1), é necessário compreender que essa realidade não é exclusiva dessa população. Além disso, acesso restrito à Atenção Primária à Saúde e a persistência de um processo de trabalho pouco acolhedor e focado nas demandas mantém o acesso de grande parte da população em situações de urgência46,56.
Práticas de prevenção e promoção à essa população podem apresentar resultados satisfatórios. Estudo de Singhal et al.57 avaliando os efeitos da educação em saúde bucal apontou que, apesar dos desafios impostos pelo transtorno mental, um programa educativo voltado a saúde bucal dessa população tem o potencial de aumentar a frequência de higiene bucal diária do paciente e, quando associada a uma escova elétrica, forneceu resultados ainda melhores. Estudos de Poudel et al.44 e Cheah et al.26 afirmaram que os pacientes em abuso de álcool e outras drogas também podem se beneficiar de programas educativos, especialmente aqueles baseados na entrevista motivacional, livre de preconceitos e estigmas e que são integrados a outros cuidados à situação de dependência química. Por fim, Kuipers et al.25 também indicaram a necessidade essencial de inclusão de programas preventivos intensos e de intervenções de longo prazo para pacientes com transtorno mental. Assim, deve-se compreender que os pacientes com transtorno mental são mais propensos a ter dificuldades em manter uma rotina de cuidados odontológicos, mas deve-se entender, simultaneamente, que isso não se deve apenas a características individuais, mas também a fatores como acesso limitado a serviços de saúde, estigma, discriminação e marginalização.
A transformação do modelo de cuidado em saúde bucal parece depender de uma maior integração entre os serviços que cuidam das pessoas com transtorno mental ou dependentes de álcool e drogas com as equipes de saúde bucal44,27,4. Essa integração também pode ser favorecida por ações de matriciamento, tanto a partir dos CAPS, quanto das equipes multiprofissionais de apoio à Atenção Primária à Saúde (e-Multi)48. Wright et al.41 afirmam que a falta de articulação entre os serviços da rede de saúde impõe obstáculos para o cuidado eficiente na Atenção Primária à Saúde. De forma uníssona, o trabalho de Mishu et al.30 aponta que a falta de integração entre os serviços de saúde mental e a Atenção Primária à Saúde pode dificultar o acesso dos pacientes a tratamentos efetivos e de qualidade.
Outro resultado deste estudo destaca que os Cirurgiões-Dentistas compreendem que o atendimento odontológico à pessoa com transtorno mental é mais complexo em função de um possível comportamento imprevisível. Esse significado encontra subsídio nas ideias moralmente intrínsecas na sociedade, que anormalizam as condições experienciadas pelos pacientes e podem ser usadas como exercício de dominação na relação paciente-profissional, visando manter as estruturas de poder58. O significado expresso na categoria “Um paciente normal” faz referência às situações em que os Cirurgiões-Dentistas consideram normatizado o cuidado aos pacientes com transtorno mental (E1: “a gente pede para ele retornar numa condição melhor para ser atendimento, e esse atendimento é feito como um paciente normal). Entretanto, deve-se estar atento para essa noção de normalidade, pois ela pode ser usada como uma ferramenta autoritária para discriminar grupos que não se enquadram em uma determinada norma e, assim, perpetuar meios de opressão e desigualdade59, situação em que o Cirurgião-Dentista dedicaria o seu trabalho apenas àqueles considerados normais. Essas afirmações reforçam a ideia de que o desconhecimento dos conceitos de normalidade leva à objetividade das patologias, generalizando o cuidado e enfraquecendo o protagonismo de cada indivíduo40. Ao adotar uma perspectiva mais empática e integrada da saúde, os Cirurgiões-Dentistas possibilitarão a inclusão e integralidade do cuidado a essa população.
Outro significado atribuído pelos Cirurgiões-Dentistas é de que os pacientes com transtorno mental seriam, necessariamente, pessoas com deficiências mentais, que trazem a luz novamente a falta de treinamento e interação com outros profissionais (da própria equipe de saúde, de equipes multiprofissionais ou mesmo do CAPS), que acarreta falta de compreensão e diferenciação, sendo um reforço dos estereótipos e preconceitos aos pacientes com transtorno mental. Portanto, capacitações e treinamentos eficientes que abordem a complexa relação entre transtornos mentais e saúde bucal devem envolver aspectos psicológicos, comportamentais, sociais e biológicos relacionados ao cuidado desses pacientes, mecanismos fundamentais na compreensão das diversas normas individuais e na criação de intervenções complexas e específicas22 que atendam esse grupo agora reconhecido como prioritário. Canguilhem40 ressalta a importância de se reconhecer as diferenças entre as diversas formas de patologia, evitando equívocos na definição dos tratamentos e discriminações na abordagem dos pacientes. No caso dos transtornos mentais, se faz necessário pontuar a atualização semântica de pacientes com transtornos mentais para pacientes com transtorno mental, embora existam várias manifestações de transtornos mentais. Nesse entendimento, a ênfase é direcionada para o indivíduo e sua situação, sem priorizar a quantidade de transtornos que ele possa apresentar60.
É preciso compreender que a especialidade Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais abrange pacientes que apresentam limitações que impedem o tratamento odontológico convencional. Nessa especialidade são incluídos pacientes com deficiências e/ou comprometimento intelectual/comportamental severos, pacientes com condições crônicas descompensadas, pacientes oncológicos tratados com radioterapia de cabeça e pescoço, gestantes de alto risco e outras condições que exigem o manejo odontológico diferenciado, equipamentos, materiais e suporte básico e/ou avançado de vida61, podendo, em situações complexas, incluir o paciente com transtorno mental. Essa especialidade tem um escopo de atuação abrangente, mas não deve ser confundida com atendimento a “pessoas especiais” ou “pessoas excepcionais”, termos que já foram utilizados para pessoas com deficiência e hoje estão em desuso62.
A discussão sobre a responsabilidade das famílias no cuidado dos pacientes com transtorno mental requer um olhar abrangente para um compromisso de cuidado a longo prazo, resultado da parceria entre o indivíduo e seus familiares63. Entretanto, segundo Giacomini et al.64 e Ramos65, o cuidado idealizado pelas famílias de pessoas com transtorno mental, além de ser baseado em conceitos fundamentados em ideologias caritativas e solidárias, é enxergado como uma obrigatoriedade e gera nos familiares um sentimento satisfatório por cumprir com suas obrigações sociais ao cuidar do paciente, o que evidencia o vínculo entre essa noção de cuidado com a internação psiquiátrica. Essa compreensão estigmatizante pode influenciar no comportamento da pessoa com transtorno mental. Dito isso, os Cirurgiões-Dentistas precisam ter a consciência de que suas atitudes influenciam na forma como esses pacientes agirão nas situações de cuidado66,67.
Este estudo encontrou como principal limitação para a teorização e discussão dos resultados o fato de que a grande maioria dos artigos citados são estudos que abrangem o cuidado médico e de enfermagem no âmbito dos CAPS, local em que não há a inserção dos Cirurgiões-Dentistas como parte da equipe. Assim, este estudo faz um chamamento a discussão sobre os cuidados odontológico à essa população, em especial sobre métodos de cuidado integral.


Conclusão
Este estudo buscou compreender os significados que os Cirurgiões-Dentistas atribuem ao cuidado odontológico dos pacientes com transtorno mental, identificando que, a partir de uma visão de que esses pacientes são complexos no que se refere ao atendimento, por vezes sendo considerado anormais ou até confundindo com paciente com deficiência intelectual, os profissionais da Odontologia acabam destinando o cuidado a esses pacientes apenas em cenários de urgência em saúde bucal. Os profissionais, em um movimento de autocrítica, reconhecem que este não deveria ser o cuidado ofertado e atribuem essa postura a falta de treinamentos.
A discussão dos resultados possibilitou compreender que ações de treinamento dos Cirurgiões-Dentistas devem focar em aspectos psicológicos, comportamentais e sociais, além de promover um cuidado mais empático e livre de preconceitos. Outro ponto de que precisa ser esclarecido é a diferenciação dos pacientes com deficiência intelectual. Para a efetiva transformação do cuidado, deve-se promover uma maior integração entre os serviços da rede de saúde com as equipes de saúde bucal.?
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