Abstract(resumo):

A Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) observa prioridades regionais. Na Amazônia, indicadores sociais e de acessibilidade geográfica são essenciais no acesso e equidade em saúde. Analisou-se a organização da Assistência Farmacêutica em 18 municípios do interior do Amazonas. Descreveu-se indicadores sociais, demográficos e estrutura. Identificou-se Unidades de Acessibilidade de Medicamentos (UAM), Pontos de Apoio à Acessibilidade de Medicamentos (PAAM) e farmacêuticos. Calculou-se os fatores de cobertura relacionados aos estabelecimentos, território e população e farmacêuticos por UAM e habitante, corroborados por falas selecionadas. Analisou-se o acesso à capital e à comunidade mais distante. Havia ao menos 1 UAM em cada município. 74% dos estabelecimentos havia medicamento. Variou entre municípios concentrados e descentralizados, que integrados a outras estruturas ampliaram a acessibilidade de medicamentos. Os 91 PAAM é uma estratégia de ampliação da acessibilidade, principalmente em áreas remotas, que carece de estruturação. A força de trabalho é diversa, com no mínimo 1 farmacêutico. A sinergia entre a Atenção Primária em Saúde e a Assistência Farmacêutica mostrou-se essencial. Os princípios e eixos estratégicos da PNAF ficaram evidentes nos municípios.

Keywords(palavra-chave):

Assistência Farmacêutica, Amazônia, Barreiras ao Acesso aos Cuidados de Saúde

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
A Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) estabeleceu os princípios e eixos estratégicos para a Assistência Farmacêutica (AF) no Sistema Único de Saúde (SUS), com o propósito de assegurar acesso a medicamentos e o seu uso racional, visando melhorar os resultados de saúde e a qualidade de vida da população1. Entre os eixos estratégicos da PNAF, a descentralização das ações e a qualificação da AF preveem a articulação com o nível de gestão estadual e, particularmente, no que se refere à operacionalização dos serviços, com a Atenção Primária à Saúde (APS), organizada nos municípios.
O Amazonas (AM) é o estado brasileiro com maior extensão territorial (1.559.255,881 km²) e menor densidade demográfica, com um sistema complexo de bacias hidrográficas. A maior parte desse território é de acessibilidade geográfica muito remota, o que compele à desigualdade de acesso a serviços de saúde, em comparação às demais regiões brasileiras 2-4.
Diferentes estratégias organizativas visam garantir o acesso a medicamentos e a serviços de saúde com qualidade, inclusive em territórios complexos como o amazônico. Na década de 2010, o Ministério da Saúde fomentou a estruturação e qualificação da AF por meio do Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica (QUALIFAR-SUS), da implantação do sistema Hórus e, na educação permanente, promoveu cursos de curta duração, aperfeiçoamento e especialização, como o Curso de Gestão da Assistência Farmacêutica – EAD5. As Redes de Atenção à Saúde (RAS), vem sendo entendida a partir de 2010 como arranjos organizativos de serviços e ações de saúde que buscam garantir a integralidade do cuidado. A sua efetividade está pautada em fundamentos, como a disponibilidade de recursos e a qualidade de acesso, tendo a APS como coordenadora do cuidado.6
Apesar das iniciativas organizacionais, a utilização dos serviços de saúde pode ser dificultada pela existência de barreiras de acesso, relacionadas à disponibilidade, à aceitabilidade, à acessibilidade geográfica, entre outras. Entende-se acessibilidade geográfica no campo da saúde como as condições conferidas pela relação entre a localização do serviço de saúde e a localização do usuário, incluindo a distância, o tempo, os custos e as condições de transporte (7-10). O acesso potencial ao serviço de saúde pode ser comprometido pelos atributos da acessibilidade geográfica, o qual impacta sobre o uso dos serviços.11,12
As estratégias institucionais nos 20 anos da PNAF, foram capazes de levar a AF aos municípios do interior do Estado, contudo, os desafios para garantir a equidade no acesso a medicamentos envolvem características do território e da ocupação humana, com grande dispersão da população no território.2
Este estudo tem por objetivo analisar a organização da Assistência Farmacêutica em municípios do interior do Amazonas, identificando estratégias de acessibilidade e os desafios a serem enfrentados na perspectiva da equidade e da sustentabilidade socioambiental.
METODOLOGIA
Estudo descritivo e exploratório, de abordagem quantitativa e qualitativa, no qual houve a triangulação de métodos, que integra diferentes estratégias de coleta e análise dos dados e incorpora resultados quantitativos e qualitativos 13. O estudo faz parte da pesquisa Acesso à medicamentos na Amazônia: influência do fator amazônico sobre a assistência farmacêutica - AmazôniAF, financiado pela Iniciativa Amazônia+10.
A análise foi realizada a partir dos dados de 18 municípios (codificados de A R), sendo 2 de cada uma das 9 regionais de saúde do AM. As regionais de saúde estão associadas geograficamente aos principais rios. O projeto contou com as anuências dos municípios e da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (SES-AM) e foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas com o número CAAE: 60851222.0.0000.5020.
Os dados primários foram obtidos por meio de questionários, check-list e entrevistas semiestruturadas realizadas em visitas aos municípios entre dezembro de 2023 e agosto de 2024, quando as condições de navegabilidade possibilitaram o transporte às comunidades ribeirinhas e em algumas Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF). Foram coletados dados nas Centrais de Abastecimento Farmacêutico (CAF), Unidades Básicas de Saúde (UBS), UBSF, secretarias municipais de saúde entre outros pontos de atenção à saúde do município. Foram entrevistados farmacêuticos, prescritores, gestores locais (saúde e defesa civil) e usuários do SUS. Os dados foram registrados e armazenados no aplicativo Kobotoolbox. Os dados secundários foram obtidos nas plataformas oficiais públicas e também solicitados oficialmente junto aos municípios e SES-AM.
Para caracterização sociodemográfica foram utilizados Índice de Vulnerabilidade Social (IVS), Índice de Equidade e Dimensionamento (IED), Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M), população, área territorial, densidade demográfica (Censo 2022) e população rural. Para o cálculo da população rural utilizou-se o percentual da população residente por situação do domicílio e localização da área do censo 2010, aplicados à população geral de 2022, uma vez que este dado para o censo 2022 ainda não foi publicizado. 14-17
O dimensionamento da estrutura da APS relacionada à acessibilidade de medicamentos foi realizado a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES - https://cnes.datasus.gov.br/) e do levantamento in loco nos municípios. Do CNES, foram considerados elegíveis os estabelecimentos de saúde da APS passíveis de disponibilizarem medicamentos (UBSF, UBS urbana, UBS rural, CAF e Farmácia Municipal-FM). Com base nas entrevistas e levantamentos in loco foram computadas as Unidades de Acessibilidade a Medicamentos, denominadas de UAM. Optou-se por esta terminologia, pois algumas destas unidades não poderiam ser caracterizadas como farmácias ou unidades dispensadoras de medicamentos, considerando as definições encontradas na regulação sanitária14,18. A CAF foi computada como UAM apenas quando realizava dispensação. Na pesquisa in loco foram identificados estabelecimentos que não estavam no CNES, especialmente em áreas rurais, que podem ser estruturas que fazem parte da rede de saúde ou não (escolas, igrejas, centros comunitários) e que funcionam como pontos de apoio para o serviço de saúde e podem ter medicamentos para atendimento da população. Estes locais disponibilizam um elenco limitado de medicamentos e foram designados pontos de apoio à acessibilidade de medicamentos (PAAM).
A partir do conjunto de dados foram calculados os seguintes indicadores de cobertura:
Fator de Cobertura das UAM (FC-UAM): Razão entre o número de estabelecimentos de saúde passíveis de disponibilizar medicamentos na APS e o número de UAM. Avalia a cobertura para a acessibilidade de medicamentos considerando a rede de estabelecimentos da APS cadastradas no CNES, que poderiam disponibilizar medicamentos.
Fator de Cobertura Territorial (FCT): expressa a relação entre a área geográfica do município em quilômetros quadrados (km²) e o número de UAM. O FCT reflete a extensão territorial em km² para cada UAM e fornece indicativo sobre a necessidade de deslocamento dos usuários às UAM.
Fator de Cobertura Populacional (FCP): refere-se à relação entre a população total residente no município e o número de UAM. Esse indicador reflete a magnitude da população a ser atendida em cada UAM.
Número de Farmacêuticos por UAM: relação entre o número de farmacêuticos ativos na APS e o número de UAM. O indicador reflete a capacidade de atendimento e suporte farmacêutico e o potencial de que as UAM possam ser consideradas Farmácias.
Número de Farmacêuticos por Habitante: expressa a quantidade de habitantes do município para cada farmacêutico ativo na APS. Esse indicador reflete a magnitude da população a ser atendida por farmacêutico da APS no município.
A análise da logística da distribuição de medicamentos foi realizada na perspectiva do acesso à capital (externa) e à comunidade mais distante da sede do município (interna). Para analisar o acesso à capital foram identificados os modais de transporte utilizados (Fluvial, Aéreo e Terrestre), e a distância fluvial que é o único modal de acesso à capital comum a todos os municípios pesquisados. A logística interna considerou o tempo e modal de transporte para chegar até a comunidade mais distante; custo do combustível (obtido nas entrevistas e observado nos estabelecimentos comerciais locais). Calculou-se o consumo baseado no consumo médio descrito nos manuais do motor mais mencionado nas entrevistas, 60hp para lanchas, e 200hp para barcos. Também foi identificado nas entrevistas o ator social de referência para o acesso ao medicamento na comunidade mais distante, que é um trabalhador do SUS, principalmente o Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que desempenha um papel central na mediação entre a população e os serviços.
Formas de organização e estruturação da AF, determinadas pelas características regionais, bem como desafios na implementação da PNAF foram ilustrados a partir de falas dos entrevistados. O último conjunto de resultados refere-se as fontes de recursos relacionadas a APS que podem colaborar na acessibilidade de medicamentos.
RESULTADOS
A AF no contexto amazônico foi analisada considerando as características demográficas e sociais da região (Tabela 1).
Predominam indicadores sociais baixos, dois terços dos municípios possuem vulnerabilidade social muito alta, indicando níveis críticos de pobreza, escolaridade, desemprego e de acesso a serviços básicos, como saúde, educação e saneamento. O IED mostrou 10 municípios na faixa 1 (prioridade para as intervenções das políticas públicas de saúde). A extensão territorial variou de cerca de 2.600 km2 a 110.000 km2 e a mediana da população foi de 40.447 habitantes. A maioria são municípios de pequeno e médio portes, e os dois municípios de grande porte estão no limite inferior da categoria. Isso resulta em baixa densidade demográfica (mediana 2,15 hab/km2) e grande população rural (mediana 39%) com forte presença indígena.
A Tabela 2 apresenta os indicadores de cobertura relacionados à AF na APS.
Segundo o CNES, 202 estabelecimentos foram elegíveis como passíveis de disponibilizar medicamentos. Na pesquisa de campo constatou-se 142 UAM e 91 PAAM. Os municípios J, L, O e Q, contavam com CAF, que não estavam cadastradas no CNES. Nas instalações da APS foram encontrados medicamentos dos componentes básico e estratégico da Assistência Farmacêutica, especialmente para a continuidade dos tratamentos para malária, hanseníase e tuberculose.
Apenas os municípios G e L disponibilizavam medicamentos em todos os estabelecimentos de saúde da APS elegíveis no CNES, FC-UAM = 1 (Tabela 2). No município L, a CAF não foi computada como UAM, pois não realizava dispensação. Em 12 municípios o valor de FC-UAM variou de 1,1 a 1,9, indicando certa descentralização. Os municípios M, P e R possuem uma única UAM e o município I contava com a UBSF e uma Farmácia Municipal, cadastrada no CNES, ambos computados como UAM; o FC-UAM para estes municípios foi maior ou igual a 3,5, indicando centralização da acessibilidade.
O FCT (cobertura territorial) de seis municípios (F, I, M, N, P, R) indicou que cada UAM atende área superior a 7.000 km2, e no município R, 1 UAM cobre 62.000 km2. Já o FCP (cobertura populacional) variou de 3.105 (município Q) a 24.311 (município P) pessoas por UAM, sendo em cinco municípios (F, I, M. P, R), superior a 10.000 pessoas.
Nos municípios A, D, H e I observou-se um número de pontos de apoio (PAAM) maior do que o número de UAM, variando de 8 a 28.
O número de farmacêuticos que atuam na APS variou de 1 a 8, com no mínimo 1 na CAF. Ao ponderar o número de farmacêuticos por UAM, observou-se variação de 0,06 a 2. Em 12 municípios este valor foi menor ou igual a 0,5, ou seja, os farmacêuticos atendem a mais de 2 UAM. O município D, que possui o maior número de farmacêuticos, possui 9 UAM (0,89 farmacêuticos por UAM). 9 municípios possuem 1 farmacêutico, desses, B, C e E possuem entre 14 e 18 UAM. Apenas o município D apresentou 1 farmacêutico para uma população inferior a 10.000 habitantes, e em 3 municípios (B, C, E) o único farmacêutico atendia populações superiores a 50.000 habitantes.
Em 16 municípios há registro de UBSF, e um terço dos municípios não tem UBS Rural. Em alguns destes, como o F, fora da sede do município, existem apenas Distritos Sanitários Especial Indígena (DSEI), em função do predomínio de população indígena.
A análise sobre os processos de distribuição dos medicamentos demonstrou que concretizar a chegada de medicamentos à sede do município, onde se localizam as CAF, e de lá para as diferentes comunidades, principalmente ribeirinhas, implica em tempo e custo significativos como observado na Tabela 3.
Todos os municípios possuem acesso fluvial para a capital, inclusive com barcos ou lanchas regulares, sendo o principal meio para o transporte de pessoas e produtos. Apenas 5 municípios (A, B, E, K e N) possuem acesso rodoviário para a capital. Destes, apenas A e B possuem esta ligação integralmente asfaltada. A malha aérea serve 50% dos municípios, com aeroportos regionais. Embora regulares, esses transportes não necessariamente são diários, o que implica em planejamento para a logística externa. Apenas 2 municípios (A e M) ficam a menos de 200 Km da capital, 7 estão a mais de 1.000 km e o mais distante ultrapassa 4.600 Km, cujo acesso é apenas fluvial. Em situações emergenciais o transporte pode ser aéreo, contudo, como os aviões são de pequeno porte, esta via só é utilizada para pequenos volumes. A grande maioria recebe os medicamentos, seja da compra centralizada ou aquisição própria, pela via fluvial.
Em relação à logística interna, a maioria dos municípios conta com alternativas de lancha e barco para o acesso às comunidades mais distantes. O tempo de deslocamento para essas comunidades ultrapassa 10h de lancha rápida nos municípios N, O, P e mais de 1 dia de barco em 6 municípios (H, K, N, O P, R). No município H, o distrito mais distante está a 26h de barco, mais 8 horas de deslocamento terrestre; nesta comunidade residem 13 usuários que fazem uso de insulina, a qual é transportada desta forma, com custo total mensal de R$ 3.483,2.
Os custos de combustível variaram de R$ 761,25 (D) a R$ 6.879,60 (N) por viagem de lancha. Para a distribuição de medicamentos, as secretarias municipais e as coordenações de AF otimizam as logísticas existentes no território e contam com facilitadores. Entre as opções foi observado o uso de “ambulanchas”, lanchas projetadas para a remoção de pacientes em situações de urgência ou emergência, além de carros, lanchas e barcos, sejam eles privados ou institucionais, que levam os profissionais das equipes junto com alimentos, materiais de limpeza, água potável, medicamentos e outros produtos. Embora as condições dos veículos não estejam alinhadas com as Boas Práticas de Distribuição, Armazenagem e Transporte de Medicamentos. Todos os municípios incentivam financeiramente os trabalhadores que moram na sede do município a atuarem na zona rural. Outra possibilidade é a UBSF, que permite a prestação de serviços de saúde em áreas ribeirinhas, utilizando embarcações equipadas, incluindo uma farmácia.
As diferentes alternativas de organização dos serviços e logística, visando garantir a acessibilidade de medicamentos são ilustradas pelas falas dos coordenadores da AF (Quadro 1).
Os Recursos Federais para a APS que podem contribuir para ampliar o acesso à saúde na Região Amazônica e que devem ser considerados na gestão da AF são apresentados no Quadro 2. Adicionalmente, cabe destacar que os serviços de saúde se operacionalizam em conjunto, a partir de outros recursos da APS que auxiliam na otimização do custeio logístico da AF e que 15 municípios estão habilitados no Qualifar-SUS.
DISCUSSÃO
A implementação da PNAF tem gerado impactos significativos nos municípios do interior do AM que compuseram este estudo. Os resultados mostraram a presença de ao menos 1 UAM por município, com estrutura física mínima e 74% dos estabelecimentos de saúde da APS dispunham de medicamentos, refletindo avanços na disponibilidade e acessibilidade de medicamentos, convergindo com os objetivos da PNAF, de promover o acesso por meio da AF. O estudo também apontou desafios importantes para garantir a acessibilidade aos residentes em comunidades remotas. Estudos sobre acessibilidade a serviços de saúde em áreas remotas têm demonstrado que barreiras geográficas levam a iniquidades em saúde.24-26
O AM possui extensa área territorial, baixa densidade demográfica e alta concentração da população na capital do Estado. Os municípios estudados refletiram características dos 61 municípios do interior, dos quais 29% possuem densidade populacional menor do que 1 hab/km² e 75,8% têm IDHM muito baixo ou baixo (<0,599). A população da grande maioria dos municípios é inferior a 100 mil habitantes, com elevada proporção de população rural, alguns casos maior que a urbana. A zona rural do AM é composta por populações do campo, da floresta e das águas, caracterizadas por povos e comunidades que vivem também em áreas remotas, variando entre 19% a 62% do total de habitantes. As características socioculturais, demográficas e econômicas deste território modulam os cuidados em saúde, e para estudá-los é preciso considerar a sua complexidade, valorizar e compreender as suas histórias e movimentos, especialmente, aqueles relacionados aos rios, também descritos como “território líquido".27-29
Alguns autores têm discutido o acesso a serviços de saúde na região e as fragilidades da organização de redes e regionais de saúde no AM.29-32 Contudo, os aspectos relacionados à AF, geralmente, estão restritos ao desabastecimento, sem uma análise da estrutura necessária para garantir acessibilidade a produtos e a serviços com qualidade.33
Os municípios apresentaram variações na organização da acessibilidade de medicamentos. Alguns centralizaram a acessibilidade em 1 UAM, com coberturas territorial e populacional equivalentes a alguns estados brasileiros. Estes municípios possuíam 1 ou 2 farmacêuticos na APS e, conforme os dados da Tabela 1, IDHM baixo ou muito baixo, muito alta vulnerabilidade social e, em relação à equidade e dimensionamento, estavam no estrato 1 do IED. Estas características evidenciam desafios para a redução das iniquidades da acessibilidade.
As medidas de acessibilidade estão associadas aos resultados de saúde.12 Quando a disponibilidade dos medicamentos é limitada espacialmente no território, centralizando o recurso a uma única instalação na APS, reduz-se a acessibilidade geográfica. Ao considerar-se a extensão territorial coberta pela UAM, pode-se implicar que os moradores das comunidades mais distantes das sedes dos municípios, conforme a Tabela 3, estão sujeitos a maior incidência destas barreiras, com efeitos sobre a adesão ao tratamento, como historicamente demonstrado.34-36 Além disso, a centralização não foi associada a um modelo de serviço que superasse as limitações da simples entrega de medicamentos.33
Em outros municípios, identificou-se a descentralização das UAM por meio das unidades de APS. O uso da capilaridade da APS para reduzir o impacto das disparidades sociais e da ocupação populacional dispersa em áreas remotas, contribui para ampliar a acessibilidade, de forma mais qualificada, devido a sua inserção em serviços organizados. Um estudo analisou estabelecimentos urbanos e categorizou as unidades de dispensação de medicamentos em “farmácia isolada” e “farmácia de unidade de saúde”32, mostrando que na região norte, 53,6% dos municípios dispensavam medicamentos da atenção básica em todas as unidades da APS, e que a descentralização da acessibilidade vincula a provisão dos medicamentos a outros serviços, contribuindo para reduzir a fragmentação da atenção à saúde no SUS.
A disponibilização de medicamentos em PAAM superou o número de UAM em três municípios. Essa estratégia parece estar relacionada a desafios impostos pelas necessidades observadas em áreas remotas e associadas à estruturação da APS. Dez dos 18 municípios disponibilizavam medicamentos em PAAM. Conforme reportaram alguns coordenadores da AF (Quadro 1), as classes de medicamentos disponibilizados eram limitadas em função do tipo de unidade e/ou equipe, principalmente, a medicamentos isentos de prescrição. Além disso, estes estabelecimentos não estavam cadastrados no CNES e, portanto, acarretaram um grau de invisibilidade na dimensão da rede de serviços de saúde dos municípios, em particular da AF, que pode ter influência sobre os recursos recebidos para a saúde e comprometer ações de planejamento, controle e avaliação em saúde.37,38
Alguns municípios contavam com apenas 1 farmacêutico na APS e, mesmo aqueles com uma equipe maior (3 a 8 farmacêuticos), apenas em um a relação Farm/UAM foi próxima a 1. A força de trabalho da AF é considerada fundamental na organização do suprimento de medicamentos e contribui com os resultados dos tratamentos.39,40 Em estudo nacional, menos da metade das unidades de dispensação na APS eram assistidas por profissional.36 Apesar do avanço observado nos 20 anos da PNAF, é imperativo ampliar o número de farmacêuticos para reduzir as disparidades causadas pelas barreiras de acessibilidade em áreas remotas. A iniquidade na distribuição de farmacêuticos no interior levou o CRF-AM a estabelecer regras específicas, de concessão até 4 responsabilidades técnicas por farmacêutico, em municípios com baixo número de profissionais.41
Médicos da APS em áreas rurais remotas apontaram que o escopo das práticas terapêuticas é limitado em função da existência de instalações precárias, da escassez de suprimentos e abastecimento de medicamentos, dispensados em locais identificados como centros administrativos.33 Os problemas de abastecimento de medicamentos nos municípios estudados não estavam apenas relacionados aos repasses insuficientes para cobrir a demanda, mas muito, aos custos logísticos para o abastecimento da região, e à influência dos efeitos da sazonalidade climática. Nos períodos de estiagem, o número menor de embarcações capazes de chegar aos municípios e o aumento do tempo de percurso foram relacionadas ao aumento dos custos e ao desabastecimento. No interior do AM, os instrumentos de monitoramento oficiais tiveram dificuldades para capturar as especificidades locais, incluindo a análise sobre o acesso a serviços básicos, em contextos que envolvem a interação de múltiplos fatores que formam obstáculos à interiorização das políticas públicas.42,43
O provimento de medicamentos, tanto na CAF, quanto nas UAM, exige planejamento, programação, aquisição e distribuição apropriados àquela realidade. Tais ações requerem conhecimentos técnicos, a coordenação e a supervisão das ações envolvendo medicamentos. No Brasil, estas funções são atribuídas a farmacêuticos que, quando dispõem de autonomia e das qualificações necessárias, evitam desabastecimento e otimizam gastos.44,45 Onde o número de profissionais é limitado, estas atividades são prejudicadas.
Outro desafio relacionado às distâncias, ao clima e aos modais de transporte característicos do interior do AM é a manutenção da qualidade dos medicamentos nos processos de distribuição, armazenamento e uso. Como ilustrado nos discursos e indicado nos dados, a preocupação com a qualidade dos produtos, pode levar à opção gerencial de centralizar a dispensação de medicamentos, justificado pela necessidade de assegurar as condições de armazenamento para medicamentos termolábeis, por exemplo, associados aos gaps ou precariedade de infraestrutura das instalações da APS nas áreas rurais e remotas. O clima quente e a falta de recursos para a gestão e condições de armazenamento apropriados constituem dificuldades enfrentadas em muitos países em desenvolvimento.46,47 A integração dos dados encontrados reforçam a necessidade de incorporar uma perspectiva regionalizada na formulação e implementação das políticas públicas de saúde. Neste contexto, observou-se a necessidade da reflexão do Fator Amazônico na AF como uma ferramenta para apoiar decisões mais equitativas.
Estas estratégias denotam a importância da interação entre a AF, a coordenação da APS e os profissionais das ESF Ribeirinhas e Fluviais. Os ACS podem auxiliar na distribuição dos medicamentos para usuários com doenças crônicas (diabetes e hipertensão), ou em tratamento da malária, hanseníase e tuberculose. Muitos usuários enfrentam limitações que impedem o deslocamento até a UAM mais próxima, o que, em certos casos, envolve dias de viagem em pequenas embarcações. Nesse contexto, os ACS se destacam como o principal ponto de contato entre os serviços de saúde e a comunidade, frequentemente, configurando a única presença do Estado na localidade.29
A PNAF, como parte integrante da Política Nacional de Saúde, envolve um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde e garantindo os princípios do SUS. Entre seus eixos estratégicos, está a manutenção de serviços de AF na rede pública de saúde, nos diferentes níveis de atenção, considerando a necessária articulação e a observância das prioridades regionais definidas nas instâncias gestoras do SUS e a qualificação dos serviços de AF existentes.48 Os dados apresentados mostraram que, mesmo com o reconhecimento dos avanços conquistados, ainda permanecem desafios importantes que contribuem para iniquidades na acessibilidade de medicamentos e, consequentemente, à saúde.
Os dados indicaram que os custos associados à logística do abastecimento de medicamentos no interior do AM são elevados, sendo que o financiamento da AF não prevê recursos para esta finalidade. O financiamento da AF é tripartite e considera, predominantemente, recursos para a aquisição de medicamentos. A estruturação dos serviços depende da pactuação com os Estados e programas específicos, como o Qualifar-SUS.49 Cabe destacar, que até a conclusão da coleta de dados, apenas três municípios da pesquisa ainda não haviam sido habilitados no Qualifar-SUS. Os critérios principais para a habilitação desses municípios incluem a combinação de um baixo IDHM e um alto IVS, além de um menor porte populacional.
Considerando as diferentes estratégias de financiamento federal para a APS, que podem contribuir para ampliar o acesso à saúde na Região Amazônica, entende-se que o financiamento federal para a aquisição de medicamentos também deveria levar em consideração outros indicadores sociais, para além do IDHM, como o IVS e IED, indicadores demográficos e percentual da população rural e/ou ribeirinha, como no caso da região amazônica. A literatura aponta que estratégias multimodais, tais como, a qualificação da coordenação no nível central de governo e a disponibilidade de força de trabalho motivada são recursos fundamentais para superar os gaps no suprimento de medicamentos nas comunidades.39 Recursos adicionais para a logística de medicamentos e incentivos específicos para a fixação de farmacêuticos em áreas remotas seriam estratégias importantes para ampliar a acessibilidade e a segurança em relação à qualidade dos produtos. O estudo evidencia que os desafios impostos à implementação da PNAF no território amazônico exigem estratégias adaptadas à realidade local, conformando o Fator Amazônico na Assistência Farmacêutica, o qual é fundamental para garantir o princípio da equidade.

FINANCIAMENTO
Conselho Nacional das Fundações Estaduais de Amparo à Pesquisa (Confap), Fundações Estaduais de Pesquisa dos estados do Amazonas (FAPEAM), do Pará (FAPESPA) e de Santa Catarina (FAPESC), do Conselho Nacional de Secretários para Assuntos de Ciência Tecnologia e Inovação (Consecti) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Contribuições dos autores:
Vasconcelos, G.K.A. concepção do estudo, coleta e análise de dados, redação. Lobo, A.M.G. e Feitosa, R.A.C.B. coleta dos dados e redação. Matheus, F.C.; Soares, L.; Rover, M.R.M.; Rech, N. redação, análise dos dados e revisão crítica do manuscrito. Campese, M. e Farias, M.R. concepção do estudo, redação, análise dos dados, revisão crítica do manuscrito e orientação.

REFERÊNCIAS
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