Abstract(resumo):

A Atenção Primária à Saúde (APS) é importante porta de entrada do Sistema Único de Saúde para realização do cuidado integral individual e coletivo. As alterações em políticas e em financiamento e a pandemia de COVID-19 provocaram mudanças no trabalho na APS. Esta pesquisa qualitativa objetivou analisar a organização do cuidado na Estratégia Saúde da Família (ESF) antes e a partir da pandemia por COVID-19 e seus desafios na perspectiva dos profissionais de saúde atuantes na APS. A coleta de dados foi realizada por meio de grupo focal com quatro equipes ESF e para análise de dados, usou-se análise temática. A organização do trabalho na ESF vem sofrendo alterações desde 2016, com aumento de processos burocráticos e desafios decorrentes da redução de trabalhadores. Na pandemia, houve deslocamento de profissionais, quebra da continuidade do cuidado e assistência sem coerência com necessidades da população, apesar de novas práticas e troca de saberes. Os desafios foram advindos do atendimento da população de outras áreas de abrangência. Conclui-se que as mudanças na organização do cuidado, diante do aumento da demanda por atendimento e do Previne Brasil, geraram desconstrução do modelo de cuidado da ESF, manutenção do modelo hegemônico, dificultando a integralidade.

Keywords(palavra-chave):

Atenção Primária à Saúde; Saúde da Família; Trabalho; Modelo de Assistência à Saúde.

Content(conteúdo):

Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) instituído pela Constituição de 1988 1:118 tem em seu artigo 196, que a “saúde é direito de todos e dever do estado” sendo previsto o estabelecimento de um sistema de saúde único e universal, viabilizado pela perspectiva da cidadania plena e do olhar integral e integrado das dimensões do indivíduo/comunidade na abordagem do cuidado a partir do território2,3,4.
No curso da pandemia da COVID-19 (coronavirus disease 2019), o SUS constituiu-se importante instância nos aportes voltados ao atendimento médico e hospitalar, como também na rede de Atenção Primária à Saúde (APS) para milhões de brasileiros vitimados pelo novo coronavírus.
O status de pandemia da COVID-19 foi reconhecido, em 11 de março de 2020, pela Organização Mundial da Saúde (OMS)5,6. No Brasil, desde o primeiro caso confirmado7, foram registrados 38.863.345 outros casos e 712.889 óbitos atestados segundo informações do Ministério da Saúde do Brasil, até o dia 10 de agosto de 20248.
Por recomendação da OMS aos governos dos países pelo mundo afora, intervenções não farmacológicas foram indicadas para sua adoção em todos os territórios, medidas de alcance individual, ambiental e comunitário evitando aglomeração de pessoas em qualquer situação5,6,9.
No Brasil, diversas medidas foram adotadas pelos estados e municípios visando a restrição social (fechamento de escolas e comércios não essenciais, trabalho remoto, por exemplo), reorganização da rede de APS e fortalecimento dos ambientes hospitalares6.
Esse quadro que ocorreu em todos os países, com nuances diferenciadas em cada um deles, evidenciou também situações na organização e acesso aos serviços de saúde mais ou menos severas traduzidas pelo número de óbitos pela COVID-19.
Mesmo considerando os desafios enfrentados pelo SUS no Brasil, evidenciados em diferentes momentos desde sua criação4 sua estrutura descentralizada nos estados e municípios, seus princípios e diretrizes de organização, sua extensa rede de APS, permitiram o acesso da população brasileira a atenção à saúde necessária nesse momento da pandemia.
A APS é o primeiro nível de atenção à saúde na organização da rede de atenção do SUS e se caracteriza por ações do cuidado individual e coletivo, que abrange a promoção da saúde, a prevenção a agravos, a manutenção da saúde, incluindo diagnóstico, tratamento, redução de danos e cuidados paliativos, com o objetivo de desenvolver cuidado integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades. É uma das principais porta de entrada do SUS por meio das Unidades de Saúde da Família (USF) e Unidades Básicas de Saúde (UBS), devendo seguir os princípios organizacionais previstos, articulados aos serviços nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), por meio de um fluxo entre os serviços com distintas densidades tecnológicas10,11.
A partir da grande expansão da ESF, em 2006, é instituída a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em sua primeira versão, havendo a introdução das Equipes de Saúde Bucal (ESB) e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)12.
Com a nova PNAB, publicada em 2011, reconhece-se o esforço em avançar a partir dos desafios que já vinham se constituindo sua primeira versão, com avanços significativos e importantes para a área da saúde. Nela se destaca a ampliação de ações intersetoriais e o fortalecimento da promoção à saúde, bem como a proposta de mudança no modelo assistencial12. Em 2017, surge a última PNAB, que visa garantir o acesso aos serviços de saúde, recomendando que as UBS, por meio das equipes de Atenção Básica (eAB) e equipes de Saúde da Família (eSF), tenham seu funcionamento de, no mínimo, 40 horas semanais, cinco dias por semana durante os 12 meses do ano13.
Em um contexto de mudanças de gestão, de instituição de políticas e de financiamento de forma mais estrutural no país, repercussões se fizeram presentes na organização do SUS. Este contexto junto às mudanças nas políticas públicas de saúde já vinha promovendo uma nova organização do cuidado na APS, anteriores ao início da pandemia por COVID-19, fragilizando a abordagem das situações de saúde e os desdobramentos nas condições de trabalho para os profissionais, o que veio a se agravar a partir de 202014.
Considera-se que analisar este contexto auxilia na compreensão desta organização dos serviços antes e depois da pandemia por COVID-19, além de caracterizar os desafios na percepção dos trabalhadores da ESF.
Assim, tomando esse quadro, objetiva-se analisar a organização do cuidado na Estratégia Saúde da Família antes e a partir da pandemia por COVID-19 e seus desafios na perspectiva dos profissionais de saúde atuantes na APS.
Método
Pesquisa qualitativa, orientada pelo Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research para organizar a redação dos aspectos metodológicos. A escolha da abordagem qualitativa possibilita captar o significado dos fenômenos abstratos e não visíveis que se encontram em cada pessoa, ou seja, os motivos, as crenças e os valores. Tal conjunto contempla a realidade social dos participantes englobando o seu agir e pensar, bem como o contexto em que está inserido.15
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Marília, sob Parecer 5.654.254 e CAEE 59531422.4.0000.5413.
O estudo ocorreu em município de médio porte da região centro-oeste do estado de São Paulo, Brasil, com população de 237.627 pessoas, em 2022.16 A rede municipal de saúde organiza-se em 45 eSF tendo, aproximadamente, 61,61% de cobertura para a população e oito UBS17-18, com proposição de mudança de modelo de atenção na ESF.
A amostragem deu-se intencionalmente, considerando as diferentes formas de organização das unidades da APS do município, definidas pela Secretária Municipal de Saúde (SMS), no contexto da pandemia COVID- 19: assintomáticas, sintomáticas, mistas e monitoramento. Em cada região, ou seja, norte, sul, leste e oeste. Os critérios de inclusão foram: 10 anos de funcionamento e ter pelo menos 50% dos trabalhadores da equipe com mais de um ano de atividade no serviço. Assim, a coleta de dados ocorreu em quatro eSFs.
Todos os trabalhadores das equipes selecionadas foram convidados a participar, presencialmente, sendo incluído representante de cada categoria profissional e excluídos os trabalhadores em licença saúde e maternidade. Esclareceu-se sobre a pesquisa e aqueles que concordaram em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para garantir o sigilo e anonimato os participantes foram identificados com número da eSF 1, 2, 3 ou 4, seguidos da sigla da categoria: Agente Comunitário de Saúde (ACS); dentista (DEN); médico (MED); enfermeiro (ENF); auxiliar de enfermagem (AUX) e auxiliar de escrita (ESC).
Os dados foram coletados no espaço de reunião de equipe, no período de novembro a dezembro de 2022, por meio de grupo focal, sendo este uma ferramenta utilizada pela pesquisa qualitativa para obter informações com interações em grupo baseada em comunicação por debate aberto. Essa ferramenta oportuniza a criação de teorias a partir do vivenciado e relatado pelos participantes, fornecendo riqueza de informações que dão suporte a novas compreensões sobre o problema exposto.19
A coleta de dados ocorreu, inicialmente, com a caracterização dos participantes segundo idade, sexo, profissão, instituição e ano de graduação, pós-graduação e tempo de trabalho na instituição. E, posteriormente, a reflexão dos participantes foi disparada pelas questões, considerando os momentos pré e pós pandemia de COVID- 19: Como ocorria a organização do trabalho na ESF antes do início da pandemia por COVID-19 e quais as implicações no planejamento e na organização do trabalho. Houve alterações no processo de trabalho no período após o início da pandemia e quais as implicações no planejamento e na organização do processo de trabalho? Quais são os desafios que vocês identificam na realização do cuidado a partir do contexto da pandemia?
Foram realizados quatro grupos focais, sendo que cada equipe participou de um, com tempo médio de duração de 50 minutos, coordenado pelo orientador da investigação com experiência em pesquisa qualitativa e nessa técnica, e pelo autor principal, como observador e realizar os registros. Ao total participaram 43 profissionais, sendo 10 na eSF 1 (assintomático); 14 na eSF 2 (monitoramento), oito na eSF 3 (sintomático) e 11 na eSF 4 (mista). A coleta foi gravada e transcrita na íntegra pelo autor principal e validada pelo coordenador do grupo para posterior análise dos dados.
A interpretação dos dados ocorreu por meio da análise temática, na qual considera-se que as experiências relatadas não são apenas individuais, mas socialmente produzidas e reproduzidas, numa dada condição estrutural da sociedade. É um método para organizar o conjunto de dados e poder oferecer, de forma sistematizada, o seu padrão de significado, ou seja, o tema.20
Trabalha-se com seis fases, a saber: transcrição dos dados; codificação dos dados; agrupamento dos códigos em temas iniciais; construção de um mapa dos temas; construção dos temas finais; produção do relatório com os extratos das falas, relacionando com a questão de pesquisa e literatura.20
Inicialmente, houve uma leitura exaustiva dos materiais para compreensão e entendimento aprofundado do conteúdo como um todo, identificando características únicas. Posteriormente, manualmente, ocorreu a classificação inicial a partir dos extratos das falas, norteada pela pergunta de pesquisa e objetivos, a qual permitiu uma descrição dos conteúdos, constituindo o significado atribuído. A partir de então, identificou-se os núcleos de sentido, os quais foram agrupados em temas. Neste momento, o tema discutido será: Organização do trabalho e seus desafios na APS antes e a partir da pandemia por COVID-19.
Resultados
Caracterização dos profissionais
Foram realizados quatros grupos focais totalizando 43 participantes, com idade mínima de 19 e a máxima de 66 anos; destacando que 12 (27,9%) entre 31 a 40 anos, 11 (25,6%) entre 18 a 30 e 11 (25,6%) entre 41 a 50.
Do total, 37 (86%) eram do sexo feminino e seis (14%) masculino. Com relação ao tempo de contratação, a maior parte 14 (32,6%) tinha até um ano de vínculo, 13 (30,3%) de um a cinco anos e 14 (32,6%) acima de 10 anos.
Com relação à escolaridade, 31 (72,1%) participantes possuiam ensino médio completo e 12 (27,9%) universário.
Quanto às categorias profissionais, nove (20,9%) eram ACS, nove (20,9%) auxiliares de enfermagem, cinco (11,6%) ACE, quatro (9,3%) enfermeiros, quatro (9,3%) médicos, quatro (9,3%) ASB, três (7%) auxiliares de escrita, dois (4,7%) dentistas, um (2,3%) auxiliar de serviços gerais, um (2,3%) farmacêutico e um (2,3%) psicólogo.
Dos profissionais com curso universitário, seis (50%) possuiam pós-graduação e seis (50%) realizaram graduação a menos de 10 anos.
Organização do trabalho e seus desafios na APS antes e a partir da pandemia por COVID-19
Os profissionais que atuam nas eSF relatam que as atividades rotineiras que aconteciam eram a visita domiciliar, o cadastro, tendo maior proximidade e construção de vínculos com os usuários. Realizavam atendimento da demanda espontânea, consultas médicas e odontológicas, ações com grupos prioritários de hipertensos e diabéticos, educação em saúde nas escolas e na unidade de saúde, que contribuíam para diminuir o número de atendimentos de consultas agendadas. Havia reuniões de equipe para discutir os problemas, sendo que, agora, os profissionais não conseguem mais refletir sobre as situações das famílias apresentadas pelos ACS.
Fazia os atendimentos agendados, à demanda espontânea, os grupos (…) trabalho na escola com adolescentes (...)(ENF-eSF2)
(...) tínhamos uma relação mais próxima com os pacientes. (ACS1-eSF2)
Tinha as visitas e trazia problemas pra Unidade em reunião. (ESC-eSF1)
Tinha visitas, tinha como agendar consulta de manhã. (MED-eSF4)
Mesmo antes do início da pandemia, os profissionais perceberam que os desafios da organização do trabalho foram aparecendo devido à diminuição do número de profissionais contratados e afastamentos de outros. Destacaram também que ocorreu a redivisão dos territórios, com aumento de pessoas que procuram os serviços do SUS para realizar o cuidado, atendidas, anteriormente, por meio de convênios.
Muitos sistemas novos e burocracias e a gente fica sobrecarregado (...) antes da pandemia já era assim. (AUX-eSF1)
(...) tinha mais tempo de sentar com a família e depois a falta de recursos humanos ficou mais difícil. (ACS-eSF1)
Os planos de saúde as pessoas não têm mais condições de arcar. Isso é um fato que tem sobrecarregado o Sistema Único (...) (MED-eSF4)
A gente pegou mais uma grande parte do bairro que não era nosso, era UBS e teve de abranger (...) (ACS1-eSF2)
Na perspectiva dos trabalhadores, com o início da pandemia por COVID-19, constituiu-se uma estratégia de reorganização dos serviços da APS, com horários de atendimento estendidos e nos finais de semana. A estratégia de mudança foi informada poucos dias antes da sua efetivação, ficando sob a responsabilidade dos profissionais de nível universitários da eSF, que fazem a gestão local, comunicar à equipe.
As Unidades Assintomáticas foram responsáveis pelos atendimentos as pessoas que não tinham sintomas respiratórios; as Sintomáticas, as com sintomas respiratórios, mesmo que estivessem com outros sintomas; as Mistas com e sem sintomas respiratórios e as de Monitoramento, acompanhamento dos casos positivos para COVID-19 via telefone. Nessas Unidades não houve atendimento de outro caráter, seja de enfermagem, médico ou odontológico. A população tinha que se deslocar para os atendimentos, uma vez que, considerando seu tipo de cuidado, não estavam próximas de seu domicílio.
A gente era uma unidade mista, até hoje somos. Então aqui você atendia todo tipo de coisa (...). Então eram poucas pessoas para todo o fluxo da Unidade. (ACS3-eSF4)
A Unidade [monitoramento] não tinha atendimento presencial de enfermagem, odontológico e nem médico, (...) entrega de (...) fita de insulina. Ficaram aqui só os ACS e auxiliar de escrita. (ACS1-eSF2)
E o serviço de monitoramento quando chegava moradores da nossa área suspeito de COVID ou tinha positivado, fazia contato com ele durante 10 dias para ver se ele estava melhorando (...) (ACS2-eSF2)
Os participantes consideraram que as mudanças ocorridas ao longo da pandemia não tinham coerência com as necessidades da população, a qual estava cobrando o retorno do atendimento nas unidades.
Foi organizado de cima para baixo, mas não foi questionado como que é seguir na organização (...), ninguém sabia exatamente como era essa organização. (ENF-eSF2)
Sempre estava na expectativa de voltar e a população cobrando. E chegou um ponto que a gente viu que era por incoerência da Secretaria de Saúde porque não tinha sentido mais manter a gente sem atendimento. (ACS2-eSF2)
Considerando o contexto da pandemia e as mudanças implementadas, algumas potencialidades foram reconhecidas pelos profissionais como a construção de vínculo com a população do território.
Hoje eu consigo participar da vida deles com mais facilidade, se abre mais das queixas de saúde física e mental e existe uma confiança maior nesse sentido, e o vínculo melhorou. (ACS1-eSF4)
Outra questão refere-se à utilização de máscaras e capotes como medidas para proteção dos profissionais, sendo que antes se realizava o cuidado sem a utilização de EPI ou seu uso inadequado.
(...) acho que isso a pandemia trouxe de bom porque muitas vezes a gente deveria estar de máscara, com o EPI e a gente atendia sem EPI (...). (ENF-eSF2)
Vale ressaltar que a troca entre os profissionais da eSF e UBS, durante sua realocação em unidades de atendimento as pessoas sintomáticas respiratórias, trouxe possibilidade de rever a forma de perceber o trabalho do outro e experimentar novas práticas como a visita domiciliária do médico da eAB junto com a enfermeira, vivenciando a troca de saberes.
A gente quebrou tabus (...). Comecei a fazer visita domiciliar, os médicos começaram a fazer junto comigo da UBS que para eles era uma coisa que não existia. Comecei a ensinar os médicos (...) a inserir no prontuário eletrônico. Então, foram algumas transformações também que eu acho que o COVID trouxe. (ENF-eSF2)
Outra potencialidade foi o crescimento pessoal tendo como referência a valorização da própria vida, família e da profissão, com a construção de novas amizades entre profissionais de saúde, com troca de conhecimentos, além de despertar o autocuidado do trabalhador com a sua alimentação, saúde e prática de exercícios.
Já valorizava a minha vida, eu estava aqui porque é o que eu amo fazer e nunca a gente vai ser o mesmo de antes (...). Acho que a gente saiu melhor, de valorização da família, da saúde, do profissional, da profissão. Eu fiz amizades muito fortes no COVID. (ENF-eSF2)
Eu tentei cuidar mais da minha alimentação, da saúde. Isso eu trago como positivo da pandemia (...). De fazer exercício físico. (DEN-eSF2)
No entanto, os trabalhadores destacaram como desafios a constituição de Unidades para atendimento de sintomáticos respiratórios nas UBS, as quais contaram com a participação dos profissionais da ESF. Isto gerou dificuldades na compreensão por parte da população sobre as diferenças de atendimento das eSF e eAB, essas tanto no que diz respeito à forma do desenvolvimento do processo de trabalho, das práticas de cuidado e da organização e gestão das unidades.
Outro desafio foi o atendimento da população de outras áreas de abrangência nas unidades para sintomático respiratório e mista e deslocamento de profissionais que precisaram deixar de atender para realizar coleta de exames para COVID-19 ou permanecer no nível central da SMS.
Isso levou à quebra da continuidade e longitudinalidade do cuidado, provocando aumento da demanda de atendimentos.
A gente tem uma população que veio da UBS e foi muito difícil no começo eles compreenderem a diferença do fluxo de atendimento. Não foi fácil enfrentar a falta de atendimento, da continuidade de cuidado nesses dois anos na compreensão da mudança dos fluxos, da composição da equipe (...) (ENF-eSF3)
Teve que se adaptar várias vezes. No começo da pandemia era de um jeito. Ficou muito sobrecarregado, vieram outras equipes ajudar, mas eu dentista fui pra outra Unidade e fiquei colhendo teste de COVID porque fechou o serviço odontológico. (DEN-eSF1)
Todos os profissionais multi, com exceção dos psicólogos e nutricionistas foram para a secretaria e ficaram lá. (PSI-eSF2)
As pessoas tiveram dificuldades de acesso para que suas necessidades de saúde fossem atendidas, tornando-os descontentes com os serviços prestados.
Por outro lado, neste contexto já estava em curso a implantação do Previne Brasil, além de um sistema burocratizado de registro da produção, sobrecarregando mais uma vez os profissionais que eram insuficientes para as tarefas exigidas com cobranças somente pelo número de procedimentos para constituir os indicadores a serem alcançados.
O volume de atendimentos era de máquinas e é muito mais cobrado por produção do que antes da pandemia, que tem o Previne Brasil (...). As vacinas duplicaram, (...) e tem que fazer a busca de faltosos, tem o sarampo, a dengue, o Novembro Azul, Outubro Rosa e doenças cardiovasculares tudo ao mesmo tempo e os sistemas aumentaram, (...) e não tem muito funcionário pra tudo e isso adoece e envelhece. (DEN-eSF1)
Era uma alta demanda, tinha que saber lidar com o estresse da população, isso desgastava bastante. (...) Chegamos a atender 150 pessoas por dia (...) (ENF-eSF3)
A vacina não vinha o suficiente e o paciente brigava com a gente. Contava quantas doses tinha e quantos que estava na fila e falava que não tinha (...) (AUX1-eSF1)
O aumento da demanda por atendimento e a adoção do Previne Brasil geraram desconstrução do modelo de cuidado da ESF. Houve diminuição expressiva do acompanhamento das pessoas com doenças crônicas, ausência da prevenção de doenças dos grupos prioritários, inexistência de trabalho em grupo, inacessibilidade a exames complementares para diagnóstico e tratamento e diminuição da resolutividade das necessidades de saúde na APS.
Perdeu-se todo o controle das gestantes, das crianças menores de um ano e não tinha mais controle de nada. (ENF-eSF3)
A população perdeu muito o entendimento do que é feito no PSF e nos outros serviços (...) hoje não tem um grupo porque não tem agenda para uma população que cresceu tanto. Aumenta a demanda, a gente diminui as consultas, as consultas vão indo lá para frente e a gente não consegue dar conta. (MED-eSF4)
Perdemos muita resolubilidade porque (...) tem uma pilha de encaminhamentos e perdendo muita qualidade. A assistência com doenças crônicas se perdeu com o tempo (...) (ACS1-eSF2)
Discussão
As características descritas da organização do trabalho demonstram que mesmo antes da pandemia já se configurava um modelo de cuidado centrado na doença e na demanda espontânea, ao invés de pautar-se nas necessidades do território e na integralidade do cuidado, ou seja, a proposta da ESF. Este contexto pode ter colaborado para o comprometimento do cuidado durante a pandemia.
A partir da análise da tendência temporal dos indicadores da ESF, considerando a PNAB, de 2006, 2011 e 2017, verifica-se que em 2006 há uma diretriz de reorientação do modelo de cuidado na APS ao assumir a ESF como estratégia de fortalecimento.21A política de financiamento federal com os mecanismos de repasses dos recursos foi fundamental para a adesão dos municípios à proposta da ESF.22 Porém, com a sua última reedição, em 2017, pode ter ocorrido desestímulo a continuidade da expansão da ESF como modelo prioritário.21
As mudanças no curso da organização e gestão do cuidado na APS se iniciaram, em 2016, com a aprovação da Emenda Constitucional nº 95/2016 (EC-95), com limite de gastos por período de 20 anos. Posteriormente, o Previne Brasil passa a ter o incentivo financeiro como o principal condutor de implementação de programas, mas não garante integralidade do cuidado e acesso a saúde. Com os cortes financeiros e as reduções de programas, como o “Mais Médicos” e o NASF, geraram perdas na forma de se realizar o cuidado e, consequentemente, sobrecarga de trabalho aos profissionais,23,24 trazendo uma nova lógica de trabalho, que vieram antes da pandemia.
No Estado de São Paulo, Brasil, captou-se que a ESF pode ser considerada como arranjo organizacional, mas que ainda não é plenamente incorporada em substituição ao que vem sendo ofertado à população. Existem diferentes padrões na organização do cuidado, sendo tradicionais e mistos (UBS e eSF), podendo ser homogêneo ou heterogênio, porém, principalmente nos municípios acima de 100 mil habitantes, há maior resistência em aderir plenamente à ESF.25
A caracterização dos profissionais da pesquisa corrobora com o cenário nacional, com predomínio de mulheres, inclusive na área médica, jovens e recém-formadas. A alta rotatividade tem se tornado uma característica relevante e marcante dos trabalhadores do SUS na APS nos últimos anos. Esses números podem chegar a 20%, e, considerando o tipo de vínculo, a maior rotatividade está entre aqueles que têm o vínculo pela Consolidação das Leis de Trabalho – CLT, legislação específica no Brasil.26,27 Estes dados reforçam a diminuição do número de trabalhadores e dificuldade de reflexão sobre as situações de saúde, com sobrecarga no trabalho.
No município de estudo, a gestão tem promovido reorganizações territoriais e do trabalho, modificando o número de famílias por equipe e transformando UBS em eSF.13 No ano de 2020, em virtude da pandemia, foram realizadas nove alterações no tipo de atendimento dessas Unidades de Saúde e, em 2021, 12 de acordo com critérios definidos pela SMS.28 Ressalta-se que, em 2021, três UBS transformaram-se em ESF.29 Essas decisões impactam diretamente o modelo de cuidado, a qualidade de serviços prestados, a relação entre equipe e população e a saúde dos trabalhadores.
No início da pandemia, observou-se em diversos municípios do país, assim como no pesquisado, a opção pela descaracterização dos atendimentos prestados pela APS, em detrimento da organização focada no cuidado por COVID-19 e sindrome gripal, de cunho imediatista e com suspensão da atenção aos grupos prioritários. Muitas vezes houve a tomada de decisão pelo gestor municipal, sem possibilidades de discussões para melhorar a organização do processo de trabalho.30-32
Nesta reorganização, em muitos municípios que fizeram alterações em suas UBS, transformando e deslocando equipes para polos de referências de atendimento COVID-19, centrou-se o cuidado na doença, ao invés de organizar o atendimento numa perspectiva integral, valorizando o potencial da ampla cobertura territorial proposto pela ESF.33-34
Apesar da emergência em saúde, é importante estabelecer medidas que garantissem a continuidade do cuidado os grupos prioritários.23-24,30
Neste sentido, as decisões vão em direção a um modelo de gestão centralizadora, entende-se que seria eficiente a criação de espaços para discussões sob a lógica da gestão participativa atendendo necessidades de trabalhadores e população.27
Em contrapartida, com o deslocamento dos trabalhadores para outras Unidades, gerou-se a oportunidade de vivência dos dois modelos de atenção à saúde, possibilitada pela abertura dos profissionais em se apropriar das diferenças e promover outras formas de cuidado.
É importante destacar que os gestores, no Brasil, se preocuparam no início da pandemia com a atenção hospitalar, em detrimento da APS, sua estrutura e as recomendações de seu funcionamento, além de manterem o Previne Brasil.35 Neste contexto, houve trocas constantes de ministros da saúde e ausência de plano nacional que favorecesse o controle e combate à situação pandêmica, levando as equipes técnicas a tomarem decisões em nível local36.
Embora a ESF seja indispensável para o cuidado, os esforços em outros países, inicialmente, também foram para priorizar estruturas hospitalares, mantendo a maior parte dos recursos em ações curativas de alta complexidade sob a lógica biomédica.37
No entanto, em países da Europa, identificou-se que o trabalho em equipe multiprofissional na APS favoreceu respostas às demandas e necessidades por meio de interações com os usuários durante a pandemia.38
Captou-se que em países com bom desenvolvimento socioeconômico, houve resiliência da gestão e dos serviços com o fortalecimento da atuação dos ACS, formação dos profissionais para o cuidado centrado na pessoa, com comunicação eficaz e colaboração entre os trabalhadores.39
Em países com médio e baixo desenvolvimento, evidenciou-se que a maioria fez mudanças na APS, com reorientação da força de trabalho, compartilhamento de tarefas, inclusão de serviços digitais e protocolos de cuidado. No Brasil, não se conseguiu dados disponíveis acerca do funcionamento da APS, que demonstrasse a governança, o financiamento e o sistema de informação.40
Percebe-se que no município pesquisado a reorganização das Unidades de Saúde, para atender a necessidade emergencial de cuidado às pessoas com síndrome gripal em função da pandemia, provocou a desconstrução do modelo de atenção com vistas ao atendimento das necessidades de saúde das pessoas.
Como consequência, desconstruiu-se e fragilizou-se a oferta das ações de prevenção, o cuidado coletivo e o conhecimento técnico para a promoção do cuidado. As premissas da territorialização e da vigilância em saúde na ESF poderiam ter sido utilizadas no enfrentamento da COVID-19.41
Ao deslocar os profissionais das Unidades em que estavam inseridos, atendeu a uma lógica de racionalização da oferta de serviços. Isto gerou a desconstrução do modelo de cuidado a partir do território, o que poderia ter sido revisto ao longo do ano de 2021, com planejamento e monitoramento contínuo dos casos e indicadores de saúde, além da capacitação dos profissionais.
Portanto, o monitoramento dos indicadores das doenças crônicas degenerativas deverá ser primordial nos próximos anos, bem como a retomada das ações de vigilância em saúde, uma vez que ainda há dificuldades em reorganizar a agenda frente às mudanças ocorridas por mais de dois anos com a desconstrução do modelo de atenção.
Considerações Finais
A investigação permite analisar a organização do cuidado na Estratégia Saúde da Família antes e a partir da pandemia por COVID-19 e seus desafios na perspectiva dos profissionais de saúde atuantes na APS.
Após a pandemia, o cuidado que se desenvolvia por meio do atendimento à demanda espontânea e programada na ESF com objetivo de promoção, proteção e recuperação da saúde, se restringiu, somente a esse último, dificultando a operacionalização da integralidade. Dessa forma, observou-se a manutenção do modelo hegemônico e os desafios para a retomada do vínculo das equipes com famílias.
Os obstáculos da organização de trabalho, evidencia-se, mesmo antes da pandemia, com a diminuição do número de profissionais, o aumento do volume de atendimentos e a sobrecarga para produção por procedimentos para contemplar os indicadores do Previne Brasil
Ademais, ressalta-se que o contexto inesperado da pandemia potencializou os problemas relacionados à gestão do cuidado nos diversos níveis de atenção à saúde, em especial, na APS.
Assim sendo, destaca-se que há que se monitorar os indicadores das doenças crônicas degenerativas e retomar as ações de vigilância em saúde, uma vez que ainda há dificuldades em se reorganizar os pressupostos do modelo de atenção, especialmente na ESF.
Identifica-se como limite da investigação a possibilidade de se trabalhar com um município, sendo necessária sua expansão em outros locais, de forma que se possa compreender como a organização do cuidado vinha se constituindo antes e a partir da pandemia e seus possíveis desdobramentos.
Constata-se também, a necessidade de ampliação da investigação junto aos gestores, a fim de construir a compreensão sobre o contexto da organização de trabalho APS pós pandemia para que a gestão seja efetiva no sentido de concretizar os princípios do SUS.
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Referências
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