Abstract(resumo):

A Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) é definida pelo Conselho Nacional de Saúde como fundamental para a concretização do direito constitucional à saúde. É uma política transversal e intersetorial, que atua articulando gestores estaduais e municipais nos diferentes níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo foi identificar e analisar os aspectos da Assistência Farmacêutica (AF) no enfrentamento da Covid-19 no estado de São Paulo na visão dos gestores locais e regionais do SUS, a partir da PNAF. É um estudo de método misto, de múltiplos casos, com questionários estruturados quantitativos e entrevistas qualitativas semiestruturadas. Obteve-se respostas de 255 gestores municipais (39,5%) representando 29.039.968 habitantes (65,4% da população), e 14 diretores regionais de saúde (82% dos DRS). O estudo identifica e analisa ‘Quais as contribuições da PNAF no enfrentamento da pandemia de Covid-19 no estado de São Paulo?’ Nos resultados, observou-se: atuação conjunta dos entes federados, descentralização de ações da AF, acesso e uso racional de medicamentos, uso irracional de medicamentos do kit covid, tensões entre gestores, prescritores, profissionais da AF e usuários, e dificuldades no abastecimento.

Keywords(palavra-chave):

política nacional de assistência farmacêutica, covid-19, SUS, política de saúde, assistência farmacêutica

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS), ao longo de mais de três décadas, vem garantindo, por meio de um conjunto de políticas, avanços no cuidado em saúde da população brasileira1. Um componente fundamental e estratégico para seu fortalecimento é a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), que, ao longo de seus vinte anos tem contribuído para a concretização do direito à saúde2.
Definida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) como parte integrante da Política Nacional de Saúde, a PNAF “envolve um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde e garante os princípios da universalidade, integralidade e equidade”2.
Mesmo com subfinanciamento histórico1, a construção coletiva do SUS proporcionou seu crescimento, complexidade e robustez, tornando-o uma referência de sistema universal de saúde. Nesse contexto, a PNAF fortalece o sistema nos diferentes níveis de atenção, articulando gestores estaduais e municipais de maneira intersetorial2.
As contribuições da PNAF para o sistema de saúde brasileiro são inegáveis3. Contudo, grande parte dos usuários, trabalhadores e gestores do SUS não conhecem totalmente o seu papel nas políticas de saúde4, tampouco seu potencial transformador como política transversal que contribui para a Assistência Farmacêutica (AF) que o SUS precisa5, através da promoção do Uso Racional de Medicamentos (URM)6, da estruturação do complexo-industrial da saúde7, do acesso a medicamentos para problemas crônicos e para situação de crises individuais e coletivas8; ou seja, na garantia do direito ao acesso integral à saúde9. O artigo de Leite et al. (2018) sobre a 16ª Conferência Nacional de Saúde destaca que a PNAF é uma política pública instituída pelo controle social, por meio do conselho10 e atualmente, existe um crescimento significativo na produção científica sobre a AF no país11.
Em âmbito mundial, as políticas de AF se apresentam em diferentes modelos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o avanço da AF nos países através de um conjunto de recomendações. Uma de suas iniciativas é a atualização constante da Lista de Medicamentos Essenciais (List of Essential Medicines) como um documento norteador12. Um estudo conduzido pela Federação Internacional Farmacêutica relata as tendências da AF em 17 países através de uma síntese de casos. Países com sistemas nacionais de saúde como o Canadá, Portugal e Espanha estão em processo contínuo de incorporação da AF em seus sistemas de saúde13.
Em uma comparação da PNAF com políticas de outros países, encontram-se diferenças expressivas. O sistema nacional de saúde inglês (NHS), que é de um país de alta renda, possui a “Drug Tariff”, que equivale à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) do SUS. A Drug Tariff possui um número de medicamentos 3,9 vezes maior que o da RENAME (3.620 enquanto a RENAME, 921 – comparando a Drug Tariff de 2020 e a Rename de 2020)14. Contudo, os medicamentos da Drug Tariff são parcialmente custeados pelos usuários, enquanto os da RENAME são disponibilizados gratuitamente.
Ainda, no NHS a AF compõe os cuidados na atenção primária através dos “primary care trusts”15. Outra comparação, é a da AF em Moçambique, país de baixa renda, onde há ausência de políticas efetivas para a AF e obstáculos para sua sustentabilidade16. Em Cuba, a integração da AF com a saúde pública se destaca pelas atividades de farmacovigilância e farmacoeconomia17.
Entre os anos de 2019 e 2023, o mundo vivenciou um grande problema de saúde global, a pandemia de Covid-19. Em todos os continentes, países mobilizaram recursos e esforços para o enfrentamento deste evento18. O Brasil, graças ao SUS, pode contar com um sistema universal de saúde que possui, entre outros atributos, a AF no bojo de suas políticas19. Durante a pandemia, a intersetorialidade inerente à PNAF ganhou destaque pela participação social, por exemplo, através do projeto Integra20.
O primeiro caso de Covid-19 confirmado no Brasil foi no estado de São Paulo21 e desde a chegada da pandemia, em fevereiro de 2020, até o mês de abril de 2024, o estado registrou 6.851.049 casos e 183.150 óbitos22. O coeficiente de letalidade no estado (2,7) foi superior ao mundial (0,9) e ao nacional (1,8)22.
São Paulo é o estado que possui a maior população do país, 44.411.238 habitantes, o maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) - 0,806 - com 645 municípios e a maior área urbanizada do país (8.614,62 km²)23. Para a gestão do sistema, o estado divide-se em 63 regiões de saúde e 17 macrorregiões, espaços de pactuação interfederativa e organização operacional do SUS. A Secretaria Estadual de Saúde (SES-SP) possui uma estrutura administrativa, dividida também em 17 Departamentos Regionais de Saúde (DRS), sob responsabilidade de sua Coordenadoria de Regiões de Saúde, que coordena as atividades da SES-SP em âmbito regional24. Contudo, o território das 17 macrorregiões de saúde nem sempre coincide com os territórios de atuação dos 17 DRS.
Com o intuito de compreender as contribuições da AF, ancorada nas diretrizes da PNAF, o estudo parte da pergunta: Quais são as contribuições da PNAF no enfrentamento da pandemia de Covid-19 no estado de São Paulo?
Este artigo tem por objetivo identificar e analisar os aspectos relacionados à AF no enfrentamento da Covid-19 no estado de São Paulo a partir da ótica dos gestores municipais e regionais de saúde, tendo como referencial analítico as diretrizes da PNAF2.

MÉTODOS
Para a consecução do estudo investigaram-se: as vivências dos gestores municipais paulistas na aquisição de equipamentos, insumos e medicamentos durante a pandemia de Covid-19; o uso (recebimento, distribuição e dispensação) de medicamentos específicos: hidroxicloroquina, cloroquina e ivermectina, chamados de “kit covid”; a interrupção da atividade de dispensação de medicamentos na AF da Atenção Básica (AB); e as vivências dos diretores regionais de saúde quanto à disponibilização de medicamentos do kit covid e de medicamentos para intubação orotraqueal durante o enfrentamento da pandemia.
Trata-se de um estudo de método misto (quali-quantitativo), do tipo múltiplos casos25,26, desenvolvido por pesquisadores vinculados a universidades públicas brasileiras e portuguesas, em parceria com a SES-SP e ao Conselho dos Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo (Cosems-SP).
Para sua realização foram utilizados dois questionários destinados aos secretários municipais de saúde dos 645 municípios paulistas e aos 17 diretores regionais de saúde dos DRS do estado de São Paulo, ambos semelhantes, com adaptações para os dois grupos. As questões abordavam diversos temas sobre a pandemia e, para este artigo, foram utilizadas 3 questões fechadas destinadas aos gestores municipais e 1 questão fechada destinada aos gestores regionais.
A escolha das 4 questões para este estudo teve o intuito de explorar as ações de AF, tendo por referencial os seguintes eixos estratégicos da PNAF: a regulação e monitoração do mercado de insumos e produtos estratégicos para a saúde, incluindo os medicamentos; a promoção do uso racional de medicamentos; a utilização da RENAME; a qualificação dos serviços de assistência farmacêutica; e a descentralização das ações2.
Para ampliar a adesão dos respondentes, a plataforma escolhida foi o Google Formulários, que proporcionou o acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a possibilidade de responder por meio de link gerado pela plataforma.
O primeiro questionário foi aplicado como teste piloto, em novembro de 2021, aos secretários municipais de saúde que compõem a Diretoria Executiva do Cosems-SP; e o segundo, no mesmo período, a um representante da coordenação da SES-SP. Após os testes, os questionários passaram por uma consolidação que incluiu pequenos ajustes textuais, para facilitar seu entendimento, e o agrupamento de algumas categorias de respostas, a fim de diminuir o tempo de preenchimento.
A seguir, ambos os questionários foram disponibilizados por meio de convite enviado por correio eletrônico. O primeiro questionário foi disponibilizado aos secretários municipais de saúde pelo Cosems-SP, com período de coleta dos dados de 24/11/2021 a 01/02/2022. O segundo questionário foi disponibilizado aos diretores regionais de saúde pela coordenação da AB da SES-SP, com período de coleta de 24/11/2021 a 07/03/2022.
Os resultados foram exportados para o software Microsoft Excel 2019 para análise estatística descritiva. Em seguida, os resultados foram debatidos em seminário virtual de pesquisa com o grupo de pesquisadores, no qual se aplicou o critério de exclusão para municípios e DRS que responderam em duplicidade, considerando-se, assim, a última resposta enviada pelos gestores.
Após a análise quantitativa, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os gestores municipais e regionais, estes últimos vinculados ao DRS e aos núcleos regionais de Vigilância em Saúde, de duas macrorregiões selecionadas por indicação dos representantes do Cosems-SP e da SES-SP, sendo uma de região metropolitana e outra do interior do estado. Os gestores municipais entrevistados eram de municípios de diferentes portes populacionais, sendo que, em cada macrorregião foram entrevistados gestores de munícipios de pequeno porte (até 20 mil habitantes), médio porte (entre 20 mil e 100 mil habitantes), grande porte (entre 100 mil e 500 mil habitantes) e porte extragrande (acima de 500 mil habitantes). As entrevistas foram gravadas, transcritas, codificadas e analisadas por categorias, como preconiza a análise de conteúdo27, através do software Atlas.ti versão 24.
A análise do material empírico28 foi produzida a partir de quatro eixos, previamente definidos e que foram estruturantes para a abordagem do tema: 1 – aquisição de insumos, equipamentos e medicamentos nos municípios durante pandemia; 2 – uso de medicamentos específicos do kit covid durante a pandemia nos municípios; 3 – interrupção da atividade de dispensação de medicamentos na AF da AB durante a pandemia nos municípios; 4 – disponibilização de medicamentos do kit covid e de medicamentos para intubação orotraqueal pela gestão estadual.
Na análise das entrevistas de campo – realizadas in loco nas duas regiões - cada entrevista recebeu um código e cada tema abordado nas entrevistas um subcódigo. Os recortes semânticos do texto codificado dentro dos quatro eixos analisados neste artigo são apresentados no contexto da discussão dos resultados tendo como referencial as diretrizes da PNAF.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob no 45679521.6.0000.5505 e contou com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - PPSUS-2020.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Caracterização da amostra
Dos 645 municípios, foram obtidas 340 respostas dos gestores municipais. A partir da aplicação dos critérios para eliminação de duplicidade, foram consideradas 255 respostas como válidas, o que corresponde a 39,5% dos municípios paulistas, sendo dois terços respondidos pelos secretários municipais de saúde e um terço por seus assessores. Os 255 municípios correspondem a uma população de 29.039.968 habitantes, o que equivale a 65,4% da população do estado de São Paulo. Dos 17 DRS, 14 gestores regionais (82% dos DRS) responderam ao questionário.
A Tabela 1 apresenta a frequência e o percentual de municípios respondentes, agrupados por DRS.
(INSERIR TABELA 1)
A Figura 1 ilustra a distribuição de municípios respondentes de acordo com o porte populacional.
(INSERIR FIGURA 1)
O Gráfico 1 apresenta o quantitativo dos DRS respondentes e classifica os participantes entre diretores dos DRS e assessores indicados.

(INSERIR GRÁFICO 1)

1 - Aquisição de equipamentos, insumos e medicamentos pelos municípios
Durante a pandemia, houve um aumento significativo na demanda por equipamentos, insumos e medicamentos; este fenômeno ocorreu no Brasil e em todo o mundo29. No Estado de São Paulo, este estudo investigou os desafios enfrentados pelos gestores no processo de aquisição. Os resultados estão expostos no Gráfico 2 e nos trechos das entrevistas. Apenas 3,9% (n=10) dos gestores municipais relataram que não houve dificuldades na aquisição. Dentre as dificuldades apontadas destacam-se a falta de produtos no mercado (90,5%) e os preços abusivos (85,1%), ilustradas pelos trechos a seguir.
“E como eu te falei (...) a questão por exemplo, que teve do superfaturamento dos, é, dos EPIS, mesmo os medicamentos básicos (...)”
gestor municipal (1:28 ¶?201)

“Segunda onda... e não tinha medicamentos, pra intubar, não tinha anestésico, não tinha EPI, tudo que você encontrava era um absurdo...”
gestor municipal (2:24 ¶?150)


(INSERIR GRÁFICO 2)
Na lógica de mercado, o valor de um insumo, medicamento ou serviço tende a aumentar quando há maior procura e menor oferta deste; além disso, com a maior procura, surge a escassez e, durante a pandemia, isto não foi diferente, em nível global30.
Como resposta global a este fenômeno, a OMS em parceria com o Fórum Econômico Mundial criou uma rede colaborativa chamada “The Pandemic Supply Chain Network” com o objetivo de avaliar os riscos e viabilizar o abastecimento de insumos e medicamentos necessários ao enfrentamento da pandemia31. No Brasil, os responsáveis pelo sistema de saúde em âmbito federal não atuaram com a mesma cautela32; tornando, assim, os desafios dos gestores municipais e estaduais ainda maiores na aquisição de insumos e medicamentos que, quando não se esgotavam, apresentavam um sobrepreço muito expressivo em relação ao que custavam antes da pandemia33.
O direito constitucional à AF é historicamente debatido pela sociedade e, ao estabelecer a PNAF, o CNS definiu as diretrizes para o acesso legítimo à AF2. Ao longo de suas duas décadas, muitos desafios foram enfrentados, inclusive por meio de processos de judicialização da saúde34, que em grande parte tratam de acesso a medicamentos e insumos para a saúde. Além disso, os entraves administrativos e jurídicos da administração pública também se caracterizaram como desafio de acesso aos componentes da AF21, sendo apontados por 44,7% (n=114) dos gestores municipais. Catanheide et al. (2016) expuseram através de uma revisão sistemática sobre os processos de judicialização da saúde no Brasil que o fenômeno tem relação direta com o acesso a medicamentos e com a efetivação das diretrizes da PNAF35. Ainda, segundo Floriano et al. (2023), o Brasil é o país com mais estudos sobre a judicialização de medicamentos36. A fala do gestor municipal a seguir apresenta as dificuldades.
“...a gente tinha que se reinventar, não tinha como fazer compra direta...de equipamentos...de sonda... As primeiras máscaras quem compramos fomos nós, com dinheiro próprio(...) foi uma fase bem difícil...faltava medicamentos.”
gestor municipal (10:32 ¶?311)

Durante a pandemia, a sociedade se mobilizou diante da escassez de medicamentos e insumos essenciais para garantia da vida dos acometidos pela Covid-19. A PNAF apresenta como eixo estratégico, definido em seu artigo segundo, inciso XII, o ‘estabelecimento de mecanismos adequados para a regulação e monitoração do mercado de insumos e produtos estratégicos para a saúde, incluindo os medicamentos’2, ou seja, o que já era preconizado como política nacional, tornou-se dramaticamente evidente diante da emergência sanitária.
2 - Uso de medicamentos específicos do kit covid nos municípios
Na ausência de tratamento farmacológico específico para a Covid-19 - os medicamentos hidroxicloroquina, cloroquina e ivermectina (combinados ou não com azitromicina) foram utilizados no Brasil sob a justificativa de “tratamento precoce”, mesmo na ausência de evidências científicas37. Durante a pandemia, o conjunto destes medicamentos foi popularmente chamado de “kit covid”.
A visão dos gestores municipais em relação ao uso (recebimento, distribuição e dispensação) destes medicamentos nos municípios é apresentada no gráfico 3 e ressaltada nos trechos das entrevistas. Destaque-se que 58% (n=148) dos municípios não disponibilizaram o kit covid, enquanto 15,2% (n=39) afirmaram que o município adquiriu com recursos próprios e dispensou para tratamento precoce. Nas entrevistas qualitativas, alguns gestores declararam a existência dos medicamentos do kit covid para tratamento em seu município, enquanto outros referiram não possuir estes medicamentos em seus serviços municipais, conforme os trechos que seguem.

“que a gente tinha ivermectina, vitamina D, um monte de coisa né?”
gestor municipal (10:69 ¶?1072?–?1074)


“A cloroquina? Não, cloroquina eu não tenho. Não a gente não, não tinha na UBS.”
gestor municipal (17:16 ¶?176?–?179)


(INSERIR GRÁFICO 3)
A PNAF tem como um de seus eixos estratégicos, apresentado no artigo segundo, inciso XIII, a ‘promoção do uso racional de medicamentos, por intermédio de ações que disciplinem a prescrição, a dispensação e o consumo’. O instrumento racionalizador para esta estratégia é a RENAME, que contém o Formulário Terapêutico Nacional (FTN)38.
Os três medicamentos do kit covid são listados na RENAME, sendo que a hidroxicloroquina e a cloroquina são classificadas como parte do Componente Especializado da AF, e a ivermectina classificada como medicamento do Componente Básico da AF38.
O FTN estabelece as diretrizes clínicas com indicações e protocolos de uso dos medicamentos listados na RENAME. Segundo o FTN, a cloroquina é um medicamento utilizado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento das patologias Artrite Reumatoide e Lúpus Eritematoso Sistêmico. A hidroxicloroquina é indicada para o tratamento de Artrite Reumatoide, Dermatomiosite e Polimiosite e Lúpus Eritematoso Sistêmico38. Já a ivermectina é um medicamento utilizado para o tratamento de infecções parasitárias por estrongiloidíase intestinal, oncocercose, filariose, ascaridíase, escabiose, pediculose39. A seguir, o trecho da entrevista com um dos gestores municipais apresenta um exemplo de como alguns municípios lidaram com o uso do kit covid.
“Não, esse protocolo nunca existiu, de usar uma ivermectina pra um tratamento de um vírus(...) entre a 1ª.onda e a 2ª.onda, o kit não existiu mais, eles pararam...você via na receita que era sempre a mesma coisa...Azitromicina, ivermectina e tal...se eu fosse mudar alguma coisa lá atrás, eu não deixaria isso ter acontecido”
gestor municipal (8:26 ¶?229)

Neste estudo, a maioria dos municípios (58%) não disponibilizou estes medicamentos para tratamento da Covid-19. Porém, 5 gestores municipais (1,9%) receberam doações e distribuíram estes medicamentos para uso hospitalar em seus municípios; 5 gestores municipais (1,9%) receberam doações e dispensaram estes medicamentos aos usuários dos serviços municipais de saúde para tratamento precoce; 21 gestores municipais (8,2%) receberam estes medicamentos do Ministério da Saúde (MS) ou da SES-SP e distribuíram para uso hospitalar; 24 gestores (9,4%) adquiriram estes medicamentos com recursos próprios dos seus municípios e distribuíram para uso hospitalar; e 39 gestores (15,2%) adquiriram estes medicamentos com recursos próprios municipais e dispensaram aos usuários para tratamento precoce. As entrevistas revelam a curva de aprendizado dos gestores municipais quanto ao emprego dos medicamentos do kit covid.
“na verdade, nós crescemos juntos, porque, inicialmente ninguém sabia nada de Covid....pra você ter uma ideia, eu fui um dos primeiros médicos a ter Covid(...) cheguei a tomar Cloroquina(risos)”
gestor municipal (10:44 ¶?556)

Os resultados expressam ainda que, 10,9% (n=28) dos gestores municipais não souberam informar se medicamentos do kit covid foram utilizados como tratamento em seu município, a exemplo do trecho a seguir.
“Como é que chama? O kit Covid... Cloroquina! me fugiu, acho que Freud explica... Eu não posso garantir para vocês que nenhum médico da rede usou, não era a nossa conduta médica né? Mas não era o protocolo municipal”
gestor municipal (17:15 ¶?164?–?175)

A infodemia, caracterizada como uma pandemia de informações imprecisas e prejudiciais ao enfrentamento da pandemia, atingiu o mundo todo40. No Brasil, uma das expressões da infodemia foi a disseminação de informações incorretas sobre o uso do “kit covid”, o que levou a alguns gestores do SUS e a um número expressivo de prescritores da rede suplementar a incentivar o uso do kit covid como tratamento precoce para a Covid-19. Esse movimento contou, ainda, com o incentivo do governo federal, que disseminou e incentivou o tratamento precoce41.

Neste cenário, o conhecimento e a apropriação das diretrizes da PNAF pelos gestores municipais atuaram como uma ferramenta que mobilizou o URM4. O trecho a seguir revela uma das estratégias empregadas pelos gestores municipais, a fim de evitar o uso de medicamentos do kit covid nos serviços municipais do SUS.
"Ah, mas, prescreveram Cloroquina...aí foi o seu médico no consultório particular, certo? Porque aí é autonomia do profissional, mas, a nossa rede, aonde estava, dentro dos hospitais, a gente tinha um protocolo de treinamento”
gestor municipal (22:5 ¶?58)

O uso do kit covid como tratamento farmacológico desencadeou situações de tensão entre os usuários, os gestores e os prescritores. Pela ausência de evidências científicas quanto ao emprego do kit covid, não havia qualquer justificativa terapêutica para estas prescrições. Entretanto, o fenômeno da infodemia atingiu inclusive os prescritores, que utilizaram estes medicamentos como recurso terapêutico42.
Diante disso, a ferramenta mais adequada para a gestão no combate à infodemia foi o conceito do URM descrito na PNAF2, que preconiza o uso de medicamentos embasado em evidências científicas, a partir de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas38.


3 - Interrupção da atividade de dispensação de medicamentos na AF da AB
Os serviços de saúde tiveram suas atividades totalmente ou parcialmente interrompidas durante a pandemia, seja para implantar ações específicas de enfrentamento e combate ao vírus, seja em razão do redimensionamento e falta de pessoal para compor a força de trabalho43,44.
A AB, nível de atenção com maior capilaridade do SUS, sofreu adaptações e modificações durante a pandemia nos municípios, para atender as necessidades emergenciais que a crise sanitária apresentava43. A fala do gestor municipal descrita a seguir apresenta uma estratégia implementada pela AF para garantir o acesso a medicamentos na AB durante a pandemia.
“Teve até a questão de dispensação por 6 meses...uso contínuo né? A gente estendeu a validade da receita pra até um ano...Porque aí, o usuário não precisaria ficar indo mensalmente pegar a medicação...dependendo da prescrição, 6 meses, 3 meses...”.
gestor de município (17:47 ¶?548?–?559)

Existem diferenças nos modelos de organização da AF entre os municípios de todas as regiões do país, inclusive no estado de São Paulo. O estudo buscou investigar se houve interrupção da atividade da AF mais reconhecida pelos usuários, profissionais, e gestores dos serviços de saúde do SUS: a dispensação de medicamentos nas farmácias da AB6. Dos 255 municípios respondentes, 5,4% (n=14) tiveram as atividades de dispensação de medicamentos prejudicadas ou totalmente interrompidas durante a pandemia de Covid-19. Os trechos das entrevistas apresentados a seguir ilustram arranjos da AF para continuidade do cuidado na AB.
“nas unidades de saúde, a gente continuou com as rotinas nas épocas mais difíceis... questão de prescrições, de receitas controladas...a gente prorrogou as receitas de uso contínuo, pra evitar que o paciente tivesse que procurar a unidade só por causa de renovação de receita”
gestor de município (11:6 ¶?62)

“E aumentou o prazo da dispensação do medicamento...Então a gente também avaliava esse paciente, daí já era uma conduta mais individual do farmacêutico né: Vou reduzir o tempo...Eu quero que ele venha mais vezes retirar medicamento na farmácia. Então a farmácia não parou.”
gestor de município (28:20 ¶?170?–?174)

O baixo percentual de interrupção das atividades municipais da AF reflete a importância da AF durante a pandemia, e este construto é um dos resultados da PNAF. A AF no SUS é reconhecida como um dispositivo da saúde coletiva que garante o acesso à medicamentos e insumos em situações crônicas e de crise45.
Além do acesso aos insumos e medicamentos, a AF atuou como fonte de informação para o URM e o uso off label de medicamentos durante a pandemia46, como preconiza a PNAF, conforme expressa o trecho a seguir.
“o plano da farmácia é protocolos de medicação. Muitos medicamentos utilizados, foi se comprovado posteriormente, sem a eficácia, então, não teria nem se deixado acontecer esses protocolos”
gestor de município (8:20 ¶?119?–?126)

A dispensação de medicamentos, que integra a AF, é permeada por conhecimento técnico e científico e exige alta qualificação profissional, podendo ser comparada a atividades como a assistência médica, de enfermagem, e tantas outras atividades específicas das categorias profissionais da saúde cujas ações resultam no cuidado integral à saúde. Contudo, apesar de não interrompida durante a pandemia, algumas entrevistas revelam que, muitas vezes, a dispensação é interpretada pelos gestores como “entrega” ou “retirada” do medicamento.
Este resultado pode expressar a existência de um entendimento reducionista, por uma parte da sociedade, sobre a AF, sobre a PNAF, e sobre a sua importância para o cuidado em saúde.

4 - Disponibilização dos medicamentos do kit covid e dos medicamentos para intubação orotraqueal pelos DRS.
No estado de São Paulo, a gestão estadual através de instâncias intergestoras, como a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), disponibilizou alguns insumos da AF para as ações de saúde durante a pandemia19. Este estudo investigou a disponibilização do kit covid pelos DRS para os municípios do estado.
Dos gestores regionais, 35,7% (n=5) declararam a disponibilização do kit covid aos municípios por definição da gestão estadual; e 64,2% (n=9) declararam não ter disponibilizado estes medicamentos aos municípios. A fala do gestor regional a seguir descreve o recebimento destes medicamentos para distribuição.
“nós ganhamos não sei quantos tambores...do exército, e pra você guardar esses tambores? E pra poder distribuir, qual é o parâmetro que você utiliza pra distribuir? Então, é... qualquer parâmetro, era mero parâmetro (risos)”
gestor regional (4:1 ¶?43)

Em relação aos medicamentos para intubação orotraqueal, 78,5% (n=11) dos gestores regionais disponibilizaram aos municípios por definição da gestão estadual; 1 gestor repassou aos municípios os medicamentos adquiridos pelo MS e 1 gestor declarou não ter disponibilizado nenhum destes medicamentos aos municípios.
A maioria dos gestores regionais (64,2%) não disponibilizou os medicamentos do kit covid aos municípios. Além da falta de evidências científicas e da polêmica política e midiática em torno do uso destes medicamentos47, a PNAF apresenta como eixo estratégico, definido em seu artigo segundo, inciso VII, ‘utilização da RENAME, atualizada periodicamente, como instrumento racionalizador das ações no âmbito da assistência farmacêutica’2.
Os medicamentos para intubação orotraqueal foram disponibilizados pela grande maioria dos DRS (78,5%), seguindo, assim, o que é preconizado na PNAF que apresenta como eixo estratégico, definido em seu artigo segundo, incisos III e IV, ‘qualificação dos serviços de assistência farmacêutica existentes, em articulação com os gestores estaduais e municipais, nos diferentes níveis de atenção’ e ‘descentralização das ações, com definição das responsabilidades das diferentes instâncias gestoras, de forma pactuada e visando a superação da fragmentação em programas desarticulados’, respectivamente2.
O uso de ventilação pulmonar, através da intubação orotraqueal, foi a terapêutica indicada e priorizada pela OMS durante a pandemia para os casos graves e críticos48. Na primeira onda da pandemia, havia pouco conhecimento sobre os cuidados em saúde adequados; e ainda assim, as políticas de saúde construídas no bojo do SUS, incluindo a PNAF, garantiram a segurança social e o cuidado ético em saúde46. As entrevistas revelaram, ainda, a solidariedade entre as equipes que realizavam a intubação orotraqueal, conforme relato de um gestor regional.
“nós começamos juntos, evoluímos e evoluímos muito bem, porque a gente chegou a extubar os pacientes aqui...tinha colegas que era plantão de UTI, passaram muito ensino pra muitos colegas”
gestor regional (10:70 ¶?1096?–?1103)

Esta ação reflete a intervenção da gestão estadual para garantir o fornecimento de itens da AF essenciais à assistência à saúde, com o uso de acordo com os protocolos, diretrizes e recomendações da OMS, que priorizou o uso de ventilação pulmonar, através da intubação orotraqueal, para casos graves e críticos48.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso político e sem fundamentação científica, alimentado por lideranças político-partidárias e por parte da corporação médica, em busca de uma solução para a Covid-19, levou parte da sociedade ao uso irracional de medicamentos49. Chegou-se ao cúmulo de prescrever em larga escala um “tratamento precoce” falacioso50. A isso se contrapôs a AF guiada pelas diretrizes da PNAF, que foram decisivas na tomada de decisões que impediram mortes e garantiram a segurança e a vida.
Durante a pandemia, a mobilização de todos os setores da sociedade destacou a importância da AF como um componente da saúde coletiva e como um direito social, fundamentado constitucionalmente e balizado pela PNAF.
Cabe ressaltar que, as situações críticas relatadas neste estudo como: o uso irracional de medicamentos do kit covid, as tensões entre os atores (gestores, prescritores, profissionais da AF e usuários), e as dificuldades no abastecimento; não podem ser minimizadas e se caracterizam como desafios para a atuação e expansão da AF.
Este estudo possui a limitação de se restringir aos municípios do estado de São Paulo e aos 4 eixos analisados neste recorte, e, portanto, não permite expressar todos os benefícios produzidos pela PNAF durante seus vinte anos. Contudo, expõe a potência de uma política nacional de saúde que se fortalece ‘com’ e ‘para’ o SUS.

AGRADECIMENTOS

Ao Cosems-SP, à SES-SP e a Fapesp.


CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Bigal AL, Tofani LFN, Andreazza R, Tureck F, Freire MP, Bragagnolo LM, Chioro A contribuíram com a concepção, delineamento, análise e interpretação dos dados, elaboração e escrita do artigo, elaboração do questionário, coleta, tabulação e análise dos dados, revisão crítica e aprovação da versão final.



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REFERÊNCIAS


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