Abstract(resumo):

Este ensaio busca ampliar o diálogo entre Atividade Física (AF) e saúde a partir de um conceito orientado na salutogênese (origens das saúdes) que tensiona o modelo patogênico (origem das doenças). Apresenta-se os principais fundamentos da teoria, criada por Aaron Antonovsky, cujo modelo de promoção da saúde centra-se no pilar do Senso de Coerência (SCo) que é constituído pela significância, compreensibilidade e capacidade de gerenciamento. Após, apresenta-se as relações entre AF e salutogênese que pode ser utilizada nos vários ciclos da vida e contextos de prática. São apresentados estudos que identificam que pessoas com um SCo fortalecido possuem maiores possibilidades de se manterem fisicamente ativas, mas que essa relação não é instrumental e depende de elementos contextuais, cognitivos e afetivos. Finaliza-se indicando que novos estudos sejam feitos no Brasil e que a salutogênese se mostra uma perspectiva profícua para orientar uma nova concepção de AF e saúde.

Keywords(palavra-chave):

Exercício Físico; Promoção da Saúde; Senso de Coerência.

Content(conteúdo):

Introdução
Em 2021, foi lançado o Guia de Atividade Física para a População Brasileira1. Quinze anos antes, em 2006, a Política Nacional de Promoção da Saúde institucionalizava as Práticas Corporais e Atividades Físicas no âmbito da Atenção Básica2. O país é considerado protagonista na área de Atividade Física (AF) e saúde em âmbito internacional3 e a temática se encontra em constante discussão nos âmbitos científico, político e educacional.
No entanto, o Brasil apresenta processos de iniquidades e desigualdades sociais que comprometem o acesso das pessoas (principalmente as pretas, mulheres, com baixa escolaridade e renda) a bens, serviços e direitos, o que inclui a prática de AF4. Tais dados, parecem dar luz para o fato (contraditório) de muitos/as brasileiros/as não alcançarem as recomendações de prática de AF, indicadas pelos órgãos de saúde.
Além dos aspectos já citados, é importante demarcar que as concepções de um fenômeno social influenciam fortemente a conformação das ações associadas a determinados conceitos. Nesse sentido, cabe demarcar que, no âmbito das Ciências da Saúde, há uma concepção biomédica baseada no modelo patogênico (i.e., que busca a origem da doença) centrado nos déficits (biofisiológicos) ou riscos (comportamentais), principalmente, focados na cura e/ou prevenção.
Calcada em práticas dicotômicas do cuidado em saúde (i.e., estar ou não doente), essa abordagem (re)produz um forte apelo moral e econômico. Moral, porque incide nos estilos de vida designados como corretamente aceitáveis pela sociedade (e.g., relacionados à sexualidade e à forma e tamanho do corpo). Econômico, porque a diminuição do aparecimento de doenças acarretaria o menor gasto de recursos ao Estado5. Essas ações permeiam a construção de corpos como “ferramentas úteis” para produção do capital e está amparada por processos persecutórios que remetem à culpabilização da vítima por não (conseguir) se tornar saudável/produtiva.
Antes de prosseguirmos, é importante destacar os principais delineamentos acerca do conceito de AF. A concepção tradicional, trata-a como gasto energético produzido pelos músculos esqueléticos acima dos níveis de repouso. Já outro conceito a vê como algo que envolve as pessoas em movimento em um contexto cultural específico e que estão influenciadas por uma gama de interesses, emoções, instruções e relações sociais6. Esse conceito apresenta “giros” de uma concepção restrita (i.e., centrada na musculatura, no gasto energético, no corpo dicotomizado) para uma perspectiva ampliada (que reconhece as pessoas em movimento, os contextos socioculturais, valoriza a capacidade produtiva e baliza os interesses, emoções e ideias que perpassam a experiência da AF).
O Guia brasileiro, alinhado com orientações de organismos internacionais (e.g., o Guia de AF da Organização Mundial da Saúde), define a AF como “um comportamento que envolve os movimentos voluntários do corpo, com gasto de energia acima do nível de repouso, promovendo interações sociais e com o ambiente, podendo acontecer no tempo livre, no deslocamento, no trabalho ou estudo e nas tarefas domésticas”1. Apesar de mencionar as dimensões sociais e ambientais, o conceito reverbera com a definição tradicional cujo enfoque ainda se situa no autocuidado centrado na responsabilidade individual para a manutenção da AF, independente do domínio em que esta é praticada.
Os quatro domínios são totalmente distintos para pensar a relação entre AF e saúde, pois, além do aspecto utilitarista e comportamental, o desenvolvimento humano tem como indicador a AF realizada no tempo livre (lazer)4. Isso destaca a importância de termos um olhar ampliado para a AF em sua relação com a promoção da saúde. Na Carta de Ottawa, a saúde é compreendida como uma construção de projetos de vida em que as pessoas, cotidianamente, aprendem, se divertem, trabalham e amam. Em suma, uma perspectiva ampliada de AF e saúde seria aquela vinculada às pessoas em um determinado contexto sociocultural, cujos projetos de vida são construídos cotidianamente e coletivamente diante de diversos interesses, ideias, emoções e relacionamentos5,6.
Apesar dessa visão ampliada da relação AF e saúde, ainda predomina, hegemonicamente, uma concepção arraigada nos aspectos biológicos do déficit energético e nos fatores de risco. Assim, temos uma orientação patogênica da AF que se vincula a um conceito negativo do tipo: “faça AF e não tenha doenças”. Não é incomum vermos propagandas que destacam uma “diferença” entre a pessoa que faz AF como “saudável/feliz/capaz” e a que não faz como “doente/triste/incapaz”, como se a AF fosse o “único caminho para a felicidade” ou uma panaceia.
A orientação patogênica da AF não atende satisfatoriamente uma perspectiva de promoção da saúde e nos faz buscar outras maneiras de se conceber a relação entre AF e saúde em favor da valorização das pessoas e das formas de vidas dentro de um contexto democrático. Entendemos que a teoria da salutogênese apresenta uma possibilidade para refletirmos e agirmos com relação à AF e saúde. Essa abordagem fomenta a pluralidade de saúdes que dão sentidos para as pessoas seguirem em frente. A salutogênese compreende uma virada (e pode representar uma quebra de paradigma) no campo da saúde, pois busca as origens das saúdes em vez das doenças7,8. Dito isso, este ensaio tem como objetivo apresentar e refletir as possibilidades de um conceito de AF e saúde orientado na teoria da salutogênese enquanto uma abordagem/perspectiva de promoção da saúde.

A teoria da salutogênese
A salutogênese foi criada pelo sociólogo estadunidense-israelense Aaron Antonovsky (1923-1994), cuja atuação foi exercida na Sociologia Médica. Nos seus estudos sobre as formas de enfrentamento (coping) e do colapso (breakdown), observou elementos que seriam centrais para a teoria salutogênica. Quando estudava mulheres sobreviventes de campos de concentração, ele observou que, apesar de elas terem passado por experiências estressoras no decorrer de suas vidas, eram razoavelmente saudáveis e felizes, assim como constituíram redes sociais (família, trabalho, atividades comunitárias). Surgiu daí o “mistério da saúde” expressa na pergunta: Por que as pessoas permanecem saudáveis ou conseguem se recuperar das enfermidades?7
A resposta se encontrou no modelo salutogênico (Figura 1). Ao mudar o foco do axioma patogênico, Antonovsky estabeleceu uma virada para pensarmos o conceito de saúde positivamente. No cerne do modelo, está o Senso de Coerência (SCo) que permite explicar o movimento das pessoas em direção ao polo mais saudável no continuum saúde-doença (health-ease/dis-ease continuum). Um SCo fortalecido oferece maiores condições para a pessoa mobilizar os recursos de resistência generalizada (adiante: recursos de saúde), elementos socioculturais, psicológicos, físicos, econômicos etc. que possibilitam o enfrentamento bem-sucedido dos estressores inerentes à vida humana7,8.
[Figura 1]
Fonte: Antonovsky, 19827
O SCo é entendido como uma orientação global de que a vida, embora seja dinâmica, é compreensível, gerenciável e significativa. Três pilares constituem suas dimensões: 1) compreensibilidade (cognitiva): leva a pessoa a um entendimento dos fenômenos que circundam a vida e seus ambientes como estruturados, previsíveis e explicáveis (e.g., compreender os efeitos biopsicossociais da AF); 2) capacidade de gerenciamento (comportamental): leva a pessoa a ver que os recursos estão disponíveis para serem utilizados diante das demandas impostas pelos estímulos (e.g., observar/mapear espaços, programas e políticas potenciais para a prática de AF em sua comunidade); e 3) significância (emocional): leva a pessoa a uma sensação de que motivação ao ver que as demandas são desafios dignos de investimento e engajamento (e.g., estar motivado para a prática da AF como algo contextualmente significativo para sua vida)7.
Um SCo forte e o uso bem-sucedido dos recursos de saúde levam a experiências de vida consistentes e repetidas o que facilita a movimentação em direção à saúde. No entanto, Antonovsky8 alerta para um equívoco dentro dessa conjectura teórico-conceitual, quando se despeja sobre o indivíduo a obrigação de se manter saudável. Para o autor, as experiências de vida relacionadas à consistência, ao equilíbrio entre pouca carga/sobrecarga e à participação na tomada de decisões, dependem da posição de cada um na estrutura social e da cultura.
Essa percepção se alinha à metáfora do “rio da vida” (Figura 2). Antonovsky problematiza a centralidade das ações biomédicas curativas que buscam “salvar os nadadores” que se afogam rio abaixo (downstream) ou as ações de prevenção de doenças para leva-los rio acima (upstream). Essas ações contribuem para que não se esqueça da pergunta: Quem ou o que está empurrando as pessoas para o rio? Logo, se estamos no rio e nunca próximos à margem, além da questão de quão bem podemos nadar, também é colocada outra pergunta: Quão perigoso é esse rio (i.e., que pode ter partes turbulentas, pedras etc.)? Nesse sentido, o rio representa os elementos socioculturais da vida das pessoas. Logo, o foco não pode recair apenas no indivíduo (nadador), mas, também deve focar no contexto sociocultural (rio).
[Figura 2]
Fonte: Antonovsky, 19968
Encerrando este tópico, é importante lembrar que a intenção de Antonovsky estava em fornecer um modelo teórico para a promoção da saúde de maneira que ela tivesse autonomia para o seu desenvolvimento. Internacionalmente, a teoria tem sido empregada em pesquisas abrangendo diversos âmbitos, tais como serviços de cuidado à saúde hospitalar, atenção primária, saúde mental, educação, comportamento alimentar etc. No Brasil, observa-se que estudos relacionados à salutogênese estão vinculados a disciplinas/áreas como enfermagem, odontologia e educação.
Apesar de a salutogênese ter seu foco na promoção da saúde, isso não significa a exclusão da patogênese e do trabalho da medicina curativa e preventiva, que em determinados momentos do rio da vida serão necessárias. A salutogênese (promoção da saúde) trabalharia em parceria com a patogênese (prevenção de doenças/medicina curativa), porém, não sendo mais dominada por ela.

AF e salutogênese
Antonovsky almejava que a salutogênese fosse utilizada por profissionais de outros campos8. E isso inclui a Educação Física (EF) que, no Brasil, é a profissão que desenvolve atividades tematizando as práticas corporais, ou a AF ou o exercício físico. Em 2020, o Ministério do Trabalho apresentou o código 2241-40 “Profissional de EF na Saúde” na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), o que reforça a necessidade de ampliarmos o debate acerca da relação AF e saúde para acessar os contextos de serviço da Atenção Básica, do lazer e particular.
Vale, nesse movimento, acessar algo da discussão já desenvolvida sobre a relação entre EF e salutogênese e que se desdobra para nossa reflexão sobre a AF e saúde. Pesquisadores/as da área têm se aproximado da salutogênese, utilizando-a para a investigação em variados ciclos da vida, condições de adoecimento e contextos de prática (escola, atenção primária, hospitais, clubes esportivos etc.).
No Brasil, Amauri Oliveira9 publicou em 2004 o primeiro texto conhecido por nós sobre a relação entre EF e salutogênese, abordando os aspectos pedagógicos do ensino da EF escolar sob a perspectiva salutogênica. Para ele, a salutogênese contribui para uma nova forma de se conceber e trabalhar o tema da saúde na EF escolar, auxiliando as pessoas a compreenderem as correntezas do rio da vida e a alcançarem, de forma autônoma e segura, a margem do rio (bem-estar).
Internacionalmente, Mikel Quennerstedt se destaca com publicações que relacionam EF e salutogênese. Em 2008, ele defendeu uma abordagem salutogênica para a EF, de forma a comprometer-se com uma agenda de saúde pública. O foco seria a aprendizagem em saúde (health learning) que fomentaria o enriquecimento das vidas das pessoas, fortalecendo-as como cidadãs saudáveis e construtoras de um desenvolvimento sustentável10.
Ambos os autores, partindo da salutogênese, problematizam e tensionam a hegemonia do paradigma patogênico na área da EF. Quennerstedt é ainda mais incisivo ao destacar que uma orientação patogênica é limitante, pois ao focar apenas na doença, perde de vista o indivíduo e oferece soluções “simples” e/ou “reducionistas” para problemas complexos de saúde pública, como na frase: “seja mais ativo e terá boa saúde”. Essas considerações parecem enfatizar a normalização dos comportamentos, negligenciando a necessidade de transformação das condições perversas (i.e., das iniquidades) de vida enfrentadas por muitos.
Se Antonovsky7 estava preocupado com o mistério da saúde, nós nos interessamos pelo “mistério da AF e saúde”, expresso na seguinte questão: Por que as pessoas se tornam ou se mantém fisicamente ativas, mesmo diante de barreiras e estressores? O SCo pode nos fornecer pistas para compreendemos e buscarmos as respostas para essa pergunta. Pessoas com um forte SCo teriam maiores chances de compreender a relação que a AF tem com sua saúde e como acessá-la/praticá-la, assim como mobilizar recursos necessários para gerenciar seu acesso e permanência no campo do movimento, visto que também constroem significados para seguir se movendo.
Corroborando a afirmação acima, estudos abordam a relação entre a salutogênese/SCo e a AF/EF em diversos contextos. Bronikowski11 mostrou que um programa de intervenção multicomponente de 15 meses de follow-up aumentou a AF no lazer de participantes em comparação ao grupo controle. Myers et al.12 descobriram através de uma coorte que pessoas com SCo fortalecido, após sobreviverem a um infarto do miocárdio, apresentavam maior engajamento em AF no lazer. Thompson et al.13 observaram que uma intervenção de AF em comunidades de movimento fortaleceu o SCo, especialmente, entre aqueles com SCo inicialmente mais baixo. Em relação aos estudantes asiáticos e africanos refugiados em escolas suecas, Cseplö et al.14 destacaram que a compreensão da EF e a promoção da saúde podem ser favorecidas com abordagens baseadas em pontos fortes. Ericson et al.15 identificaram que a AF praticada em um grupo estável de pares foi significativa, compreensível e gerenciável para a manutenção da saúde em mulheres idosas ativas após o término de uma intervenção.
Os estudos supracitados representam uma gama de publicações que merecem serem analisadas em futuros estudos de revisão da literatura. Para este ensaio, cabe colocar que, de uma maneira geral, os usos da salutogênese no campo da EF compreende o trabalho que visa o fortalecimento do SCo para o gerenciamento dos recursos de saúde disponíveis, principalmente, aqueles vinculados ao acesso e prática da AF. Nesse sentido, uma orientação salutogênica das práticas parece contribuir significativamente para que as pessoas se tornem fisicamente mais ativas e cuidem de sua saúde.
Com Quennerstedt10, consideramos que a AF ou o movimento pode contribuir para o desenvolvimento de recursos que facilitam a produção de saúde, principalmente, com o acesso a experiências ricas em AF. Porém, não são apenas as experiências ricas em AF (no sentido instrumental: AF = saúde) que se tornam recursos de saúde, mas as qualidades cognitivas e afetivas do movimento (compreensão conceitual, autocompreensão, alegria do movimento, expressão, atitude estética, experiências fortalecedoras). Nesse sentido, podemos considerar que se trata muito mais do que AF. Assim, nos remetemos à ideia de que nós não trabalhamos com o movimento, mas com as pessoas que se movimentam e precisamos auxiliá-las a terem experiências ricas de AF e movimento orientadas para a saúde.
Vale salientar que apenas orientar uma nova concepção de AF e saúde sob a perspectiva salutogênica, embora seja um primeiro (e importante) passo, não será o suficiente para promover mudanças substanciais no campo da AF e saúde. Conforme destacado por Antonovsky8, o uso da salutogênese dentro da lógica neoliberal pode implicar numa visão simplista: “faça AF e tenha saúde, ou, seja mais saudável”. É crucial evitar a redução da busca pela saúde como algo centrado no indivíduo, mas sim, considerar a necessidade de mudar as condições adversas de vida a que muitos estão submetidos e que são barreiras para o acesso a direitos, como a prática de AF, do esporte e do lazer.
Diante do exposto, é necessário realizar estudos que considerem a relação entre AF e salutogênese, principalmente no Brasil, onde a teoria ainda é pouco conhecida. Inicialmente, pode-se investigar essa relação quantitativamente, verificando a associação entre SCo, nível de AF e os determinantes sociais da saúde. Em adendo, explorar como as pessoas significam, gerenciam e compreendem as relações entre AF e saúde pode oferecer percepções valiosas a partir de abordagens qualitativas.
Em suma, a teoria da salutogênese revela-se promissora para orientar uma nova e ampliada concepção de AF e saúde, ampliando o diálogo acerca do tema. Nesse sentido, ela pode contribuir para a implementação de ações baseadas no Guia de AF para a População Brasileira. Isso implica na compreensão de que é necessário “mais do que AF” para possibilitar o acesso às recomendações do Guia, inclusive, porque as ações de promoção da saúde, mediante a prática de AF, necessitam de uma abordagem que vá além do enfoque patogênico (i.e., centrado nos déficits e fatores de risco). Essa abordagem é especialmente necessária na Atenção Primária e no lazer, visto que as pessoas precisam de contextos positivos e salutares para o desenvolvimento de projetos de vida nos quais a AF faça sentido, seja compreendida e que possa ser gerenciada com o apoio dos recursos de saúde disponíveis para o empoderamento, a felicidade e a valorização das vidas.

Referências
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2. Brasil. Política Nacional de Promoção da Saúde: PNPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2015.
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