Abstract(resumo):

O preço dos antirretrovirais (ARV) continua sendo um desafio para a garantia da assistência farmacêutica universal, integral e igualitária. O artigo teve como objetivo analisar a aquisição do ARV mais utilizado atualmente no Brasil, comparando preços nacionais e internacionais. Foi realizada análise documental do histórico de aquisição nacional do dolutegravir (DTG) entre 2017 e 2023. A comparação de preços baseou-se em relatórios da Clinton Health Access Initiative (CHAI), considerando variações cambiais e da inflação. A aquisição de DTG iniciou-se em 2016 junto à GSK. Em 2022, versões genéricas de Farmanguinhos e Lafepe foram distribuídas, mas uma barreira patentária restringiu a aquisição junto ao Lafepe. Houve grande diferença entre preços nacionais e internacionais, mesmo com a entrada de genéricos no mercado brasileiro: em 2023, o preço de genéricos internacionais foi quase 12 vezes menor de aquisição nacional. O caso do DTG evidencia a importância do monitoramento dos preços, das barreiras patentárias, da produção local e do conhecimento da estrutura dos custos de produção para a negociação de preços justos e garantia da sustentabilidade da política nacional de assistência farmacêutica.

Keywords(palavra-chave):

Acesso a Medicamentos Essenciais e Tecnologias em Saúde; Preço de Medicamento; Antirretrovirais; Propriedade Intelectual de Produtos e Processos Farmacêuticos

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de esquemas terapêuticos de alta potência de supressão viral a partir de 1996 resultou na redução da mortalidade relacionada à síndrome da imunodeficiência adquirida (aids)1,2 em todo o mundo, sobretudo quando a terapia antirretroviral (Tarv) é iniciada precocemente3,4. A potência e a durabilidade da supressão viral tornaram possível que, em determinadas situações, a sobrevida das pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA) seja comparável à de pessoas soronegativas5. Ademais, a Tarv está associada à prevenção da transmissão do HIV: estudos recentes têm demonstrado que não ocorre transmissão sexual quando a PVHA está com carga viral inferior a 600 cópias/mL6, o que favorece políticas de cuidado apoiadas na melhoria da qualidade de vida e nos direitos sexuais e reprodutivos das PVHA7,8.
Apesar do avanço no desenvolvimento de esquemas mais potentes e seguros, o preço dos antirretrovirais (ARV) mantém-se há décadas como um desafio para o acesso universal à Tarv9,10: no início do século XXI, apenas 1 a cada 1.000 PVHA no continente africano tinha acesso aos ARV11.
No Brasil, a assistência farmacêutica universal, igualitária e integral é explicitamente prevista como parte da garantia do direito à saúde desde a Lei nº 8.080/1990. No contexto do HIV/aids, a produção nacional de medicamentos genéricos foi estratégica para a implantação do programa nacional de acesso aos ARV em 1991. Cinco anos mais tarde, a Lei n° 9.313/1996 reforçou o dever constitucional do Estado na promoção do acesso universal e integral à Tarv; mas, no mesmo ano, foi também aprovada a Lei de Propriedade Industrial (LPI) brasileira. Harmonizada com o Acordo sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio (Acordo Trips, na sigla em inglês) da Organização Mundial do Comércio (OMC), a LPI passou a prever a proteção patentária a produtos e processos farmacêuticos no Brasil, dificultando a produção de medicamentos genéricos10,12.
Em 2004, a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) reforçou que a assistência farmacêutica é, necessariamente, parte da garantia de acesso e equidade às ações de saúde e que ações intersetoriais – inclusive nos campos industrial e de regulação do mercado – são estratégicas para promovê-la. Assim, diante do cenário de aumento dos preços de ARV patenteados e de ameaça à sustentabilidade da política de acesso à Tarv, o Brasil estabeleceu diferentes táticas, como a negociação de preços diretamente com as empresas, as declarações de interesse público de ARV específicos e até o licenciamento compulsório das patentes do efavirenz em 200712,13,14. Essa última medida representou uma economia estimada em US$ 236,8 milhões14.
A política brasileira de produção de ARV genéricos e de garantia de acesso universal à Tarv tornou-se uma importante referência mundial, sobretudo para países de renda média e baixa10,12,13. As mobilizações internacionais pelo acesso aos ARV resultaram em diferentes iniciativas para a produção de genéricos e redução dos preços no mercado global, como compras conjuntas centralizadas em entidades internacionais e o estabelecimento do mecanismo apoiado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) Medicines Patent Pool (MPP)11. Estima-se que o acesso facilitado e ampliado aos ARV tenha evitado mais de 20 milhões de mortes nas últimas três décadas. Ainda assim, em 2022, a aids causou uma morte no mundo a cada minuto – o que evidencia a importância de avançar na garantia de acesso sustentável à Tarv para todas as populações, em escala global. Nesse sentido, um importante elemento da meta 95-95-95, estabelecida pelo Joint United Nations Programme on HIV/aids (Unaids) para 2030 e compartilhada por diversos países, incluindo o Brasil, é o tratamento de pelo menos 95% das PVHA diagnosticadas no mundo15.
Segundo o relatório de 2023 da Unaids15, os melhores resultados relacionados à Tarv nos últimos anos têm sido impulsionados pela orientação de início rápido do tratamento de todas as PVHA e por regimes terapêuticos preferenciais contendo inibidores da integrase. O dolutegravir (DTG) é o principal representante dessa classe de ARV, possuindo alta eficácia, efetividade, tolerabilidade, boa barreira de resistência genotípica, além de menores taxas de descontinuidade do tratamento e de interações medicamentosas7,16.
No Brasil, o DTG passou a compor a primeira linha de Tarv do Sistema Único de Saúde (SUS) em setembro de 201616, antes mesmo da recomendação da OMS para que os países adotassem o medicamento em seus regimes iniciais preferenciais. Segundo o relatório da OMS17, dentre os motivos para a recomendação global ter ocorrido apenas em 2018, figuraram o alto preço e a ausência de versões genéricas de dose fixa combinada (DFC) do DTG até aquele momento. Atualmente, o DTG é utilizado por mais de meio milhão de PVHA no Brasil18.
Diante da celebração dos 20 anos da PNAF e da importância de debater as oportunidades e desafios para seu avanço e sustentabilidade, considerando o esquema preferencial contendo DTG para o início da Tarv no SUS e a meta de eliminação da epidemia de aids no Brasil como um problema de saúde pública, este estudo inédito tem como objetivo analisar o histórico de aquisição do DTG no âmbito do SUS, entre 2017 e 2023, e comparar os preços praticados no país com preços internacionais.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso longitudinal, no período entre 2017 e 2023, que utilizou o método da análise documental para construir o histórico de aquisição do DTG e suas combinações no âmbito do SUS. Ademais, a partir da perspectiva da saúde pública, foi investigada a diferença entre os preços brasileiros e os preços internacionais de genéricos em países de baixa e média renda, no mesmo período, a fim de debater a sustentabilidade do acesso ao DTG no Brasil.
Para a construção e análise do histórico de aquisição do DTG pelo SUS, buscou-se, nos sistemas de informações logísticas do Departamento de HIV/AIDS, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DATHI/SVSA/MS)18 as seguintes variáveis para cada ano do período: número do contrato de aquisição, entidade fornecedora do medicamento, quantidade de comprimidos adquirida, preço unitário (em reais e dólares) e câmbio contratados. Nos casos em que foram identificadas doações realizadas pela empresa fornecedora, foram incluídas as quantidades doadas e foi calculado o preço unitário final de aquisição, em reais, diluído pelas doações. Quando não disponível, o preço unitário em dólares foi estimado considerando o câmbio registrado pelo Banco Central na data da assinatura do contrato. Utilizou-se o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) de dezembro de 202319 para deflacionar os preços finais. Calculou-se, para cada ano, a porcentagem do orçamento destinado à aquisição de ARV consumido pelas aquisições de DTG, considerando que o total de ARV distribuídos variou entre 19 e 22 em cada ano analisado.
Para a construção e análise do histórico dos preços internacionais de genéricos em outros países do Sul Global, foi utilizado o levantamento anual contido nos Relatórios de Mercado de ARV da Clinton Health Access Initiative (CHAI) de 2017 a 202320-26. Essa fonte foi selecionada por apresentar dados de todos os anos do período investigado. Além disso, os relatórios da CHAI utilizam uma série de listas de referência de preços disponíveis, que incluem os preços do Fundo Global, de Médicos Sem Fronteiras, do Programa da Cadeia de Abastecimento de Saúde Global - Gestão de Aprovisionamento e Abastecimento (GHSC-PSM) do governo estadunidense e também os preços esperados para as licitações do governo da África do Sul. Uma vez que nem todos os preços de cada um desses mecanismos estavam registrados para cada um dos anos, calculou-se a média dos preços disponíveis. Além disso, estimou-se o preço unitário dos medicamentos, em reais, a partir da taxa de câmbio mais alta registrada pelo Banco Central em cada ano27 e da estimativa utilizada pelo setor de aquisição de medicamentos do DATHI/SVSA/MS de aumento do preço em 25% para cobrir encargos referentes a importações, como frete, seguro e taxa de importação. Uma vez que os preços anuais reportados pelos mecanismos internacionais não oferecem detalhes sobre o período de vigência dos preços registrados, adotou-se o mês de junho de cada um dos anos como referência para calcular o valor corrigido pelo IPCA de dezembro de 202319. Para os preços nacionais, quando houve mais de um preço por ano, utilizou-se a média entre os preços unitários deflacionados. Uma vez que as escalas de variações dos preços internacionais e nacionais se diferenciam consideravelmente, optou-se pela apresentação gráfica desta comparação em escala logarítmica de base 10, facilitando a visualização do comportamento dos preços nacionais em relação aos preços internacionais.

RESULTADOS
O primeiro contrato para aquisição de DTG 50 mg pelo Ministério da Saúde (MS) foi firmado com a GlaxoSmithKline (GSK) em 2016, para distribuição em 2017. O preço acordado, ao final das negociações, foi de US$ 1,50 por comprimido (R$ 4,86, considerando o câmbio de US$ 1 = R$ 3,24). Ainda que a quantidade adquirida tenha sido a menor da série histórica (38.670.000 comprimidos), o medicamento consumiu, naquele ano, mais de 16% do orçamento para a compra de todos ARV.
A partir do segundo contrato com a GSK, contudo, foram recebidas doações de comprimidos, que diluíram os preços firmados em contrato. O impacto das doações nos preços finais praticados pela GSK, que foi a única fornecedora do DTG 50 mg até o ano de 2021, pode ser visto no Quadro 1, que contém, para cada um dos anos estudados, os números dos contratos, os fornecedores, as quantidades adquiridas e recebidas via doação, os preços finais, contratados e deflacionados, bem como a porcentagem de participação do medicamento no orçamento público para a compra de ARV.

Quadro 1

Para a distribuição do DTG 50 mg no ano de 2022, versões genéricas fornecidas pelos laboratórios farmacêuticos oficiais Instituto de Tecnologia em Fármacos (Farmanguinhos) e Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco (Lafepe) já estavam disponíveis e foram adquiridas, respectivamente, pelo preço unitário de R$ 5,047 (Acordo de Cooperação Técnica nº 2/2019) e R$ 4,10 (Contrato nº 273/2021). Em 2023, Farmanguinhos forneceu toda a quantidade do DTG, que foi vendida ao preço unitário de R$ 4,40.
O Gráfico 1 ilustra a variação de preços deflacionados e quantidades adquiridas junto a cada um dos fornecedores, de 2017 a 2023. Nos primeiros cinco anos de distribuição do DTG, havia um único fornecedor do ARV. Na série histórica de preços corrigidos pelo IPCA, observa-se a grande amplitude de variação dos preços da GSK: ainda que tenha havido uma significativa queda do preço entre o primeiro e segundo contratos, no último ano de fornecimento exclusivo da empresa, houve grande aumento do preço do DTG – mesmo tratando-se do maior volume de aquisição até então. Além disso, a partir do segundo contrato de compra, apesar dos preços contratados (em dólares) terem se mantido praticamente constantes em todos os anos, os preços finais foram diluídos pelas quantidades de comprimidos doadas pela GSK, o que resultou em uma redução contínua – ainda que pequena.
Em 2023, o preço deflacionado do DTG 50 mg vendido por Farmanguinhos foi de R$ 4,66 – uma redução, em reais, de aproximadamente 33% em comparação ao preço da GSK em 2017 (R$ 6,93). Apesar disso, a compra do DTG 50 mg consumiu aproximadamente 49% do orçamento do MS para a compra de todos os ARV.
A comparação entre os preços unitários em dólares e reais mostra ainda o importante impacto da variação cambial no período, que variou entre R$ 3,23 e R$ 5,58 para US$ 1,00. Em 2021, por exemplo, apesar do aumento da quantidade adquirida e da redução do preço em dólar, o preço em reais do DTG 50 mg aumentou significativamente.

Gráfico 1

Para além do DTG 50 mg, o DTG 5 mg foi incorporado ao elenco de ARV do SUS, em 2023, para tratamento de crianças28. Ainda em 2022, haviam sido adquiridos 1.350.000 comprimidos da apresentação de 5 mg de DTG da GSK ao preço unitário de R$ 6,20 (US$ 1,29; câmbio 1 US$ = 4,8067; preço unitário deflacionado para dezembro de 2023 de R$ 6,50). Também em 2023, o MS começou a adquirir a dose fixa combinada (DFC) de DTG com lamivudina (DTG/3TC), da aliança estratégica entre Farmanguinhos e ViiV/GSK, para distribuição em 2024. O preço unitário contratado foi de R$ 5,74 para a aquisição e entrega de 10.800.000 comprimidos em 2023, seguidos de mais 19.200.000 em 2024.
Em relação aos preços internacionais para países de baixa e média renda registrados pela CHAI entre 2017 e 2023, o Quadro 2 indica uma grande diferença desses com os preços contratados pelo MS brasileiro. Mesmo com a alta do dólar, os preços unitários do DTG 50 mg nos diferentes mecanismos selecionados pela CHAI, quando estimados em reais e acrescidos em 25% para cobrir os custos de importação, não chegaram a R$ 1,00. Mesmo em um momento de pandemia, os preços internacionais de genéricos de DTG 50 mg seguiram caindo.

Quadro 2

No Gráfico 2, percebe-se que, de 2018 a 2020, a curva dos preços nacionais não apresentou uma variação tão diferente da curva dos preços internacionais, apesar da considerável diferença de valor. Contudo, a partir de 2021, o preço nacional aumentou significativamente, enquanto o preço internacional entrou em um movimento de queda constante até 2023, ampliando a distância entre as duas curvas. Mesmo com a entrada de versões genéricas no mercado brasileiro em 2022, a queda dos preços unitários internacionais se mostrou mais pronunciada do que a queda dos preços das aquisições brasileiras. Em 2023, a média do preço unitário de genéricos internacionais do DTG 50 mg foi quase 12 vezes menor do que o preço de aquisição da versão genérica brasileira produzida por Farmanguinhos. A maior queda no preço de aquisição pelo MS foi observada entre a primeira e a segunda aquisição de DTG 50 mg junto à GSK.

Gráfico 2

DISCUSSÃO
O DTG, cujo nome comercial do produto de referência é Tivicay®, foi registrado pela Food and Drug Administration (FDA) e lançado em 2013, nos EUA, ao preço de US$ 1.175 por PVHA/mês (US$ 39 por comprimido e US$ 14.105 por ano) pela Viiv Healthcare – joint venture entre GSK e Pfizer29.
Em 2014, a empresa e o MPP anunciaram dois acordos de licenciamento voluntário das patentes do DTG para empresas produtoras de genéricos produzirem e comercializarem o ARV em países de renda baixa e média30. Licenças voluntárias, contudo, têm seus termos decididos pelos detentores das patentes, incluindo os territórios por elas cobertos. O Brasil, assim como outros países de renda média alta, tem sido historicamente excluído dos licenciamentos do MPP31, tendo esse também sido o caso dos acordos de licenciamento do DTG. Atualmente, eles abrangem 95 países para formulações para tratamento de adultos e 123 países para formulações pediátricas30.
Uma vez que o Brasil possui um dos maiores programas mundiais de acesso universal à Tarv e adota a estratégia de aquisição pública centralizada9,13, há grande interesse comercial na incorporação de ARV no país. Em 2014, foram concedidos os primeiros registros sanitários no país para produtos contendo DTG e a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) definiu o preço máximo de venda ao governo do DTG 50 mg: R$ 1.008,98 por PVHA/mês em um cenário de 0% de Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS)32. Em outubro de 2015, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) recomendou a incorporação do DTG 50 mg como terceira linha de tratamento, condicionada à redução de preço – inicialmente proposto em R$ 840,00 por PVHA/mês, mas reduzido para R$ 705,00 (preço unitário de R$ 23,50) por PVHA/mês em nova proposta feita pela GSK após contestação do estudo de custo-efetividade apresentado pela empresa33. Em setembro de 2016, a Conitec aprovou a recomendação da área técnica para ampliação do uso do DTG, que passou a compor a primeira linha de tratamento, como regime preferencial para início da Tarv em associação com lamivudina (3TC) e fumarato de tenofovir desoproxila (TDF)16. A proposta de ampliação elaborada pela Secretaria de Vigilância em Saúde teria ocorrido após a negociação da redução do preço unitário do DTG 50 mg de US$ 5,10 para US$ 1,53 para incorporação na primeira linha de Tarv16.
Importa destacar que, em 2017, foi realizada, em Brasília, uma consulta técnica coordenada pelo departamento de IST/AIDS e Hepatites Virais do MS, o MPP e a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas/OMS), sobre a otimização da Tarv e estratégias para o acesso ao DTG na América Latina e no Caribe. Na ocasião, foi apontado que a transição para regimes de primeira linha de Tarv baseados no DTG seria custo-efetiva e teria um impacto orçamentário mínimo nos países quando o preço negociado para o medicamento de US$ 44 por PVHA/ano estivesse disponível – o que foi chamado de “preço de acesso”. A experiência brasileira de negociação de redução de preço do DTG 50 mg para incorporação na primeira linha foi apresentada como uma referência para os outros países, entretanto as conclusões da consulta técnica deixaram nítido que o “preço de acesso” não seria uma realidade para o Brasil devido à proteção patentária do DTG34. Mesmo uma redução de quase 70% ainda manteve o preço do DTG 50 mg brasileiro muito acima do preço dos genéricos internacionais: o gasto de US$ 547,50 por PVHA/ano, em 2017, ainda representava 1.244% do preço de referência de US$ 44 por PVHA/ano.
Com o avanço das informações sobre a segurança do DTG, seu uso foi ampliado para tratamento da coinfecção tuberculose e HIV em 2019 e para gestantes em 20207. Além disso, a terapia dupla com DTG/3TC começou a ser utilizada a partir de 2019 como estratégia de redução de toxicidade, sobretudo em contextos de envelhecimento das PVHA, “renovando” a demanda pelo DTG. Segundo o último Relatório de Monitoramento Clínico do DATHI/SVSA/MS, em 2022, 94,4% das PVHA que iniciaram a Tarv tiveram o esquema preferencial DTG/3TC/TDF prescrito; das 731 mil pessoas em Tarv, 54,9% faziam o uso desse mesmo esquema e 7,4% faziam uso da terapia dupla com DTG/3TC35.
Esses dados mostram o importante papel do DTG no avanço da PNAF e seus preços apontam para o debate sobre a sustentabilidade do acesso universal à Tarv no Brasil, gerando um paradoxo entre a exclusão do Brasil dos acordos do MPP por ser um país de média renda alta e a garantia da sustentabilidade do programa de acesso universal. Os resultados deste estudo mostram o crescente peso das aquisições do DTG no orçamento e o impacto econômico da situação de monopólio, dada pela expectativa de concessão da patente e posterior concessão em primeira instância36.
A produção local é uma importante estratégia para o abastecimento do SUS e o cumprimento de seu papel como referências de custo e qualidade da produção de medicamentos, como elenca a PNAF. Nesse sentido, em 2018, foram estabelecidos os termos de compromisso de duas PDP para a transferência de tecnologia e produção do DTG no Brasil. As duas PDP encontram-se ativas, tendo uma delas – a parceria Lafepe e Blanver – obtido a concessão do registro sanitário da versão genérica do DTG 50 mg aprovado pela Anvisa.
Contudo, a propriedade intelectual pode constituir uma barreira para as estratégias de produção local. O depósito de múltiplos pedidos de patente relacionados ao mesmo insumo farmacêutico ativo (IFA) é uma prática corriqueira da grande indústria farmacêutica para estender o monopólio sobre os produtos37. O DTG tem pelo menos 18 pedidos depositados no Brasil, sendo que um dos quais foi concedido (PI0610030-9) constitui uma barreira para a entrada de produtores genéricos no Brasil até abril de 202638.
Em 2018, o Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI) emitiu o primeiro parecer técnico sobre o pedido de patente PI0610030-9. Tendo considerado os subsídios ao exame técnico apresentados pela Anvisa, pela Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia) e pela Blanver, o INPI recomendou a não concessão da patente. Em 2019, após a contestação da depositante sobre o parecer de 2018 e apresentação de novas reivindicações, um novo parecer técnico pela não concessão da patente foi emitido38. Esse período coincide com as aquisições de DTG junto à GSK com os mais baixos preços no Brasil, possivelmente associados à probabilidade de indeferimento do pedido de patente e ao estabelecimento das PDP.
Contudo, em agosto de 2020, o INPI deferiu o pedido de patente PI0610030-9. Após isso, foram iniciadas ações judiciais e administrativas com o objetivo de reverter a decisão do INPI. Ainda em 2020, os efeitos da concessão da patente foram judicialmente suspensos no litígio da Blanver. Em janeiro de 2021, a Abia abriu um Processo Administrativo de Nulidade (PAN) da patente. Nesse contexto de suspensão dos efeitos da patente, em novembro de 2021, o MS adquiriu 79.500.000 comprimidos de DTG 50 mg do Lafepe para distribuição em 2022. Mas, em dezembro do mesmo ano, outra decisão judicial revogou a antecipação de tutela que suspendia os efeitos da patente e declarou-a válida, o que bloqueou novas compras de genéricos da PDP37,38.
As PDP não foram, contudo, as únicas iniciativas de produção local do DTG. Em 2020, foi firmada uma aliança estratégica entre a ViiV/GSK e Farmanguinhos, com licenciamento voluntário, para transferência de tecnologia e produção de DTG 50 mg e da DFC DTG/3TC38. Devido a isso, Farmanguinhos pode fornecer toda a quantidade de DTG 50 mg adquirida pelo MS em 2023, quando o fornecimento pelo Lafepe estava bloqueado pela vigência da patente.
Frente à estratégia de utilização da terapia dupla com DTG/3TC para redução da toxicidade da Tarv – sobretudo de esquemas contendo tenofovir em um contexto de envelhecimento das PVHA e de dano renal e/ou ósseo –, e também em esquemas de reintrodução da Tarv e de estruturação de esquemas de resgate, a tendência é de utilização do DTG em diferentes estratégias de tratamento, com consequente aumento do número de pessoas que usam DTG no Brasil ao longo dos próximos anos – o que reforça a importância da busca de estratégias para negociação de preços menores e mais sustentáveis.
Apesar da redução do preço do DTG desde a aquisição em 2017, em 2023, o preço do tratamento anual, em dólares (US$ 302,95), ainda foi quase sete vezes maior que o “preço de acesso” de US$ 44,00 por PVHA/ano de 2017. Cabe destacar que os preços das versões genéricas internacionais do DTG 50 mg foram reduzidos ainda mais: em 2023, a média do preço unitário registrada para o ARV foi de US$ 0,06 (US$ 21,90 por PVHA/ano) – uma estimativa de R$ 0,40 por comprimido. Trata-se de um valor quase 12 vezes menor do que o preço de aquisição brasileiro deflacionado no mesmo ano. Ao comparar o comportamento da curva de preços nacionais do DTG 50 mg com a curva dos preços médios das versões genéricas internacionais, percebe-se que a distância entre os preços nacionais e internacionais tem crescido nos últimos anos.
Nunn et al. (2007)39 analisaram os preços de ARV produzidos no Brasil entre 2001 e 2005 e apontaram que os preços dos genéricos brasileiros eram 2 a 4 vezes maiores do que os preços de genéricos internacionais em outros países de renda baixa e média – uma diferença significativamente menor do que a encontrada entre os genéricos internacionais e nacionais de DTG 50 mg.
Dada a estratégia brasileira de priorizar a produção local de medicamentos estratégicos para o SUS, uma comparação direta entre os preços dos genéricos nacionais e internacionais pode não ser, necessariamente, a melhor forma para analisar as vantagens da estratégia de produção local em relação à importação de genéricos internacionais. Ademais, a utilização de estimativas de preços e média de preços de versões genéricas, que não necessariamente estariam disponíveis para aquisição no Brasil, configura limitação deste estudo. Ainda assim, frente à retomada da estratégia brasileira de fortalecimento do Complexo Econômico Industrial da Saúde (Ceis), fica evidente a necessidade de construção de parâmetros que permitam melhores comparações entre os preços dos genéricos nacionais e internacionais.
A investigação dos custos de produção dos ARV pode desempenhar um importante papel nesse debate, já que, segundo análise de Pinheiro et al. (2006)40, o IFA representa 55 a 99% dos custos diretos de produção dos ARV de primeira e segunda linha. Contudo, não são de conhecimento público os preços dos IFA, as taxas de pagamento de royalties e outros custos diretos e indiretos de produção. Com a retomada da política de fortalecimento do Ceis, o Brasil tem a oportunidade de desempenhar um papel-chave na promoção da transparência global de preços de medicamentos, sobretudo em um momento em que iniciativas internacionais de monitoramento dos preços, como o Global Price Reporting Mechanism da OMS, o Banco de Preços da União das Nações Sul-Americanas (Unasul) ou até a Campanha de Acesso de Médicos Sem Fronteiras, têm sido enfraquecidas ou descontinuadas.

CONCLUSÃO
As análises mostraram o impacto da variação cambial, da inflação e das doações de comprimidos realizadas pela GSK nos preços finais do DTG 50 mg nos anos em que a empresa foi a única fornecedora do medicamento.
Inicialmente, a ampliação do número de PVHA em uso do DTG foi um fator que possibilitou a negociação da redução do preço do ARV adquirido no Brasil. Posteriormente, fatores incentivadores da entrada de competidores no mercado brasileiro, tais como o estabelecimento das PDP, a probabilidade de indeferimento do pedido de patente PI0610030-9 e suas contestações administrativas e judiciais parecem ter também contribuído para a redução do preço do DTG 50 mg. Contudo, a manutenção do monopólio patentário inviabilizou a oferta de genéricos mais baratos pela PDP Lafepe/Blanver, o que reforça a importância do monitoramento da propriedade intelectual para a produção nacional de tecnologias em saúde e para iniciativas que tenham como objetivo o acesso universal e sustentabilidade da Tarv.
De 2017 a 2023, a comparação dos preços brasileiros com os preços dos genéricos internacionais mostrou uma grande distância entre eles, com uma tendência de distanciamento ainda maior nos últimos anos.
Frente à grande utilização no Brasil e à perspectiva de expansão em diferentes situações clínicas, o caso do DTG evidencia a importância do monitoramento dos preços – nacionais e internacionais – e do conhecimento da estrutura dos custos de produção dos medicamentos para a negociação de preços justos e garantia da sustentabilidade da política de acesso universal à Tarv e do avanço da PNAF. Nesse sentido, uma investigação dos preços dos IFA usados na produção nacional e internacional do DTG, bem como dos custos indiretos de produção, poderia contribuir para melhor análise das diferenças de preços identificadas neste estudo.
Frente à retomada da estratégia brasileira do Ceis, novos parâmetros para comparação adequada entre as produções nacional e internacional de medicamentos devem ser construídos. Além disso, faz-se evidente a necessidade de a política das PDP estar atenta às barreiras patentárias para o sucesso das parcerias firmadas e de a política nacional de propriedade intelectual estar alinhada às prioridades e necessidades de saúde pública do Brasil.

CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
L. M. N. Lopes e C. T. Scopel foram responsáveis pela concepção do estudo, coleta, análise e discussão dos dados, redação e revisão final. R. C. Hallal foi responsável pela concepção do estudo, discussão dos dados, redação e revisão final. G. L. M Andreoli contribuiu com a organização do trabalho, discussão dos dados, redação e revisão final. D. Barreira, M.V. Freire e F. A. P. de França contribuíram com a discussão dos dados, redação e revisão final.

REFERÊNCIAS
1. Palella FJ Jr, Baker RK, Moorman AC, Chmiel JS, Wood KC, Brooks JT, Holmberg SD; HIV Outpatient Study Investigators. Mortality in the highly active antiretroviral therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43(1):27-34.
2. Marins JR, Jamal LF, Chen SY, Barros MB, Hudes ES, Barbosa AA, Chequer P, Teixeira PR, Hearst N. Dramatic improvement in survival among adult brazilian AIDS patients. AIDS 2003; 17(11):1675-1682.
3. May MT, Gompels M, Delpech V, Porter K, Orkin C, Kegg S, Hay P, Johnson M, Palfreeman A, Gilson R, Chadwick D, Martin F, Hill T, Walsh J, Post F, Fisher M, Ainsworth J, Jose S, Leen C, Nelson M, Anderson J, Sabin C; UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Study. Impact on life expectancy of HIV-1 positive individuals of CD4+ cell count and viral load response to antiretroviral therapy. AIDS 2014; 28(8):1193-1202.
4. Simmons RD, Ciancio BC, Kall MM, Rice BD, Delpech VC. Ten-year mortality trends among persons diagnosed with HIV infection in England and Wales in the era of antiretroviral therapy: AIDS remains a silent killer. HIV Med 2013; 14(10):596-604.
5. Samji H, Cescon A, Hogg RS, Modur SP, Althoff KN, Buchacz K, Burchell AN, Cohen M, Gebo KA, Gill MJ, Justice A, Kirk G, Klein MB, Korthuis PT, Martin J, Napravnik S, Rourke SB, Sterling TR, Silverberg MJ, Deeks S, Jacobson LP, Bosch RJ, Kitahata MM, Goedert JJ, Moore R, Gange SJ; North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) of IeDEA. Closing the gap: increases in life expectancy among treated HIV-positive individuals in the United States and Canada. PLoS One 2013; 8(12):e81355.
6. Broyles LN, Luo R, Boeras D, Vojnov L. The risk of sexual transmission of HIV in individuals with low-level HIV viraemia: a systematic review. Lancet 2023; 402(10400):464-471.
7. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde; 2023.
8. World Health Organization. The role of HIV viral suppression in improving individual health and reducing transmission: policy brief. Geneva: World Health Organization; 2023.
9. Grangeiro A, Teixeira L, Bastos FI, Teixeira P. Sustentabilidade da política de acesso a medicamentos anti-retrovirais no Brasil. Rev Saúde Pública 2006; 40(Supl.):60-69.
10. Greco DB, Simão M. Brazilian policy of universal access to AIDS treatment: sustainability challenges and perspectives. AIDS 2007; 21(Supl. 4):S37-45.
11. Hoen E’, Berger J, Calmy A, Moon S. Driving a decade of change: HIV/AIDS, patents and access to medicines for all. J Int AIDS Soc 2011; 14(15).
12. Chaves GC, Vieira MF, Reis R. Acesso a medicamentos e propriedade intelectual no Brasil: reflexões e estratégias da sociedade civil. Sur, Rev. Int. Direitos Human 2008; 5(8):170-198.
13. Loyola MA. Medicamentos e saúde pública em tempos de AIDS: metamorfoses de uma política dependente. Ciênc. Saúde Coletiva 2008; 13(Supl.):763-778.
14. Rodrigues WCV, Soler O. Licença compulsória do efavirenz no Brasil em 2007: contextualização. Rev Panam Salud Publica 2009; 26(6):553-559.
15. Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS). O caminho que põe fim à AIDS: Relatório Global do UNAIDS 2023. Genebra: Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS; 2023.
16. Ministério da Saúde. Relatório de recomendação n° 227: Ampliação de uso dos medicamentos antirretrovirais dolutegravir (DTG) e darunavir (DRV), já disponibilizados pelo Ministério da Saúde para o tratamento da infecção pelo HIV. Brasília, 2016 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2016/relatorio-dolutegravirdarunavir-final-republicacao.pdf
17. World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim guidelines. Supplement to the 2016 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Geneva: World Health Organization; 2018.
18. Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom) [Internet], Siclom gerencial. 2024 [acessado 2024 Jun 07]. Disponível em: http://azt.aids.gov.br/
19. Banco Central do Brasil. Calculadora do Cidadão [Internet]. 2024 [acessado 2024 Jun 10]. Disponível em: https://www.bcb.gov.br/meubc/calculadoradocidadao
20. Clinton Health Access Initiative (CHAI). ARV market report: the state of the antiretroviral drug market in low- and middle-income countries, 2016-2021, issue 8. Boston: Clinton Health Access Initiative; 2017 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://chai19.wpenginepowered.com/wp-content/uploads/2017/09/2017-ARV-Market-Report_Final-2.pdf
21. Clinton Health Access Initiative (CHAI). HIV market report: the state of the HIV treatment, testing, and prevention markets in low- and middle-income countries, 2017-2022, issue 9. Boston: Clinton Health Access Initiative; 2018 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://chai19.wpenginepowered.com/wp-content/uploads/2018/09/2018-HIV-Market-Report_FINAL.pdf
22. Clinton Health Access Initiative (CHAI). HIV market report: the state of HIV treatment, testing, and prevention markets in low- and middle-income countries, issue 10. Boston: Clinton Health Access Initiative; 2019 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://clintonhealthaccess.org/wp-content/uploads/2019/12/2019-HIV-Market-Report.pdf
23. Clinton Health Access Initiative (CHAI). HIV market report: the state of HIV treatment, testing, and prevention markets in low- and middle-income countries, issue 11. Boston: Clinton Health Access Initiative; 2020 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://extranet.who.int/prequal/sites/default/files/document_files/2020%20CHAI%20HIV%20Market%20Report_FINAL.PDF
24. Clinton Health Access Initiative (CHAI). 2021 HIV market report: the state of HIV treatment, testing, and prevention markets in low- and middle-income countries, issue 12. Boston: Clinton Health Access Initiative; 2021 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://chai19.wpenginepowered.com/wp-content/uploads/2021/10/2021-CHAI-HIV-Market-Report.pdf
25. Clinton Health Access Initiative (CHAI). CHAI antiretroviral (ARV) benchmark price comparison list. Boston: Clinton Health Access Initiative; 2022 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://clintonhealth.app.box.com/s/o10yxb6nzimzykwarxmplgksw4jffyct
26. Clinton Health Access Initiative (CHAI). 2023 HIV market report: the state of HIV treatment, testing, and prevention markets in low- and middle-income countries, issue 14. Boston: Clinton Health Access Initiative; 2023 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://www.clintonhealthaccess.org/wp-content/uploads/2023/10/CHAI-HIV-Market-Report-2023.pdf
27. Banco Central do Brasil. Cotações e boletins [Internet]. 2024 [acessado 2024 Jun 10]. Disponível em: https://www.bcb.gov.br/estabilidadefinanceira/historicocotacoes.
28. Ministério da Saúde. Relatório de recomendação n° 866: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes Módulo 1 - Diagnóstico, manejo e acompanhamento de crianças expostas ao HIV. Brasília: Ministério da Saúde; 2023 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2023/RR_PCDTHIVCrianasmdulo1_Final.pdf
29. Collins S. ViiV goes for gold: US premium pricing may threaten dolutegravir use in Europe. HIV i-base [Internet]; 2013 [publicado 2013 Ago 15; acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://i-base.info/viiv-goes-for-gold/
30. Medicines Patent Pool. Dolutegravir - adult (DTG). 2023 [publicado 2014 Abr; acessado 2023 Nov 08]. Disponível em: https://medicinespatentpool.org/licence-post/dolutegravir-adult-dtg
31. Bermudez J. Solidariedade ou apartheid?: lições aprendidas na pandemia. São Paulo: Escola Nacional de Formação e Qualificação Profissional dos Farmacêuticos; 2022.
32. Câmara de Regulação - CMED. Preços máximos de medicamentos por princípio ativo, para compras públicas, preço fábrica (PF) e preço máximo de venda ao governo (PMVG). 2014 [atualizado 2014 Ago 20; acessado 2023 Out 10]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/cmed/precos/anos-anteriores/arquivos/5355json-file-1
33. Ministério da Saúde. Relatório de recomendação n° 182: Dolutegravir sódico para 3ª linha de tratamento da infecção pelo HIV (vírus de imunodeficiência humana). Brasília, 2015 [acessado 2023 Nov 10]. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2015/relatorio_dolutegravir_2015.pdf
34. Pan American Health Organization. Technical consultation on antiretroviral treatment optimization and strategies for access to dolutegravir in Latin America and the Caribbean from a public health perspective. 2017 [acessado 2023 Nov 15]. Disponível em: https://www.paho.org/en/documents/technical-consultation-antiretroviral-treatment-optimization-and-strategies-access
35. Ministério da Saúde. Relatório de monitoramento clínico do HIV 2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2023 [acessado 2023 Dez 10]. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/publicacoes/2023/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2022.pdf
36. Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI) [Internet]. Base de dados de patentes. 2025 [acessado 2025 Jul 04]. Disponível em: https://busca.inpi.gov.br/pePI/
37. Kapczynski A, Park C, Sampat B. Polymorphs and prodrugs and salts (oh my!): an empirical analysis of “secondary” pharmaceutical patents. PLoS One 2012; 7(12).
38. Fonseca FCB, Scopel CT, van der Ploeg SRC, Noronha MCP, Silva AR. Patentes: o intrincado caso do dolutegravir. 2023 [publicado 2023 Jan 27; atualizado 2023 Fev 03; acessado 2023 Out 27]. In: Outra Saúde [Internet]. São Paulo: Outra Saúde. Disponível em: https://outraspalavras.net/outrasaude/patentes-o-intrincado-caso-do-dolutegravir/
39. Nunn AS, Fonseca EM, Bastos FI, Gruskin S, Salomon JA. Evolution of antiretroviral drug costs in Brazil in the context of free and universal access to AIDS treatment. PLoS Med 2007; 4(11):e305.
40. Pinheiro E, Vasan A, Kim JY, Lee E, Guimier JM, Perriens J. Examining the production costs of antiretroviral drugs. AIDS 2006; 20(13):1745-1752.