Abstract(resumo):

Trata-se de análise comparativa dos investimentos em pesquisa na área de saúde da mulher do Ministério da Saúde (MS) no período de promulgação das duas principais políticas públicas de saúde da mulher desde a virada do século XXI: a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) e a Rede Cegonha (RC). A partir de levantamento nas bases oficiais do governo federal, considerou-se apenas os recursos destinados pelo próprio MS à pesquisa na área de saúde da mulher no país, no período de 5 anos de implementação: para PNAISM, de 2004 a 2008; e para RC, de 2011 a 2015. O volume de verbas repassado nos dois períodos na saúde da mulher soma R$20 milhões. Entre a PNAISM e a RC houve redução tanto no montante de recursos, quanto na quantidade de pesquisas apoiadas, indicando um significativo desinvestimento na área. Os subtemas mais privilegiados com financiamento foram aqueles relativos ao ciclo gravídico-puerperal. A partir de 2011, a subagenda saúde da criança e do adolescente sobressaiu-se de modo expressivo em comparação com a saúde da mulher, captando o triplo de recursos. O estudo mostra que a destinação de recursos para pesquisa é permeada pela disputa entre materno-infantilismo e integralidade, em consonância com o escopo de cada uma das políticas analisadas.

Keywords(palavra-chave):

saúde da mulher; agenda de pesquisa em saúde; gastos em pesquisa; políticas públicas; gênero.

Content(conteúdo):

Introdução
O artigo analisa as prioridades de investimento em pesquisa do Ministério da Saúde (MS) a partir das duas principais políticas nacionais de saúde das mulheres desde 2000. Para isso, a análise toma como proxy as agendas temáticas de pesquisa e o fomento do MS a institutos de pesquisa e universidades.
Através do fomento, a articulação entre Estado e academia tem contemplado uma grande variedade de temas de pesquisa no campo da saúde, em um esforço de aproximar a produção de conhecimento às demandas das políticas públicas1,2,3,4. Partindo do pressuposto de que as pesquisas subsidiadas pelo MS revelam prioridades na destinação de recursos e no desenvolvimento científico e tecnológico, argumentamos que há uma associação entre processos de formulação de políticas públicas e investimento em produção de conhecimento.
A indução e o fomento à pesquisa em saúde no âmbito federal são debatidos desde a década de 1990, especialmente a partir a I Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde, de 19945. Em seguida, foram implementadas normativas, como a Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS), de 2004; e inaugurou-se órgãos, como o Departamento de Ciência e Tecnologia (Decit) do MS, de 2000. Tais transformações ensejam a construção de um arcabouço de marcos institucionais no campo de Ciência e Tecnologia em Saúde (CTS) cujo objetivo de fortalecer e orientar pesquisas se deu em paralelo ao incentivo do setor produtivo na área6.
Cabe ao Decit fomentar, acompanhar e avaliar os projetos de pesquisas em saúde, sendo um dos principais responsáveis por implementar a PNCTIS6. O aumento expressivo de recursos após sua criação demonstra o ganho de autonomia do MS na indução de agendas de pesquisa7. Esse papel ativo do MS em estimular e direcionar pesquisas é visto como um passo decisivo no desenvolvimento da Política Nacional de Saúde2, pois visa produzir conhecimentos e tecnologias que respondam às necessidades da população conforme os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)1,5. Essa perspectiva, consolidada desde os anos 1980, reconhece a pesquisa como componente essencial da formulação e avaliação de políticas e serviços3.
Estudos anteriores abordam amplamente a priorização de temas em pesquisa em saúde, mas não correlacionam o fluxo de verbas com políticas específicas para a saúde da mulher3,4,7,8. Evidencia-se, assim, a necessidade de analisar a capacidade indutora do MS na área de saúde da mulher referente às normativas vigentes. Tal análise permite compreender como a alocação de recursos para pesquisa responde a princípios e diretrizes das políticas de saúde, visibilizando a constituição de objetos e sujeitos das intervenções no campo.
Ao adotar uma perspectiva documental e analítica sobre a alocação de recursos em pesquisa, o artigo traz uma contribuição inédita por tratar a priorização como prática política constitutiva das normativas – um processo por meio do qual o Estado, em associação com a academia, produz e legitima certos saberes e sujeitos em detrimento de outros. Sobretudo no caso estudado – a saúde das mulheres - seguir a trilha do dinheiro desde uma perspectiva antropológica possibilita aportar complexidade, oferecendo uma mirada acerca da relação entre gênero e indução de conhecimento na área da saúde.

A produção do Estado: um olhar a partir das políticas de saúde da mulher no século XXI
Com frequência, as políticas públicas são abordadas apenas como instrumentos de gestão9, avaliadas por sua eficácia e efetividade10. Entretanto, a perspectiva antropológica aponta que as políticas também evidenciam uma profícua interação de interesses, códigos e atores9,11. Centrais para a formação e a sustentação do Estado, elas contribuem para a existência tanto do Estado, quanto da população9; atuando, portanto, na tradução, articulação e designação dos elementos que portam e participando da produção de sujeitos, saberes e relações11.
A indução de pesquisa, como parte das políticas de saúde, é um dispositivo que produz demandas e opera sentidos. Aqui, ressalta-se o papel do Estado como ordenador também da produção de conhecimento, revelando os modos pelos quais certas políticas públicas de saúde da mulher orientam a produção de conhecimento em associação com a comunidade científica. O orçamento público, elemento central para compreender a interação entre políticas de saúde da mulher e investimento em pesquisa, revela a execução de prioridades governamentais e suas imbricações com questões de gênero12.
No Brasil, a área de saúde da mulher tem sido historicamente disputada por dois modelos de atenção à saúde: o materno-infantilismo e a integralidade13. Predominante até a década de 1980, o materno-infantilismo caracteriza-se por uma atenção voltada à gestação e à saúde do recém-nascido14. Já o modelo de atenção integral à saúde de mulheres, inaugurado no Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher, de 1983, considera a complexidade das necessidades de saúde das mulheres em todos os ciclos de vida e se origina no movimento social de mulheres e feministas13,14.
As duas principais políticas públicas nacionais de saúde da mulher instituídas no século XXI manifestam de modo exemplar a tensão entre os referidos modelos. São elas: a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), de 2004; e a Rede Cegonha (RC), de 2011. A PNAISM propõe ações de saúde da mulher baseadas em diretrizes de integralidade, equidade e universalidade, como parte do compromisso com os direitos humanos das mulheres e a redução da morbimortalidade por causas evitáveis15. Instituída em junho de 2011, a RC cria uma rede de cuidados voltada à mulher e à criança com o objetivo de promover o direito ao planejamento reprodutivo, ao nascimento seguro, à atenção humanizada a gravidez, parto e puerpério16.
Apesar de seus status jurídicos distintos, PNAISM e RC configuram políticas de Estado e são as principais iniciativas federais em saúde da mulher desde 2000. Isso se mostra na dotação orçamentária e na mobilização do organograma institucional, considerando a Área Técnica de Saúde da Mulher, do MS, no período de implementação da PNAISM e da RC17,18. Ambas são contemporâneas da elaboração de agendas de prioridades em pesquisa, marcando o esforço do MS em integrar a indução de pesquisas ao conjunto de ações em saúde.
Localizado no núcleo dos processos de fomento, o orçamento público é uma ferramenta de ação governamental que expressa modos específicos de executar políticas, estabelecer prioridades e promover articulações13,19. Longe de ser um instrumento isento e meramente formal, ele é permeado por complexidade histórica, social e política e seu desenho e aplicação “produzem efeitos próprios que, por vezes, independem dos objetivos programáticos explícitos”19(75).

Métodos
Trata-se de uma análise documental das políticas públicas de saúde da mulher dos anos de 2004 e 2011. As peças estudadas foram documentos públicos federais que tratam da promulgação e implementação da PNAISM15,20 e da RC16,21, e agendas de prioridades de pesquisa em saúde22,23. Para o levantamento dos dados sobre recursos destinados à pesquisa, utilizou-se a base Pesquisa Saúde, do MS, de acesso universal e gratuito, que reúne informações sobre projetos financiados em áreas temáticas prioritárias.
Foram considerados indicadores referentes a: número de projetos; tipo de pesquisa; valores investidos por período, região e instituição. Selecionamos dois recortes temporais que contemplam cinco anos de implementação de cada política: 2004-2008 (PNAISM) e 2011-2015 (RC).
A análise do material foi comparativa, com leitura dos títulos e resumos de todas as pesquisas financiadas na subagenda de saúde da mulher durante os dois períodos, cotejando-se esse conteúdo com as respectivas agendas de prioridades (Tabela 1). Baseando-se em uma perspectiva antropológica sobre documentos, buscamos atentar para o conteúdo e a forma, bem como para o contexto no qual eles se inserem e o que agenciam, fazendo emergir a complexa rede de relações que uma política pública evoca e sobre a qual se sustenta11.

Tab. 1

O relevo da produção de conhecimento nas políticas
Os documentos inaugurais da PNAISM15,20 mencionam a importância da produção de conhecimento em diversos pontos. Na apresentação do diagnóstico da situação de saúde das mulheres, são destacados dois temas a serem estudados com o objetivo de subsidiar ações em todo o ciclo das políticas (elaboração, implementação, monitoramento e avaliação): a saúde das mulheres negras, e a saúde das mulheres residentes e trabalhadoras rurais. As justificativas apontam carência em dados qualificados acerca das condições de vida e necessidades de saúde desses grupos que têm sido historicamente invisibilizados.
A promoção de pesquisas sobre saúde da mulher consta entre as cinco principais ações para operacionalização da PNAISM, devendo ser implementada por meio de convênios de cooperação técnica, com recursos do programa de atenção a populações estratégicas e em situações especiais de agravos, no Plano Plurianual20. Nos objetivos específicos se incentiva estudos para aprimorar o conhecimento sobre: morte materna; serviços de referência de violência contra a mulher; saúde sexual e reprodutiva de mulheres vivendo com HIV; e saúde mental das mulheres com enfoque de gênero.
Nos documentos inaugurais da RC16,21 não há previsão de investimento direto em produção de conhecimento científico, nem de qualquer tipo de interlocução com instituições de ensino e pesquisa. Porém, ao analisar as peças documentais, é possível identificar essa questão no contexto de implementação da política. A menção às práticas baseadas em evidências científicas é feita em diversos pontos, com a função de determinar as diretrizes de ações a serem implementadas, bem como a avaliação daquelas em curso. Por meio da defesa dessa abordagem também se argumenta a favor da realização de novas pesquisas capazes de estipular a eficácia de práticas sem evidências consistentes até então.

Elaboração de prioridades de pesquisa
Em 2003, além da reformulação do Decit, um Comitê Técnico Assessor é estabelecido a fim de avançar na construção de uma agenda de pesquisa em saúde que deveria “considerar as necessidades nacionais e regionais de saúde e ser capaz de aumentar a indução seletiva para a produção de conhecimentos e bens materiais e processuais nas áreas prioritárias para o desenvolvimento das políticas sociais”24(30).
A metodologia de trabalho para compor o documento que viria a ser a “Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde” (ANPPS) incluiu a elaboração de uma proposta de subagendas por parte do Decit e sua revisão pelo Comitê Técnico Assessor. O produto dos esforços do Comitê, um conjunto de subagendas, seguiu para consulta pública e foi submetido a discussão e aprovação na 2ª Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (2ª CNCTIS), em 20045.
Organizada pelo Decit, a 2ª CNCTIS contou com participação de quinze mil pessoas das áreas de saúde, educação e ciência e tecnologia, desde as etapas prévias até sua conclusão. Nessa ocasião, a gestão do Decit enfatizou a necessidade de “fazer avançar, no campo científico e tecnológico, o processo de Reforma Sanitária e o Sistema Único de Saúde”5(25). Os principais produtos da 2ª CNCTIS foram a ANPPS e a Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde5.
A ANPPS configura o “primeiro exercício de definição de prioridades de pesquisa em saúde realizada no Brasil”8(181). Entre as 24 subagendas estão: saúde dos povos indígenas, saúde bucal, promoção da saúde, saúde da população negra, doenças transmissíveis, saúde mental, entre outras. A subagenda de saúde da mulher contém três eixos: “magnitude, dinâmica e compreensão dos problemas de saúde da mulher”; “avaliação de políticas, programas e serviços”; e “avaliação de políticas, programas e serviços em saúde reprodutiva”22. No interior dos eixos encontra-se uma diversidade de temas, entre os quais: aborto; contracepção e concepção; envelhecimento; gravidez, parto e puerpério; raça, etnia e saúde; saúde mental; sexualidade; trabalho e saúde; violência22.
Em 2011, mesmo ano de promulgação da RC, houve o estabelecimento de outra agenda de pesquisa, chamada “Pesquisas estratégicas para o sistema de saúde – PESS”23. Com 16 objetivos estratégicos que compõem as prioridades de pesquisa científica e tecnológica, visa fomentar uma “cultura de buscar evidências entre gestores, profissionais e usuários do sistema de saúde” e fortalecer o complexo industrial de ciência, tecnologia e inovação em saúde23(11).
Elaborada através de um trabalho conjunto entre MS, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Agência Nacional de Saúde Suplementar e Fiocruz, a PESS refletiu “as necessidades de pesquisa do gestor federal”23(11). A participação social na PESS se resume à sua aprovação pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), sem o envolvimento deste em sua elaboração. A ANPPS é reconhecida pela PESS como uma ferramenta importante na distribuição de fomento para CTS no país, porém insuficiente, já que “não aponta prioridades”, somente um conjunto de linhas de pesquisa relacionadas aos campos do conhecimento23.
Os critérios para a seleção dos 16 objetivos foram inspirados em “experiências internacionais”23 e na ANPPS. Entre os objetivos estão: aprimorar a rede de urgência e emergência; garantir assistência farmacêutica; garantir atenção integral à saúde da pessoa idosa e dos portadores de doenças crônicas; qualificar instrumentos de execução direta. O único objetivo direcionado para a saúde da mulher intitula-se: “promover atenção integral à saúde da mulher e da criança e implementar a Rede Cegonha, com especial atenção às áreas e populações de maior vulnerabilidade”23.

Protagonismo do Decit no fomento à pesquisa
A base Pesquisa Saúde mostra que, no período da PNAISM (2004 a 2008), o Decit apoiou 2766 pesquisas ao todo, para as quais garantiu recursos da ordem de R$ 599 milhões. Na subagenda de saúde da mulher foram apoiadas 137 pesquisas com cerca de R$ 11 milhões, ou seja, 5% do total de pesquisas e 2% das verbas de todas as subagendas.
A análise dos objetos de estudo das pesquisas apoiadas na subagenda de saúde da mulher em relação às prioridades estabelecidas pelos documentos da PNAISM indicou que: a saúde das mulheres negras não foi tema central de nenhuma pesquisa; apenas um projeto se deteve em saúde das mulheres residentes e trabalhadoras rurais; sete centraram-se na saúde mental de mulheres; sete voltaram-se para saúde sexual e reprodutiva de mulheres vivendo com HIV; serviços de referência para violência contra a mulher foram centrais em oito; e 11 pesquisas debruçaram-se sobre morte materna.
A distribuição de fomento pelas regiões do país foi desigual: Nordeste e Sudeste obtiveram a maior quantidade de pesquisas e de verbas, com 49 e R$ 5 milhões (49%), e 46 e R$ 3 milhões (26%), respectivamente. Em terceiro lugar, está o Sul com 25 pesquisas e R$ 1 milhão (9%), em seguida o Norte, que recebeu R$ 590 mil (5%) para nove pesquisas e o Centro-Oeste com oito pesquisas e R$ 540 mil (5%).
A modalidade de fomento é subdividida em três categorias pelo Decit: fomento descentralizado (Programa Pesquisa para o SUS, uma parceria entre Decit e estados); fomento nacional (oriundo do MS); e contratação direta (demandas identificadas por áreas técnicas do MS e selecionadas de acordo com critérios do Decit). O fomento descentralizado subsidiou 68 pesquisas, totalizando repasses de R$ 3 milhões (26%). Outras 68 receberam R$ 8 milhões (69%) por fomento nacional e apenas uma por contratação direta. A única pesquisa nessa modalidade foi a “Metanálise da literatura científica brasileira sobre o aborto”, iniciada em 2007, cujo aporte foi de R$ 80 mil (0,7%). Sediada na Universidade Estadual do Rio de Janeiro e coordenada por Marilena Corrêa, um de seus produtos foi a publicação do livro intitulado “20 anos de pesquisas sobre aborto no Brasil”25, referência ainda atual no campo de estudos sobre aborto. O principal objetivo da pesquisa era sistematizar evidências científicas sobre aborto de diversas áreas do conhecimento no Brasil, de 1987 a 2007, com o intuito de fortalecer a agenda de pesquisas sobre o tema e aproximar o debate político da produção acadêmica.
Observando o número de pesquisas e recursos por edital lançado no período, identificamos que aquele responsável por abarcar mais pesquisas e mais financiamento foi o edital “Saúde da Mulher”, de 2007, com 47 pesquisas e pouco mais de R$ 6 milhões. Em segundo lugar, a chamada “Mortalidade Materna e Morbimortalidade Neonatal” abarcou 19 pesquisas com R$ 1 milhão, em 2004.
Os tipos de pesquisa mais prevalentes, de acordo com a categorização do Decit, foram: “saúde coletiva” 32 (23%), “clínica” 31 (22%) e “sistemas de saúde, planejamento e gestão de políticas, programas e serviços de saúde” 25 (18%). Segundo o dicionário do Pesquisa Saúde26, o tipo de pesquisa em “saúde coletiva” trata das “dimensões materiais e simbólicas do processo saúde-doença, da resposta socialmente organizada aos problemas de saúde e da distribuição e determinantes de problemas de saúde e eventos”, incluindo também aspectos administrativos de políticas e serviços. O tipo “clínica” identifica estudos de eficácia, visando novos conhecimentos para diagnóstico, tratamento e reabilitação. A classificação por natureza da pesquisa indica que 87% dos estudos se enquadraram como pesquisas aplicadas e/ou estratégicas, ou seja, que visavam o aperfeiçoamento do SUS.
Durante a implementação da RC, de 2011 a 2015, o Decit apoiou 1597 pesquisas, injetando um total de mais de R$ 300 milhões. Esse montante representa uma queda de 42% em pesquisas e 50% em verbas em relação à PNAISM.
Selecionamos para análise as subagendas de “saúde da mulher”; “saúde materno infantil” e “saúde da criança e do adolescente”, sendo estas duas últimas incluídas devido ao espectro de ações da RC abranger crianças até dois anos de idade. O total de pesquisas de acordo com as três subagendas no período é 119 e o de verba é cerca de R$ 33 milhões, representando 7,4% das pesquisas e 11% dos recursos de todas as subagendas. A subagenda que congrega o maior quantitativo de pesquisas e de recursos é a saúde da criança e do adolescente, com 62 pesquisas e R$ 24 milhões (73%). Na segunda posição está a saúde da mulher, cujo número de pesquisas apoiadas foi 55 e o de verba R$ 9 milhões (26%); e, em último, saúde materno-infantil com duas pesquisas e pouco mais de R$ 110 mil (0,33%).
Nas 55 pesquisas registradas na subagenda de saúde da mulher no período da RC, 18 (33%) abordavam questões de gestação, pré-natal, parto e amamentação, 14 (25%) câncer de colo uterino, e cinco (9%) mortalidade materna. No que se refere a outros temas em saúde da mulher, registrou-se somente uma (0,5%) pesquisa voltada para o envelhecimento, duas (1%) para violência contra mulheres e uma (0,5%) sobre obesidade. Em comparação ao período da PNAISM, o total de pesquisas apoiadas na subagenda de saúde da mulher foi reduzido em 60% e o de recursos em 22%.
Nas 3 subagendas, a distribuição do fomento nas regiões do país deu-se da seguinte maneira: o Sudeste obteve mais propostas apoiadas e recursos recebidos, contabilizando 35 pesquisas e R$ 18 milhões (54%). A região Nordeste tem 32 pesquisas e R$ 6 milhões (18%), em segundo lugar. A seguir, Sul com 25 pesquisas e R$ 5 milhões (15%), e Norte com 16 pesquisas e R$ 2 milhões (6%). Por último, o Centro-oeste que obteve R$ 1 milhão (3%) para 11 pesquisas.
A classificação por tipo de pesquisa apresenta: em primeiro lugar, as pesquisas epidemiológicas 32 (27%); em seguida, as pesquisas clínicas 22 (18%); e em terceiro, os estudos de sistemas de saúde, planejamento e gestão 12 (10%). Contrastando esses dados com os referentes à PNAISM, as pesquisas epidemiológicas registraram um aumento de 102% no volume financeiro destinado, ao passo que houve queda em saúde coletiva (84%) e em ciências sociais e humanas aplicadas em saúde (90%). Destaca-se o aporte em desenvolvimento tecnológico que alcançou 1057% de elevação. O gráfico 1 sumariza esses dados:

Gráfico 1

O edital que abrangeu o maior número de pesquisas foi: “Grandes Desafios Brasil: prevenção e manejo dos nascimentos prematuros”, de 2013, destinado a estudar prematuridade, que apoiou 12 pesquisas com R$ 8 milhões (24%). Em segundo lugar, está a chamada “Grandes Desafios Brasil: desenvolvimento saudável para todas as crianças”, de 2014, com 11 pesquisas e R$ 12 milhões (36%). Ambos os editais foram cofinanciados e coelaborados pela Fundação Bill & Melinda Gates em convênio com o MS.
A modalidade de repasse de recursos mais expressiva, apoiando 88 pesquisas com R$ 10 milhões (30%), é a do fomento descentralizado; seguida pelo fomento nacional, com 30 pesquisas e R$ 23 milhões (68%), e pela contratação direta que subsidiou somente uma com verbas de R$ 10 mil.
Em montante de verbas, o fomento nacional apresentou redução de 74% e a contratação direta de 100%, em comparação ao período da PNAISM. Já o fomento descentralizado obteve um crescimento de 108%.

A concentração de estudos e de financiamento sobre reprodução
Os dados sobre fomento à pesquisa em todas as subagendas da ANPSS, entre 2004 a 2008 e 2011 a 2015, evidenciam que houve redução significativa na quantidade total de pesquisas e de verbas destinadas. Na área de saúde da mulher também se verifica uma queda importante em ambas as dimensões. A partir de 2011, com o advento da RC, a subagenda saúde da criança e do adolescente sobressaiu-se de modo expressivo em comparação à de saúde da mulher, captando o triplo de recursos. Os temas centrais dos editais de chamamentos que obtiveram maior volume de verbas e pesquisas foram: saúde da mulher, mortalidade materna e neonatal (2004-2008); e prematuridade e desenvolvimento infantil (2011-2015).
A comparação entre objetos de estudo das pesquisas financiadas e as prioridades elencadas na PNAISM apontou que, embora destacados nos documentos inaugurais, alguns tópicos obtiveram fraca capilaridade. A ausência de projetos dedicados à saúde das mulheres negras é um indicador acachapante da distribuição desigual de recursos financeiros e intelectuais que afeta temas cuja produção de conhecimento científico mostra-se historicamente negligenciada. Mesmo aqueles mais privilegiados com subsídios, como saúde mental e saúde de mulheres vivendo com HIV, falharam em propiciar um campo de problemas diversificado, pois concentraram-se no ciclo gravídico-puerperal e na saúde do recém-nascido, carecendo de uma interlocução com perspectivas de gênero e de raça, conforme sugerido na normativa. Além de figurarem na PNAISM, estes temas também estão na ANPPS, demostrando que a sua preconização em distintos instrumentos de governo não foi suficiente para impactar significativamente o seu financiamento.
Na PNAISM, houve maior concentração nos estudos clínicos e de saúde coletiva; ao passo que na RC, destacaram-se pesquisas epidemiológicas e clínicas. A equiparação alcançada, de 2004 a 2008, entre abordagens direcionadas para avaliação e desenvolvimento de técnicas e medicamentos e outras de cunho interdisciplinar, geralmente designadas para problemas considerados complexos, perde espaço para uma hegemonia das pesquisas de eficácia, de 2011 a 2015. Ou seja, há um trajeto não linear das pesquisas na interface entre as ciências biológicas e as ciências sociais e humanas no campo de saúde da mulher. A predominância de pesquisas epidemiológicas e clínicas no período da RC se alinha com os documentos da política, pois estes argumentam a favor da realização de estudos capazes de estipular a eficácia de práticas em saúde. Na PNAISM, o maior espaço ocupado por estudos de saúde coletiva também pode ecoar diretrizes do paradigma da integralidade15.
Ao incorporar na agenda de saúde da mulher temas como desigualdades sociais, climatério, sexualidade, entre outros, a ANPSS busca dialogar com a integralidade e com o pressuposto de não universalização das mulheres presentes na PNAISM. São pautas caras aos movimentos de luta por direitos das mulheres13,14,27, de modo que o caráter diverso do escopo da ANPPS provavelmente deve-se, também, ao processo democrático de sua elaboração, no qual diferentes coletivos de mulheres e feministas tiveram assento.
As prioridades estabelecidas pela PESS fazem referência direta a dois de três objetivos da RC e concentram-se em dois eixos: gestação e saúde das crianças. Não há nenhum objetivo que aborde outros aspectos da saúde da mulher. Portanto, mesmo alguns pontos mais desenvolvidos pela portaria da RC, tais como planejamento reprodutivo e infecções sexualmente transmissíveis, estão ausentes da PESS, assim como itens mencionados uma única vez, como gênero e raça/etnia. Esse aspecto corrobora com a perspectiva de Simone Diniz28, segundo a qual a saúde materna tem sido predominantemente conduzida por abordagens conservadoras que falham tanto em abarcar a realidade interseccional da experiência gravídica-puerperal de mulheres, quanto em reduzir a morbimortalidade materna, afastando-se do paradigma de justiça reprodutiva sendo, em muitos casos, uma fonte, ela mesma, de violação e de danos às mulheres e às crianças27-8.
As transformações no conteúdo das agendas de pesquisa em saúde da mulher assinalam um campo movediço em disputa, no qual alguns temas, como gestação, parto e mortalidade materna, parecem alcançar maior estabilidade do que outros, entre os quais: saúde mental, envelhecimento e trabalho. Considerando que ANPPS e PESS não se restringem a ser apenas uma recomendação de pautas, pois também compõem uma engrenagem que introduz relevante aporte financeiro e visibilidade para pesquisadores e instituições, o processo de suas elaborações e implementações evidencia que “priorizar também é um ato político”8(189).
O papel das agendas em definir as linhas temáticas é caracterizado por ser também um instrumento de gestão do MS, pois define em que direção o recurso será investido4. A confrontação entre ANPPS e PESS apresenta continuidades e distanciamentos que sinalizam marcos acerca da perspectiva de mulher adotada por esses instrumentos. Destaca-se a permanência da visão da mulher como reprodutora, disparando uma variedade de subitens a ela associados (amamentação, assistência ao parto e pré-natal, morbimortalidade materna e neonatal, entre outros). Já a perspectiva de gênero e raça, o aborto e a sexualidade sobressaem como pontos de descontinuidade, uma vez que se acham excluídos na PESS.
O vigor do tema da reprodução também se encontra na efetiva distribuição de fomento à pesquisa pelo MS. Das 55 pesquisas registradas em saúde da mulher na RC e apoiadas com verbas, somente 5% se debruçou em objetos que não se restringiam aos órgãos reprodutores ou ao próprio processo reprodutivo, tratando sobre envelhecimento, obesidade e violência. Na PNAISM, observa-se a presença ainda que minoritária de temas totalmente ausentes na RC, tais como: prostituição, sexualidade e educação. Embora pesquisas que se ocuparam de investigar questões referentes a HIV, saúde mental e violência estivessem, em sua maioria, relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal, há uma maior multiplicidade no conjunto geral da PNAISM.
Ao conformar o que emerge como objeto de produção de saber sobre um corpo designado como feminino no campo da saúde, as prioridades de pesquisa projetam intenções para a indução de conhecimento. A relação entre os aportes financeiros e os temas apoiados assinalam uma produção de sujeito e de hierarquias de problemas, mais do que uma simples representação de elementos e relações pré-definidos entre sociedade civil, Estado e academia. A concentração de investimento do MS em pesquisas voltadas ao ciclo reprodutivo feminino corrobora a reinscrição das mulheres (cisgêneras) em seu papel de mãe e cuidadora, reconhecendo e legitimando esse padrão através do incentivo à produção científica. Portanto, seguir a trilha do investimento em pesquisa na saúde da mulher demonstra que o orçamento do executivo federal em CTS também é uma “tecnologia de produção de sexo e gênero”29.
O modelo biomédico tradicional, como mostram estudos sobre a medicina da mulher30-1, exerceu papel central na naturalização da associação entre reprodução e maternidade, ao investir de cientificidade o vínculo entre corpo feminino e função procriativa. Essa operação achatou a complexidade dos processos de saúde e doença das mulheres, conformando um regime político de produção de sexo e gênero no qual as práticas clínicas e científicas não apenas descrevem corpos, mas os fabricam29.
Essa conformação institucional não é neutra. Segundo Paul Preciado29, as ciências da vida e as políticas públicas participam de um regime de produção de subjetividades e corpos que combina as tecnologias biomédicas e farmacológicas de controle do corpo com os dispositivos políticos, jurídicos e midiáticos de normalização do sexo e do gênero. No interior desse regime, a racionalidade científica e a estrutura estatal são permeadas por uma dominação masculina e branca, que define quais corpos e relações são legítimos e, portanto, dignos de investigação, em contraposição aos que são relegados ao campo do desvio ou da ausência de prioridade.
As instituições de ensino, pesquisa e de governo, historicamente organizadas sob uma racionalidade cisheteronormativa, branca e de classe média e alta, continuam a operar segundo lógicas que reiteram esse ideal normativo de mulher vinculado à reprodução29,31. Assim, a concentração de recursos públicos em pesquisas sobre o ciclo reprodutivo feminino reafirma uma epistemologia colonial e patriarcal profundamente hierarquizante, perpetuando uma política de corpos em que o feminino é reduzido à procriação, enquanto diversas experiências – como de pessoas trans, negras, intersexo, lésbicas, idosas - permanecem invisibilizadas ou patologizadas.
O quadro analisado aponta, por um lado, um privilegiamento da mulher-mãe; por outro, mostra que, mesmo em desvantagem, perspectivas mais complexas sobre a mulher concorrem com a visão materno-infantilista de modo mais acentuado na PNAISM do que na RC. Observamos essa desregulação de ações de saúde dedicadas a outros aspectos das mulheres como indissociável do avanço do mercado médico-farmacológico. Somando-se a redução do escopo das políticas de saúde e das agendas de prioridades à distribuição de financiamento, compreendemos que a perda da integralidade, com o advento da RC, impacta mais do que as diretrizes assistenciais dos documentos inaugurais. Pois reverbera sobre a indução de conhecimento ao estabelecer diferentes legitimidades, capilaridades e prevalências para distintos sujeitos e objetos temáticos.
A perda da integralidade pode estar relacionada à redução da diversidade de temas e à menor participação social no processo de formulação da RC e da PESS. Vale ressaltar que na PNAISM houve ampla participação social, com envolvimento direto de movimentos de mulheres e feministas na formulação da política15. E na RC, a participação foi restrita e centralizada, limitada a grupos técnicos já vinculados ao MS21. Diante disso, argumentamos que o diálogo com movimentos sociais é capaz de influenciar a forma final das políticas e o escopo das pesquisas financiadas pelo MS. Dentre as pautas dos movimentos sociais, algumas conquistaram mais êxito que outras, conforme se mostraram mais afinadas com os objetivos da gestão federal12, como atenção ao pré-natal e redução de mortes maternas. As pautas consideradas refratárias aos interesses das alianças político-partidárias apresentaram menor força de inserção nas cartas de direitos, como desmedicalização do parto e atenção a sexualidades não heteronormativas32. A predominância do modelo biomédico e a baixa representatividade de mulheres, pessoas trans e negras nos cargos de alta gestão (do governo e das universidades) também podem contribuir para esse cenário.
A análise da relação entre Estado e academia permite ressaltar a porosidade do campo científico e a produção de conhecimento interessado que embasa e legitima políticas de saúde. Trata-se de um movimento sinérgico na medida em que tal aproximação também possibilita a arrecadação de recursos pelas universidades e grupos de pesquisa, consolidando e/ou estruturando determinadas áreas temáticas. Por fim, vale destacar a ocupação de cargos na administração do executivo federal por pesquisadoras e ativistas, promovendo um intercâmbio entre os planos da sociedade civil, da academia e do governo13.

Considerações finais
A presente pesquisa buscou lançar luz à dimensão produtiva das práticas de governo, inspirada na perspectiva de que uma política pública não é só um instrumento neutro, pois designa sujeitos e relações. No caso analisado, sujeitos e relações marcados pela diferença sexual e suas tecnologias de produção de sexo e gênero29.
Uma vez que as priorizações no âmbito das políticas públicas são também um ato político, estão enredados nesse processo atores ligados a governo, gestão de serviços, movimentos sociais, academia, entidades de pesquisa e órgãos fomentadores. A criação de dispositivos institucionalizados para o desenvolvimento de CTS sinaliza o papel central que a produção de conhecimento guarda para as políticas públicas de saúde.
A análise mostra que houve significativas perdas no período da RC, em relação à PNAISM, pois registrou-se queda em: quantidades de pesquisa apoiadas; montante de recurso investido; quantidade e variedade de temas prioritários; e níveis de participação social no ciclo das políticas. As prioridades de pesquisa em saúde da mulher refletem as disputas em torno dos papeis de gênero, onde sobressai a figura da mulher mãe, devido à ênfase na reprodução, e restam marginalizadas outras experiências e eixos de desigualdade, como envelhecimento, sexualidade e racismo.
Além da perda de diversidade, o alijamento da participação social na elaboração das políticas de saúde e de fomento à pesquisa impacta a garantia da integralidade, essencial para políticas comprometidas com direitos humanos. Algumas demandas dos movimentos sociais obtiveram maior capilaridade nas normativas do que outras. Mesmo constando nas diretrizes oficiais, certos temas (sobretudo aqueles historicamente negligenciados como saúde de mulheres negras, indígenas, privadas de liberdade, e aborto) enfrentaram maiores obstáculos e não foram traduzidos em prioridade de destinação de recursos.
Tal processo ressalta a produção de conhecimento científico interessado em verdadeira conjugação com o Estado. E também demonstra que as políticas públicas analisadas são bons objetos para pensar tanto a porosidade do conhecimento científico, quanto a participação do Estado em suas condições de existência.
O desafio de associar e aproximar o núcleo hegemônico da pesquisa em saúde com as necessidades de saúde da população, especialmente aquelas oriundas dos movimentos sociais de mulheres e feministas, permanece.

Financiamento
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil, código 001; Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, processo 2023/13347-0; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, processo 308568/2022-2.

Agradecimentos
Agradecemos a Marcos Anderson Lucas da Silva e Nicolas Kimura Generoso pela leitura atenciosa e pelos comentários.

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