Abstract(resumo):

Por meio de uma revisão de escopo, utilizando o roteiro PRISMA-ScR, buscou-se identificar e analisar a produção científica sobre regulação do acesso aos serviços eletivos especializados no SUS, no período de 2013 a 2022. As buscas foram realizadas nas bases Pubmed/Medline e LILACS pela Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e na base SCIELO. Foram identificadas 25 publicações, após aplicação dos critérios de elegibilidade e exclusão de duplicatas. Para organização e análise dos resultados foram utilizadas três categorias: conceito de regulação; processos e práticas regulatórias; e, regulação produtora de cuidado. Os conceitos de regulação em saúde identificados se reportam mais a atos normativos, sem avanços conceituais nos últimos dez anos. Os artigos apresentam e discutem instrumentos, processos de trabalhos e práticas regulatórias utilizadas para favorecer o cuidado integral e o acesso equânime em tempo oportuno, mas poucos se referem à capacidade dos processos regulatórios atuarem na produção do cuidado. Os resultados apontam para necessidade de formulação de processos teóricos e implementação de políticas públicas que apostem numa regulação produtora de cuidados integrais para superação da fragmentação dos sistemas de saúde.

Keywords(palavra-chave):

Regulação em saúde, Acesso aos serviços de saúde, Atenção Secundária, SUS.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
Desde que foi criado, em 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) enfrenta o desafio de garantir acesso às ações e serviços de saúde para todos os cidadãos. Isso se agrava considerando o contexto histórico de subfinanciamento do sistema de saúde e das políticas sociais no Brasil1. Para Solla e Chioro2, o acesso aos serviços de média complexidade se apresenta como um dos maiores pontos de estrangulamento do SUS, com oferta deficitária, resultando longas filas e demanda reprimida, que dificultam o acesso oportuno.
A lógica para remuneração das ações e serviços ambulatoriais especializados no SUS é ainda a mesma estabelecida na década de 1970 pelo Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) com modelo baseado na produção de procedimentos que induz a fragmentação e seletividade da oferta do cuidado.
Recentemente, o Ministério da Saúde (MS) instituiu a Política Nacional para Atenção Especializada – PNAES3, que aponta diretrizes para ampliação do acesso, coordenação do cuidado em rede e a regulação do acesso com equidade e transparência, como eixos estruturantes. Após a tentativa frustrada de uma política para a área, denominada Mais Especialidades 4, que não chegou a ser implantada em virtude das mudanças no comando do MS que antecederam o golpe de 2016, é a primeira vez que esse tema volta à pauta, constituindo-se uma das principais agendas para consolidação do SUS. Considerando as diretrizes da PNAE, foi criado o Programa Mais Acesso à Especialistas (PMAE)5, na tentativa de ampliar o acesso a procedimentos da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE), de forma integrada com a APS, a partir de um novo modelo regulatório e remuneração por pacotes de serviços chamado ‘Oferta de Cuidados Integrados – OCI’.
Compreender os desafios para melhorar o acesso à AAE requer análise em profundidade, já que se trata de um problema complexo e multifatorial. Exige que sejam considerados, por exemplo, questões relativas às relações e interesses entre o setor público e mercado, o uso de novas tecnologias de informação em saúde, e a distribuição desigual de serviços, equipamentos e profissionais especializados nas diferentes regiões de saúde. A hegemonia neoliberal vem exercendo forte influência na organização do SUS e da AAE, sobretudo de média complexidade, cuja oferta se concentra na iniciativa privada. O pressuposto é que a organização e expansão da atenção especializada no SUS, em competição com o mercado, traria impactos na medicina privada no Brasil, abundante e mal distribuída6. Estudo realizado por Scheffer 7 aponta que a quantidade de médicos, segundo seus vínculos e inserção no setor público ou privado, apresentam importantes variações nas regiões do Brasil. Essa desigualdade também se reflete no modo como tem se dado a incorporação tecnológica no SUS, que sobrepõe interesses empresariais às necessidades da população. 8
Um tema, em particular, o da regulação do acesso, é essencial e foi até agora pouco explorado pelos estudiosos da área de Política, Planejamento e Gestão em Saúde.
Ante o exposto, esse estudo tem como objetivo identificar e analisar a produção científica sobre regulação do acesso aos serviços eletivos especializados no SUS, no período de 2013 a 2022, e apontar os limites e possibilidades do uso de mecanismos regulatórios para favorecer esse acesso e a produção do cuidado.

MÉTODO
Esse estudo é uma revisão de escopo da literatura e analisa as publicações científicas sobre regulação do acesso aos serviços ambulatoriais especializados eletivos no SUS. Tal desenho é indicado para mapeamento da literatura num determinado campo de interesse, sobretudo para temas com poucas publicações9.
A questão norteadora que orientou o estudo foi: “Qual o teor da produção científica sobre regulação do acesso aos serviços ambulatoriais especializados eletivos no SUS?”. A partir dos achados dessa produção científica, buscou-se demonstrar os limites e possibilidades do uso de mecanismos regulatórios para favorecer o acesso à AAE e a produção do cuidado.
Utilizou-se a estratégia PCC10, onde população (P) é a população brasileira, conceito (C) é a regulação do acesso aos serviços ambulatoriais especializados eletivos no SUS e contexto (C) são os achados da produção cientifica.
Na estratégia de busca on line da literatura científica, realizada em janeiro de 2023, foi utilizada uma combinação dos descritores de ciências da saúde (DeCS) em língua portuguesa “Regulação”, “Acesso aos serviços de saúde” e em língua inglesa “Social Control Formal”, “Health Service Acessibility”, com adoção do operador booleano “AND” . Foram pesquisados artigos nas bases de dados Pubmed/Medline e Lilacs pela Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e na base SCIELO.
Foram estabelecidos como critério de inclusão publicações realizadas entre 2013 e 2022, nos idiomas português, inglês e espanhol, que abordassem questões relacionadas à regulação do acesso a serviços especializados eletivos do SUS. O período de 2013 a 2022 compreende um espaço temporal em que a Política Nacional de Regulação já estaria consolidada e com potencial produção científica sobre o tema disponível, cinco anos após sua publicação, e se encerra em 2022, com o início desse estudo em janeiro de 2023.
Foram identificados inicialmente 824 registros, com 83 duplicidades que foram excluídas. A partir daí, procedeu-se a primeira fase de seleção dos artigos por títulos e resumos, sendo excluídos aqueles que não estavam relacionados à regulação do acesso aos serviços ambulatoriais especializados eletivos no SUS ou aqueles que se relacionavam a acesso a serviços de programas específicos de alguma patologia, cujo enfoque eram relacionados: a acessibilidade da pessoa portadora de deficiência; regulação de insumos; medicamentos e testes Covid; estudos direcionados a programas ou populações específicas do Brasil e de outros países; estudos de ética e bioética; regulação do exercício profissional; saúde suplementar e cobertura de planos; financiamento de sistemas universais; judicialização na saúde; controle social; e acesso à rede de urgência e emergência e atenção primária em saúde. Também foram excluídos trabalhos de conclusão de curso de especialização, teses e dissertações. Nesta etapa da seleção utilizou-se a ferramenta eletrônica RAYYAN – sistema de revisões inteligentes, produzindo-se uma matriz digital de extração de dados. Numa segunda fase, a partir da leitura na íntegra dos artigos selecionados, foram excluídos ainda outros registros considerando-se os mesmos critérios, chegando-se a um corpus de pesquisa de 25 artigos. Nas duas fases a seleção foi realizada por pesquisadora que seguiu rigorosamente os critérios de inclusão e exclusão definidos. Para sistematização das informações foi elaborada uma matriz de análise com todos os artigos selecionados e os principais resultados de interesse para o objetivo da pesquisa.
A estrutura desse estudo teve como base o check list proposto pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews – PRISMA-ScR, que consiste em um roteiro para guiar a redação de revisões de escopo11.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente estudo possibilitou a análise de 25 artigos científicos publicados em periódicos nacionais, no período de 2013 a 2022. O fluxograma abaixo descreve os resultados de cada etapa do processo de seleção dos artigos.

Figura

Observou-se regularidade na quantidade de publicações sobre o tema ao longo da década estudada, variando de 1 a 5 artigos por ano, com destaque para 2017, com o maior número de publicações (5).
Quanto ao tipo de estudo, os de abordagem qualitativa (16) representaram 64% dos registros, os de caráter quanti e qualitativo (3) perfizeram 12% e os quantitativos (4) apenas 16% do total. Foram encontradas apenas 2 revisões de literatura (8%), indicativo da escassez de estudos dessa natureza para o tema em estudo.
A produção científica apresentou correlação com o objetivo do estudo, pois ficaram demonstrados os limites e possibilidades do uso de mecanismos regulatórios para favorecer o acesso aos serviços eletivos especializados no SUS e a produção do cuidado em redes de atenção. Para organizar a discussão e análise dos resultados foram propostas três categorias: (1) conceito de regulação; (2) processos e práticas regulatórias; e, (3) regulação como produtora de cuidado. A escolha da categoria “conceito de regulação” partiu da percepção de que diferentes conceitos de regulação terminam por induzir diferentes práticas regulatórias. Foram identificados dois grupos de publicações sobre ações regulatórias operando na prática das gestões em saúde. Um grupo que partia de práticas regulatórias que se ocupavam prioritariamente ações de controle de acesso oportuno, monitoramento de absenteísmo, uso de protocolos de classificação de risco, dentre outros, e outro grupo que, para além dessas ações, apresentavam práticas que induziam a produção do cuidado em rede, como dispositivos para articulação entre APS e AAE, a partir de tecnologia leves e relacionais.
No quadro abaixo estão elencados os 25 artigos em ordem cronológica quanto ao ano de publicação, com títulos, autores, revista e categoria de análise.


Quadro

Conceito de Regulação
Doze dos artigos selecionados buscam conceituar regulação em saúde e regulação do acesso à saúde. Para Albieri e Cecilio12, as definições de regulação variam conforme autores e seu uso nas diversas áreas, como direito, ciências sociais e economia. Na saúde, é empregado no sentido de controle do acesso aos serviços públicos de saúde com eficiência e como correção de falhas do mercado privado de saúde12,13. Outros estudos se referem ao conceito polissêmico de regulação, utilizado em outras áreas do conhecimento, de origem na teoria dos sistemas da biologia, se estendendo para economia, entendido como a intervenção do Estado nas falhas do mercado14.
Os estudos analisados não trazem um novo conceito de regulação. Utilizam referências de outros autores ou contidos em manuais e portarias do Ministério da Saúde, presentes em 9 de 12 artigos selecionados, dos quais se destaca a análise documental realizada por Melo et al15 que descrevem os conceitos de regulação das políticas nacionais de 2002 a 2017. Resgatam o conceito de regulação do acesso da NOAS/2002, compreendida como “alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”16. Da mesma forma, os conceitos do Pacto pela Saúde17 e da Política Nacional de Regulação (PNR)18, que apresentam três dimensões da regulação em saúde: regulação sobre sistemas, que atua nas normatizações do sistema de saúde; regulação da atenção, que incide na produção das ações e serviços; e regulação do acesso, que opera sobre o acesso dos usuários aos serviços. Tratam, ainda, das orientações do manual com “Diretrizes para Implantação de Complexos Reguladores”19. Esse estudo aponta também os conceitos de regulação em saúde utilizados na PNAB 201120, a primeira utilizar a noção de “microrregulação” como prática de regulação exercidas pelos profissionais da APS, também abordadas na PNAB 201721 e no Manual sobre Telesaúde22.
Os conceitos e dimensões da PNR aparecem em outros cinco estudos12,23,24,25,26, e o do Pacto pela Saúde em mais um14 . O conceito da NOAS aparece em dois estudos enfatizando as ações de controle13 e, também, a disponibilização da oferta de forma equânime, ordenada e oportuna27. Há, ainda, uma referência ao conceito do MS/SAS-200428 de regulação do acesso, definida como a ordenação do acesso aos serviços de assistência à saúde pelo olhar da oferta e da demanda29.
Albuquerque et al14 fazem referência ao conceito contido em publicação da OPAS com apoio do MS30 na qual regulação assistencial vai além da utilização de protocolos e normas, pois avança para articulações técnicas, políticas e do cuidado. Três estudos12,26,31 trazem conceitos da Organização Mundial de Saúde (OMS) em que regulação é tratada como função de governança dos sistemas de saúde, atrelada à função do Estado de ordenar as relações de produção e distribuição de recursos, bens e serviços. Albieri e Cecilio12 criticam esse conceito por reduzir regulação a busca da alternativa assistencial adequada em tempo oportuno. Por fim, há estudos23,32 que apontam o conceito utilizado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)33, que colocam as dimensões de regulação contidas na PNR. Há uma referência31 ao conceito de Mendes em publicação do CONASS de 201134, em que regulação é a estrutura responsável pela comunicação entre níveis de atenção.
Com relação à produção científica sobre o conceito de regulação em saúde, autores bastante citados12,26,29,31 são Santos e Merhy, que sugerem a divisão dos termos microrregulação, relacionado ao consumo de serviços, e macrorregulação, relacionado aos mecanismos estratégicos da gestão e definição de políticas38. Para esses autores regulação traz a ideia de controle, equilíbrio, adaptação e direção. Processo regulatório é entendido como a “capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando sua execução”29 (p.24). Para eles, no âmbito do SUS, regulação se refere ao acesso dos usuários aos serviços de saúde e o ato de regular em saúde se destina à prestação de serviços exercida pelos atores que proveem e contratam serviços.
Os conceitos de regulação de Oliveira e Elias39 também são citados em vários estudos12,13,31,40 como função do poder público na organização dos processos decisórios e evidenciam a natureza política da regulação e o envolvimento da gestão nos processos, em especial a tomada de decisão.
Albuquerque et al14 analisam o desenvolvimento da regulação assistencial em Recife e partem do conceito de Magalhaes Jr41, Figueras et al42 e Oliveira e Elias43, para além da regulamentação do mercado, referindo-se também ao desempenho do sistema público de saúde, intervindo na definição de políticas e regramento dos sistemas. Peiter, Lanzoni e Oliveira23 evidenciam a interface entre os serviços de regulação e a produção da equidade. Apoiam-se em Albuquerque et al14 e Albieri e Cecílio12 para compreenderem regulação como mecanismo de gestão, como canal de comunicação entre as unidades de saúde e promoção do acesso.
Estudo destinado a avaliar serviços de saúde13 utiliza os conceitos de Vilarins et al44, para quem as organizações de saúde utilizam a regulação assistencial como instrumento de gestão para busca da eficiência, equidade e equilíbrio de oferta, demanda e financiamento dos recursos públicos.
Outro artigo37 traz o conceito de regulação de Lobato e Giovanela45, como atividades de Estado ligadas às funções normativas, administrativa, econômica, política e de governança, na busca pela otimização na aplicação e distribuição de recursos públicos.
Por fim, Cecílio, Carapinheiro e Andreazza46 identificam diferentes regimes de regulação, como: o governamental, exercido pelo poder estatal; o profissional, que opera nas relações pessoais entre os profissionais da rede de serviços; o clientelístico, definido como uma contrarregulação, em que o principal objetivo é a conquista de eleitores ou apoiadores; e, o leigo, em que o usuário fabrica seu itinerário terapêutico.
Dessa forma, fica evidente o papel indutor das instituições governamentais (MS, OPAS/OMS e CONASS) nas conceituações sobre regulação, influenciando práticas regulatórias mais normativas, em detrimento dos conceitos presentes em boa parte da literatura cujas citações são de produções anteriores a 2013. Observou-se uma predominância de conceitos relacionando regulação na saúde com eficiência e desempenho da gestão, controle do acesso por meio do equilíbrio entre oferta e demanda, correção de falhas do mercado e ordenamento das relações de produção e distribuição de recursos, bens e serviços. Esses conceitos sugerem uma indução de práticas regulatórias mais ligadas às funções normativas, administrativas e orçamentárias. Foram identificados também conceitos que dão ênfase à dimensão da regulação, entendida como o percurso do usuário para acessar seu cuidado. Esse percurso pode ser orientado por práticas induzidas pela gestão em saúde, ou pela fabricação de itinerários terapêuticos pelo próprio usuário. Esses conceitos avançam para uma regulação centrada no usuário, que apoia a tomada de decisão e promove articulações entre a política de saúde e o modelo de atenção e cuidado, e que se aproxima de práticas que favorecem a comunicação entre os níveis de atenção.

Instrumentos e práticas regulatórias
Todos os estudos selecionados demonstram a importância de dispositivos regulatórios para continuidade do cuidado e a integralidade. Em 16 artigos, o enfoque situa-se nos instrumentos, processos de trabalhos e práticas regulatórias utilizadas para favorecer o cuidado integral e o acesso equânime em tempo oportuno, sem destaque para a regulação como produtora de cuidado, entendida como uma estratégica centrada na necessidade do usuário, a partir de ações desenvolvidas coletivamente pelos atores envolvidos, que favoreçam a escuta e a atuação junto com os serviços e as situações concretas de cuidado, na busca da integralidade5,26.
Os instrumentos e práticas regulatórias mais citados foram: distribuição de cotas e formas de agendamento; estabelecimento de fluxos assistenciais; gestão de filas; monitoramento dos tempos de espera, absenteísmo; pactuação de protocolos de acesso e instrumentos de classificação de risco; implantação de prontuários eletrônicos compartilhados, telessaúde e estratégias de matriciamento entre a AES e APS.
A importância dos protocolos de acesso para priorização da demanda com base em critérios de vulnerabilidade e risco foram mencionadas em vários estudos. Peiter, Lanzoni e Oliveira23 ressaltam o uso de protocolos de acesso como ferramentas orientadoras do processo de regulação para otimizar a utilização das vagas, estabelecer critérios de classificação de risco e padronizar as solicitações. Revisão integrativa que questiona a interface entre regulação e equidade32 indica que a APS deve priorizar o encaminhamento para outros níveis de atenção, de forma compartilhada com a Central de Regulação (CR).Silva et al47, ao analisarem a organização dos fluxos assistenciais na rede, demonstram que o agendamento para consultas e exames sem participação da Equipes de Saúde da Família (ESF) na definição de prioridades e a inexistência de protocolos geram solicitações de agendamentos desnecessários. Para Katz et al38, a implementação dos protocolos integrada com a telerregulação reduz o volume da fila de espera por consultas especializadas. Outros estudos13,37,48 apontam a importância do acesso regulado por protocolos, com critérios para priorização independentemente da origem do paciente nos serviços de referência regional.
Vários artigos referem-se à utilização de critérios de distribuição de cotas para acesso às vagas eletivas13, 23,25,49, com acesso regulado por vagas distribuídas para os profissionais com base nas necessidades do território. Peiter et al23 consideram que a regulação ajuda no gerenciamento dos recursos financeiros e na formação de RAS e que se todos os recursos fossem disponibilizados de modo a suprir todas as necessidades, não haveria inequidade na saúde. Viegas e Penna49 fazem uma crítica à distribuição de cotas para o acesso às vagas nos serviços especializados, com o argumento que essa prática se contrapõe ao atendimento universal proposto pelo SUS e destacam a importância da classificação de risco para controle dos encaminhamentos.
Práticas de gestão e monitoramento das filas de espera foram identificados em três artigos. Ribeiro e Hildebrand27 apontam que o município analisado organiza duas filas de espera: da demanda mediata e a da demanda imediata da regulação. Pereira et al50 destacam a importância do monitoramento da demanda reprimida, absenteísmo, tempo de espera e as estratégias de fortalecimento da atenção básica, gestão das filas, atendimentos em grupo e do uso de recursos on line para favorecer o acesso. Para Aguiar e Lira39, do ponto de vista assistencial, não é rotina da gestão a divulgação eletrônica das filas de espera para AAE.
Os processos de trabalho e atribuições das CR também constam em alguns estudos. Para Lima et al29, a CR é uma estrutura que recebe solicitações de atendimento, avalia, processa e agenda para garantia do atendimento integral. Silveira Filho et al51 reforçam que a simples existência de um complexo regulador não garante a assistência equânime e integral, pois sem alterações no modelo centrado em procedimentos médicos e aumento da resolubilidade da APS a organização da rede fica comprometida. Nilson et al52 demonstram o potencial das teleconsultorias no apoio à APS e à CR para redução dos encaminhamentos ao nível especializado. Bastos et al37 analisam os desafios da prática regulatória nas CR e as colocam como determinantes no processo de organização da gestão.
O papel da regulação do acesso na definição de fluxos assistenciais e articulação entre os pontos de atenção da rede também é discutido em artigos que destacam a importância da conectividade na comunicação entre os profissionais25. Silva et al47 constataram a busca direta dos usuários pela CR, sem avaliação da ESF. Esse estudo aponta dificuldades da participação dos médicos em reuniões de equipe, inexistência de protocolos e altas taxas de absenteísmo. Os autores ponderam que há uma centralidade nos instrumentos gerenciais (formulários, fichas, protocolos etc.) em detrimento da gestão da clínica e que as equipes devem assumir sua responsabilidade na gestão do cuidado. Todavia, não reconhecem que essa responsabilidade deva ser compartilhada com as equipes de regulação.
Melo, Criscuolo e Viegas53 focam sua análise no sistema de referência e contrarreferência que se constitui a partir de uma rede de relações entre trabalhadores, que articula os serviços de saúde. Essa relação aproxima os trabalhadores para construção dos fluxos assistenciais, estabelecendo o cuidado frente as necessidades do usuário. Ressaltam a importância da rede de relações para o desenvolvimento do cuidado, mas não aprofundam o papel da regulação nessa área.
Almeida, Silva e Bousquat48 destacam a importância do transporte sanitário na organização e oferta da AES e reforçam a necessidade de integrá-la em rede. Por fim, Ferreira, Salgado Junior e Costa13 trazem o uso de indicadores de desempenho apontados como importantes para uma gestão mais eficiente.
O uso de instrumentos gerenciais e a adoção de algumas práticas regulatórias são importantes para organização dos serviços e favorecimento do acesso em tempo oportuno, mas não são suficientes para produção do cuidado integral. Para tanto, faz-se necessário aprofundar o papel da regulação nas práticas de gestão da clínica e do cuidado. Os estudos classificados nessa categoria de análise partem de um conceito de regulação que dão ênfase aos instrumentos gerenciais de controle de recursos financeiros, desempenho, uso de cotas, absenteísmo e filas de espera, além do uso de protocolos de acesso e o estabelecimento de fluxos assistenciais. Alguns artigos destacam a importância do fortalecimento da APS e da conectividade na organização da rede e do cuidado integral, mas o foco é a articulação entre os trabalhadores dos serviços e não há destaque para o papel da regulação nessa articulação entre os trabalhadores ou na escuta das necessidades dos usuários.

Regulação e Produção do Cuidado
Nove artigos destacam o papel da regulação como produtora de cuidado ao trazerem instrumentos, processos de trabalhos e práticas regulatórias utilizadas para favorecer o acesso equânime e integral com foco no usuário. Criticam a prática da regulação focada apenas em processos normativos e administrativos.
Além dos processos de trabalho das CR, Albuquerque et al14 argumentam que projetos de regulação assistencial são arranjos da gestão para produção do cuidado e que não basta ter cotas e fichas de encaminhamento, fluxos ou protocolos, pois é preciso espaço de diálogo entre as equipes envolvidas, condição necessária para um processo de regulação assistencial compartilhado. Segundo Baduy et al54 e Campos55, os protocolos com mudanças nas práticas clínicas não podem prescindir de espaços de pactuação entre os diversos atores envolvidos. Para Stotz (2006)56, a temática da regulação da atenção vem se consolidando no SUS à margem das instâncias de controle social.
Nessa mesma linha, Albieri e Cecílio12 reforçam que para implantação dos protocolos no município estudado, fizeram Ciclos de Oficinas de Regulação do Acesso Ambulatorial, como “estratégia governamental de base comunicativa (rodas de conversa)”, percebida por alguns dos entrevistados como processos de microrregulação bastante qualificados na UBS, envolvendo a equipe para a priorização dos casos e uma melhor coordenação do cuidado na rede de atenção para gestão de casos de forma compartilhada.
Em estudo sobre a organização da saúde mental centrada no apoio matricial entre o Centro de Atenção Psicossocial e APS, Tesser e Poli Neto 6 demonstram a importância dos espaços de discussão para a conexão dos serviços e profissionais e para construção de projetos terapêuticos singulares. Indicam como resultado a eliminação das listas de espera e redução dos encaminhamentos, com os casos sendo resolvidos nas reuniões de matriciamento ou em negociações diretas. No mesmo estudo, destacam o papel dos NASF na regulação clínica, na avaliação das filas de especialidades e no apoio às UBS, via teleconsultoria/telerregulação. Concluem que os melhores arranjos institucionais de coordenação do cuidado são os que se baseiam no contato pessoal e apontam para uma regulação negociada e não meramente normatizadores e prescritora de regras.
Guabiara, Gomes e Melo24 estudaram um município que aumentou sua capacidade regulatória por meio de um modelo descentralizado de regulação. Observaram um certo ‘apagamento’ da CR, que se limitava a funções de articulação com os prestadores de serviços e disponibilização de vagas no SISREG para uso da APS. O papel regulador da produção do cuidado foi delegado às UBS. O estudo conclui que esse modelo promoveu competição pelas vagas e não impediu iniquidades no acesso, mas obteve sucesso com redução das filas de espera e maior pertinência clínica nos encaminhamentos, fortalecimentos da coordenação do cuidado e maior protagonismo da APS no acesso.
Menezes et al57, pesquisando as lógicas da regulação do acesso e utilização dos serviços de saúde, apontam que a dificuldade de coordenação do cuidado pela atenção básica pode influenciar a configuração dos mapas de cuidado pelos usuários que acabam fazendo conexões entre o público e o privado. Ressaltam a existência de processos regulatórios mais complexos, que envolvem o protagonismo dos usuários produzindo uma regulação própria na busca do seu cuidado.
Silveira et al58 reconhecem a importância da comunicação direta entre os profissionais envolvidos no processo de regulação, para além do preenchimento de fichas de encaminhamento. Colocam a importância de mudanças nas formas de produção do cuidado, com fluxos direcionados que respeitem as singularidades e que sejam guiados pelo projeto terapêutico do paciente.
Para Batista et al31 a regulação do acesso é dispositivo fundamental para o cuidado. Refletem que a CR estudada serviu como instrumento de integração entre os níveis de atenção. Citam os vários dispositivos existentes como classificação de risco, critérios de priorização, pactuação de referência, telessaúde, prontuários eletrônicos, controle de leitos, protocolos de acesso e destacam que esses ferramentais devem ser potencializados como dispositivos do cuidado e não apenas como ato normativo burocrático.
Dois estudos15,26 apontam que os documentos formais do Ministério da Saúde, como manuais e portarias, valorizam fortemente o uso de protocolos e normativas executadas mediante processos burocráticos, criticando o papel operacional da regulação, muito mais do que seu papel do cuidado. Freire et al26 enfatizam que a regulação não pode perder a singularidade na produção do cuidado e seu papel burocrático e controlador deve ser enfraquecido. Fazem críticas ao processo de trabalho centrado somente em tecnologias duras e apostam em dispositivos como regulação a partir da organização de linhas de cuidado, encontros para discussão de casos, matriciamento para regulação da fila de espera, consultas compartilhadas, pactuação de protocolos para encaminhamentos e estratégias de apoio em rede. Da mesma maneira, Melo et al15 apontam que a PNAB 2011 enfatiza a importância da gestão das filas de espera, o uso do prontuário eletrônico em rede e protocolos organizados sob a lógica de linhas de cuidado. Já a PNAB 2017 avança com a importância da comunicação entre APS e as CR, com destaque para ferramentais como o telessaúde. Constatam críticas e recomendações de alguns autores12,54,59,60,61 para que a regulação assistencial seja compartilhada com o espaço local dos serviços, não se restringindo às CR.
A regulação do acesso pode colaborar nos arranjos da gestão para produção do cuidado quando aposta em dispositivos pautados em tecnologias leves, como a criação de espaços de encontro e pactuação, educação permanente e fortalecimentos dos vínculos para construção e uso dos instrumentos regulatórios.
Os estudos classificados nessa categoria de análise colocam a regulação como um arranjo da gestão para produção do cuidado, enfatizando a importância dos espaços de pactuação, comunicação e diálogo entre as equipes, na busca da singularidade nos projetos terapêuticos. Alguns colocam a Central de Regulação como um instrumento de integração entre os níveis de atenção, reforçando seu papel na organização de redes de atenção, que avança de práticas regulatórias pautadas somente em normativas para o controle, para ações que possam promover o cuidado centrado nas necessidades do usuário.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A produção cientifica sobre a regulação do acesso à atenção especializada eletiva no Brasil, na última década, demonstra certo consenso de que o modelo de atenção interfere na operacionalização e no modelo regulatório adotado. Observa-se uma aposta no modelo centrado na APS, como coordenadora do cuidado, e organizado em RAS para alcance da atenção integral. Há um enfoque em arranjos e mecanismos regulatórios utilizados para favorecer o acesso, mas pouca preocupação com a conceituação da regulação em saúde. A maior parte dos conceitos de regulação em saúde identificados se reporta a atos normativos anteriores a 2013. Não há inovações ou avanços conceituais sobre o tema nos últimos dez anos. A produção técnica do MS com seus manuais e portarias tem grande influência nos estudos, apesar de terem aspectos relacionados ao seu uso para qualificar o acesso e otimizar recursos por meio de protocolos e da estratificação de riscos, e poucas referências à regulação colaborando na produção do cuidado.
Enquanto limites, o presente estudo tem por objeto a temática da regulação no Brasil, não sendo possível generalizações para outras localidades. Também integra informações da literatura empírica e teórica que, a despeito de propiciar maior densidade e profundidade à pesquisa, pode ter riscos de vieses.
Todos os artigos fazem menção a instrumentos, processos de trabalhos e práticas regulatórias utilizadas para favorecer o cuidado integral e o acesso equânime em tempo oportuno. Observa-se um detalhamento sobre formas de agendamento e estabelecimento de fluxos assistenciais; modelos para monitoramento e gestão de filas; mecanismos para pactuação de protocolos de acesso com critérios de risco, estratégias de matriciamento entre a AES e APS, dentre outros. No entanto, poucos se referem à capacidade dos processos regulatórios atuarem na produção do cuidado e apresentam críticas a modelos excessivamente administrativos e burocráticos.
As categorias analisadas nesse estudo permitem sustentar que as práticas regulatórias mais pautadas em aspectos administrativos e de controle ou centradas nas necessidades do usuário guardam estreita relação com os diversos conceitos de regulação presentes na literatura e nas normativas do Ministério da Saúde.
Há poucas experiências que consideram as singularidades dos serviços e dos usuários, e que trazem um investimento mais robusto na comunicação entre a AAE e a APS. Nesse sentido, o PMAE é uma aposta para o enfrentamento da dificuldade de acesso à AAE e da integralidade na atenção, trazendo um modelo regulatório que parte da desburocratização da regulação do acesso e da sua aproximação com os serviços e com o foco das ações regulatórias no usuário e sua necessidade de saúde
As normas e os mecanismos de controle são importantes ações regulatórias, mas não podem se tornar um objetivo em si. O foco das ações regulatórias deve compreender as necessidades e as singularidades dos usuários e dos territórios, permitindo a produção do cuidado em rede. É preciso uma aposta numa prática regulatória que não seja capturada pela lógica mercantil, ditada pelo modelo neoliberal e promotor de desigualdades.
Há a necessidade de aprofundamento de modelos regulatórios que sejam pautados por tecnologias leves, utilizadas para estabelecer relações, que propiciem fortalecimento dos vínculos, responsabilização, escuta qualificada e cooperação. A utilização de abordagens que priorizem uma agenda focada nos processos de trabalho e nas relações produzidas são fundamentais para superação da fragmentação e desarticulação dos sistemas de saúde.

REFERÊNCIAS

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