Abstract(resumo):

Este estudo analisa os mecanismos regulatórios para integrar a assistência farmacêutica entre os serviços de alta complexidade em oncologia e a atenção primária à saúde no Sistema Único de Saúde. A fragmentação entre os níveis de cuidado compromete a continuidade do tratamento, especialmente para pacientes oncológicos, que exigem acompanhamento contínuo em ambos os níveis. Realizou-se uma análise documental de regulamentações federais vigentes de 1990 a 2024, buscando identificar barreiras e facilitadores dessa integração. Os resultados revelam que, embora existam diretrizes normativas, desafios como o acesso desigual a medicamentos de alto custo, a falta de sistemas de informação integrados e a descontinuidade do acompanhamento farmacoterapêutico ainda persistem. O estudo propõe o cuidado compartilhado, com maior colaboração entre as equipes de saúde, como estratégia para otimizar a gestão da farmacoterapia oncológica e assegurar a continuidade do tratamento. Conclui-se que são necessárias novas regulamentações e práticas para superar a fragmentação e garantir uma assistência integral e equitativa no Sistema Único de Saúde.

Keywords(palavra-chave):

Assistência Farmacêutica; Oncologia; Atenção Primária à Saúde; Integralidade em Saúde; Sistema Único de Saúde

Content(conteúdo):

Introdução
A Assistência Farmacêutica (AF) no Brasil desempenha um papel crucial na garantia do direito à saúde e na integralidade do cuidado oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Desde a criação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), o Brasil avançou significativamente no que se refere ao acesso a medicamentos e à organização dos serviços farmacêuticos 1. Contudo, a fragmentação entre os níveis de cuidado, especialmente entre os serviços de alta complexidade, como a oncologia, e a atenção primária, persiste como um desafio crítico na integração e continuidade do cuidado2.
A oncologia, como serviço de alta complexidade, requer a utilização de tecnologias avançadas e medicamentos de alto custo, além de uma gestão rigorosa e especializada da farmacoterapia. Paralelamente, muitos pacientes oncológicos e sobreviventes do câncer necessitam de acompanhamento contínuo nos serviços de atenção primária à saúde (APS), tanto para a gestão de comorbidades quanto para o monitoramento de eventos adversos e continuidade do tratamento 2. Dessa forma, a integração entre a AF na alta complexidade e na APS emerge como uma necessidade para garantir a continuidade do cuidado e otimizar o uso de medicamentos3.
Os mecanismos regulatórios que sustentam a AF no SUS, como a Lei 8.080/1990, a Política Nacional para Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) e a organização de Redes de Atenção à Saúde (RAS), oferecem diretrizes para a articulação entre os diferentes níveis de cuidado4,5. No entanto, a implementação prática dessas normativas ainda enfrenta barreiras significativas, como a falta de articulação entre as equipes e a descontinuidade do acompanhamento farmacoterapêutico entre os níveis de atenção6. As dificuldades são particularmente evidentes em áreas de menor infraestrutura, onde a fragmentação do cuidado compromete o acesso a medicamentos essenciais7.
Para superar essas barreiras, o conceito de cuidado compartilhado se apresenta como uma estratégia-chave no fortalecimento da integração da AF. O cuidado compartilhado pressupõe uma atuação colaborativa entre os diferentes níveis de atenção, onde as equipes de saúde dos serviços de alta complexidade e da APS compartilham a responsabilidade pela continuidade do cuidado dos pacientes8. No contexto da oncologia, essa abordagem se mostra particularmente relevante, dado que os tratamentos exigem monitoramento frequente e ajustes terapêuticos, tanto nos hospitais especializados quanto nas unidades de saúde da família9. O farmacêutico, ao atuar em conjunto com as equipes de saúde, pode promover uma gestão racional dos medicamentos, evitando interrupções no tratamento e potencializando os resultados clínicos10.
Este estudo tem como objetivo identificar os mecanismos regulatórios e os fatores contextuais que facilitam ou dificultam a integração da AF entre os serviços de alta complexidade em oncologia e a APS. Ao explorar as regulamentações, este trabalho busca contribuir para o fortalecimento das RAS, promovendo o cuidado integral e coordenado para os pacientes oncológicos no âmbito do SUS.

Método
Este estudo utiliza uma abordagem descritiva, com análise documental das regulamentações federais vigentes sobre a integração da AF no SUS, especificamente entre os serviços de APS e a alta complexidade em oncologia. Foram selecionadas as normativas, portarias, resoluções e instruções normativas publicadas no âmbito federal que tratassem do tema analisado. Foram consideradas apenas as regulamentações vigentes e aquelas que abordavam a integração dos serviços de saúde, com foco na articulação entre os serviços de diferentes níveis de atenção. O período analisado compreendeu regulamentações publicadas entre janeiro de 1990 e junho de 2024.
A coleta de dados foi realizada em três fontes principais: o site do Conselho Federal de Farmácia (CFF), o site do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e o portal Saúde Legis do Governo Federal (gov.br). As buscas foram conduzidas em agosto de 2024. Nos sites do INCA e do CFF, todas as normativas disponíveis foram coletadas para análise de acordo com os critérios de inclusão. Já no portal Saúde Legis, utilizou-se o termo "assistência farmacêutica" e foi aplicado o filtro de normativas vigentes para a seleção dos documentos.
As normativas selecionadas foram analisadas qualitativamente com o intuito de identificar os mecanismos regulatórios que facilitam ou dificultam a integração da AF entre os serviços de alta complexidade em oncologia e a APS. A análise buscou entender como as normativas tratavam da continuidade do cuidado farmacêutico e quais eram as principais lacunas e tendências nos textos normativos.
Os resultados foram organizados em três categorias principais, de acordo com sua relevância para a integração do cuidado farmacêutico. A primeira denominada "Integração dos serviços de saúde", abrange normativas que estabelecem diretrizes amplas para a integração dos diferentes níveis de atenção no SUS, focando na organização e estruturação das RAS. A segunda categoria, "Assistência farmacêutica em oncologia", reúne os documentos que estabelecem diretrizes específicas para o tratamento oncológico ou para a gestão farmacêutica nessa área. Por fim, a terceira categoria, "Cuidado compartilhado", engloba as regulamentações que incentivam a cooperação entre as equipes de saúde de diferentes níveis de atenção, promovendo a continuidade do cuidado. Essa organização permitiu uma análise detalhada dos documentos, destacando as principais oportunidades e desafios na integração da AF em oncologia.

Resultados e Discussão
Inicialmente, foram recuperados 888 documentos. Em seguida, foi realizada a exclusão de duplicatas (n=17) e a leitura do caput das normativas, o que resultou na exclusão de 810 documentos, que em sua maioria tratavam de habilitação de serviços ou de portarias relacionadas a recursos financeiros. Restaram 61 regulamentações, que foram lidas na íntegra. Destas, 46 foram excluídas por não atenderem aos critérios de inclusão, ou por não abordarem a integração dos serviços. Ao final desse processo, 15 normativas foram consideradas elegíveis para a análise descritiva, conforme Figura 1.
A análise das 15 normativas selecionadas, conforme o Quadro 1, revelou uma série de desafios na integração da AF no SUS, especialmente no que diz respeito à articulação entre a APS e os serviços de alta complexidade em oncologia. A organização e categorização dos documentos permitiram identificar tendências importantes e lacunas que precisam ser abordadas para garantir a continuidade do cuidado, particularmente em pacientes oncológicos.
A análise revelou um volume reduzido de documentos relacionados à integração da assistência farmacêutica e ao cuidado compartilhado no contexto oncológico. Esse baixo volume de regulamentações indica uma fragilidade na estrutura normativa, que pode comprometer a efetividade das propostas de integração entre os serviços e de continuidade do cuidado. A falta de normativas robustas voltadas especificamente para a oncologia pode prejudicar não apenas o tratamento de pacientes com câncer, mas também a gestão do cuidado de sobreviventes e daqueles que necessitam de cuidados paliativos. Esse gap regulatório representa um desafio, mas também uma oportunidade para o desenvolvimento de novas diretrizes que possam fortalecer a integração dos serviços de saúde, garantindo que o cuidado seja contínuo e coordenado em todas as fases do tratamento oncológico.



Quanto a integração com o serviço de saúde
Ao analisar as normativas, notou-se que a maioria delas (n= 10) estavam diretamente relacionadas à integração com os serviços de saúde, norteando a AF e sua integralidade no SUS para um contexto geral. Observou-se uma maior concentração de documentos focados na integração dos serviços entre 2012 e 2014 (Figura 2), o que parece refletir em esforços governamentais nesse período para fortalecer a articulação da AF nas RAS.
A integração com o serviço de saúde é um princípio fundamental no SUS, e as normativas analisadas evidenciam o esforço em estruturar redes de atenção coordenadas, que garantam a continuidade e a qualidade do cuidado em todos os níveis, desde a APS até os serviços de alta complexidade. A Lei 8.080/1990, marco regulatório do SUS, estabelece as bases para essa integração, definindo que o atendimento à saúde deve ser universal, integral e organizado em redes regionais, assegurando que os pacientes tenham acesso aos cuidados necessários de forma contínua, independentemente do nível de complexidade de seu tratamento4,11.
A Portaria MS/GM 3.916/1998, que institui a Política Nacional de Medicamentos (PNM), vai além de garantir a disponibilidade contínua de medicamentos essenciais. Ela estabelece um conjunto de atividades mais amplo, que inclui a seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, controle de qualidade e a utilização racional dos medicamentos, englobando desde a prescrição até a dispensação12. No contexto oncológico, esses princípios são fundamentais, pois asseguram que medicamentos de alto custo e complexidade estejam disponíveis de forma contínua para o tratamento do câncer, conforme identificado pelas necessidades epidemiológicas da população13. A PNM também determina a atualização constante da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), outro componente crucial, pois garante que medicamentos com eficácia comprovada estejam disponíveis para toda a rede SUS, reforçando a integração das esferas federal, estadual e municipal na gestão dos medicamentos. Essa articulação entre os diferentes níveis de governo é essencial para garantir o acesso equitativo a tratamentos oncológicos inovadores, contribuindo para a continuidade do cuidado e a integração das políticas de saúde 3,14.
A Portaria MS/GM 2.048/2009 regulamenta as RAS, reforçando a necessidade de articulação entre os níveis de atenção para garantir a continuidade do cuidado. A portaria destaca a importância de desenvolver protocolos e diretrizes clínicas para o atendimento de urgência e a assistência farmacêutica, além de estabelecer critérios de regionalização para organizar os serviços de saúde conforme as realidades locais. O papel da Programação Pactuada e Integrada (PPI) também é sublinhado como essencial para o planejamento e distribuição de recursos entre os diferentes níveis de governo.
No entanto, a AF em oncologia ainda enfrenta desafios de integração nas redes de saúde, devido à descentralização dos serviços e à falta de coordenação entre os níveis de atenção. Essas dificuldades impactam o acesso a medicamentos de alto custo, com disparidades significativas dentro do próprio SUS, onde os medicamentos inovadores para o tratamento do câncer nem sempre estão disponíveis de forma equitativa entre os diferentes serviços. Serviços de alta complexidade tendem a concentrar esses medicamentos, enquanto outras regiões, com menos infraestrutura, enfrentam limitações no acesso8.
A literatura também aponta para a insuficiência de estabelecimentos habilitados em oncologia, o que resulta em grandes vazios regionais. Esse cenário força muitos pacientes a percorrerem longas distâncias para acessar o tratamento, aumentando o tempo até o início da terapia e dificultando o acesso regular aos medicamentos15. Além disso, muitos postos de saúde da APS carecem de farmacêuticos, o que compromete o acompanhamento farmacoterapêutico e o uso racional de medicamentos16. Essa falta de profissionais contribui para a fragmentação da assistência farmacêutica, intensificando a descentralização e afetando a continuidade do cuidado no manejo de pacientes oncológicos2.
A Portaria Conjunta MS/SAS/SCTIE 1/2012 foi uma tentativa de avançar nesse sentido, propondo diretrizes para a qualificação da AF nas redes assistenciais prioritárias do SUS, visando organizar os fluxos de cuidado e garantir que os medicamentos estejam disponíveis em todas as etapas do tratamento17. Essa regulamentação evidenciou a importância de protocolos padronizados para gerenciar o cuidado farmacêutico nos diferentes níveis de atenção. No entanto, a implementação desses protocolos continua a enfrentar obstáculos, como a falta de integração dos sistemas de informação e a desigualdade regional na oferta de medicamentos, especialmente em áreas com menor infraestrutura e maiores deslocamentos aos serviços de oncologia18,19.
A Portaria MS/SAS 253/2012 e a Resolução MS/CNS 468/2013 reforçam a importância de organizar os fluxos de medicamentos e serviços no SUS, assegurando que as RAS trabalhem de forma coordenada para garantir a integralidade do cuidado. Ambas as regulamentações reiteram a necessidade de uma abordagem regionalizada e colaborativa entre os níveis de atenção à saúde, o que é essencial para garantir que os pacientes recebam os medicamentos necessários, conforme os protocolos estabelecidos. Embora existam protocolos definidos por linha de cuidado e as unidades de alta complexidade sejam primordiais no tratamento oncológico, a atenção primária à saúde (APS) deveria desempenhar um papel essencial no acompanhamento contínuo dos pacientes e na gestão de comorbidades e eventos. No entanto, o que se observa é uma fragmentação do cuidado, com uma integração limitada entre os diferentes níveis de atenção. Esse descompasso afeta diretamente o acesso regular a medicamentos de suporte e o uso racional de medicamentos, especialmente em regiões mais carentes de infraestrutura especializada. Nesses locais, o deslocamento de pacientes para centros de alta complexidade torna-se um obstáculo adicional, comprometendo não apenas a aderência ao tratamento, mas também o vínculo com a atenção primária.
Além disso, a falta de comunicação eficaz entre os serviços de alta complexidade e a APS prejudica a continuidade do cuidado farmacoterapêutico, levando a atrasos no fornecimento de medicamentos e a uma descontinuidade que afeta diretamente os desfechos clínicos dos pacientes oncológicos. Assim, embora os protocolos estabeleçam claramente as responsabilidades dos diferentes níveis de atenção, a implementação prática dessas diretrizes ainda apresenta grandes desafios. É imperativo que sejam promovidos esforços de capacitação e reforço institucional, de forma a fortalecer a articulação entre os níveis de cuidado e garantir a qualidade e integralidade no atendimento oncológico no SUS.
A Portaria MS/SAS 140/2014, destacou mais uma vez a necessidade de fortalecer a regionalização dos serviços de saúde e integrar a AF no tratamento de doenças crônicas, incluindo o câncer. Esse esforço também é refletido na Lei 13.522/2017, que introduziu mecanismos para aprimorar a distribuição de medicamentos de alto custo, um aspecto fundamental para pacientes que dependem de tratamentos oncológicos20,21. A Resolução MS/CNS nº 565/2018 e a Portaria MS/GM 4379/2024 reafirmam esses compromissos, destacando a importância de consolidar a integração dos serviços de saúde e assegurar que a AF seja contínua e equitativa em todas as esferas de atenção à saúde. Apesar desse arcabouço normativo, ele ainda não é suficiente para garantir a integração efetiva da rede de atenção. Os diferentes níveis de atenção à saúde não conseguem acompanhar de forma coordenada o tratamento farmacoterapêutico, resultando em uma visão fragmentada do cuidado. A falta de integração entre os serviços gera duplicidade de exames, sobrecarregando o sistema e aumentando os custos22. Esses problemas podem ser atribuídos à distância entre os serviços, à deficiência na comunicação entre os níveis de atenção e à ausência de um sistema integrado no SUS que conecte as informações e promova a continuidade do cuidado15.
Os desafios dessa integração também se refletem na gestão dos medicamentos para o tratamento do câncer, que dependem muitas vezes de serviços de alta complexidade para serem disponibilizados e monitorados. A fragmentação dos serviços de saúde, em que a APS, média e alta complexidade não se comunicam de forma eficaz, resulta em atrasos no início dos tratamentos e prejudica a continuidade do cuidado23. Embora o referenciamento e contra referenciamento entre os níveis de atenção sejam considerados princípios fundamentais para garantir a integralidade do cuidado, na prática, devido à alta demanda dos serviços, esse método frequentemente se mostra ineficaz, deixando os pacientes sem o acompanhamento necessário e desconectados dos seus tratamentos 24. Ademais, a ausência de mecanismos de integração favorece a ocorrência de demandas judiciais relacionadas ao tratamento do câncer, onde pacientes buscam judicialmente medicamentos ou tratamentos não oferecidos de forma regular pelo SUS25,26. A judicialização se torna um reflexo das falhas estruturais do sistema, evidenciando a desigualdade de acesso a terapias, especialmente as mais inovadoras e de alto custo27. Essa situação agrava ainda mais a fragmentação do cuidado, visto que os processos judiciais frequentemente desconsideram o planejamento orçamentário e a logística do sistema de saúde, gerando uma sobrecarga administrativa e afetando a sustentabilidade do SUS a longo prazo13,27.
A mais recente Lei da Navegação de Pacientes – Lei 14.758/2023, categorizada em cuidado compartilhado, busca minimizar esses problemas, propondo novos mecanismos para acompanhar e orientar os pacientes ao longo de sua jornada no SUS, especialmente em tratamentos complexos como o câncer28. Essa Lei visa garantir que os pacientes com câncer tenham um itinerário terapêutico qualificado favorecendo a transição entre os serviços de saúde. Porém, novos mecanismos regulatórios ainda são necessários para integrar a rede em oncologia de maneira mais eficaz29,30. É essencial que o paciente mantenha o vínculo com a APS, uma vez que essa integração é crucial para o manejo de comorbidades e para garantir a continuidade do tratamento oncológico de forma coordenada e contínua. Sem essa conexão, o cuidado integral fica comprometido, reforçando a necessidade de coordenação entre os níveis de atenção para que o cuidado oncológico seja verdadeiramente eficiente e completo8,31.

Quanto à Assistência Farmacêutica em Oncologia
As normativas relacionadas diretamente à AF em oncologia são menos frequentes, com apenas duas normativas. No entanto, elas têm grande impacto na organização dos serviços de oncologia. A Lei 12.732/2012, também conhecida como a Lei dos 60 dias, foi um marco importante ao determinar que o tratamento oncológico deve ser iniciado no prazo máximo de 60 dias após o diagnóstico. Essa normativa tem um impacto direto na AF, garantindo o acesso rápido ao tratamento medicamentoso no SUS. Apesar de sua importância estudos mostram pouco efetividade entre a integração da rede para cumprir com os prazos determinados32.
A Portaria MS/GM 874/2013, instituiu a PNPCC na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Estabelecendo diretrizes para a organização da atenção oncológica e destacando que o tratamento do câncer é uma responsabilidade entre todos os níveis de atenção à saúde33. Ela define claramente os deveres da APS, da média e alta complexidade, criando uma rede integrada para garantir o cuidado contínuo e integral aos pacientes com câncer. A Portaria também reforça a importância da articulação entre as diferentes estruturas operacionais do SUS para promover uma assistência coordenada e eficiente, assegurando que os pacientes transitem de forma adequada entre os diferentes níveis de atenção conforme suas necessidades34.
No que tange AF, a PNPCC é explícita ao vincular essa assistência à organização das linhas de cuidado dos diversos tipos de câncer, sempre em consonância com os planos regionais e as regras de incorporação de tecnologias no SUS, estabelecidas pela Lei 12.401/201135. Apesar da existência dessas diretrizes, o processo de incorporação de novos medicamentos para o tratamento oncológico é muitas vezes lento e burocrático, o que dificulta o acesso tempestivo às inovações terapêuticas36. A avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) e a posterior elaboração dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são etapas fundamentais, mas frequentemente prolongadas, o que resulta em desafios para a continuidade do cuidado2.
Em 2024, tem-se um marco importante com a publicação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para câncer de mama, desenvolvido pela CONITEC37. Esse documento atualiza parâmetros para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento das pacientes, e reforça a necessidade de articulação entre os diferentes pontos da rede de atenção38. No entanto, o PCDT ainda apresenta lacunas quanto às diretrizes operacionais para o cuidado compartilhado, especialmente no que se refere à integração entre atenção primária, atenção especializada e assistência farmacêutica37. A ausência de orientações claras sobre os fluxos assistenciais e responsabilidades de cada nível de atenção limita sua efetividade na organização da linha de cuidado e na garantia da continuidade do tratamento39.
Apesar das diretrizes claras, ainda existem desafios práticos para garantir a efetiva integração entre os níveis de atenção no SUS. Um dos principais desafios é garantir que os medicamentos para tratamento do câncer, que são frequentemente de alto custo e alta complexidade, estejam disponíveis de forma regular e equitativa em todas as regiões de saúde 15,40. Isso depende não apenas da implementação dos planos regionais, mas também da logística de distribuição de medicamentos em compras centralizadas e da coordenação entre os diferentes níveis de cuidado13.
Além disso, há a necessidade de fortalecer a coordenação entre a APS e os serviços especializados, especialmente no que diz respeito ao atendimento domiciliar e ao cuidado paliativo, que são essenciais para a qualidade de vida dos pacientes em estágio avançado do câncer. A fragmentação dos serviços em algumas regiões e a falta de articulação entre os profissionais de saúde podem prejudicar a continuidade do cuidado 41.
Quanto a incorporação de novas tecnologias no tratamento oncológico também representa um desafio, uma vez que, embora as decisões sobre a introdução de novos medicamentos e tratamentos no SUS precisem ser constantemente atualizadas para acompanhar a rápida evolução da ciência. Estudos indicam o descumprimento dos prazos previstos em legislação para a disponibilização dessas tecnologias42,43. Esse cenário é particularmente preocupante na oncologia, onde se observa um tempo maior entre as decisões de incorporação e a efetiva disponibilização de medicamentos oncológicos, quando comparados aos medicamentos oferecidos pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) 36.

Quanto ao cuidado compartilhado
A categoria de cuidado compartilhado, com apenas três regulamentações, representa um aspecto subexplorado no processo de integração da AF entre os diferentes níveis de atenção. A Figura 2 mostra uma distribuição esparsa dessas regulamentações ao longo do tempo. Uma média aproximada de 10 anos para cada regulamentação, o que aponta para uma área que ainda carece de normativas mais amplas para fortalecer o cuidado compartilhado na AF. A integração colaborativa entre os níveis de atenção poderia garantir uma gestão mais eficiente dos recursos, especialmente em regiões com menor infraestrutura 44,45.
A Resolução MS/CNS 338/2004 que instituiu a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), destaca a necessidade de integração entre os diferentes pontos de atenção no SUS, incluindo a gestão e distribuição de medicamentos essenciais, o que inclui os medicamentos oncológicos. Essa resolução posicionou a AF como um elemento estratégico na continuidade do cuidado, assegurando que os pacientes, independentemente do nível de complexidade do seu tratamento, tenham acesso garantido aos medicamentos necessários. O documento sublinha a importância da gestão integrada dos medicamentos em todos os níveis de atenção, promovendo um fluxo contínuo de informações entre as equipes de saúde, o que é vital para o acompanhamento eficiente dos pacientes oncológicos.
A Portaria MS/GM 483/2014 complementa essa perspectiva ao estabelecer as RAS para doenças crônicas, onde o câncer é uma das condições abordadas. Essa Portaria formaliza o papel da APS na coordenação do cuidado dos pacientes crônicos, em articulação com os serviços especializados. Ela introduz a ideia de matriciamento, onde equipes especializadas em oncologia atuam em conjunto com os demais níveis de atenção, oferecendo suporte técnico e clínico para o manejo dos casos. O cuidado compartilhado emerge, portanto, como uma estratégia essencial para garantir que os pacientes oncológicos sejam acompanhados de forma integrada, mesmo quando necessitam de cuidados de alta complexidade3,46,47.
Por fim, a Lei 14.758/2023 reforça a importância do cuidado integrado e colaborativo, especialmente no contexto do cuidado paliativo. A lei estabelece que os serviços de atenção domiciliar e as equipes de cuidados paliativos devem atuar em parceria com os hospitais especializados em oncologia, para garantir a continuidade do cuidado aos pacientes com câncer em estágio avançado. A Lei destaca a necessidade de protocolos integrados entre os serviços, assegurando que o cuidado paliativo seja oferecido de forma articulada com os tratamentos oncológicos curativos ou de controle.
As três normativas analisadas trazem um avanço importante no conceito de cuidado compartilhado no SUS, principalmente ao estabelecer a articulação entre os níveis de atenção como uma estratégia central para garantir a continuidade do cuidado. O matriciamento proposto por essas regulamentações, que visa integrar as equipes da APS e os serviços de alta complexidade, exige uma forte coordenação das três esferas para garantir que os medicamentos e o acompanhamento clínico sejam oferecidos de forma contínua e integrada. Apesar de previsto em normativas, como a Portaria MS/GM 483/2014, essa articulação nem sempre ocorre de forma clara, principalmente porque faltam sistemas de informação integrados que permitam o fluxo de informações entre os níveis de atenção 48. Esse aspecto é fundamental para o cuidado compartilhado, já que a AF depende de uma comunicação efetiva entre as equipes para garantir que o paciente receba o medicamento correto, na dose certa e no momento adequado, independentemente do nível de atenção em que ele esteja sendo tratado 49.
Além disso, os documentos apontam para a necessidade de protocolos integrados que orientem o cuidado farmacêutico de forma coordenada entre a APS e os serviços especializados, especialmente no tratamento de pacientes com câncer. A falta de coordenação entre os níveis de atenção muitas vezes resulta em fragmentação do cuidado, onde o paciente oncológico recebe tratamento especializado em um nível, e acompanhamento de suas comorbidades em outro, sem que haja uma comunicação adequada e assertiva entre as equipes 2. Isso reforça a importância de implementar um modelo de cuidado compartilhado onde a AF funcione como um eixo integrador, assegurando que os tratamentos sejam acompanhados de forma contínua e que os pacientes não percam o vínculo com a rede de saúde50.
Apesar de sua relevância, o Decreto 7.508/2011, a Lei 12.401/2011 e a Lei 14.313/2022 não apareceram em nossas buscas iniciais. No entanto, devido à sua importância para o tema da assistência farmacêutica oncológica, torna-se necessário discuti-las. O Decreto 7.508/2011 trouxe diretrizes para a regionalização e integração dos serviços de saúde, mas, na prática, a falta de sistemas unificados de informação e a fragmentação na comunicação entre os níveis de atenção continuam a ser grandes barreiras51.
A Lei 12.401/2011, que estabeleceu a CONITEC, trouxe avanços no processo de incorporação de tecnologias no SUS, mas enfrenta dificuldades na implementação prática. O tempo prolongado de avaliação e os trâmites burocráticos atrasam a disponibilização de medicamentos oncológicos, prejudicando o acesso a inovações terapêuticas, que são essenciais para o tratamento de pacientes com câncer52. A Lei 14.313/2022, que permite o uso de medicamentos off-label, é um avanço importante, mas também deixa lacunas operacionais, como a falta de diretrizes claras para avaliação de risco e capacitação dos profissionais53. Isso gera incertezas na implementação prática e compromete a plena utilização de tratamentos inovadores no SUS36.
Este estudo apresenta como principal limitação o fato de não existir uma lista padronizada de palavras-chave que sistematize a recuperação de documentos nas bases governamentais consultadas, o que pode implicar na dificuldade de recuperar todas as normativas sobre o tema analisado. Além disso, a não inclusão de diretrizes estaduais e municipais pode ter deixado de contemplar arranjos locais relevantes para a organização do cuidado oncológico. Entretanto, o uso de múltiplas fontes possibilitou uma recuperação ampla de normativas que possibilitaram uma discussão extensa sobre o tema e atenderam os propósitos do estudo.
Considerações Finais
A análise das regulamentações que norteiam a AF e a integração dos serviços de saúde no contexto do SUS evidencia lacunas significativas. Apesar dos esforços contínuos para estruturar RAS coordenadas e garantir a continuidade do cuidado, ainda existem desafios práticos que comprometem a plena integração dos serviços, especialmente no que se refere ao acesso a medicamentos para tratamento de câncer de alto custo e à comunicação eficaz entre os diferentes níveis de atenção.
A fragmentação dos serviços de saúde, a falta de protocolos padronizados e a desigualdade regional na oferta de medicamentos inovadores são alguns dos obstáculos que impedem o SUS de alcançar uma assistência integral e equitativa para todos os pacientes. A descentralização dos serviços, embora essencial para a gestão em saúde, ainda não é acompanhada por mecanismos eficientes de coordenação e contrarreferência, o que compromete a continuidade do tratamento, especialmente para pacientes oncológicos.
É evidente que há a necessidade de novas regulamentações ou revisões das normativas existentes, que possam propor modelos mais eficazes de integração entre os serviços de saúde. A implementação de novos mecanismos, como o fortalecimento da navegação do paciente no SUS, é fundamental para garantir que os pacientes, especialmente os que enfrentam doenças complexas como o câncer, não se percam nas transições entre os níveis de atenção e mantenham o vínculo com a APS. Nesse sentido, a publicação do PCDT de câncer de mama em 2024 representa um avanço normativo relevante, mas que ainda precisa ser incorporado de forma efetiva às rotinas dos serviços e articulado com ações concretas de cuidado compartilhado.
Além disso, são necessários mais estudos que avaliem modelos inovadores de cuidado compartilhado, especialmente no campo da AF em oncologia, para que se possa enfrentar os desafios da fragmentação dos serviços e propor soluções que permitam uma gestão mais eficaz dos recursos e um cuidado contínuo e de qualidade para os pacientes com câncer. Um novo modelo de compartilhamento que considere as peculiaridades do SUS e as necessidades dos pacientes pode ser um passo importante para garantir a universalidade, integralidade e equidade preconizadas pelo sistema de saúde brasileiro.

Contribuições dos autores

Nathalia de Medeiros Santos Tenório Corrêa foi responsável pela concepção do estudo, levantamento e análise dos dados, redação e organização do manuscrito.
Mario Jorge Sobreira-da-Silva contribuiu com a revisão crítica do conteúdo e a aprovação final da versão a ser publicada.

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