Abstract(resumo):

Objeto: Os povos ciganos são considerados socioeconomicamente em situação de vulnerabilidade, sendo expostos a processos de exclusão e violência históricos, que ainda se fazem presentes. A saúde mental é um componente essencial da saúde, um direito humano fundamental e central nas correlações das análises sobre pobreza, discriminações étnicas e raciais e desigualdades. Objetivo: Por meio dessa revisão integrativa, buscou-se conceber o estado da arte a respeito da saúde mental dos povos ciganos. Método: A busca seguiu as diretrizes do PRISMA e foi realizada em seis bases de dados (BVS, ProQuest, PsycInfo, PubMed, Scopus e Web of Science); 27 artigos compuseram a amostra final. Sete categorias de análise foram construídas: transtornos mentais, suicídio, infância e adolescência, aspectos psicológicos, fatores de risco e proteção, gênero e prevenção em saúde mental. Resultados: Os estudos apontam para diversas situações de vulnerabilidades na experiência das pessoas ciganas no que diz respeito à saúde mental. Destacamos o papel excludente de sociedades majoritárias supremacistas em relegar as comunidades ciganas a um lugar de marginalização e invisibilidade, que se expressa, por exemplo, através da baixa produção científica a respeito dessas comunidades, especialmente no contexto latino-americano.

Keywords(palavra-chave):

Romani. Ciganos. Saúde Mental em Grupos Étnicos.

Content(conteúdo):

Introdução
Estima-se que os povos ciganos são compostos por cerca de 14 milhões de pessoas distribuídas pelo mundo, com sua maioria no continente europeu e americano1. O termo cigano é considerado genérico e inventado na Europa entre os séculos XIV e XV, quando essas pessoas chegaram em sucessivas ondas migratórias, provavelmente, proveniente da Índia2. A história desses povos é marcada pela presença de processos migratórios e políticas de expulsão caracterizadas como nomadismo3, perseguição, escravidão e genocídio1. Ainda hoje, os povos ciganos estão socioeconomicamente em situação de vulnerabilidade, sofrendo muitas vezes episódios flagrantes de racismo e intolerância4,5.
Quando se fala em povos ciganos, remete-se a grupos e culturas distintas, o que reflete em uma diversidade terminológica. Existem os termos de origem externa, como cigano, tsigan e zigeneur, que derivam da palavra grega atsingani (intocáveis) e também termos como gitano e gypsy derivadas de Egyptian (egípcio), porque os europeus acreditavam que essas pessoas recém-chegadas na Europa, a partir do século X, tinham origem egípcia1. Não se sabe exatamente como essas pessoas se auto definiam na época, mas é certo que alguns grupos se identificaram com os termos atribuídos externamente, reconhecendo-se ainda hoje como, por exemplo, ciganos ou gypsies1.
Considerando que as nomeações de origem externa estão muitas vezes carregadas de estereótipos, movimentos ativistas europeus e organizações como as Nações Unidas (ONU) propõe a substituição do termo cigano pelos termos rom, roma ou romani, considerando-os como a variante politicamente adequada3,6,7. Assim, uma diversidade de povos como os sinti na Europa Central, os calon na Espanha, Portugal e Brasil, os manush na França, e os viajantes na Irlanda acabam sendo incluídos no termo guarda-chuva roma8. Esta é uma nomeação que, de acordo com a língua romani dos grupos Rom, significa “pessoas de origem romani” e nomeia a língua desses povos, incluindo subgrupos como os kalderash, os matchuaia, os lovara e os curara 3.
No que diz respeito à comunidade de viajantes, apesar de muitas vezes serem incluídos nos termos considerados mais abrangentes, como cigano e roma, pode haver discordâncias com relação a essa inclusão, devido aos viajantes não serem considerados geneticamente de origem indiana4. Apesar disso, os viajantes são muitas vezes relacionados aos roma e ciganos em políticas públicas devido a semelhanças, como um passado marcado por nomadismo e por terem sofrido rejeição, discriminação, internamento e perseguições que levaram ao que é conhecido como Holocausto Roma, responsável pela morte de cerca de 500.000 pessoas de etnia roma e viajante4. Assim como as comunidades ciganas, os viajantes também são considerados um grupo étnico minoritário que sofre discriminação e falta de acesso a direitos básicos como saúde e habitação9.
Em relação à diversidade de termos referentes aos povos ciganos, escolhemos o termo "cigano" na versão brasileira desse artigo seguindo a decisão de pesquisadores que, a partir de uma lente decolonial, estão atentos aos modos próprios como as pessoas se autonomeaiam1,3. Nesse sentido, considera-se que a atual tentativa de solucionar questões terminológicas e evitar termos de origem pejorativa, como cigano e gypsy, ao utilizar o termo roma, pode acabar por gerar um outro impasse que é o uso de um termo pouco reconhecido pelas próprias comunidades, principalmente as que não pertencem ao tronco Rom. Diante desse impasse, a escolha pelo termo cigano, em seu caráter genérico e amplamente reconhecido, pode ser considerada preferível. Ao mesmo tempo, atentos às decisões dos movimentos ativistas europeus e de organizações relevantes como a ONU, optamos pelo uso da palavra "romani" na versão em língua inglesa do presente trabalho.
A questão da nomeação não é simplesmente uma mudança de termo. As classificações e diferenciações identitárias dos povos ciganos, isto é, o poder de nomear, historicamente esteve com os intelectuais e especialistas ligados à norma padrão e culta e a ciência ocidental hegemônica, refletindo um imaginário social estereotipado ou também uma forma própria de se autonomear. A forma de representação estereotipada ou mesmo a invisibilidade completa, são estratégias de exclusão social e podem afetar imensamente a autoestima e o orgulho em ser cigano, bem como os modos próprios de autonomeação.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a saúde mental um componente essencial da saúde e um direito humano fundamental, que, muitas vezes, é negligenciado, ainda que ela seja considerada uma parte central para as análises sobre as discriminações étnicas e raciais, pobreza, violências, estigmatização, dentre outras, que contribuem para o agravamento das vulnerabilidades socioeconômicas e das circunstâncias de saúde10. Algumas condições de saúde mental relacionadas às desigualdades socioeconômicas são depressão, ansiedade, uso de substâncias e comportamento suicida10.
Estudos de revisão sobre a saúde geral de povos ciganos concluíram que há falta de pesquisa, competência cultural e visibilidade sobre as necessidades de saúde dessas comunidades, menor expectativa de vida, maior carga de doenças e piores condições de saúde devido às desvantagens socioeconômicas, habitação inadequada e acesso precarizado aos serviços de saúde3,8,11,12.
Tendo em vista que os povos ciganos são amplamente diversos no que diz respeito às percepções identitárias, aspectos culturais e socioeconômicos e que, ainda sim, compartilham semelhanças em relação a processos históricos, racialização, discriminação e vulnerabilidade socioeconômica que podem impactar a saúde mental, este artigo tem como objetivo conceber o estado da arte sobre a saúde mental de povos ciganos por meio de uma revisão integrativa da literatura: a) Quais são os conhecimentos científicos produzidos sobre a saúde mental de povos ciganos e quais são seus fatores determinantes? b) Há estudos a respeito do comportamento suicida entre esses povos? c) O que foi produzido a respeito da saúde mental de crianças e adolescentes ciganos? d) Quais são as intervenções em saúde mental voltadas aos povos ciganos?
Método
Essa revisão integrativa seguiu as diretrizes do PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises)13 e as recomendações de Mendes, Campos e Galvão14. Assim, após a escolha das questões de pesquisa, dos objetivos e dos descritores e/ou palavras-chaves utilizadas, elencamos as seguintes bases de dados14: BVS, ProQuest, PsycInfo, PubMed, Scopus e Web of Science. A busca foi realizada no dia 14 de novembro de 2022. O Quadro 1 sintetiza os descritores utilizados e o número de documentos encontrados em cada base:

Quadro 1. Base e descritores utilizados e o número de documentos encontrados.

A partir das primeiras buscas em bases de dados, ao percebermos a baixa quantidade de artigos encontrados, decidimos não aplicar filtro temporal ou territorial, limitação de idade de pessoas ciganas na amostra ou de método de pesquisa afim de aumentarmos as possibilidades de inclusão de artigos relevantes ao tema pesquisado.
Conforme preconizado por autoras14, elencamos os critérios de inclusão que foram: a) artigos que investigam questões referentes à saúde mental de povos ciganos; b) disponíveis para acesso na íntegra; c) artigos revisados por pares. Os critérios de exclusão foram: a) artigos não referentes à saúde mental dos povos ciganos; b) artigos em idiomas diferentes do inglês, português, espanhol ou francês. Após coleta dos documentos, decidimos incluir os artigos publicados a partir do ano de 2012 – ou seja, publicados nos últimos 10 anos –, com a finalidade de obter uma análise privilegiada das produções científicas mais recentes.
Os artigos encontrados foram extraídos através do software gerenciador de referências Zotero. Um total de 356 artigos foram encontrados. Após exclusão dos duplicados, 198 documentos restaram. Para a realização do duplo cego, a primeira e a última autora realizaram análise de títulos e resumos através do programa Rayyan. Conflitos e indecisões ocorreram devido às dúvidas se a amostra era composta por povos ciganos e se o estudo incluía avaliações relacionadas à saúde mental. Portanto, quando houve dúvidas, recorremos à leitura do texto completo, evitando assim, a exclusão de artigos potencialmente relacionados à saúde mental desses povos. Nessa fase, 146 artigos foram excluídos e 52 artigos foram selecionados para leitura do texto completo. Após leitura completa, 27 artigos foram selecionados (ver a figura 1 ilustrando o diagrama PRISMA).
A partir das questões de pesquisa que orientam essa revisão integrativa, as seguintes categorias de análise14 foram construídas: 1) Transtornos mentais, 2) Suicídio, 3) Infância e adolescência, 4) Aspectos psicológicos relacionados à identidade cigana 5) Fatores de risco e proteção, 6) Questões de gênero, 7) Prevenção em saúde mental. Em seguida, foram realizadas as análises críticas do estudo, a interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento produzido14.

Figura 1. Diagrama PRISMA: processo sistemático de inclusão e exclusão de artigos.

Apresentação dos resultados
Todos os 27 artigos incluídos na revisão foram elaborados a partir de estudos realizados no continente europeu. Os estudos estão concentrados principalmente na Irlanda (10) e no Reino Unido (4), seguido pelos seguintes países: Albânia, Alemanha, Bielorrússia, Bósnia e Herzegovina, Bulgária, Eslováquia, Eslovênia, Espanha, França, Grécia, Hungria, Macedônia, Portugal, República Tcheca, Romênia, Sérvia, Suécia, Turquia e Ucrânia.
O quadro 2 sintetiza as principais características dos artigos analisados.

Quadro 2.

No quadro 3, podemos ver os termos utilizados pelos artigos para designar os povos ciganos participantes dos estudos. Notamos que o termo romani (Roma) é amplamente mais utilizado, seguido pelo termo viajante (Traveller). O termo cigano (Gypsy) é utilizado com menor recorrência nessa amostra de artigos.

Quadro 3.

Transtornos mentais
Localizamos cinco estudos quantitativos investigando transtornos mentais em adultos viajantes e romani. Desses estudos, quatro estabelecem análises comparativas com grupos considerados majoritários, sendo que três encontraram maior ocorrência de transtornos mentais ou suas dimensões em viajantes15,16 e romani17. Um estudo encontrou maior severidade em uma amostra de pessoas desempregadas não-romani comparada com as desempregadas romani, sendo que tanto entre pessoas não-romani quanto entre pessoas romani dessa amostra de beneficiários de seguro desemprego, maiores índices de severidade foram encontrados comparado com um grupo controle18.
O estudo qualitativo de Millan19 sobre alojamento, saúde e bem-estar, ciganos e viajantes mostra preocupações relacionadas ao suicídio e saúde mental, especialmente depressão e ansiedade. No estudo qualitativo de Keogh20, os motivos para busca de serviço de saúde mental entre viajantes foram: depressão, ansiedade, estresse, pânico, comportamento suicida e luto por suicídio. No trabalho de Villani21, sobre a percepção de viajantes irlandeses em relação ao conceito "saúde mental", verificou-se que tendem a perceber a saúde mental como equivalente a "depressão" ou a "problemas de saúde mental", o que foi compreendido como falta de consciência a respeito de uma dimensão positiva da saúde mental. Quando o conceito de saúde mental de qualidade foi devidamente descrito, os participantes associam-no a ter boas conexões sociais, suporte da comunidade e ser capaz de realizar as atividades da rotina.
Suicídio
Foram identificadas quatro pesquisas sobre o comportamento suicida. Todos os quatro estudos foram desenvolvidos na Irlanda, sendo que um deles é realizado também no Reino Unido. Um deles elaborou uma argumentação teórica a respeito do impacto da anomia e divisão ao nível social na autoidentidade de viajantes como fatores relacionados ao aumento das taxas de suicídio nessa comunidade22. O estudo qualitativo de Malone23 reportou um projeto de pesquisa colaborativo, envolvendo artes e ciência como forma de contribuir para a conscientização a respeito do suicídio e de seu estigma em uma comunidade de viajantes altamente marginalizada, difícil de ser alcançada por programas em saúde mental e com taxas de suicídio elevadas.
No estudo quantitativo conduzido por Tanner16, a partir de dados de admissão hospitalar por suicídio em uma região da Irlanda, encontrou-se que, do total de registros de admissão por suicídio, 14,8% era de viajantes, mostrando que esse valor é alto quando comparado com dados do censo a respeito da comunidade de viajantes na região do estudo. Além disso, o estudo aponta que o método mais utilizado entre viajantes, principalmente entre os homens, foi o enforcamento. A investigação de McKey24 apresenta uma revisão rápida de literatura com objetivo de investigar a literatura a respeito da saúde mental e suicídio entre viajantes irlandeses e viajantes ciganos. Apenas 24 artigos foram encontrados a respeito da saúde mental dessa comunidade nos últimos 20 anos, sendo que apenas cinco estudos focaram na questão do suicídio.
Além disso, o tema do suicídio veio à tona em entrevista com ciganos romani e viajantes, que reportaram os seguintes riscos de suicídio: prisão, mudar-se pela primeira vez para um alojamento convencional e emprego precário19.
Infância e adolescência
Ao total, sete estudos focaram na infância e adolescência cigana. Cinco desses artigos seguiram o método quantitativo5,25–28, um artigo seguiu o método misto29, e um artigo reportou um estudo de caso30.
Chwastek25 investigou problemas socioemocionais relacionados ao funcionamento acadêmico e à função executiva entre crianças romani imigrantes (dessa amostra, apenas 10% nasceu na Alemanha). Essas crianças mostraram mais hiperatividade/inatenção, problemas de conduta, problemas de pares e menos comportamento prosocial em comparação com uma amostra de crianças imigrantes nascidas na Alemanha. O mesmo autor encontrou que, em comparação com uma amostra de crianças refugiadas, as crianças romanis imigrantes mostraram mais hiperatividade/atenção e problemas na relação entre pares.
No estudo de Pickett27, em comparação com as crianças britânicas brancas, as crianças ciganas/viajantes irlandesas, mostraram maior propensão a se preocupar o tempo todo com as condições financeiras familiares, relataram que foram más com outras pessoas, tiveram dificuldades para resolver situações difíceis e menor propensão a dizer que foram vítimas de bullying. Lee5 encontrou maior probabilidade de experienciar transtornos internalizantes, como fobias, ansiedade de separação, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno depressivo, problemas emocionais e nas relações entre pares e comportamento pró-social em crianças romani.
Nos estudos incluindo especificamente adolescentes, não foram encontradas diferenças consideradas significativas entre comunidades ciganas e não-ciganas, com relação a níveis de bem-estar subjetivo, recursos de desenvolvimento (como empoderamento, limites e expectativas, competência social e identidade positiva), fatores preditivos de bem-estar, transtornos internalizantes e externalizantes e competência acadêmica26,28,29. Investigando a experiência de adolescentes egípcios e romani na primeira onda da COVID-19 na Albânia, entre os temas que emergiram em grupos focais, o estudo de Miconi29 encontrou: dificuldades de acesso a recursos, preocupações com saúde mental, e experiências discriminatórias.
O estudo de caso de Henry30 investigou os aspectos que aumentam a vulnerabilidade na experiência de uma criança cigana de 11 anos de idade diagnosticada com transtorno de espectro autista e deficiência intelectual moderada. Alguns fatores são apresentados como aspectos culturais e étnicos que dificultam o acesso a serviços de cuidado por pessoas ciganas com deficiência, como a frequente discriminação enfrentada por pessoas ciganas, a experiência de desenraizamento, ou seja, a perda de referências devido às mudanças sociais, e as representações estereotipadas de pessoas cigana presente principalmente na mídia.

Aspectos psicológicos relacionados à identidade cigana
Alguns artigos foram incluídos por trazerem dados que se relacionam com aspectos psicológicos na experiência dos povos ciganos. Em um estudo explorando experiências de vulnerabilidade de ciganos, romani e viajantes no Reino Unido, seis categorias de análises foram compostas: 1) vulnerabilidade por sentir-se definido e homogeneizado; 2) sentir-se pressionado para se conformar a viver de uma determinada maneira; 3) sentir uma cisão na própria identidade; 4) sentir uma perda da própria herança cultural; 5) sentir-se discriminado, perseguido e ameaçado; e 6) impotência31.
Em outra investigação acerca do acesso de viajantes aos serviços de saúde, alguns exemplos de expressões usadas foram usadas: estar sob estresse, estar em um lugar escuro, estar "down and out", ter maus pensamentos, sofrer com nervos, ter uma mente acelerada, ter baixa autoestima, ter mudanças de humor e dificuldade para dormir20.

Fatores de risco e proteção
Na amostra os fatores de risco são mencionados com maior frequência do que fatores de proteção. Em entrevistas com comunidades ciganas e viajantes, foram identificados: racismo, discriminação, acomodação inadequada, desemprego, preocupações financeiras, uso abusivo de álcool e outras drogas, papéis de gênero rígidos, perda de membros da família ou pessoas próximas por suicídio, falta de apoio social para falar sobre sentimentos e preocupações, estigma e falta de consciência a respeito da saúde mental, problemas no casamento e mau desempenho escolar das crianças19,20. Fatores de proteção são mencionados por viajantes: relacionamento com amigos, ter uma boa relação com a família e ter uma rotina ativa e estruturada em que é possível realizar as tarefas diárias21.
Questões de gênero
Identificamos algumas questões relacionadas à experiência de mulheres e homens cis ciganos com relação à saúde mental. Na amostra não houve nenhum estudo investigando a questão de saúde mental nas comunidades LBGTQIAP+ ciganas.
Em entrevistas com mulheres cis viajantes, veio à tona a sobrecarga das atividades domésticas e maternas culminando na falta de tempo para si mesmas20, o sentimento de divisão entre a própria identidade cultural como mulher cigana viajante e o que é ser uma jovem mulher na sociedade em geral31, e a preocupação das mulheres com papéis de gênero desequilibrados21. Além disso, em um estudo no contexto da COVID-19, mulheres viajantes foram particularmente afetadas, descrevendo a frustração e as preocupações relacionadas aos desafios diários durante o lockdown32.
Por sua vez, o estudo de Kozubik33 investigou a violência doméstica e suas consequências para mulheres romani, como a ansiedade e depressão, a falta de informação por parte dessas mulheres a respeito de serviços especializados e dificuldades de acesso a estes serviços.
Sobre a experiência dos homens cis ciganos, foram mencionados as dificuldade de acessar serviços de saúde mental23, e os efeitos de uma cultura machista que é difundida na comunidade viajante21, o que pode impactar na pressão para que eles se mostrem sempre fortes e na impossibilidade de falar sobre sentimentos e questões de saúde mental20.
Prevenção em saúde mental
Entre possíveis estratégias de prevenção e promoção em saúde mental voltadas para povos ciganos, identificamos um projeto de vinculação com a enfermagem34, um projeto colaborativo artístico-científico23 e um programa de empregabilidade e treinamento vocacional em mediação em saúde35.
A partir da pesquisa desenvolvida por O’Sullivan34, a respeito de um projeto de vinculação com a enfermagem para a promoção de saúde mental dos viajantes na Irlanda (TMHLN), identificamos alguns elementos que podem ser relevantes para outros projetos de prevenção em saúde mental. Por exemplo, considerando as relações historicamente frágeis entre a comunidade de viajantes e a majoritária, a equipe dedicou tempo para construção de relações de confiança, algo que foi considerado um processo contínuo. A competência cultural por parte dos profissionais a respeito da saúde mental dos viajantes foi considerada relevante para a implementação do projeto. Algumas ações foram pensadas para evitar o estigma associado à saúde mental e seus serviços, como a adoção do termo "enfermeira de bem-estar", que destaca um aspecto positivo da saúde mental e o desenvolvimento de atividades em um centro comunitário e não em um centro de saúde clássico.
Com relação ao projeto colaborativo artístico-científico, vemos mais uma vez a relevância atribuída ao fator tempo na construção de intervenção em saúde mental com comunidades viajantes. Nesse sentido, o estudo de Malone23 concluiu que tais comunidades podem ser alcançadas através de projetos que são desenvolvidos de maneira lenta, ou seja, incluindo um tempo dedicado para construção de relações de confiança com a comunidade. O estudo destaca a importância de que os participantes ocupem o centro do projeto e sejam coautores na intervenção como via para construir um processo colaborativo.
Katona35 mostra o programa de empregabilidade e treinamento vocacional em mediação em saúde para uma comunidade romani, no qual mediadores romani assumiram um papel equitativo na equipe de saúde primária. Acompanhando esses mediadores ao longo de cinco anos, foi encontrada uma melhoria significativa na saúde mental dos mediadores que completaram um treinamento vocacional. Conclui que empregar mediadores em saúde no atendimento em saúde primária pode contribuir não apenas para facilitar o acesso ao cuidado por parte de grupos em vulnerabilidade, mas também para melhorar a saúde mental dos próprios mediadores que fazem parte de grupos em vulnerabilidade, como no caso das comunidades romani.

Discussão
Esta revisão teve o objetivo de conceber o estado da arte sobre a saúde mental dos povos ciganos. Apesar da amplitude nos mecanismos de busca, apenas 27 artigos foram encontrados com relevância para o tema da saúde mental dos povos ciganos. Todos dizem respeito a estudos realizados no continente europeu. Além disso, uma parte considerável é realizada na Irlanda com comunidades de viajantes, um grupo considerado minoritário que guarda similaridades históricas e socioeconômicas com os povos ciganos4, o que justificou a inclusão desse grupo nesta revisão. Portanto, considerando a diversidade dos povos ciganos, há uma baixa e restrita produção de conhecimentos a respeito da saúde mental, o que está alinhado com revisões a respeito da saúde em geral nessas comunidades8,11,12.
Entre os poucos estudos comparativos encontrados que investigam a presença de transtornos mentais, identificamos três que apontam para a hipótese de que pessoas ciganas estão em maior vulnerabilidade no que diz respeito a saúde mental, quando comparada a populações majoritárias15–17. Essa hipótese dialoga com a condição de exclusão e violência imposta pelas populações majoritárias aos povos ciganos ao longo da história. Nesse sentido, sofrimento em saúde mental pode ser percebido como marcador de um ciclo de vulnerabilidade e pobreza, violação de direitos humanos básicos e de processos de desigualdade social10.
Destacamos estudos que trazem contribuições para uma compreensão da saúde mental a partir do ponto de vista dos próprios povos ciganos20,21,31. Por exemplo, na investigação de Villani21, saúde mental positiva é associada a poder contar com uma rede de apoio e cumprir com as tarefas cotidianas. Pesquisas como esta mostram-se relevantes, principalmente considerando que muito do que conhecemos sobre saúde mental é desenvolvida a partir de populações majoritárias em contextos ocidentais e tendem a concentrar-se na experiência intrapsíquica individual em detrimento de processos atravessados, por exemplo, por questões comunitárias e familiares36.
A partir do desenvolvimento de estudos investigando conceitos de saúde mental a partir da ótica das comunidades ciganas, abre-se a possibilidade de construir promoção em saúde mental afinada com as necessidades e significados relevantes para essas pessoas, portanto, culturalmente competentes. Nesse sentido, ações em saúde mental podem ser amplas e a partir de novas perspectivas, como nos aponta o estudo de Katona35, no qual o caminho para promoção em saúde mental passa pela empregabilidade em conjunto com treinamento vocacional. A intervenção apresentada está no campo tanto da saúde quanto da educação, dois direitos básicos relevantes para a saúde mental e constantemente negados aos povos ciganos.
Quando observamos os artigos referentes ao suicídio, percebe-se a escassez do tema para além do que foi produzido na Irlanda e no Reino Unido, sendo que uma revisão rápida de literatura concluiu que, mesmo nessas regiões, há uma baixa produção científica24. A partir de investigações desenvolvidas na Irlanda, encontrou-se taxas de suicídio consideradas elevadas nas comunidade viajantes16,23. Através do All Ireland Traveller Health Study (AITHS), foi identificado que 11% das mortes nas comunidades viajantes são relacionadas ao suicídio, sendo que o suicídio entre viajantes foi considerado 6.6 vezes mais frequente do que em uma população majoritária23.
Entre os fatores de risco ao suicídio nas comunidades viajantes irlandesas, temos segregação social, políticas sociais inefetivas, vulnerabilidade socioeconômica, falta de sentimento de pertencimento tanto em relação à cultura viajante como à cultura majoritária, dificuldades identitárias, perda de costumes e tradições e falta de propósito de vida22. O estigma com relação à saúde mental é apontado como um fator que inibe a busca de serviços por parte dos povos ciganos23,34. De acordo com o All Ireland Traveller Health Study Team (AITHS Team), o racismo e a falta de competência cultural dentro dos serviços de saúde mental amplificam o estigma relacionado a busca por serviços de saúde mental, aumentando os riscos de suicídio22.
Considerando a vivência de similaridades em processos históricos e sociais por parte de viajantes e outros povos ciganos, há possibilidades de que fatores de risco similares também estejam presentes para comunidades em outros países dentro e fora do continente europeu. O suicídio é um desfecho trágico para uma complexidade de fatores de risco atravessados pelo sofrimento psíquico37. Portanto, pesquisas abordando esse tema são de extrema importância como via de produção de ações de prevenção adequados para os povos ciganos em sua diversidade.
Ressaltamos a necessidade de mais estudos a respeito de crianças e jovens ciganos, especialmente considerando que esse período é caracterizado tanto por vulnerabilidades como oportunidades em termos de saúde mental10. Entre as estratégias recomendadas pela OMS10 para proteção da saúde mental nesse período, temos a implementação de programas na escola, onde potencialmente alcança-se um grande número de crianças e adolescentes. Entretanto, crianças ciganas experienciam maior risco de abandono escolar precoce por diversos fatores, incluindo a discriminação por pares e professores resultando na percepção do ambiente escolar como ameaçador por parte dos pais e mães ciganas38–40.
Neste cenário, ponderamos a importância de pensar estratégias de inclusão de crianças e adolescentes ciganas na escola como forma de promoção em saúde mental, tanto por ser o espaço preferencial de acesso a programas em saúde mental, quanto pelo papel potencialmente protetor do sucesso acadêmico em longo prazo no desmonte de ciclos de pobreza e vulnerabilidade. A inclusão significa pensar tanto no acesso como na permanência de crianças e adolescentes ciganas em uma escola que não funcione como ambiente produtor de experiências de exclusão e violência racial e, portanto, sofrimento psíquico.
No que diz respeito ao abandono escolar, meninas ciganas experienciam maior risco de abandono precoce escolar comparado com meninos ciganos38–40. Quanto a essa desigualdade de gênero, esta revisão identificou estudos apontando para uma tendência à rigidez nos papéis de gênero em comunidades ciganas e as consequências tanto para mulheres e homens ciganos21. Sobre esse aspecto, o protocolo de estudo de Garcia-Ramirez41 desafia ideias usuais de que padrões culturais estariam relacionados ao lugar fixo da mulher nas comunidades ciganas. Ao invés disso, esse protocolo aponta para uma complexidade na interseção de questões culturais e mecanismos contextuais de opressão, submetendo mulheres e meninas ciganas a violências que são sistemáticas e estruturais.
Salientamos o silêncio a respeito da saúde mental das comunidades LBGTQIAP+ ciganas, ao constatarmos a ausência de estudos relacionados a essa questão. Em documento produzido pela European Roma Rights Centre (ERRC), considerou-se que essas comunidades raramente recebem adequada atenção e são invisibilizadas42. Faltam análises interseccionais, sendo que as identidades ciganas e LBGTQIAP+ tendem a ser consideradas como se fossem incompatíveis e até mesmo contraditórias42. De acordo com o estudo conduzido por Daniel Backer, a interdição em reconhecer-se, por exemplo, gay e romani leva a uma experiência de perda de conexão, em que um aspecto da identidade precisa ser constantemente negado42, o que provavelmente se reflete em consequências para a saúde mental dessas comunidades.
Podemos refletir e nos questionar se há uma premissa presente nas sociedades, incluindo os contextos acadêmicos, sobre as comunidades ciganas como se configurando intrinsecamente LGBTfóbicas, ou seja, como se essa fosse uma questão mais cultural do que sistemática e estrutural, em um processo similar ao que se entende sobre a rigidez dos papéis de gênero "masculino" e "feminino" nessas comunidades. Nesse sentido, vale destacar que a rigidez de papéis de gênero e a discriminação contra comunidades LBGTQIAP+ não são características específicas de certos grupos e povos, mas sim, aspectos transversais, que se mostram presentes de formas diversas em culturas ditas ocidentais e civilizadas e em culturas consideradas minoritárias. Apontamos a necessidade de trazer esse aspecto à tona em pesquisas que trabalhem a interseccionalidade entre a questão racial e de gênero entre os povos ciganos.
Apenas um estudo referente a processos migratórios foi localizado, incluindo especificamente uma amostra de crianças romani imigrantes na Alemanha25. Esse estudo traz que a maioria das famílias romani na Europa possuem documentos europeus, tornando-os não elegíveis para suportes e recursos disponíveis para solicitantes de asilo e pessoas em situação de refúgio, mesmo que crianças romanis vivam em circunstâncias similares às refugiadas.
Nesta revisão chama a atenção as poucas produções que analisam as discriminações raciais e a xenofobia na relação com os povos ciganos. Considerando que essas violências são vividas por grande parte de migrantes pobres, trabalhadores(as) e negros(as)43, as perseguições, o ódio e as violências raciais sofridas pelos ciganos – migrantes ou cidadãos – são crescentes na Europa, sobretudo, quando são exacerbadas pelas políticas dos governos de extrema direita44.
Associado a isso, indagamos de que modo essas violências trazem influências na saúde mental de pessoas ciganas, pois podem enfrentar desafios diante dos acessos aos bens primordiais, como a educação, saúde, moradia e trabalho45, somados com as vivências das violências raciais e xenofóbicas. É primordial que as políticas públicas de saúde, de modo especial, os serviços de atenção primária estejam articulados para o enfrentamento das desigualdades em saúde e das discriminações sofridas por esses povos46.

Considerações finais
Por meio dessa revisão corroboramos a hipótese de que há uma baixa produção científica a respeito da saúde mental dos povos ciganos, sendo os poucos estudos encontrados restritos ao contexto europeu. Notamos um relativo aumento nas produções a partir de 2020, que pode ser o reflexo de um lento processo de mudança em direção ao alcance de mais espaço em um cenário sociopolítico e acadêmico. Destacamos que a lentidão nesse processo pode comunicar os aspectos supremacistas presentes em comunidades não ciganas hegemônicas, impactando na desigualdade da divisão de recursos e acesso aos direitos básicos que relega outros povos a processos de marginalização e invisibilidade.
Em síntese, os poucos estudos encontrados nessa amostra apontam para a relevância de pensar a saúde mental dos povos ciganos, haja visto que são notados processos de sofrimento psíquico e vulnerabilidade que demandam intervenções complexas e culturalmente competentes. Evidenciamos a necessidade de construir estudos científicos cultural e metodologicamente sensíveis sobre saúde mental dos povos ciganos.
Enfatizamos a ausência de estudos publicados no contexto latino-americano, em especial no Brasil, apesar da ampla inclusão de bases de dados (com destaque para o uso da BVS, ou seja, uma fonte de informação que congrega produções científicas da América Latina e Caribe). Esse resultado parece dialogar com as condições de saúde e invisibilidade dos povos ciganos no Brasil. Nesse sentido, o estudo brasileiro de Silva Júnior e Toyansk47 compila os avanços da construção de políticas públicas voltadas para a saúde das comunidades. Ao mesmo tempo, apontam a lacuna na execução dessas políticas, sendo que tanto comunidades ciganas como profissionais de saúde as desconhecem. Há falta de dados sobre os povos ciganos no sistema e-SUS, o que dificulta a construção de um retrato mais preciso a respeito da saúde dessas comunidades, incluindo taxas de mortalidade infantil, materno-infantil, expectativa de vida e informações sobre as doenças ou questões de saúde mais prevalentes47.
No Brasil, em dezembro de 2018, foi publicada a Política Nacional de Atenção Integral à saúde do Povo Cigano/Romani (Portaria n. 4.384), que prevê, entre outros, o desenvolvimento de ações específicas em saúde, considerando prejuízos decorrentes da experiência de discriminação e exclusão social sofrida por estes povos. Há menção dos transtornos mentais e uso abusivo de álcool e outras drogas, com a necessidade de produção de informações sobre os determinantes em saúde e estudos sobre racismo e saúde desses povos tanto em contextos nacionais como internacionais48.
No que diz respeito ao cenário brasileiro, os resultados dessa revisão de literatura mostram-se limitados e insuficientes por serem produzidos exclusivamente em continente europeu. Podemos considerá-los ainda como uma contribuição internacional que nos informa sobre a saúde mental dos povos ciganos no âmbito das produções científicas. Entretanto, aponta para a necessidade de produção de conhecimentos nacionais em diversos contextos territoriais e tensionar a política nacional de saúde.
Essa revisão integrativa é uma investigação inicial, explorativa e com fins de apresentar o estado da arte da literatura científica sobre o presente tema a partir de questões amplas e da inclusão de estudos secundários, sem avaliação da qualidade metodológica e meta análise, o que é uma limitação do presente trabalho e também uma lacuna para novos estudos nesse tema.
Referências
1. Goldfarb MPL, Toyansk M, Chianca L de O. Ciganos [Internet]. Editora UFPB. Editora UFPB; 2019 [cited 2023 Apr 8]. Available from: http://www.editora.ufpb.br/sistema/press5/index.php/UFPB/catalog/book/341
2. Moonen F. Políticas ciganas no Brasil e na Europa. 2012; Available from: https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/politicas-ciganas-na-europa-e-no-brasil.pdf
3. Silva Júnior AA. Produção social dos sentidos em processos interculturais de comunicação e saúde: a apropriação das políticas públicas de saúde para ciganos no Brasil e em Portugal. [Rio de Janeiro]: Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz; 2018.
4. Council of Europe. History and Holocaust - Roma and Travellers - www.coe.int [Internet]. Roma and Travellers. [cited 2023 Apr 8]. Available from: https://www.coe.int/en/web/roma-and-travellers/roma-history-/-holocaust
5. Lee EJ, Keyes K, Bitfoi A, Mihova Z, Pez O, Yoon E, et al. Mental health disparities between Roma and non-Roma children in Romania and Bulgaria. BMC Psychiatry. 2014 Nov 18;14:297.
6. EERC. Our story [Internet]. European Roma Rights Centre. European Roma Rights Centre; 2023 [cited 2023 Apr 8]. Available from: http://www.errc.org/who-we-are/our-story
7. Mirga-Kruszelnicka A. Roma Youth Activism ‘We are the present!’ - RomArchive [Internet]. Roma Civil Rights Movement. [cited 2023 Apr 8]. Available from: https://www.romarchive.eu/en/roma-civil-rights-movement/roma-youth-activism-we-are-present/
8. O’Sullivan A, Rooney D, O’Gorman CS, Murphy AM. Irish Roma: a literature review. Ir J Med Sci. 2021 Apr 1;192(2):713–20.
9. Van Hout MC, Staniewicz T. Roma and Irish Traveller housing and health – a public health concern. Critical Public Health. 2012 Jun;22(2):193–207.
10. WHO. World mental health report: Transforming mental health for all [Internet]. 2022 [cited 2023 Apr 5]. Available from: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789240049338
11. Hajioff S, McKee M. The health of the Roma people: a review of the published literature. Journal of Epidemiology and Community Health. 2000 Nov;54(11):864.
12. Zeman CL, Depken DE, Senchina DS. Roma health issues: a review of the literature and discussion. Ethn Health. 2003 Aug;8(3):223–49.
13. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021 Mar 29;n71.
14. Mendes KDS, Silveira RC de CP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto - enferm. 2008 Dec;17:758–64.
15. McGorrian C, Hamid NA, Fitzpatrick P, Daly L, Malone KM, Kelleher C. Frequent mental distress (FMD) in Irish Travellers: discrimination and bereavement negatively influence mental health in the All Ireland Traveller Health Study. Transcult Psychiatry. 2013;50(4):559–78.
16. Tanner B, Doherty AM. Suicidal Ideation and Behaviors Among Irish Travellers Presenting for Emergency Care. Crisis. 2022;43(2):149–56.
17. Vorvolakos T, Samakouri M, Tripsianis G, Tsatalmpasidou E, Arvaniti A, Terzoudi A, et al. Sociodemographic and clinical characteristics of Roma and non-Roma psychiatric outpatients in Greece. Ethn Health. 2012;17(1):161–9.
18. Pereira H, Amaral H, Monteiro S, Esgalhado G, Afonso RM, Loureiro M. Mental Health Disparities Between Roma and Non- Roma Unemployment Insurance Beneficiaries in Portugal. Diversity and Equality in Health and Care [Internet]. 2016 [cited 2022 Oct 7];13(3). Available from: https://www.proquest.com/docview/2670200974/abstract/A7B2F2190C934AC6PQ/11
19. Millan M, Smith D. A Comparative Sociology of Gypsy Traveller Health in the UK. International Journal of Environmental Research and Public Health [Internet]. 2019 [cited 2022 Oct 7];16(3). Available from: https://www.proquest.com/docview/2328964170/abstract/A7B2F2190C934AC6PQ/13
20. Keogh B, Brady AM, Downes C, Doyle L, Higgins A, McCann T. Evaluation of a Traveller Mental Health Liaison Nurse: Service User Perspectives. Issues Ment Health Nurs. 2020;41(9):799–806.
21. Villani J, Barry MM. A qualitative study of the perceptions of mental health among the Traveller community in Ireland. Health Promot Int. 2021;36(5):1450–62.
22. Brown GO. The impact of anomie and societal splitting on the self: Suicide among members of the travelling community of Ireland. The Journal of Psychohistory. 2020;48:146–62.
23. Malone KM, McGuinness SG, Cleary E, Jefferies J, Owens C, Kelleher CC. Lived Lives: A Pavee Perspective. An arts-science community intervention around suicide in an indigenous ethnic minority. Wellcome Open Res. 2017 Apr 13;2:27.
24. McKey S, Quirke B, Fitzpatrick P, Kelleher CC, Malone KM. A rapid review of Irish Traveller mental health and suicide: a psychosocial and anthropological perspective. Ir J Psychol Med. 2022 Jun;39(2):223–33.
25. Chwastek S, Leyendecker B, Busch J. Socio-Emotional Problems and Learning Skills of Roma and Recently Arrived Refugee Children in German Elementary Schools. European Journal of Health Psychology. 2022;29(1):38–49.
26. Lim M, Cappa C, Patton G. Subjective well-being among young people in five Eastern European countries. GLOBAL MENTAL HEALTH. 2017;4.
27. Pickett KE, Ajebon M, Hou B, Kelly B, Bird PK, Dickerson J, et al. Vulnerabilities in child well-being among primary school children: a cross-sectional study in Bradford, UK. BMJ Open. 2022;12(6):e049416.
28. Vazsonyi AT, Liu D, Beier J, Blatny M. Neighborhood effects on internalizing and externalizing problems, and academic competence: a comparison of Roma and non-Roma adolescents. Int J Public Health. 2020 Nov;65(8):1383–92.
29. Miconi D, Dervishi E, Wiium N, Johnson-Lafleur J, Ibrahimi S, Rousseau C. Egyptian and Roma Adolescents’ Perspectives on Their Developmental Assets in Albania During the COVID-19 Pandemic. J Res Adolesc. 2021 Sep;31(3):576–94.
30. Henry V, Baghdadli A. [How sociocultural aspects influence health and mental health care: A case study on a young gypsy girl with autism]. Arch Pediatr. 2016;23(6):599–602.
31. Heaslip V, Hean S, Parker J. Lived experience of vulnerability from a Gypsy Roma Traveller perspective. Journal of Clinical Nursing. 2016 Jul;25(13–14):1987–98.
32. Villani J, Daly P, Fay R, Kavanagh L, McDonagh S, Amin N. A community-health partnership response to mitigate the impact of the COVID-19 pandemic on Travellers and Roma in Ireland. Glob Health Promot. 2021;28(2):46–55.
33. Kozubik M, van Dijk JP, Rac I. Health risks related to domestic violence against roma women. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(19):1–12.
34. O’Sullivan K, Brady AM, Downes C, Higgins A, Doyle L, McCann T, et al. The role and activities of the Traveller mental health liaison nurse: Findings from a multi-stakeholder evaluation. Int J Ment Health Nurs. 2021 Dec;30(6):1664–73.
35. Katona C, Bíró É, Vincze S, Kósa K. On-the-job vocational training of nonprofessional ethnic health workers of a primary health care team improves their sense of coherence. Hum Resour Health. 2022 Feb 7;20(1):17.
36. Gopalkrishnan N. Cultural Diversity and Mental Health: Considerations for Policy and Practice. Frontiers in Public Health [Internet]. 2018 [cited 2023 Apr 12];6. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2018.00179
37. Rudd D, Perez-Munoz A. Psychological theories of suicidal behaviour. In: Wasserman D, editor. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention [Internet]. 2nd ed. Oxford University Press; 2021 [cited 2023 Apr 13]. Available from: https://academic.oup.com/book/31744
38. Alvarez-Roldan A, Parra I, Gamella JF. Reasons for the underachievement and school drop out of Spanish Romani adolescents. A mixed methods participatory study. International Journal of Intercultural Relations. 2018 Mar 1;63:113–27.
39. European Comission. Report on discrimination of Roma children in education.pdf. 2014.
40. Tamas J. A Hidden Minority Becomes Visible Romani Refugee Children in the Schools. Childhood Education. 2001 Aug;77(5):295–302.
41. Garcia-Ramirez M, Soto-Ponce B, Albar-Marín MJ, Parra-Casado DL, Popova D, Tomsa R. RoMoMatteR: Empowering Roma Girls’ Mattering through Reproductive Justice. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020 Jan;17(22):8498.
42. EERC. Nothing about us without us? Roma participation in policy making and knowledge production. In 2015. p. 101.
43. Faustino DM, Oliveira LM de. Xeno-racismo ou xenofobia racializada? Problematizando a hospitalidade seletiva aos estrangeiros no Brasil. REMHU, Rev Interdiscip Mobil Hum. 2022 Jan 5;29:193–210.
44. Fekete L. Europe against the Roma. Race & Class. 2014 Jan;55(3):60–70.
45. Renzi L. Roma People in Europe: A Long History of Discrimination. 2010;
46. Hone T, Gomez S, Rao M, Ferreira A, Barkley S, Swift Koller T. Primary health care as a platform for addressing racial discrimination to “leave no one behind” and reduce health inequities. International Journal for Equity in Health. 2022 Nov 2;21(1):152.
47. Silva Júnior AA, Toyansk M. Saúde das comunidades ciganas no Brasil: contextos e políticas públicas. Revista do Centro de Pesquisa e Formação. 2020;10:159–85.
48. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 4.384, de 28 de dezembro de 2018. Altera a Portaria de Consolidação no 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Povo Cigano/Romani [Internet]. 2018 [cited 2024 Jan 30]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2018/prt4384_31_12_2018.html