Abstract(resumo):

Este estudo trata-se de uma revisão de escopo com objetivo de explorar estudos que abordaram a associação da Literacia em Saúde (LS) à fragilidade em pessoas idosas. Por meio do método do Joanna Briggs Institute, foram analisados 1091 registros nas bases: Scopus, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; Cochrane Library; Ageline; portal PubMed, que engloba o Medline, Scielo, Embase e Health Evidence. Nos resultados foram incluídos 19 estudos (10 transversais e 9 longitudinais). Estes destacaram a prevalência de estudos asiáticos e a associação entre baixa LS e maior fragilidade. Contudo, foi observada diversidade de metodologias e instrumentos de avaliação, sem consenso global. Destacou-se que a maioria dos estudos aponta para a importância da LS como fator modificável, essencial para mitigar a fragilidade e promover um envelhecimento saudável. A revisão confirma a associação entre baixos níveis de LS e maior fragilidade na pessoa idosa e destaca a necessidade de mais estudos longitudinais para aprofundar este conhecimento, especialmente no contexto brasileiro.

Keywords(palavra-chave):

Fragilidade, Idoso, Literacia em Saúde, Revisão de Escopo

Content(conteúdo):

Introdução
O envelhecimento populacional é um fenômeno global, e sua intensidade e impacto variam entre os países1. Assim, ganha destaque a importância de promover a autonomia da pessoa idosa (PI) como elemento fundamental para lidar com os desafios trazidos pelo aumento da expectativa de vida2. Neste contexto, a Literacia em Saúde (LS) assume papel relevante ao contribuir para que as pessoas tomem decisões mais conscientes a respeito de sua saúde3.
A LS é a habilidade de buscar informações e tomar decisões informadas no autocuidado, ao utilizar serviços de saúde ou na comunidade, permitindo aos indivíduos maior autonomia ao assumirem controle sobre sua saúde4. A LS pode ser compreendida em três dimensões: funcional, comunicativa e crítica. A funcional refere-se à capacidade de ler e escrever o suficiente para lidar com as demandas cotidianas; a comunicativa permite ao indivíduo buscar, compreender e utilizar informações de saúde na sua rotina e a crítica permite ao indivíduo analisar criticamente informações recebidas e utilizá-las para tomar decisões sobre sua saúde5.
Não obstante, são encontrados baixos níveis de LS nas PIs6 e, tal situação está associada a piores desfechos de saúde5, por exemplo, aqueles com menor LS tendem a recorrer aos serviços de emergência com mais frequência, têm maiores gastos em saúde e fazem menor uso dos serviços de cuidados preventivos7.
Alguns estudos têm demonstrado associação da baixa LS com a fragilidade na PI. Este fato pode ocorrer devido a maiores dificuldades dos indivíduos que tem baixa LS em obter acesso, compreender e usar adequadamente informações de saúde ao longo da vida, o que compromete a gestão de doenças crônicas, eventos críticos agudos ou outro tipo de estressores8,9. Destaca-se que não foi encontrado estudos de revisão de escopo ou sistemática que investigaram esta associação até o momento.
Atualmente a fragilidade é compreendida como uma condição multidimensional, resultante da alteração em fatores biológicos, psicológicos e sociais que impactam, significativamente, a capacidade do organismo de resistência a estressores internos e externos, com diminuição da homesostase e, consequentemente, um risco aumentado a piores desfechos em saúde10. A fragilidade, definida por Fried com base no fenótipo tem sido largamente utilizada em estudos e se identifica por cinco indicadores principais: perda de peso involuntária, sensação frequente de fadiga ou exaustão, redução no nível de atividade física, diminuição da velocidade ao caminhar e enfraquecimento da força de preensão palmar11.
No Brasil a prevalência de fragilidade é 24%10 e as definições operacionais para sua avaliação podem basear-se nos critérios físicos, ou fenotípicos11, em modelos multidimensionais ou em modelo biopsicossocial que é mais completo por associar domínios físicos e psicossociais12.
Seja qual for o modelo utilizado, fenotípico ou multidimensional, é crucial identificar a fragilidade para direcionar intervenções adequadas e promover um envelhecimento mais saudável13. A diminuição da capacidade funcional, a perda independência e da autonomia muitas vezes fazem parte do desfecho da fragilidade, e aumentam o risco de mortalidade14.
Em países economicamente desfavorecidos e sem a devida preparação de estruturas sociais e de saúde, como o Brasil, para atender o grande volume de pessoas com doenças crônicas, e PIs síndromes geriátricas, como a fragilidade15, este é um ponto de atenção, pois estas condições estão fortemente associadas a fatores socioeconômicos16. Por consequência, a LS que é um determinante social mediador da saúde, e pode ser modificável. O papel da LS na fragilidade da PI deve ser melhor investigado, pois destaca-se na promoção de saúde, e o conhecimento acerca de seus mecanismos e associações pode contribuir para minimizar as desigualdades em saúde5.
Neste sentido investigar, por meio de uma revisão de escopo, a associação da LS com a fragilidade pode ter grande importância diante da prevalência de fragilidade no contexto brasileiro e da situação socioeconômica do país. Contudo há escassez de estudos que associam a LS voltada para PI em situação de fragilidade, portanto, este estudo pretende oferecer resultados que auxiliem a preencher esta lacuna na literatura.
Assim, o objetivo deste estudo é explorar na literatura científica estudos sobre a associação da literacia em saúde com a fragilidade em PIs.

Método
Esta revisão de escopo seguiu o método proposto pelo Joanna Briggs Institute que possibilita mapear a literatura sobre o assunto de forma a identificar a complexidade e extensão das evidências e suas lacunas17. Este tipo de revisão tem se destacado na área da saúde, principalmente, em casos de revisões acerca de temáticas ainda pouco exploradas pela literatura18.
O estudo seguiu as recomendações de Itens de Relatórios Preferenciais de Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA) para documentar os resultados e foi registrado no Open Science Framework sob referência 10.17605/OSF.IO/CU3AV.

Pergunta
Para orientar a estratégia de busca, a seguinte questão de revisão foi identificada: Quais estudos, o que tem sido publicado/estudado sobre a associação da literacia em saúde à fragilidade da PI?

Critérios de Elegibilidade
Os critérios de elegibilidade foram estabelecidos conciliando os tópicos-chave da estrutura População, Contexto e Conceito com os objetivos do estudo.
A População envolve a PI de ambos os sexos, desde os sexagenários aos chamados idosos muito idosos. O Contexto foi a Literacia em Saúde19 em todos os seus tipos (funcional, interativo, crítico) e cenários (cotidiano, virtual, nas políticas públicas) e o Conceito foi a fragilidade na PI20. Foram incluídos na pesquisa estudos cujos participantes fossem pessoas de 60 anos ou mais.
O problema de pesquisa foi a busca de todo tipo de publicação, grau de recomendação e nível de evidência encontrados na literatura científica, nacional e internacional, sobre Literacia em Saúde relacionada à PI e fragilidade.

Critérios de Exclusão
Foram excluídos artigos que não avaliaram a associação da fragilidade na PI com a LS, e/ou que não tinham o texto disponível na íntegra.

Metodologia de busca
O estudo conta com o apoio de uma bibliotecária experiente e os descritores utilizados: "Older Adults", "Older people", "Older person", Senior, "Oldest adults", Elders, "Very elderly" e “Health Literacy”, “Patient Education as Topic” e “Frail Elderly”. Estes foram selecionados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) e Medical Subject Headings (MeSH) e as associações, feitas com os operadores booleanos “AND” e “OR”.
A estratégia de busca utilizada foi ("Middle Aged" OR Aged OR "Older Adults" OR "Older people" OR "Older person" OR Senior OR "Oldest adults" OR Elders OR "Very elderly" OR "Aged, 80 and over" OR Centenarians OR Nonagenarians OR Octogenarians) AND Frailty) OR "Frail Elderly") AND ("Health Literacy" OR "Patient Education as Topic" OR "Patient Medication Knowledge")
A busca foi realizada em 21 de setembro de 2023 nas bases de dados eletrônicas: Scopus, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl); Cochrane Library; Ageline, portal PubMed, que engloba o Medline, Scielo, Embase e Health Evidence. Ainda, na base de dados EMTREE, alojada na Embase, foram pesquisadas revistas específicas de geriatria.

Metodologia de análise
Foi utilizada a ferramenta Rayyan para seleção e avaliação por pares dos artigos do estudo. Os títulos e resumos foram examinados independentemente por duas pesquisadoras e uma terceira fez a arbitragem sobre as discordâncias.
Procedeu-se a exclusão dos artigos duplicados ou que não abordassem a fragilidade na PI como desfecho, pois há diferença entre a pessoal frágil e condição patológica de fragilidade18 em idosos, isto pode ser confundido sem pretensão.
Os textos completos de artigos relevantes foram recuperados e avaliados independentemente por duas pesquisadoras. Desacordos foram resolvidos arbitrariamente por uma terceira pesquisadora.

Extração dos dados
Os artigos selecionados foram analisados com base nas diretrizes do JBI17, utilizando um formulário padronizado para a extração e organização das principais informações: autor, ano de publicação, país de origem, objetivo do estudo, características da população investigada, metodologia e principais resultados.
A heterogeneidade metodológica entre os estudos foi analisada, com destaque para os diferentes instrumentos empregados na avaliação da literacia em saúde e da fragilidade, evidenciando os desafios na padronização e na comparação dos resultados em distintos contextos e populações.

Resultados
A busca identificou 1091 registros inicialmente. Após a remoção de 454 duplicatas, foram avaliados 637 artigos e 581 foram excluídos com base no título, resumo e/ou parte do texto. Um total de 48 foram elegíveis para leitura de texto completo. Finalmente, 19 artigos foram incluídos, pois preencheram os critérios estabelecidos. O diagrama PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews) é mostrado na Figura 1. Os principais motivos de exclusão foram não responder à pergunta do estudo, não avaliar a LS e não ter o texto completo disponível.
Quanto às características das produções, nota-se prevalência de estudos transversais (n=10), seguidos de estudos longitudinais (n=9). Os países que mais produzem estudos que associam LS e fragilidade são China e Japão. Não houve um padrão quanto aos instrumentos utilizados para avaliar a Literacia em Saúde e cinco estudos criaram seus instrumentos e não usaram instrumentos validados cientificamente. Já quanto à avaliação da fragilidade, só um estudo não empregou instrumento validado8, usou situações como quedas, hospitalizações, conforme Tabela 1

Ainda, quanto aos países que pesquisam sobre a temática, observa-se que até o momento não há entre os estudos nenhum produzido no Brasil que faça associação entre a LS e a fragilidade na PI. No ocidente, 3 foram feitos nos Estados Unidos da América e, um deles21, teve como população de estudo os imigrantes coreanos residentes no país.

A seguir estão apresentados os dados, recomendados pelo JBI, divididos quanto ao delineamento de estudo: (Tabela 2) transversal e (Tabela 3) longitudinal. Os 19 estudos desta revisão incluíram pessoas acima de 60 anos, sendo que cinco21,22,23,24,25 deles tinham população de estudo que abrangia os 60+ porém, também eram participantes, nos respectivos estudos, pessoas com uma faixa etária ampliada, conforme pode-se observar nas tabelas 2 e 3.
Na tabela 2 observa-se que dos 10 estudos transversais encontrados, em 9 houve associação entre a LS e a fragilidade, sendo que alguns estudos investigaram ainda a medicação de saúde familiar, contexto socioeconômico e comorbidades. Um dos estudos26 não encontrou associação direta, mas observou que a LS pode impactar a fragilidade ao intermediar o apoio social e a depressão.
Na Tabela 3, os estudos longitudinais demonstram que, além da associação, a LS foi um fator de risco para a fragilidade, mesmo em contexto de comorbidades, como em pacientes de doença hepática25. Esta condição se manteve nos estudos após feitos ajustes por fatores contextuais como características socioeconômicos8 e demográficas em diferentes países. O único estudo longitudinal que não encontrou associação investigou também a numeracia e a alfabetização gráfica e teve como participantes indivíduos do sexo masculino que eram veteranos de guerra23.

Discussão
Os artigos deste estudo foram diversos quanto aos instrumentos de avaliação utilizados, metodologias e/ou objetos de estudo, ainda assim, a massiva maioria converge para a observação de que a baixa LS está associada a níveis mais altos de fragilidade e sugerem que intervenções voltadas para melhorar a LS podem auxiliar na gestão31 e na redução9 da incidência de fragilidade. Dos 19 artigos incluídos, os 10 estudos transversais encontraram associação da LS com a fragilidade e dos 9 estudos, longitudinais, 8 observaram a baixa LS como um dos fatores de risco para a fragilidade.
Outro aspecto importante do resultado desta revisão é que nenhum estudo foi encontrado no Brasil ou América Latina. Apesar do termo literacia em saúde ser pouco utilizado e pouco compreendido no Brasil4, o descritor alfabetização em saúde também não foi encontrado em busca associando-se o termo boleano “AND”. Contudo, a LS é um elemento essencial que deve ser considerado ao planejar e desenvolver ações de saúde38, principalmente ao envolver a população de PIs. Há necessidade de mais estudos na população brasileira que verifiquem esta associação.
Fragilidade é definida como um declínio, em múltiplos sistemas fisiológicos, relacionado à idade. Para orientar intervenções adequadas que previnam o surgimento ou avanço da situação, além de promover um envelhecimento saudável, pesquisas que aprofundem o entendimento dos mecanismos por trás de suas origens39. Assim, este estudo se propôs a investigar a literatura existente acerca de LS sobre tal desfecho.
Ainda, quanto à fragilidade foi possível observar que é um conceito bem estabelecido à medida em que, apenas um estudo8 não usou instrumento validado para fazer tal avaliação, já quanto à avaliação da LS não houve consenso e cinco estudos23,26,29,33,34 criaram suas formas de avaliar, apesar dos instrumentos validados existentes, e de crescente interesse em pesquisas sobre LS.
Atualmente, ter um instrumento único e internacional para medir a LS, é uma das preocupações dos profissionais de saúde pública40 para que seja possível existir uma padronização na mensuração deste construto que tem demonstrado um papel importante na saúde, e foi apontado pela OMS como uma das sete chaves da promoção de saúde5.
Observou-se, no resultado desta pesquisa, que 73% dos estudos (14 artigos) foram publicados nos últimos 5 anos, entre 2020 e 2023, refletindo a busca crescente da LS como uma estratégia para minimizar a situação da fragilidade na PI21.
O modelo transversal foi utilizado em 10 (52,6%) estudos e os resultados demonstraram que baixos níveis de LS estavam associados a maior prevalência da PI mais frágil e vulnerável29. Apesar de serem limitados na inferência de causalidade, pois não capturam mudanças ou progressões ao longo do tempo, os estudos de delineamento transversal são valiosos ao analisar dados encontrados em um único ponto no tempo e identificar correlações entre variáveis. Por exemplo, ao avaliar níveis de LS e indicadores de fragilidade, como capacidade funcional, saúde mental e suporte social, estudos esses destacaram associações significativas entre baixa LS e maior prevalência de fragilidade26.
Dos 10 transversais, 9 encontraram associação com LS e fragilidade e um deles26 não encontrou esta associação de maneira direta, mas observou que a LS tem impacto na fragilidade ao intermediar o apoio social e a depressão, que foram associadas a fragilidade. Ainda, foi destacado em um estudo entre chineses que, fortalecer a saúde familiar pode contribuir para a adoção de hábitos de vida mais saudáveis, ampliar a LS e até reverter a fragilidade31.
Outro achado a ser destacado foi a associação da fragilidade com a literacia medicamentosa. Ela pode ser entendida como capacidade de obter, compreender, comunicar, calcular e aplicar informações sobre medicamentos para tomar decisões informadas, promovendo seu uso seguro e eficaz. O estudo trouxe a observação de que esta habilidade representa a aplicação dos princípios da LS, especificamente no contexto do uso de medicamentos, e inferiu que menor alfabetização medicamentosa está associada a um risco 2,75 vezes maior de desenvolver fragilidade29.
Os estudos também apontam que a LS não é apenas uma habilidade estática, mas sim, um fator modificável, capaz de transformar positivamente o cuidado à saúde. Esta capacidade pode influenciar a melhora no autocuidado, incentivar comportamentos mais saudáveis e aumentar a adesão a práticas preventivas, elementos fundamentais para um envelhecimento mais equilibrado28.
Nesse contexto, alguns estudos apresentados nesta revisão8,25,32,33,34,35,37 destacam que a LS desempenha um papel fundamental associado ao progresso da fragilidade, como foi encontrado nos estudos longitudinais. Estes observaram maior risco de fragilidade em idosos com baixa LS, em pessoas com diferentes comorbidades, de diversos países e em múltiplos contextos socioeconômicos. Isso sugere que altos níveis de LS podem contribuir, significativamente, para a prevenção da fragilidade em adultos mais velhos, ao facilitar comportamentos e decisões que promovem a saúde e o bem-estar, desempenhando um papel de fator de proteção35.
Indivíduos com alta LS são mais propensos a compreender informações de saúde, adotar práticas preventivas e gerenciar melhor doenças crônicas, fatores que reduzem o risco de progressão para a fragilidade. Além disso, uma literacia adequada ajuda a reforçar o suporte social e a saúde mental, ambos fatores protetores contra a fragilidade36. Esta constatação foi feita em 18, dos 19 artigos incluídos. Dos 19 artigos analisados nesta revisão de escopo, 18 identificaram que níveis mais elevados de LS estão associados a menor ocorrência de fragilidade.
Ainda, nos 9 estudos longitudinais (47,4%) foi possível confirmar, com dimensão temporal, devido ao longo período de acompanhamento dos participantes35,36, a associação da LS e as implicações sobre a fragilidade na PI. Estudos com delineamento longitudinal são melhores para investigar a associação entre literacia em saúde e fragilidade na PI porque permitem observar mudanças ao longo do tempo e estabelecer relações causais mais robustas. Esses estudos acompanham grupos de indivíduos ao longo de anos, monitorando como alterações na literacia em saúde influenciam diretamente o progresso da fragilidade.
A LS digital é definida como habilidade para encontrar e usar serviços de saúde no meio digital e pode duplicar a probabilidade de boa LS41. Merece destaque por facilitar o acesso a serviços, reduzir o isolamento e facilitar interações sociais, principalmente, entre idosos frágeis contudo, foi observado em idosos na Itália, que apresentavam baixo nível de LS digital37.
Apenas um dos estudos23, não ter encontrado associação entre LS, numeracia e alfabetização gráfica com fragilidade. Eles observaram que pontuações mais altas de alfabetização gráfica foram associadas a um menor risco de fragilidade na PI. Isto pode ter ocorrido devido ao tipo de estudo, transversal e devido à população estudada, que são os veteranos de guerra, pois tendem a ser pessoas mais técnicas, e se sair melhor em provas mais objetivas como a numeracia e a alfabetização gráfica42.
Apesar de não haver restrições de desenho de estudo, não foi identificado nenhum estudo que destacasse as dimensões da LS, de método qualitativo ou misto sobre a LS e a fragilidade. Nenhum dos estudos incluídos relatou o envolvimento das PIs na discussão ou tomada de decisões sobre como as informações sobre saúde poderiam melhorar sua qualidade de vida, contudo estudos demonstram que as PIs se preocupam em não estarem envolvidos nas decisões de saúde e bem-estar43.
A LS e a fragilidade são fatores modificáveis com associação encontrada em 95% dos estudos desta pesquisa. Estratégias direcionadas à melhoria da LS podem incentivar o autocuidado, fomentar comportamentos mais saudáveis e atrasar a progressão da fragilidade. Em contraste, determinantes como renda, nível educacional, fatores sociais e políticas públicas apresentam maior resistência à modificação44,45. Nesse contexto, este estudo se destaca ao evidenciar a importância de aprofundar a compreensão dessa relação e desenvolver abordagens fundamentadas na LS para promover um envelhecimento saudável.
Pontos fortes e limitações da revisão
Esta revisão obteve grande amostra de literatura com uma gama de estudos (métodos, contexto e populações) para a qual foram obtidos dados suficientes para realizar uma revisão de escopo sólida seguindo metodologia confiável e robusta.
Contudo, ao selecionar somente os artigos completos para esta revisão, houve a perda de oito estudos que não estavam disponíveis e poderiam ser importantes para os resultados. Ainda, apesar de terem sido pesquisadas somente bases de dados científicas para a produção deste manuscrito, não foi realizada a análise crítica de qualidade dos estudos, o que pode, de alguma forma, interferir nos resultados, embora não esteja prevista essa análise na revisão de escopo46. O fato de terem sido incluídos estudos21,22,24,25,28 com faixas etárias abaixo de 60 anos pode ter sido fator de confusão nos resultados, ainda que seja conhecido que a fragilidade tenha maior prevalência entre idosos, e também a maior idade está associada a LS mais baixa12.

Considerações Finais
Os resultados desta revisão de escopo mostram uma associação consistente de que baixa LS está diretamente associada a maiores níveis de fragilidade na PI. Em 95% dos 19 estudos analisados, essa relação foi destacada, reforçando o papel essencial da LS como uma estratégia relevante para prevenir e até retardar a progressão da fragilidade. No entanto, chama atenção o fato de que a maior parte dos estudos sobre o tema ocorre em países asiáticos, enquanto na América Latina, e especialmente no Brasil, essa linha de pesquisa ainda é praticamente inexistente. Isso revela uma lacuna significativa na produção científica local sobre a temática.
Outro fator a ser destacado nestas considerações, é a falta de instrumentos padronizados para medir LS e fragilidade, pois dificulta comparações entre estudos e a interpretação de resultados. Além disso, a predominância de pesquisas com delineamento transversal limita a compreensão de causalidades mais profundas.
Portanto, olhando para o futuro, é indispensável direcionar esforços para investigar a LS no contexto brasileiro, respeitando as particularidades culturais e socioeconômicas do país. Ainda, estudos longitudinais e qualitativos, poderiam dar voz à PI sobre seu papel na gestão da saúde. Afinal, empoderá-las para cuidarem de si, com mais autonomia e saúde, não é apenas um benefício individual, mas um passo essencial para promover o envelhecimento digno e saudável para todos. E a integração da LS nas políticas públicas pode potencializar esforços para um envelhecimento mais saudável e autônomo.

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