Abstract(resumo):

Objetivo: Descrever a distribuição espacial da cobertura vacinal contra o Papilomavírus Humano (HPV) no Maranhão. Métodos: Estudo ecológico retrospectivo, com dados analisados a partir de três coortes etárias para meninos (16 anos, 17 anos, 18 anos) e meninas (13 anos, 14 anos, 15 anos). As unidades de análise foram os municípios e regiões de saúde, sendo a cobertura classificada como adequada ou inadequada, e distribuída espacialmente no território. Resultados: Quanto a cobertura vacinal das meninas nas Regiões de Saúde do Estado, 84,2% alcançaram uma cobertura adequada apenas para a primeira dose da Coorte 1, porém somente 26,3% dessas regiões atingiram a mesma cobertura para a segunda dose. Em relação aos meninos, todas as coortes analisadas apresentaram resultados inferiores, com apenas 26% das regiões atingindo a cobertura adequada para qualquer dose, com distribuição espacial heterogênea. Conclusão: O estudo revelou importantes lacunas na cobertura vacinal no estado tanto para meninos quanto para meninas. A heterogeneidade espacial encontrada indica desafios a serem superados na implementação do programa de vacinação nos municípios do estado.

Keywords(palavra-chave):

Adolescentes. Papillomavirus Humano. Vacinação. Análise espacial.

Content(conteúdo):

Introdução
O Papilomavírus Humano (HPV) é uma das infecções sexualmente transmissíveis (IST) mais frequentes no mundo. A persistência da infecção por alguns tipos de HPV pode evoluir para o câncer do colo do útero, doença que registra 530 mil novos casos por ano no mundo1. Embora seja amplamente prevenível, o vírus tem potencial para causar a morte de 35,7 mil mulheres anualmente nas Américas, com 80% dos óbitos registrados na América Latina e no Caribe, o que representa taxas três vezes maiores que as da América do Norte2.
A imunização é uma das estratégias fundamentais para a prevenção desse tipo de câncer. No Brasil, a vacina quadrivalente contra o HPV foi introduzida no Programa Nacional de Imunização (PNI) em 2014, sendo disponibilizada de forma gratuita e gradual pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Inicialmente, foi direcionada para meninas de 11 a 13 anos em 2014, ampliando para a faixa de 9 a 13 anos em 2015, e posteriormente incluindo meninas de 14 anos e meninos de 11 a 15 anos incompletos em 20172-4.
Entretanto, a cobertura vacinal contra o HPV tem se apresentado baixa no Brasil. Isto se deve a diversos fatores, incluindo a baixa escolaridade, a renda, o acesso limitado a informações e aos serviços de saúde, além de obstáculos por crenças religiosas5. Um estudo sobre a vacinação contra HPV no nordeste do Brasil, no período de 2013 a 2021, revelou que as menores coberturas foram observadas no Maranhão. Nesse sentido, analisar a cobertura vacinal por meio do georreferenciamento pode contribuir para melhor compreensão do evento estudado?.
Dessa forma, faz-se necessário conhecer a cobertura vacinal no estado, por grupos etários e por sexo, gerando informações que possam ser utilizadas para um melhor direcionamento das ações de incentivo à vacinação. Assim, tem-se como objetivo descrever a distribuição espacial da cobertura vacinal contra o HPV entre meninas e meninos no Maranhão.

Métodos
Estudo ecológico retrospectivo sobre a cobertura vacinal contra o HPV para as coortes etárias de meninas e meninos residentes no Maranhão. O estado é dividido política e administrativamente em 217 municípios e 19 regiões de saúde7, sendo estas as unidades de estudo utilizadas.
A população de estudo se constituiu por todos os meninos e meninas residentes no estado no período do estudo. Os dados de vacinação foram obtidos no Programa Nacional de Imunização (PNI/APIWEB), disponibilizado online e de forma gratuita pelo DATASUS, e os dados populacionais do Censo Demográfico (CD) de 2010, disponível no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A coleta de dados foi realizada no segundo semestre de 2023, sendo excluídos os registros de vacinação que não continham informações sobre o município de residência, uma vez que a falta desses dados impossibilita a realização da análise espacial.
Inicialmente os dados de vacinação foram desagregados por idade e sexo, considerando a primeira e a segunda dose. O cálculo da cobertura vacinal foi realizado utilizando a metodologia recomendada pelo PNI3, que consiste na utilização de coortes etárias e da soma acumulada das doses vacinais aplicadas a cada coorte desde o primeiro ano em que se tornaram elegíveis para vacinação.
Considerou-se como coortes etárias o conjunto de meninas e meninos que completaram idades iguais no mesmo ano. Dessa forma, foram definidas três coortes de idades para as meninas (1, 2 e 3): a) coorte 1 - com 13 anos em 2021, que tiveram diferentes oportunidades para vacinar-se com 9, 10, 11, 12 ou 13 anos, no período de 2017–2021; b) coorte 2 - com 14 anos em 2021, que tiveram oportunidades para vacinar-se com 10, 11, 12, 13 ou 14 anos, no período de 2017-2021; c) coorte 3, com 15 anos em 2021, que tiveram oportunidades para vacinar-se com 11, 12, 13 ou 14 anos, no período de 2017–2021.
Para os meninos, foram definidas as coortes (1, 2 e 3): a) coorte 1 - com 16 anos em 2021, que tiveram diferentes oportunidades para vacinar-se com 12, 13 e 14 anos, no período de 2017–2019; b) coorte 2 - com 17 anos em 2021, que tiveram oportunidades para vacinar-se com 13 e 14 anos, no período de 2017-2018; c) coorte 3, com 18 anos em 2021, que tiveram oportunidade para vacinar-se com 14 anos, em 2017. A Figura 1 sintetiza a construção das coortes para meninas e meninos.
Dessa forma, de acordo com a metodologia recomendada pelo PNI3, o cálculo da cobertura vacinal foi realizado utilizando como numerador, para as meninas, a soma acumulada das doses vacinais aplicadas a cada coorte, e como denominadores o número de meninas residentes em cada município com idade de 2, 3 e 4 anos em 2010; e, para os meninos, o denominador foi o número de meninos residentes em cada município maranhense, com idade de 5, 6 e 7 anos em 2010.
A completude da cobertura vacinal foi calculada com base no número de segundas doses da vacina aplicadas nas coortes selecionadas nos anos da avaliação. O numerador foi o número de segundas doses administradas e o denominador foi a população-alvo da coorte selecionada, multiplicado por 100. Utilizou-se a meta estabelecida pelo PNI3, classificando como inadequada a cobertura vacinal inferior a 80%, e como adequada a cobertura vacinal igual ou superior a 80%, sendo calculada separadamente para a primeira e segunda dose.
Para análise da distribuição espacial, as informações foram georreferenciadas com base na malha digital do Maranhão, usando a base cartográfica do IBGE e mapas de espacialização construídos utilizando o software QGis, versão 3.22.
Em virtude da utilização de dados secundários de domínio público, em conformidade com as Resoluções 466/2012 e 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde, não houve obrigatoriedade da aprovação desta pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP)8.

Resultados
Em relação a vacinação contra HPV por coorte etárias no Maranhão, observou-se na coorte 1 de meninas os maiores percentuais para a primeira (86%) e segunda (67%) dose. Quanto aos meninos, os maiores percentuais foram observados na coorte 1, sendo 68% na primeira dose e 31% na segunda dose. Destaca-se que a cobertura da segunda dose da coorte 2 de meninas foi maior do que a cobertura da primeira dose (Tabela 1).
Quanto a cobertura vacinal nas 19 Regiões de Saúde, 16 destas apresentaram cobertura adequada para as meninas na 1ª dose na coorte 1, e para a 2ª dose somente cinco regiões (Caxias, Imperatriz, Pedreiras, Santa Inês e São João dos Patos) conseguiram manter a cobertura adequada. Quanto aos meninos, apenas cinco Regiões de Saúde foram classificadas como adequadas para a 1ª dose (Açailândia, Imperatriz, Pedreiras, Santa Inês e São Joao dos Patos) (Tabela 2).
Quanto a cobertura vacinal nos 217 munícipios maranhenses, verificou-se que 131 destes tiveram cobertura vacinal considerada adequada nas coortes de meninas na 1ª dose. Entretanto, apenas dois municípios na coorte 2 e um na coorte 3 tiveram cobertura adequada (Figura 2). Na 2ª dose, 70 municípios na coorte 1 e 11 municípios na coorte 2 alcançaram a cobertura vacinal adequada. Não foram identificados municípios na coorte 3 que tenham atingido a cobertura adequada (Figura 2).
No que tange aos meninos, observou-se na distribuição espacial que 83 municípios na coorte 1 e 27 municípios na coorte 2 atingiram a cobertura adequada na primeira dose, e na coorte 3 nenhum município alcançou a cobertura adequada. Em relação à 2ª dose, apenas dois municípios na coorte 2 atingiram a cobertura adequada (Figura 3).

Discussão
A implementação da vacinação contra o HPV no Maranhão tem enfrentado desafios desde seu início, visto que não apresentou cobertura vacinal adequada na completude das doses de acordo com as metas estabelecidas pelo PNI3. Na análise comparativa entre as coortes, observou-se que as meninas apresentaram maior cobertura na primeira e segunda dose.
Coberturas acima do esperado em algumas faixas etárias, especialmente nas idades de 10, 13 e 14 anos, foram evidenciadas por alguns autores. Merece destaque que o entendimento dos pais acerca do HPV e suas consequências para a saúde dos filhos influencia na vacinação, sobretudo no grupo etário mais jovem, isto deve-se, entre outros fatores, ao temor de efeitos adversos, por desconhecimento da segurança e dos efeitos para a saúde9-11.
A disparidade na cobertura vacinal entre meninas e meninos tem sido relatada na literatura. Um estudo revelou que somente 64,4% dos pais de meninas e 41,6% dos pais de meninos foram orientados por profissionais de saúde quanto à vacina12. Outro estudo também evidenciou maior proporção de adolescentes do sexo masculino não vacinados e associação positiva deste sexo com o desconhecimento da campanha contra o HPV13.
Ante ao exposto, os recortes de gênero são importantes para melhor compreensão da cobertura vacinal entre crianças e adolescentes, uma vez que os resultados do nosso estudo evidenciaram menor proporção de meninos vacinados em relação às meninas. Deste modo, as intervenções devem considerar as diferenças de gênero ao desenvolver estratégias para a melhoria deste indicador. Ressaltamos, ainda, que a cobertura da segunda dose da coorte 2 de meninas foi maior do que a cobertura da primeira dose, este fato pode se relacionar a ausência de registro da dose inicial e/ou pela melhoria nos registros posteriores14-16.
No que diz respeito à cobertura vacinal da primeira e segunda dose tanto para meninas quanto para meninos, observou-se uma diminuição no número de Regiões de Saúde em comparação com a aplicação da primeira dose. No que tange aos municípios, foi observada cobertura adequada na primeira dose em mais da metade destes, em relação às meninas da coorte 1. Entretanto, a cobertura da segunda dose, que determina a completude vacinal, foi consideravelmente menor em comparação à primeira.
De modo semelhante, estudo indicou que o Maranhão alcançou ou superou a meta de 80% em 89 municípios para as meninas, enquanto apenas 17 cidades atingiram o mesmo patamar para a segunda dose. Em relação aos meninos, somente quatro municípios alcançaram a meta na primeira dose, e apenas uma cidade na segunda dose11. Fatores como a impossibilidade de adolescentes se vacinarem devido à falta de autorização dos responsáveis, a tendência dos pais de se responsabilizarem apenas pela imunização recomendada na infância e a não percepção de responsabilidade pela imunização dos adolescentes pode estar relacionadas a estes achados. Além disso, alguns responsáveis não autorizam a administração da vacina contra o HPV aos adolescentes por receio do imunizante gerar estímulo sexual9-11.
Ademais, as disparidades encontradas na cobertura vacinal entre regiões podem ser atribuídas a uma interação complexa de diversos fatores, como: acessibilidade aos serviços de saúde, infraestrutura adequada, conscientização e educação em saúde, cultura local, crenças, acesso à informação, políticas públicas eficazes e condições socioeconômicas15.
Neste estudo, observou-se que a distribuição da cobertura vacinal foi espacialmente heterogênea nos municípios maranhenses. Autores11,16 indicam que vulnerabilidades, entre elas as socioeconômicas, contribuem para a heterogeneidade e nuances na vacinação. Vale ressaltar que o estado possui elevado grau de desigualdade social17. Deste modo, faz-se necessária a implementação de estratégias que possibilitem maior adesão às campanhas de vacinação, sobretudo, para doses subsequentes. Além disso, é essencial compreender os elementos que afetam a hesitação, a fim de estabelecer políticas e meios de educação em saúde que possam modificar essa situação16.
Como desafios a serem superados na busca do aumento da adesão à vacinação contra o HPV no Maranhão, enfrenta-se também a falta de busca ativa por parte das equipes da Estratégia de Saúde da Família, as oportunidades de vacinação perdidas, horários de funcionamento da sala de vacina conflitantes com a disponibilidade de horário dos pais e falhas nos registros de vacinação14.
Uma importante estratégia para superar estas barreiras é o Programa Saúde na Escola (PSE), iniciado em 2007, que visa promover a saúde e prevenir vulnerabilidades que possam afetar o desenvolvimento de escolares. Profissionais de saúde colaboram para capacitar alunos, professores e funcionários, estabelecendo vínculos que facilitam o atendimento às necessidades específicas das crianças e adolescentes18. Durante a pandemia de Covid-19, o PSE foi impactado pelas medidas restritivas, resultando na interrupção de suas atividades presenciais. Isso afetou o acesso dos alunos a serviços de saúde e comprometeu programas de educação em saúde. Ressalta-se que a pandemia da Covid-19 impactou na vacinação contra o HPV e afetou a cobertura vacinal em níveis globais, em virtude das medidas de segurança e restrições implantadas em todo o mundo19. Contudo, neste estudo os impactos da pandemia na vacinação contra o HPV no estado foram limitados, uma vez que somente as coortes femininas estavam aptas para a vacinação no período.
Ante aos desafios apresentados e com a determinação do PNI, por meio da Nota Técnica 41/2024, que recomenda dose única para meninos e meninas de 9 a 14 anos e três doses para imunodeprimidos e vítimas de violência sexual, espera-se que haja melhoria da cobertura vacinal20.
Como limitações deste estudo, elenca-se a utilização de dados secundários, suscetíveis à subnotificação, duplicidade ou erros durante o registro. Contudo, o uso de técnicas de análise espacial possui elevado potencial para apoiar o gerenciamento de crises, como o caso da análise da distribuição de coberturas vacinais. Ademais, esta pesquisa contribui na identificação de áreas e/ou regiões com carência de investimentos e indicadores considerados insuficientes, subsidiando a tomada de decisões de gestores públicos. A escassez de estudos prévios sobre o tema nos municípios maranhenses ressalta a relevância desta pesquisa para o entendimento e aprimoramento das estratégias de vacinação.

Conclusão
O estudo revelou importantes lacunas na cobertura vacinal no Maranhão tanto para meninos quanto para meninas. A heterogeneidade espacial encontrada indica desafios a serem superados na implementação do programa de vacinação nos municípios maranhenses.
Tornou-se evidente a dificuldade no alcance da cobertura vacinal adequada contra o HPV nas regiões de saúde e municípios do estado. Isso mostra ser necessária a implementação de estratégias que possibilitem maior adesão às campanhas de vacinação, sobretudo, para doses subsequentes, bem como ampliação dos esforços para promover a vacinação contra o HPV, principalmente tendo em vista que a análise revelou uma preocupante diminuição na cobertura.

Financiamento
Este trabalho foi realizado com apoio do Programa Nacional de Cooperação Acadêmica na Amazônia n° 21/2018 – Procad Amazônia – Processo 88881.200531/2018-01.

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