Abstract(resumo):

Este estudo objetivou analisar a resolutividade do cuidado recebido pelos usuários da atenção primária à saúde por meio de teleconsultorias e teleinterconsultas. Trata-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa com dados retrospectivos, do tipo analítico-descritiva transversal. O estudo foi realizado com dados coletados das teleconsultorias e teleinterconsultas, entre novembro de 2022 a setembro de 2023. Os dados foram analisados com estatísticas descritivas, utilizando indicadores como frequência, porcentagem e proporções para identificar padrões nos atendimentos. Um total de 2.355 teleconsultorias e teleinterconsultas foram realizadas. Destas as que tiveram maiores demandas foram endocrinologia (25,3%), psiquiatria (21,7%) e cardiologia (16,3%). Após a teleconsultoria ou teleinterconsulta, 96,5% dos atendimentos não necessitaram de um encaminhamento para alguma avaliação presencial ao serviço de atenção especializada. No total 71,2% das teleconsultorias e 76,4% das teleinterconsultas apresentaram seus retornos agendados ao serviço de atenção primária à saúde para continuidade dos cuidados. O estudo identificou as principais demandas dos encaminhamentos entre os serviços de atenção primária e ambulatorial de especialidades, melhora da resolutividade da atenção primária à saúde e o fortalecimento das atribuições das equipes da atenção primária à saúde.

Keywords(palavra-chave):

Telessaúde; Atenção Primária à Saúde; Regionalização.

Content(conteúdo):

Introdução
O uso das tecnologias de informação e comunicação (TICs) nos diferentes níveis de atenção à saúde facilitam a interação entre os profissionais de saúde, usuários e gestores, ampliando o acesso a recursos de apoios diagnósticos e terapêuticos1. A telessaúde amplia e aprimora a capacidade de atender às demandas da população em áreas como planejamento, assistência, pesquisa e educação2.
A telessaúde, como estratégia de política pública para o Sistema Único de Saúde (SUS), teve como marco inicial, em 2007, o desenvolvimento pelo Ministério da Saúde (MS), do Projeto Piloto de Telessaúde Aplicado à Atenção Básica3, impulsionando a criação de núcleos nas universidades. Em 2010, o MS reestruturou o Programa, denominado-o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes4. Atualmente, a telessaúde é um componente da Estratégia de Saúde Digital (e-Saúde) no Brasil.
Apesar de ser uma ferramenta promissora para o diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças e para educação continuada dos profissionais de saúde, a telessaúde ainda é pouco utilizada no Brasil5,6,7. Estudos apontam que as deficiências de infraestruturas e tecnologias dos serviços de saúde adequadas para a Atenção Primária à Saúde (APS)8 e nos hospitais7 são as principais barreiras para o melhor desenvolvimento da telessaúde no país.
Mesmo diante dos desafios, o Programa Telessaúde Brasil Redes tem impulsionado a expansão de serviços assistenciais na APS facilitando o contato direto com centros avançados de saúde ampliando o acesso à especialistas por meio da plataforma tecnológica7,9. O Programa visa fortalecer a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e a Rede de Atenção à Saúde (RAS)10, além de uma requalificação das Unidades Básicas de Saúde ampliando o escopo das ações ofertadas pelas equipes de saúde e promovendo educação permanente11.
Entre as inovações implementadas, destaca-se a teleconsultoria, definida como um ato consultivo mediado por TICs entre médicos, gestores e outros profissionais de saúde, tem como objetivo principal esclarecer dúvidas relacionadas a procedimentos administrativos e ações de saúde12. Complementarmente, as teleinterconsultas, caracterizadas como consultas mediadas por TICs, envolvem a participação de profissionais de saúde localizados em diferentes locais, além da presença do paciente. Essa abordagem possibilita discussões em tempo real sobre os casos clínicos promovendo o estabelecimento de condutas conjuntas e fortalecendo a coordenação do cuidado.
O aumento do uso da telessaúde principalmente após a pandemia de SARS-CoV-2, impulsionou o uso de dados gerados, que podem ser utilizados para o planejamento das ações e serviços de saúde. Neste contexto, este estudo busca responder às seguintes questões: (1) A telessaúde permitirá uma melhor resolutividade do cuidado recebido pelos usuários da APS por meio de teleconsultorias e teleinterconsultas? (2) As teleconsultorias e teleinterconsultas podem reduzir o número de encaminhamentos da APS para os níveis secundário e terciário do sistema de saúde?
Este estudo objetivou descrever a resolutividade do cuidado recebido pelos usuários da APS por meio de teleinterconsultas. Além disto, buscou-se investigar a associação entre teleconsultoria e teleinterconsultas com a redução do número de encaminhamentos da APS para os outros níveis de atenção do sistema de saúde.

Métodos
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal com abordagem quantitativa e dados retrospectivos. O estudo integra o projeto “Assistência médica especializada na região Nordeste do Brasil por meio de Telemedicina” - TeleNordeste, desenvolvido pelo Hcor - Associação Beneficente Síria, em parceria com o Ministério da Saúde, com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), por intermédio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), no triênio 2021-2023. O objetivo geral do projeto foi disponibilizar o apoio médico especializado e multiprofissional por meio das teleinterconsultas para as regiões de saúde selecionadas do Nordeste.

Locais e período do estudo
Foi realizado em um hospital de referência da cidade de São Paulo (Hcor) e em serviços da APS de seis regiões de saúde dos estados da Paraíba (PB) e Pernambuco (PE). As regiões de saúde, afastadas do polo regional e com difícil acesso para os atendimentos e os equipamentos médicos de média e alta complexidade, foram selecionadas juntamente com as Secretarias Estaduais de Saúde e o Conselhos de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) da Paraíba e de Pernambuco. As regiões de saúde deste estudo foram: (1) 3ª Região da Paraíba; (2) 7ª Região da Paraíba; (3) 12ª Região da Paraíba (4) 13ª Região da Paraíba; (5) 14ª Região da Paraíba e (6) 4ª Região de Pernambuco. Conforme indicação dos gestores locais, as regiões incluíam as unidades básicas tradicionais e em atenção à saúde indígena e prisional. Este estudo analisou dados gerados pelo sistema da plataforma de telessaúde (Nilo Saúde) do projeto TeleNordeste, entre novembro de 2022 a setembro de 2023.
O período de coleta de dados foi estabelecido com base no início da implementação das teleconsultas e teleinterconsultas nas regiões de saúde, correspondendo a um intervalo próximo a um ano de execução da intervenção. Este intervalo, de novembro de 2022 a setembro de 2023, foi escolhido para permitir descrever os impactos iniciais das estratégias implementadas, possibilitando a avaliação preliminar da adesão, alcance e eficácia dos serviços ofertados.

Variáveis
Neste estudo, foram coletados dados de teleconsultorias e teleinterconsultas incluindo sinais e sintomas, diagnóstico, especialidade médica do atendimento, unidade da federação, região de saúde, município, informações sobre o agendamento, presença ou não do paciente durante a teleinterconsulta e o tipo de desfecho (alta ou encaminhamento). Os dados obtidos foram digitalizados para a plataforma de telessaúde e organizados em uma planilha Excel.

Intervenção
As teleinterconsultas foram realizadas no modelo triangulado, ou seja, entre o médico ou a enfermeira da atenção primária, o médico especialista do Hcor e o paciente. Em algumas situações, foi solicitado aos médicos da atenção primária e demais profissionais a teleconsultoria para discussões dos casos clínicos.
O agendamento prévio de todas as teleconsultorias e teleinterconsultas foi realizado de forma autônoma pelos profissionais de atenção primária e pelos médicos do Hcor, por meio da plataforma de telessaúde. Todos os especialistas eram do hospital de referência em São Paulo.
A oferta inicial de especialidades médicas no TeleNordeste foi determinada pela demanda dos profissionais da APS nas seis regiões. A seleção das especialidades oferecidas pelo TeleNordeste resultou de um processo colaborativo entre os gestores locais da APS e o hospital de referência. Através de uma análise conjunta dos dados de demanda, levantados por meio de conversas com gestores da APS e dados do DATASUS, foram definidas as especialidades iniciais. Por essa razão, inicialmente foram disponibilizadas consultas em cardiologia, endocrinologia, psiquiatria e neurologia, especialidades identificadas como prioritárias. Cinco meses após início do projeto, a reumatologia foi incorporada à oferta. Posteriormente, a fim de ampliar o escopo do programa e atender uma demanda crescente, ginecologia, obstetrícia e pediatria foram incluídas oito meses após o início.

Análise estatística
As informações foram disponibilizadas em valores absolutos. Os dados foram gerados em nível de atendimento, serviço de saúde, município, região de saúde e Unidade da Federação. O tipo de atendimento (teleconsultorias/teleinterconsultas/especialidade médica) foi a menor unidade de identificação dos registros no banco de dados.
Os cálculos foram realizados com auxílio do software R 4.0.513. As variáveis apresentadas em termos de frequências absolutas e relativas de acordo com os agrupamentos.

Aspectos éticos
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Beneficente Síria (CAEE 76475123.7.0000.0060). Por se tratar de um estudo retrospectivo, porém, sem envolvimento dos pesquisadores com os sujeitos de pesquisa ou ainda sem envolver a utilização de quaisquer dados pessoais dos mesmos sujeitos, os responsáveis pela pesquisa assinaram o Termo de Confidencialidade para a utilização de Dados e de solicitação de Dispensa de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE em conformidade com o que prevê as diretrizes e normas regulamentadoras descritas na Resolução no 466 de 12 de dezembro de 2012, complementada pelo artigo 17, inciso VII da Resolução 510/2010. As Secretarias Estaduais de Saúde da Paraíba e de Pernambuco assinaram o termo de cooperação e adesão através do projeto TeleNordeste.

Resultados
No período analisado, foram realizados 2.355 atendimentos pela iniciativa TeleNordeste, sendo 1857 (78,8%) teleinterconsultas e 52 (2,2%) teleconsultorias. A maior parte desses atendimentos, 63,3% (1.490), ocorreu nas regiões de saúde do estado da Paraíba, enquanto 36,7% (864) foram realizados no estado de Pernambuco. A 4ª região de saúde de Pernambuco concentrou o maior número de atendimentos em teleconsultorias e teleinteconsultas, correspondendo a 36,1% do total de atendimentos. Entre os municípios, Piancó (PE) e Itabaiana (PB) se destacaram, com 312 (13,3%) e 305 (13,0%) atendimentos. A análise dos atendimentos por tipo revelou uma média de 81,7% teleinterconsultas, 24,6% teleconsultorias e 3,9% dos registros sem especificação do tipo de atendimento.
As especialidades mais demandadas para teleconsultorias e teleinterconsultas foram endocrinologia (25,3%), psiquiatria (21,7%) e cardiologia (16,3%). Por outro lado, ginecologia (4,8%) e pediatria (2,6%) apresentaram as menores procuras. Do total de consultas agendadas, 446 (18,9%) não foram realizadas. O absenteísmo dos pacientes foi de 3,1% dos atendimentos.
Os médicos dos serviços da APS realizaram os diagnósticos de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Os grupos mais frequentes foram: “IV - Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas” (22,9%), “V - Transtornos mentais e comportamentais” (20,3%), “XXI - Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde” (16,1%), “XIII - Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo” (14,2%). O grupo “VI - Doenças do sistema nervoso” apresentou 5,5% dos atendimentos e “XVIII - Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte” representaram 4,7% do total das consultas. Os demais grupos do CID-10 apresentaram menos de 1% das consultas. Entre as morbidades mais comuns, destacam-se diabetes mellitus (16,7%), artralgias (11,7%), hipertensão arterial sistêmica (8,8%), ansiedade (7,7%) e depressão e tireoideopatias (5,5% cada). Outras morbidades, sinais e sintomas apresentaram menos de 1% dos atendimentos.
Após a teleconsultoria ou teleinterconsulta, 96,5% dos casos não necessitaram de um encaminhamento para alguma avaliação presencial em serviços especializados (tabela 1). Além disso, 71,2% das teleconsultorias e 76,4% das teleinterconsultas realizaram retorno agendado ao serviço de atenção primária para continuidade do cuidado (tabela 1).

Tab. 1

A resolutividade dos atendimentos, ou seja, a capacidade de resolução do problema do paciente sem a necessidade de encaminhamento para atendimento presencial na atenção especializada, variou entre as especialidades médicas, com taxas entre 92,0% (neurologia) e 99,7% (reumatologia). A neurologia foi a única especialidade que apresentou uma taxa de retorno para teleinterconsulta ou teleconsultoria (0,8%). A neurologia (7,3%) e a cardiologia (6,8%) foram as especialidades médicas que apresentaram maiores taxas de encaminhamento para atendimento presencial na atenção especializada (tabela 2).

Tab. 2

Discussão
O estudo identificou as principais demandas dos encaminhamentos entre os serviços de atenção primária e ambulatórios de especialidades, a melhora da resolutividade da APS, o fortalecimento das atribuições das equipes da APS e o desenvolvimento da cultura de digitalização dos processos em seis regiões de saúde.
A adesão ao TeleNordeste permitiu aos serviços de saúde de municípios de pequeno porte, obter o acesso da consulta de especialidade médica sem prolongar o cuidado ao usuário. Este resultado corrobora aos achados de Sarti et al. (2022)14, que identificaram que 57,9% dos serviços da atenção primária à saúde participantes das teleconsultoria e telediagnóstico do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenc?a?o Ba?sica (PMAQ-AB) em 2013 e 2014 estavam localizados em municípios com uma população menor que 10 mil habitantes. Além disto, experiências no Rio Grande Sul e Minas Gerais demostraram que a teleconsultoria (apoio assistencial com caráter educacional), mesmo em contextos com limitações de infraestrutura e de tecnologia, apresentam impactos positivos na qualidade dos serviços prestados e no cuidado aos usuários6, 15.
Em linha com outros estudos, observamos um crescimento das consultas para as especialidades de endocrinologia e psiquiatria, relacionadas ao aumento de casos de diabetes mellitus, depressão e ansiedade na população brasileira16. Similarmente, na revisão de escopo de diferentes sistemas de saúde de Beheshti et al. (2022)17 a diabetes e a hipertensão foram as condições mais atendidas pelos serviços de telessaúde da APS. Nossos achados reforçam a importância da telessaúde para atender os usuários nestas especialidades e o crescimento da demanda de saúde mental, especialmente pela dificuldade em encontrar o médico especialista nas regiões de abrangência.
As teleconsultorias e teleinterconsultas mostraram uma estratégia eficaz para otimizar o fluxo de pacientes entre os níveis de atenção, reduzindo significativamente os encaminhamentos da atenção primária para os outros níveis de atenção. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos anteriores, como o de Maeyama et al. (2018)18 que identificaram a redução de aproximadamente 70,0% nos encaminhamentos para endocrinologia e 50,0% para reumatologia, e melhora do cuidado do paciente com suas necessidades atendidas nas unidades básicas, após a implementação de fluxos compulsórios de teleconsultoria em Santa Catarina. No Rio Grande do Sul, o RegulaSUS, a regulação entre a atenção primária à saúde e a atenção especializada por meio da telessaúde, não possui o carácter obrigatório, também apresentou uma redução referenciamentos inadequados e desnecessários para os especialistas, assim como do número de internações e dos gastos excessivos dos recursos da saúde6
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) estabelece a resolutividade como uma diretriz a ser operacionalizada na APS19, visando garantir a capacidade de resolução da maior parte das demandas na própria APS, sem necessidade de encaminhamentos para outros serviços especializados20. Em diversos sistemas de saúde universais, as tecnologias aplicadas à APS têm demonstrado ser eficazes em ampliar a resolutividade destes serviços, otimizando o cuidado e evitando encaminhamentos desnecessários21.
A maioria das teleconsultorias e teleinterconsultas dispensou a necessidade de encaminhamento para outros níveis de atenção, demonstrando sua eficácia em otimizar o fluxo de pacientes. Além disso, o agendamento das consultas de retorno com a equipe da atenção primária reforçou o acompanhamento contínuo do usuário, contribuindo para o fortalecimento da relação do usuário e os profissionais deste serviço. Este achado corrobora com as diversas contribuições da telessaúde para os sistemas de saúde, desde integração do cuidado, educação permanente dos profissionais e melhoria do acesso dos usuários aos serviços de saúde17.
A telessaúde apresenta potencial a ser utilizada para diferentes fins de cuidados de saúde primários principalmente ao considerar a integração do sistema de saúde, facilitando a comunicação entre os profissionais de saúde e a gestão clínica. Brondani et al. (2016)22 destaca as dificuldades de comunicação entre os serviços de saúde e que implicam na qualidade assistencial devido as falhas de comunicação através da referência e contrarreferência.
Este estudo possibilitou apresentar o perfil das demandas das consultas das especialidades médicas por teleconsultorias ou teleinterconsultas em municípios de pequenos portes de seis regiões de saúde da Paraíba e Pernambuco. A estratégia do telessaúde pode funcionar como uma solução para o problema da gestão dos cuidados às condições crónicas em diferentes contextos do sistema de saúde. Embora não exista uma definição de parâmetros adequados para avaliação do uso dos serviços de telessaúde, é razoável supor que exista uma necessidade de expansão do uso e capacitações dos profissionais de saúde.
A presente análise, embora limitada pela utilização de dados secundários incompletos, demonstra o potencial da parceira entre a atenção primária e os serviços de referência de outras regiões para fortalecer o cuidado aos usuários, especialmente em áreas com menor oferta de especialidades médicas. O estudo reforça o uso das tecnologias de informação não apenas para ampliar o acesso aos usuários a um melhor cuidado, mas sim, proporcionar um cuidado de qualidade e mais eficiente. No entanto, são necessários estudos adicionais com dados mais completos para confirmar essas evidências e aprofundar a compressão do impacto dessas parcerias.

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