Abstract(resumo):

O câncer de fígado representa um desafio de saúde pública global com variação regional significativa. Esse estudo teve por objetivo analisar a tendência de mortalidade por câncer de fígado no Brasil, estratificadas por sexo, faixa etária e macrorregiões, no período de 2000 a 2023. Trata-se de um estudo de séries temporais que analisou a tendência da mortalidade por câncer de fígado em homens e mulheres, maiores de 30 anos de idade, no Brasil e em suas macrorregiões, no período de 2000 a 2023. Realizou-se a correção básica do óbito, em seguida as taxas de mortalidade brutas e padronizadas foram calculadas. As tendências foram analisadas pelo modelo de regressão linear Joinpoint. Foi observada heterogeneidade nas tendências de mortalidade por câncer de fígado no Brasil, com tendência crescente nas macrorregiões Nordeste, Sul e Sudeste, entre homens e na faixa etária 50 anos e mais e tendência de estabilidade no Norte e Centro-Oeste. O Brasil apresentou uma tendência de crescimento com uma leve queda a partir de 2020, o que pode estar relacionado com a pandemia COVID 19, devido às subnotificações e atraso nos diagnósticos. Não existe um mesmo padrão em todo o país e a dinâmica da mortalidade por esse tipo de câncer é complexa.

Keywords(palavra-chave):

Carcinoma Hepatocelular, Mortalidade, Série Temporal.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO
O câncer de fígado ocupa o sétimo lugar em termos de casos globais e o quinto em termos de mortes em homens, tendo sua incidência global aumentado em 43,11% passando de 373.393 em 1990 para 534.365 em 2019, no Brasil o número estimado de casos novos de câncer de fígado, para cada ano do triênio de 2023 a 2025, é de 10.700 casos, correspondendo a uma taxa de 4,95 casos por 100 mil habitantes1-3.
O principal tipo histológico desse câncer é o hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (CHC), que se apresenta como o câncer primário do fígado e representa aproximadamente 80% de todas as incidências de câncer de fígado, sendo considerado um dos tumores malignos mais comuns do mundo. Devido à sua natureza extremamente agressiva e prognóstico sombrio, o CHC é considerado um relevante problema de saúde pública3-6.
Historicamente, a maior parte da carga de doenças relacionadas ao CHC esteve concentrada em países da Ásia e África. No entanto, nas últimas décadas, tem-se observado um aumento expressivo da incidência em regiões de baixa prevalência no passado, como os Estados Unidos, Austrália e países europeus7. Esse aumento é uma consequência de epidemias de hepatite viral disseminadas por comportamentos de risco parenteral, abuso de álcool e epidemia de síndrome metabólica, que causa esteatose hepática detectada em até 25% da população mundial8.
Por outro lado, análises mostraram que as taxas de incidência de CHC estão diminuindo em países tradicionalmente de alto risco, incluindo países europeus mediterrâneos, Japão e Hong Kong, consequência de medidas eficazes de saneamento, incluindo triagem de doadores de sangue e programas de intervenção precoce, como vacinação em massa de recém-nascidos contra o vírus da hepatite B, este último impactando principalmente na carga tumoral na população juvenil e adulta inicial9.
Os principais fatores de risco para CHC são infecções pelos vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV), cirrose relacionada ao consumo excessivo de álcool e esteatose hepática não alcoólica (NAFLD – do inglês Non-alcoholic fatty liver disease), que consiste em um acúmulo prejudicial de gordura no fígado. Como um número significativo de fatores de risco para o câncer de fígado é passível de modificação, há uma perspectiva promissora de reduzir sua incidência e mortalidade por meio de estratégias preventivas. Intervenções como a adoção de hábitos de vida saudáveis, a redução do consumo de álcool e a prevenção da obesidade, aliadas a programas de imunização eficazes contra a hepatite B, desempenham um papel fundamental na mitigação do risco de desenvolvimento desse câncer10,11.
Considerando a relevância epidemiológica do câncer de fígado e a crescente incidência em diferentes regiões do mundo, este estudo visa analisar as tendências de mortalidade por câncer de fígado no Brasil, estratificadas por sexo, faixa etária e macrorregiões, no período de 2000 a 2023. Compreender essas variações é fundamental para o planejamento de estratégias de prevenção e controle, bem como para a formulação de políticas públicas que visem atenuar a carga da doença no futuro. A análise dos padrões geográficos poderá subsidiar a elaboração de intervenções mais eficazes para a prevenção e o controle dessa neoplasia no contexto brasileiro.

MÉTODOS
Trata-se de um estudo de séries temporais que analisou a tendência da mortalidade por câncer de fígado em homens e mulheres, maiores de 30 anos de idade, no Brasil e em suas macrorregiões, no período de 2000 a 2023. O Guidelines for Accurate and Transparent Health Estimates Reporting (GATHER) foi utilizado para a construção do banco de dados, análise e apresentação dos resultados do estudo.
Consideraram-se óbitos por câncer de fígado o código C22 da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), relativos à neoplasia maligna do fígado e das vias biliares intra-hepáticas. Os dados anuais foram extraídos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus).
Os dados foram obtidos de acordo com o ano do óbito, macrorregião, faixa etária, sexo e causa do óbito mediante categoria CID-10 pré-estabelecida. Os dados foram, então, tabulados de acordo com o local de residência do indivíduo (macrorregião), ano de ocorrência do óbito (2000 a 2023), faixa etária detalhada (a qual compreendeu duas faixas etárias: 30 a 49, 50 e mais, esta abordagem foi adotada para alinhar a análise a um ponto de corte epidemiologicamente relevante para a mortalidade por câncer visto que a partir dos 50 anos ele se torna mais incidente e, simultaneamente, garantir poder estatístico para a modelagem, permitindo uma interpretação mais robusta dos resultados ) e sexo. Os dados de população para o Brasil e macrorregiões foram obtidos dos Censos de 2022 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, bem como das estimativas populacionais intercensitárias das populações por sexo e idade quinquenal 2000/2070, disponíveis no portal – https://www.ibge.gov.br/estatíticas/sociais/populacao/9190-projecao-da-populacao.html. Foram excluídos do estudo o número de óbitos sem informação sobre sexo ou idade e menores de 30 anos, optou-se por essa exclusão a devido à baixa mortalidade por câncer de fígado nessa faixa etária.
Com objetivo de aprimorar as estimativas de tendência nesse estudo, foi realizada a correção da causa básica do óbito por meio da redistribuição proporcional das causas mal definidas, onde foram redistribuídos 50% dos óbitos, levando em consideração o sexo, a região geográfica e os grupos etários quinquenais a partir dos 30 anos. As causas mal definidas incluíram o Capítulo XVIII da CID-10, que abrange sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte (códigos CID-10: R00 a R99). Nessa etapa foram calculados os fatores de correção seguindo a proposta de Matters et al.12 representada na fórmula:

(Total de óbitos-Óbitos por causas externas)/(Total de óbitos-Óbitos por causas externas-Códigos inespecíficos/ mal definidos)

Após a correção dos óbitos, foram calculados os coeficientes anuais brutos de mortalidade por câncer de fígado por 100.000 mulheres e homens sendo a fórmula definida pela equação:

Taxa Bruta = (número total de casos num período)/(população de referência para o período) x 100.000

Para padronizar os efeitos da estrutura etária logo após foi calculada a taxa padronizada por idade, utilizando a população mundial da Organização Mundial de Saúde 2000-2025 como padrão, sendo definido pela fórmula:


TxA = ?(?(taxa específica por idade)@X@(população mundial padrão na faixa etária))/(???(população mundial padrão)?)

Após essa etapa foram calculados os intervalos de confiança para avaliar a variabilidade em torno das taxas. Foram definidos os intervalos de confiança de 95% (IC 95%) e calculados pela fórmula: IC 95% = R+/- (1,96 x SE)
Com R sendo a taxa e 1,96 a constante z, a qual representa o valor crítico superior da distribuição normal padrão, e SE o erro padrão, foram utilizados erros padrões associados as taxas assumindo heterocedasticidade. O SE foi calculado pela fórmula: SE = R/?N, onde R é a taxa e N o número de eventos, casos incidentes ou mortes.
As etapas preliminares do processamento de dados e análises estatísticas foram realizadas por meio do software R versão 4.0.2. Na fase subsequente, destinada à análise temporal de tendência, utilizou-se o modelo de regressão por pontos de inflexão Joinpoint Regression Analysis, versão 5.2.0, Jun 2023 (National Cancer Institute, Betheseda, MD, EUA), disponível em: https://surveillance.cancer.gov/Joinpoint/25, com o objetivo de identificar possíveis pontos de mudança significativa nas tendências. Esse programa permite verificar se uma mudança aparente na tendência temporal é estatisticamente significante, além de possibilitar a seleção de até quatro pontos de inflexão para a análise da evolução temporal dos dados, adicionalmente também calcula o percentual de variação anual (APC) e o percentual médio de variação do período (AAPC), proporcionando uma compreensão detalhada das variações observadas, nessa etapa os arquivos em formato CSV, gerados a partir das análises no software R, foram exportados e utilizados no Joinpoint.
Posteriormente, calculou-se a inclinação do segmento de reta ou APC, com intervalo de confiança de 95%, assim como variação do período completo, pelo AAPC. A AAPC foi estimada como uma média geométrica ponderada das APC, com os pesos iguais ao comprimento de cada segmento de linha durante o intervalo fixo pré-especificado. Admitiu-se tendência crescente nos casos nos quais as APC/AAPC foram maiores do que zero (positivas), com os limites inferiores do IC95% maiores do que zero. Tendência decrescente nos casos em que as APC/AAPC foram menores do que zero (negativas) e com os limites superiores do IC95% menores do que zero. Foram consideradas estacionárias as proporções que apresentaram APC/AAPC iguais a zero e/ou com IC95% contendo o zero. Para cada tendência detectada foram considerados IC95% e nível de significância de 5%. A seleção final dos modelos foi feita considerando-se os menores valores do critério de informação bayesiano ponderado (Weighted Bayesian Information Criterion - WBIC), e o número de pontos necessários para o ajuste de cada segmento foi selecionado automaticamente pela configuração padrão do software, sendo testado o máximo de quatro Joinpoints durante a análise.
O estudo não exigiu a aprovação de um Comitê de Ética, uma vez que foram analisados dados secundários agregados de domínio público irrestrito.

RESULTADOS
Inicialmente, em 2000, a taxa de mortalidade padronizada (TMP) foi de 9,17 por 100 mil habitantes, essa taxa manteve-se relativamente estável durante os primeiros anos da série, variando entre 9,01 e 9,50 até 2009, sugerindo uma estabilidade relativa na mortalidade por câncer de fígado. Em 2015, a TMP subiu para 9,87, e em 2017 notou-se uma estabilização nas taxas, com variações mínimas ao longo dos anos subsequentes. Em 2019, foi observado uma queda nas taxas de mortalidade seguida por uma discreta diminuição nos anos seguintes. Em 2023, observou-se uma leve recuperação, com a TMP subindo para 8,79 (Tabela 1).
Ao realizar a regressão segmentada no Joinpoint, a análise de tendências de mortalidade no Brasil por CHC demonstrou dois comportamentos distintos da variação de mortalidade, no primeiro período, de 2000 a 2018, a taxa de mortalidade por câncer de fígado apresentou um aumento significativo (APC= 0,42%), no segundo período, de 2018 a 2023, houve um declínio significativo nas taxas de mortalidade (APC= -2,70%) (Figura 1).
Após análise de regressão segmentada foram observados padrões distintos em cada Macrorregião, com tendências variadas nos períodos analisados. No Nordeste, foram identificados três tipos de tendências, primeiramente com um aumento significativo entre 2000 e 2004 (APC= 3,49%), seguido de estabilidade até 2019, com uma queda expressiva de 2019 a 2023 (APC= -4,32%). No Norte, observou-se uma redução inicial de 2000 a 2005 (APC= -3,61%), seguido por uma estabilidade até 2018 e uma posterior queda até 2023 (APC= -1,80%). O Centro-Oeste apresentou estabilidade durante o período de 2000 a 2018 (APC= 0,22%), seguido por uma queda até 2023 (APC= -2,85%). No Sul, houve um leve aumento de 2000 a 2020 (APC= 0,39%) e uma queda significativa de 2020 a 2023 (APC= -2,12%), o Sudeste também registrou um aumento de 2000 a 2018 (APC= 0,28%) e uma queda acentuada de 2018 a 2023 (APC= -2,50%). O maior aumento percentual médio ocorreu na região Nordeste (AAPC= 0,06%) (Tabela 2).
Em relação a faixa etária de 30 a 49 anos foi observado que no período de 2000 a 2018 há uma tendência decrescente moderada de mortalidade (APC= -1,23%). No período de 2019 a 2023 houve uma aceleração na redução da taxa de mortalidade (APC= -3,90%). Já considerando a faixa etária 50 anos e mais foi observada uma tendência crescente na taxa de mortalidade no período de 2000 a 2018 (APC= 0,59%), com uma queda acentuada na taxa de mortalidade a partir de 2018 (APC= -2,58 %) (Figura 2).
Para o sexo feminino, foram identificadas duas tendências distintas ao longo do período de estudo. Entre os anos de 2000 e 2019, houve uma ligeira redução na mortalidade (APC= -0.22%, indicando uma desaceleração no ritmo de crescimento das taxas. Esse período foi seguido por uma segunda tendência entre 2019 e 2023, quando a mortalidade apresentou uma redução mais acentuada (APC= -3,08%). A Variação Percentual Anual Média (AAPC) para todo o período foi de -0,72%, o que indica uma tendência de declínio na mortalidade entre as mulheres (Tabela 3).
Para o sexo masculino, observou-se um comportamento distinto, inicialmente com uma tendência de aumento da mortalidade entre 2000 e 2018 (APC= 1,01%), seguido por uma queda de 2018 a 2021 (APC= -3,92%) e um discreto aumento de 2021 a 2023 (APC= 0,30%) refletindo um crescimento nas taxas de óbitos por câncer de fígado nesse período.

DISCUSSÃO
Observou-se um comportamento temporal bifásico nas taxas de mortalidade por carcinoma hepatocelular (CHC) entre os anos de 2000 e 2023, com tendência ascendente no período de 2000 a 2018, seguida por uma inflexão e posterior declínio no período 2018 a 2023. Os achados deste estudo estão alinhados com as estimativas do Global Burden of Disease (GBD) 2023, que apontaram um aumento global de 32,68% na taxa de mortalidade por CHC ao longo do período analisado. Nesse cenário de elevação, a Mongólia e a Gâmbia apresentaram as maiores taxas de mortalidade, e resultados semelhantes, com aumentos significativos, foram observados em 97 países, especialmente na Armênia e no Uzbequistão. No entanto, a tendência não foi universal, 107 países registraram reduções expressivas nas taxas de mortalidade, com a China se destacando positivamente nesse aspecto13.
Segundo dados do GLOBOCAN em 2020, cerca de 905.700 pessoas foram diagnosticadas com CHC e 830.200 morreram por esse tumor em todo o mundo, as taxas globais de mortalidade foram de 9,5 e 8,7 para novos casos e mortes, respetivamente, por 100.000 pessoas e a previsão é que o número de novos casos de câncer do fígado por ano aumente 55% entre 2020 e 2040, com 1,4 milhões de pessoas potencialmente diagnosticadas em 2040. Além disso, as estimativas acreditam que 1,3 milhões de pessoas possam morrer de câncer do fígado em 2040, 56,4% a mais do que em 202014. No Brasil os achados desse estudo corroboram com tal tendência, com uma taxa de mortalidade de 9,74 por 100 mil habitantes no ano de 2019. A evolução desse índice pode ser atribuída a diversos fatores como o estilo de vida, a obesidade, a síndrome metabólica, o álcool, esses fatores combinados com o envelhecimento e diagnostico tardio contribuem para a elevação nos casos e mortalidade da doença15.
Estudo retrospectivo, baseado em dados globais de incidência, mortalidade e sobrevivência do câncer de fígado, evidenciou importante disparidades regionais nas taxas de mortalidade, divididas principalmente em dois padrões. O primeiro inclui regiões como o Leste Asiático, Caribe, América Latina Andina, Oceania, Europa Oriental e outras regiões onde observa-se uma redução da morbidade e mortalidade. O segundo padrão abrange a Austrália, Ásia Central, regiões de elevado rendimento da América do Norte, Sudeste Asiático, Europa Central e Ocidental e o sul da América Latina, onde tanto a morbidade como a mortalidade estão crescendo7. Realidade semelhante foi observada nesse estudo, que evidenciou disparidade regionais nas taxas de mortalidade por CHC, com uma tendência crescente da mortalidade no Nordeste e uma tendência de estabilização e declínio nas macrorregiões Sul, Sudeste, Norte e Centro-Oeste. Essas diferenças podem ser atribuídas a uma combinação de fatores ambientais, econômicos, sociais e acesso a saúde que diferem de acordo com a macrorregião.
Cao et al. (2022) realizaram um estudo abrangente que analisou as tendências de mortalidade por câncer primário de fígado em nível global, regional e nacional, no período de 1990 a 2019. Os autores identificaram um aumento de 32,68% no número absoluto de óbitos por essa neoplasia, o qual foi atribuído, sobretudo, ao envelhecimento populacional e ao crescimento demográfico, fatores que influenciam diretamente o aumento da carga da doença2.
Nas últimas décadas, os padrões epidemiológicos do câncer de fígado mudaram drasticamente, estudos mostram que a prevalência de CHC tem sido menor em regiões desenvolvidas do que em regiões em desenvolvimento. No entanto mais recentemente algumas mudanças peculiares nas tendências têm sido observadas. A variação na incidência e prevalência do CHC por região geográfica é resultado principalmente de diferenças regionais na exposição a fatores causais para cirrose, como o vírus da HBV e o vírus da HCV16,8,17,18.
A prevenção primária do CHC é crucial para reduzir sua carga global, dado o progresso limitado na sobrevivência nas últimas décadas. Aproximadamente 90% dos CHCs estão associados a um fator de risco subjacente conhecido, a prevenção contra infecção crônica pelo vírus da hepatite B (VHB), responsável por mais de 50% dos casos de CHC no mundo, é uma das principais medidas, sendo possível por meio da imunização neonatal. Até 2020, essa estratégia foi implementada em 133 países, com uma cobertura global de três doses da vacina alcançando aproximadamente 83%.19.
No Brasil, a introdução da vacina contra hepatite B no Programa Nacional de Imunizações (PNI), em 1999, representou um marco importante na prevenção do CHC, a recomendação de administração da primeira dose entre 12 e 24 horas após o nascimento é considerada altamente eficaz na interrupção da transmissão vertical do HBV. Inicialmente direcionada às crianças, a estratégia foi expandida, em 2001, para indivíduos com até 19 anos de idade, consolidando uma política universal de proteção20. A evolução tecnológica das vacinas, passando das versões derivadas de plasma para as produzidas por DNA recombinante, garantiu maior segurança e eficácia, com taxas de proteção superiores a 90% em adultos jovens e a 95% em crianças e adolescentes. Fatores como idade avançada, obesidade, tabagismo, etilismo e estresse podem reduzir a resposta imunológica. Conforme o Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação do Ministério da Saúde, a meta de cobertura vacinal em menores de um ano é ??95?%, conforme o calendário básico da infância20. Entretanto, desde 2014 essa meta deixou de ser alcançada, com um pico de 90,9?% em 2015 e queda acentuada para 65,8?% em 2020, repercutindo negativamente no biênio 2021–2022. Esse descenso é correlato aos ataques institucionais sofridos pelo PNI entre 2018 e 2022, envolvendo cortes de orçamento, disseminação de desinformação e hesitação vacinal, resultando em prejuízos à confiança e à efetividade do programa21. Tais fragilidades no controle vacinal podem comprometer a prevenção primária das infecções crônicas por HBV e, consequentemente, ter contribuído para o aumento da mortalidade por carcinoma hepatocelular.
A prevenção do HCV por meio da imunização não é possível atualmente, entre as estratégias de prevenção encontra-se a triagem de hemoderivados antes da transfusão, o uso de agulhas descartáveis de uso único e outros suprimentos incidentais e a esterilização de instrumentos cirúrgicos e odontológicos17,22,5,23.
Análise do Global Burden of Disease (GBD) 2019, revelou que a incidência global de CHC é baixa no grupo de 0 a 29 anos (<1,0/100.000), começando a apresentar uma tendência ascendente rápida a partir dos 30 anos e atinge o pico mais elevado (52,3/100.000) no grupo 85 anos ou mais, sendo mais de 50 vezes maior que a do grupo de 0 a 29 anos22. O que está em consonância com os resultados deste estudo que demonstrou dinâmicas de mortalidade distintas segundo a faixa etária, observou-se uma tendência decrescente para o grupo de 30 a 49 anos, ao passo que, para o estrato etário de 50 anos ou mais, verificou-se um crescimento da mortalidade de 2000 a 2018, seguido por um declínio entre 2018 e 2023. Este último fenômeno pode ter sido potencialmente atribuível à pandemia de COVID-19 e seu impacto disruptivo nos sistemas de saúde. Corroborando essa hipótese, estudo demonstra que a pandemia resultou em descontinuidades significativas nos programas de rastreamento e na postergação de diagnósticos e tratamentos oncológicos em escala global. Essa conjuntura levou a uma subnotificação de neoplasias, mascarando a incidência real e culminando em uma redução das taxas de mortalidade por câncer. Tal redução reflete, em grande parte, atrasos assistenciais e vieses de registro, como a atribuição do óbito à infecção por SARS-CoV-2 em vez da malignidade de base em pacientes com ambas as condições24.
Estudo aponta mudanças crescentes no número de mortes por CHC em pessoas com mais de 50 anos, particularmente no grupo de > 80 anos. Uma análise descritiva que comparou a taxa de mortalidade por câncer de fígado entre as regiões brasileiras constatou um aumento progressivo a partir dos 40 anos em todas as regiões, destacando a região Norte por apresentar a elevação mais acentuada, com taxas de 66,72 por 100 mil habitantes na faixa etária de 80 anos ou mais. Complementarmente análise de séries temporais constatou que os coeficientes de mortalidade específicos por idade aumentaram com a progressão das faixas etárias, e são ainda mais pronunciados para indivíduos com idades superiores a 50 anos. Essas diferenças comportamentais das tendências de mortalidade do CHC de acordo com a faixa etária pode estar relacionada com a acumulação dos fatores de risco ao longo da vida como infecções crônicas por hepatites B e C, consumo excessivo de álcool, obesidade e doenças metabólicas, que estão mais presentes em faixas etárias mais avançadas22,25,26.
Este estudo revelou variabilidade nas tendências de mortalidade entre os sexos, com uma discreta redução observada na mortalidade feminina e um aumento na mortalidade masculina. Este achado corrobora os resultados de uma série temporal brasileira, que identificou redução da mortalidade feminina nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Norte, e aumento da masculina, especialmente na região Sul. Adicionalmente, uma pesquisa conduzida na região Norte do Brasil demonstrou declínio na mortalidade por carcinoma hepatocelular (CHC) em mulheres e elevação em homens. Este padrão é consistente com a literatura nacional e internacional, que aponta maior prevalência de CHC na população masculina27-29. Em consonância, Santos et al. (2019) também reportou tendência de redução da mortalidade por câncer de fígado e vias biliares em mulheres na maioria das regiões brasileiras, por outro lado, para a população masculina, embora represente as maiores taxas, a tendência de aumento da mortalidade não atingiu significância estatística30.
Na região Sul do Brasil, um estudo identificou tendência de aumento nas taxas de mortalidade por neoplasia de fígado em ambos os sexos, sendo mais expressiva para homens na faixa etária de 60 a 79 anos, com um incremento médio anual de 17,11 casos por 100 mil habitantes e aumento percentual de 33,95% na mortalidade. Para as mulheres, a taxa média foi de 10,46 casos por 100 mil habitantes, com incremento de 0,87% na mortalidade. Quando analisadas as faixas etárias masculinas, verificou-se um incremento acentuando entre 50 e 79 anos, com maior ênfase entre 70 e 79 anos. Já para as mulheres, verificou-se um comportamento de redução da mortalidade nas faixas etárias entre 60 e 69 anos e 80 anos ou mais5. Condizente com estudo realizado por Santos et al.27 onde a TMP foi maior entre homens e na região Sul do país.
A razão para as diferenças do CHC entre os gêneros permanece como um campo de investigação, estudo demonstra que indivíduos do sexo masculino apresentam não apenas maior propensão à aquisição do VHB, mas também cargas virais mais elevadas e maior risco de progressão para hepatite crônica, cirrose e, subsequentemente, o desenvolvimento de CHC. Ademais, também pode existir uma relação do uso abusivo de álcool entre homens em todo o país, o que pode contribuir para mais casos de cirrose e consequentemente maior incidência do CHC31.
As estratégias de prevenção e controle do CHC variam globalmente e incluem medidas essenciais como a imunização contra hepatites virais, monitoramento constante de infecções hepáticas, e métodos de triagem precoce. A combinação da ultrassonografia abdominal com a medição dos níveis séricos de alfa-fetoproteína tem se mostrado eficaz na detecção precoce7,8. A triagem regular em populações de alto risco, como pessoas com doenças hepáticas crônicas, é especialmente importante e pode melhorar significativamente o prognóstico e a sobrevida dos pacientes32.
A diminuição do CHC em algumas regiões pode estar relacionada com a redução do número de mortes por doenças infecciosas, o que inclui acesso universal e gratuito a vacinação, acesso ao tratamento e cuidados primários de saúde, além de políticas específicas para o controle dos fatores de risco como o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento de Doenças Crônicas não Transmissíveis27,28,33. Além disso a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) que tem como objetivo a redução da mortalidade e da incapacidade causadas por essa doença e ainda a possibilidade de diminuir a incidência de alguns tipos de câncer, bem como contribuir para a melhoria da qualidade de vida, por meio de ações de promoção, prevenção, detecção precoce, tratamento oportuno e cuidados paliativos também pode contribuir para essa realidade.
A aparente redução nas taxas de mortalidade registrada a partir de 2019 não deve ser dissociada do impacto da pandemia de COVID-19. Sugere-se que este achado seja um reflexo direto da descontinuidade dos programas de rastreamento e dos atrasos diagnósticos, que foram amplamente documentados globalmente, tais fatores culminaram em uma subnotificação expressiva de casos, mascarando a magnitude da mortalidade por câncer no período34. Uma revisão sistemática que avaliou o impacto da pandemia de COVID-19 nos testes e no diagnóstico de câncer em nível global identificou uma redução significativa nesses serviços, estimada em 37,3% para testes de rastreamento e 27,0% para diagnósticos35. Esses achados refletem a magnitude do impacto da pandemia na detecção precoce e no tratamento de câncer, sugerindo uma possível subnotificação dos casos e implicações futuras para a progressão e o manejo da doença em diversos contextos de saúde pública.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em conclusão, observou-se a ocorrência de distintos padrões temporais nos estratos analisados. No caso do Brasil, identificaram-se dois padrões, o primeiro, entre os anos de 2000 e 2018, caracterizada por uma tendência de crescimento e o segundo, de 2018 a 2023, marcada por uma inflexão dessa trajetória, com a observação de uma tendência de queda, o que pode estar relacionado com a pandemia COVID 19, devido às subnotificações e atraso nos diagnósticos. Também se observou tendências de crescimento na região Nordeste, no sexo masculino e na faixa etária 50 anos e mais. Tais achados sugerem que não existe um mesmo padrão em todo o país e a dinâmica da mortalidade por esse tipo de câncer é complexa, devendo considerar não só fatores de risco, mas também fatores ambientais e culturais que podem interferir nessa dinâmica. Os pontos de inflexão formados destacam a variabilidade temporal do fenômeno, oferecendo uma visão mais profunda sobre sua evolução histórica. A compreensão desses dados pode subsidiar a implementação de medidas de saúde no país para atender às necessidades específicas de cada grupo e região.

REFERÊNCIAS
1. World Health Organization (WHO). Report on cancer: setting priorities, investing wisely and providing care for all. Geneva: WHO; 2020.
2. Cao G, Liu J, Liu M. Global, Regional, and national trends in incidence and mortality of primary liver cancer and its underlying etiologies from 1990 to 2019: results from the global burden of disease study 2019. J Epidemiol Glob Health. 2023; 13(2):344–60.
3. Instituto Nacional de Câncer (INC). Estimativa 2023: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer 2022. [cited 2025 apr 20] Available from: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/estimativa-2023.
4. Gurzu S, Szodorai R, Jung I, Banias L. Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma (cHCC-CCA) is a rare but aggressive primary liver cancer with dismal prognosis. J Cancer Res Clin Oncol. 2024 May 23;150(270).
5. Vicenzi LA, Borges LC, Piazza HE, Cathcart Jr NS, Vietta GG. Tendência temporal da mortalidade por neoplasia hepática em adultos, nos estados mais desenvolvidos do Brasil de 2000 a 2019. Res Soc Dev. 2023;12(8):e12312842929.
6. Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol. 2009; 27(9):1485–91.
7. Miao W, Zhou J, Han R. Analysis of global liver cancer statistics. Chines J Epidem. 2024; 10(6):865–9.
8. Santos FAC, Fernandes FCGM, Santos EGO, Medeiros NBN, Souza DLB, Barbosa IR. Mortalidade por câncer de fígado e vias biliares no Brasil: tendências e projeções até 2030. Rev Bras Canc. 2020; 65(4).
9. Colombo M, Maisonneuve P. Controlling liver cancer mortality on a global scale: still a long way to go. J Hepatol 2017; (67):216-7.
10. Chagas A, Ferraz Neto BH, Varaldo C, Marinho F, Carrilho FJ et al. Carcinoma Hepatocelular: barreiras de acesso ao diagnóstico e tratamento no cenário brasileiro atual. [cited 2025 apr 20] Available from: https://www.vencerocancer.org.br/wp-content/uploads/2018/04/11-Folder_Carcinoma_Hepatocelular_2018.pdf
11. Wong MCS, Jiang JY, Goggins WB, Liang M, Fang Y, Fung FDH, et al. International incidence and mortality trends of liver cancer: a global profile. Sci Rep. 2017;7(1):45846.
12. Mathers CD, Fat DM, Inoue M, Rao C, Lopez AD. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death data. Bull World Health Organ. 2005;83(3):171-7.
13. Li Y, Ou Z, Yu D, He H, Zheng L, Chen J et al. The trends in death of primary liver cancer caused by specific etiologies worldwide: results from the Global Burden of Disease Study 2019 and implications for liver cancer management. BMC Cancer. 2023;23(1):598.
14. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209–49.
15. Antwi SO, Craver EC, Nartey YA, Sartorius K, Patel T. Metabolic Risk Factors for Hepatocellular Carcinoma in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Prospective Study. Cancers. 2022 Dec;14(24):6234.
16. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Liver cancer fact sheet. GLOBOCAN 2020: Cancer Incidence and Mortality Worldwide. Global Cancer Observatory. 2020.
17. Park J, Chen M, Colombo M, Roberts LR, Schwartz M, Chen P et al. Global patterns of hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death: the bridge Study. Liver Inter. 2015;35(9):2155–66.
18. Lin L, Yan L, Liu Y, Qu C, Ni J, Li H. The Burden and Trends of Primary Liver Cancer Caused by Specific Etiologies from 1990 to 2017 at the Global, Regional, National, Age, and Sex Level Results from the Global Burden of Disease Study 2017. Liver Cancer. 2020;9(5):563–82.
19. Observatório Global de Saúde (GHO) da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2021. Cobertura de imunização contra hepatite B 3ª dose (HepB3). [cited 2025 apr 20] Available from: https://www.who.int/data/gho/data/themes/immunization
20. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. Brasília: MS; 2014.
21. CNM – Confederação Nacional de Municípios. Avaliação das coberturas vacinais em menores de 30 dias. 2024. [cited 2025 apr 20] Available from: https://cnm.org.br/storage/biblioteca/2024/Estudos_tecnicos/202407_ET_SAU_Avaliacao_coberturas_vacinais_municipios_criancas_cinco_anos.pdf
22. Rumgay H, Arnold M, Ferlay J. Hepatocarcinoma: incidência global e previsões para o ano de 2040. J Hepatol. 2024;77(6):1598–1606.
23. Yang JD, Larson JJ, Watt KD, Allen AM, Wiesner RH, Gores GJ et al. Hepatocellular carcinoma is the most common indication for liver transplantation and placement on the waitlist in the United States. Clin Gastro Hepatol. 2017;15(5):767- 75.
24. Kim D, Manikat R, Wijarnpreecha K, Cholankeril G, Ahmed A. Chronic liver disease?related mortality during the COVID?19 pandemic. Eur J Intern Med. 2023 Dec;118:129–32.
25. Barbosa IR, Costa ICC, Bernal MM, Souza DLB. Tendência das taxas de mortalidade pelas dez principais causas de óbitos por câncer no Brasil, 1996-2012. Rev Cienc Plur. 2016;2(1):03–16.
26. Amorim TR, Mérchan-Hamann E. Mortalidade por neoplasia maligna do fígado e vias biliares intra-hepáticas no Brasil, 1980-2010. Cad Saúde Públ. 2013;29(7):1427–36.
27. Santos FAC. Tendências e projeções da mortalidade por câncer de fígado e vias biliares no Brasil até 2030 [monografia] Santa Cruz: Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2018.
28. Guimarães RM, Martins C de A, Muzi CD, Duarte RS, Ramos RS. Tendência para o câncer de fígado e vias biliares na Região Norte do Brasil. Rev Panamaz Saude. 2015;6(1):29–34.
29. Martins CM. Tendência para o câncer de fígado e vias biliares no norte do Brasil [monografia]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2013.
30. Toniutto P, Shalaby S, Mameli L, Morisco F, Gambato M, Cossiga V et?al; on behalf of the Special Interest Group Gender in Hepatology of the Italian Association for the Study of the Liver (AISF). Role of sex in liver tumor occurrence and clinical outcomes: a comprehensive
review. Hepatology. 2024 May;79(5):1141–57.
31. Santos FAC, Fernandes FCGM, Santos EGO, Medeiros NBM et al. Mortalidade por câncer de fígado e vias biliares no brasil: tendências e projeções até 2030. Rev Bras Cancerol;2019;65(4):1-11.
32. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;68(4):723-51.
33. Easl–Eortc Clinical Practice Guidelines. Management of hepatocellular carcinoma European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012; 56(4):908-43
34.Teglia F, Angelini M, Astolfi L, Casolari G, Boffetta P. Global Association of COVID-19 Pandemic Measures With Cancer Screening. JAMA Oncol. 2022;8(9):1287.
35. Angelini M, Teglia F, Astolfi L, Casolari G, Boffetta P. Decrease of cancer diagnosis during COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Eur J Epidemiol 2023;38(1):13–31.