Abstract(resumo):

Objetivo: Investigar a relação entre violência entre parceiros íntimos (VPI) e excesso de peso em crianças de seis a trinta meses. Métodos: Estudo transversal populacional em Campo Elísios, Duque de Caxias, RJ, Brasil. A VPI foi mensurada pela versão brasileira do Revised Conflict Tactics Scale (CTS2), e o estado nutricional, pelo IMC/Idade, estimado no software Anthro em escore Z. Utilizou-se regressão logística multivariada para a análise das relações de interesse. Resultados: Cerca de 52% das crianças apresentavam excesso de peso. A violência física contra a mulher perpetrada pelo parceiro íntimo aumentou 1,7 vezes (IC95%:1,01-1,20) a chance da criança apresentar excesso de peso. A exposição à violência psicológica e física no casal elevou as chances em 1,1 (IC95%:1,01-1,20) e 1,4 vezes (IC95%:1,16-1,61), respectivamente. A violência acumulada mostrou aumento da probabilidade de excesso de peso com o aumento dos tipos de violência vivenciadas (ORVPI contra a mulher: 2,60; IC95%:1,34-5,03; ORVPI no casal: 2,53; IC95%:1,22-5,28). Conclusões: Os achados indicam que VPI pode influenciar o excesso de peso em crianças, reforçando a necessidade de abordagens multidisciplinares e intervenções para mitigar a violência e proteger o estado nutricional infantil.

Keywords(palavra-chave):

Violência entre parceiros íntimos; Violência doméstica; Estado nutricional; Excesso de Peso; Crianças.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO

A violência entre parceiros íntimos (VPI) é definida como qualquer forma de violência psicológica, física e/ou sexual, além de comportamentos controladores que ocorrem em um relacionamento íntimo, perpetrada por atuais ou ex-companheiros 1,2. Este tipo de violência é reconhecido como um grave e complexo problema de saúde pública e uma violação dos direitos humanos 3. Em escala global, estima-se que uma em cada três mulheres — cerca de 736 milhões — tenha sido vítima de algum tipo de violência física ou sexual por parte de um parceiro ou ex-parceiro, especialmente durante a idade reprodutiva 2. Devido à gravidade das consequências da VPI para a saúde e o bem-estar das mulheres, grande parte dos estudos foca na análise da mulher como principal vítima desse tipo de violência. No entanto, é importante ressaltar que as mulheres também podem desempenhar o papel de perpetradoras deste tipo de violência 1.
As repercussões da VPI não se restringem às suas vítimas diretas. Estudos indicam que, mesmo quando a criança não presencia diretamente os episódios de violência, a ocorrência desses eventos no ambiente doméstico pode alterar o estado emocional dos pais, reduzindo sua capacidade de atender adequadamente às necessidades dos filhos 4–8. Pesquisas destacam que experiências adversas na infância, como a violência vivenciada em casa e perpetrada por pais e/ou responsáveis, podem ter um impacto negativos na saúde física e mental ao longo da vida 9–11.
O crescimento e desenvolvimento infantil são influenciados por interações complexas, que incluem fatores genéticos, socioeconômicos e ambientais 12. Crianças que vivem em lares com violência apresentam maior risco de desenvolver alterações endócrinas, piora na saúde física, dificuldades socioemocionais e estado nutricional inadequado 13–16. No que diz respeito ao estado nutricional, durante a primeira infância, a exposição a ambientes de VPI pode aumentar o risco de atraso no crescimento, deficiências nutricionais, bem como sobrepeso e obesidade infantil 17. Essas repercussões nutricionais podem ser decorrentes da redução da capacidade dos pais/responsáveis, que, ao estarem diretamente envolvidos nos episódios de violência, têm sua habilidade de prover cuidados adequados, incluindo alimentação e nutrição, comprometida 18–23.
Nesse contexto, estudos sobre os impactos nutricionais e o desenvolvimento infantil apontam a influência da VPI no estado nutricional das crianças. Pesquisas em diversos países apontam que a exposição à VPI está associada ao aumento do risco de sobrepeso infantil 24,25. É importante pontuar que o excesso de peso durante a infância representa um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo 26,27. No Brasil, de acordo com os dados obtidos no Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI) de 2019, as prevalências de risco de sobrepeso, sobrepeso e de obesidade em crianças menores de 5 anos foram de 18,3%, 7% e 3%, respectivamente 28.
Apesar desses achados, a literatura sobre os impactos da exposição à VPI no sobrepeso e obesidade infantil na área ainda é escassa e apresenta resultados ambíguos. Enquanto alguns estudos identificam uma relação entre a exposição à VPI e a presença de sobrepeso e obesidade infantil 15,29–31, outros não encontram evidência dessa relação 32–36. Além disso, cabe ressaltar a carência de estudos sobre esta relação em países de baixa e média renda.
Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo analisar a relação entre a exposição à violência entre parceiros íntimos (contra a mulher e entre o casal) e o excesso de peso em crianças de seis a trinta meses.
MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal de base populacional realizado em Campos Elísios, 2º Distrito de Duque de Caxias, na região metropolitana do Rio de Janeiro. Durante o estudo, o munícipio ocupava uma área territorial de 465,7 km² (atualmente, 467,319 km²), correspondendo cerca de 10% da área total da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, e possuía uma população com cerca de 843 mil habitantes (atualmente, aproximadamente 930 mil habitantes) 37,38.
A amostra foi selecionada por amostragem inversa em conglomerados, seguindo três estágios: setores censitários, domicílios permanentes e indivíduos, conforme delineado por Haldane 39. No primeiro estágio, foram mantidos os 75 setores censitários previamente amostrados na primeira fase da pesquisa realizada em 2005 40, visando preservar a comparabilidade entre estes estudos. No segundo estágio, foram selecionados 15 domicílios por setor, utilizando a técnica de amostragem inversa 39, com o objetivo de entrevistar até oito domicílios que possuíssem crianças, sendo os demais de qualquer outro tipo. No terceiro estágio, a seleção dos indivíduos em cada domicílio seguiu os seguintes estratos: (i) apenas adultos; (ii) adulto e criança menor de trinta meses; (iii) adulto e adolescente; (iv) adulto, criança e adolescente. A distribuição dos indivíduos foi proporcional entre os grupos etários de interesse, com exceção do responsável pela criança ou adolescente selecionado, que foi incluído na amostra com certeza, tendo probabilidade de inclusão igual a um. Para o presente estudo, foram elegíveis apenas os domicílios com crianças de seis a trinta meses e com mulheres que relataram possuir um relacionamento amoroso nos doze meses que antecederam a entrevista.
Os dados foram coletados entre abril e novembro de 2010 por entrevistadoras previamente treinadas. Todas as entrevistas foram realizadas exclusivamente por mulheres, no domicílio, em ambiente privativo e sem a presença do companheiro, conforme recomendado pela OMS 41. Os questionários respondidos pelas mulheres de referência dos domicílios foram revisados e incluídos no banco de dados através de dupla digitação no programa CSPro, versão 3.3.
A exposição de interesse, a VPI – perpetrada contra a mulher e entre o casal –, foi mensurada através da Revised Conflict Tactics Scale - CTS2, validada e adaptada transculturalmente para o uso no Brasil 42–44. O instrumento CTS2 é composto por 39 itens distribuídos em cinco subescalas: negociação, violência psicológica, violência física, injúria e coerção sexual. O instrumento avalia experiências de VPI ocorridas nos 12 meses anteriores à data da entrevista, independentemente de a mulher ainda manter ou não vínculo com o parceiro referido na data da entrevista. Neste estudo, foram incluídas apenas as subescalas de violência psicológica e física. A subescala de violência psicológica refere-se a atos que podem causar danos à autoestima, identidade ou desenvolvimento da pessoa, como insultos, ameaças, humilhações e isolamento social. A subescala de violência física envolve o uso intencional de força física para ferir, causar dor, sofrimento ou lesões, podendo ou não deixar marcas evidentes no corpo. Considerou-se violência contra a mulher perpetrada pelo parceiro íntimo quando esta relatava a vivência de pelo menos um ato de violência psicológica e física em suas respectivas subescalas (análise descritiva). Para a avaliação da violência entre o casal, os itens das subescalas foram analisados de forma conjunta, sendo considerada a presença de violência quando pelo menos um dos atos de cada subescala fosse positivado por pelo menos um dos parceiros (análise descritiva). Ademais, ambos os tipos de violência foram operacionalizados na forma de escore na análise da relação de interesse.
O excesso de peso (desfecho) foi avaliado através do índice de massa corporal para a idade (IMC/Idade). Para a coleta das medidas antropométricas, utilizou-se uma balança portátil do tipo "pesa-bebê" para aferir o peso (em gramas) e um antropômetro portátil para o comprimento/estatura (em centímetros), sendo esta última medida a média de duas medições por criança. As medidas seguiram as recomendações propostas por Lohman 45. Para o cálculo do escore Z, utilizou-se o software Anthro. Consideraram-se os pontos de corte estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde 46,47, que são: magreza acentuada (z-escore <-3); magreza (z-escore entre ?-3 e <-2); eutrofia (z-escore entre ?-2 e ?1); risco de sobrepeso (z-escore entre >1 e ?2); sobrepeso (z-escore entre >2 e ?3); e obesidade (z-escore >3). No presente estudo, a variável IMC/idade foi dicotomizada em duas categorias: ausência de excesso de peso (z-escore ? 1) e presença de excesso de peso (z-escore > 1).
Foram incluídas no estudo as variáveis idade, escolaridade, estado civil, raça/cor da pele, número de filhos, estrato socioeconômico e apoio social de informação, todas referentes à mulher do domicílio. A idade (em anos) foi calculada considerando a data de nascimento da mulher e a data de realização da entrevista. A escolaridade das mulheres foi classificada nas seguintes categorias: analfabeta; até a 4ª série do ensino fundamental; ensino fundamental completo; e ensino médio completo ou superior, seja incompleto ou completo. O estado civil foi classificado nas seguintes categorias: casada ou em união estável; e solteira, divorciada ou viúva. A variável raça/cor da pele foi determinada por autorrelato, de acordo com os critérios do IBGE. (48) Para fins de análise, essa variável foi dicotomizada em branca e não-branca.
O estrato socioeconômico foi avaliado com base no Critério de Classificação Econômica Brasil 2012 (CCEB), que considera bens como rádio, televisão em cores, banheiro, automóvel, máquina de lavar, videocassete e/ou DVD, geladeira e freezer, além do grau de instrução do chefe da família e a presença de funcionária do lar 49. O CCEB classifica as famílias em cinco estratos: A (A1 e A2), B (B1 e B2), C (C1 e C2), D e E, sendo o estrato A o de maior poder socioeconômico e o estrato E o de menor. No presente estudo, as classes socioeconômicas D e E foram agrupadas em uma única categoria.
O apoio social de informação foi avaliado por meio do instrumento Medical Outcomes Study (MOS), previamente traduzido e adaptado para o contexto brasileiro 50. A subescala “apoio social de informação” mensura a percepção da disponibilidade de pessoas para oferecer informações, conselhos e orientações, utilizando uma escala do tipo Likert, cujas respostas variam de “nunca” a “sempre”.

Análise de dados

Para a caracterização da população estudada, foram realizadas análises descritivas que incluíram médias e desvios padrão para variáveis numéricas, e proporções acompanhadas de seus respectivos intervalos de confiança de 95% para variáveis categóricas. Para avaliar a relação entre as exposições de interesse ? violência contra a mulher perpetrada pelo parceiro íntimo e violência entre os casais ? e o excesso de peso infantil, foram empregados modelos de regressão logística multivariados. Esta abordagem analítica foi guiada por um modelo teórico-operacional desenvolvido pelos pesquisadores do presente estudo (Figura 1). Deste modo, as variáveis de ajuste incluídas no modelo analítico foram: idade, escolaridade, estado civil, raça/cor da pele, estrato socioeconômico e número de filhos.


Figura 1. Modelo teórico-operacional das relações entre a violência entre parceiros íntimos e o excesso de peso infantil.


O processamento e análise dos dados foram conduzidos utilizando o software Stata, versão 17.0. Considerando que o estudo base utilizou um plano amostral complexo, foi empregada uma variável de ponderação (svy) no Stata para corrigir as estimativas de efeito.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) (parecer nº 73/ 2009 de 18 de maio de 2009). A participação foi voluntária e condicionada, após esclarecimentos dos procedimentos, garantia do anonimato e possibilidade de recusa à participação do estudo, à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
RESULTADOS

A amostra estudada foi composta predominantemente por mulheres não brancas (65,5%), pertencentes à classe C (37,8%), em sua maioria casadas ou convivendo com um companheiro (87,3%), e com o ensino fundamental completo como nível de escolaridade mais frequente (43,9%). Essas mulheres tinham em média 1 e 2 filhos e uma idade média de 31,7 ± 9,40 anos. Em relação às crianças, a idade média era de 31,7 meses (DP: 9,4). Observou-se um leve predomínio de meninos (53,6%) e de crianças com excesso de peso (51,7%) (Tabela 1).


No que se refere à VPI, 69,3% das mulheres relataram ter sido vítimas de violência psicológica, enquanto 26,9% vivenciaram violência física. A violência entre o casal também foi frequente, com 79,6% reportando violência psicológica e 36,8% violência física no relacionamento. Quanto à coocorrência das formas de violência, 25,1% das mulheres vivenciaram tanto violência física quanto psicológica, enquanto 34,9% dos casais relataram ambas as formas de violência (Tabela 2).


Os resultados das análises brutas e ajustadas da relação entre a exposição à VPI e o excesso de peso infantil estão na Tabela 3. Crianças que residiam em domicílios onde as mulheres enfrentavam violência física perpetrada pelo parceiro íntimo apresentaram uma probabilidade 1,10 vezes maior (IC 95%: 1,01 – 1,20) de apresentar excesso de peso, em comparação com crianças cujas mães não vivenciaram essas formas de violência. Da mesma forma, foi observado um aumento na probabilidade de excesso de peso em famílias que relataram violência psicológica e/ou física entre o casal (ORVPI psicológica no casal:1,10, IC95%: 1,01-1,20; ORVPI física no casal: 1,37, IC95%: 1,16-1,61). Destaca-se que, quando ambos os tipos de violência estavam presentes, a chance de excesso de peso infantil mais do que dobrou em relação às crianças cujas mães não reportaram nenhuma forma de violência (ORCoocorrência VPI contra a mulher: 2,60, IC95%: 1,34-5,03; ORCoocorrência VPI no casal: 2,53; IC95%: 1,22-5,28).

DISCUSSÃO

O presente estudo mostra que a exposição à violência contra a mulher perpetrada pelo parceiro íntimo, bem como a violência entre o casal – independentemente de sua forma, seja psicológica ou física – aumentou as chances de crianças na primeira infância apresentarem excesso de peso. Esses resultados corroboram achados de pesquisas anteriores, que também indicam a exposição à violência doméstica como um fator de risco para o excesso de peso tanto na infância quanto na adolescência 15,24,25,29–31.
Boynton-Jarret et al. (2010) 13 observaram uma associação entre a VPI contra a mulher e o risco de obesidade em crianças em idade pré-escolar, especialmente entre meninas. Esses achados foram corroborados por pesquisas mais recentes. Yalçin et al. (2022) 51 e Rudd et al. (2023) 31 observaram que mulheres que foram vítimas de violência emocional e de comportamento controlador por parte do parceiro tiveram filhos com maior propensão a apresentar excesso de peso. Esses estudos ressaltam a complexidade da relação, evidenciando que a exposição à VPI não afeta apenas as vítimas diretas, mas também gera implicações na saúde infantil. Contudo, o impacto dessa exposição no estado nutricional infantil ainda carece de estudos mais aprofundados em outras populações e contextos, especialmente nos países de baixa e média-renda, local onde este tipo de violência é mais prevalente 2.
Além das barreiras ao cuidado de saúde, as famílias que vivenciam relacionamentos abusivos enfrentam dificuldades financeiras que impactam os gastos com alimentação e assistência médica infantil, além de afetar a saúde física e mental das vítimas, prejudicando a capacidade de cuidar adequadamente dos filhos 21,30,33. Fatores protetores e experiências positivas na infância, podem mitigar o impacto da violência familiar, mas crianças mais novas são mais dependentes de seus cuidadores e, portanto, menos propensas a se beneficiar desses fatores 51.
Durante essa fase do desenvolvimento infantil, crianças expostas à violência frequentemente sofrem de estresse crônico. O estresse crônico, frequente em indivíduos que vivem em ambientes violentos, ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, elevando os níveis de cortisol 53. Esse aumento no cortisol prejudica a regulação do apetite, afetando tanto crianças quanto adultos que vivem em um ambiente violento. Ademais, a ativação prolongada do sistema de estresse pode comprometer o desenvolvimento metabólico, uma vez que o excesso de hormônios relacionados ao estresse não só eleva o apetite, mas também promove o acúmulo de gordura visceral devido às alterações na liberação de insulina 54,55.
Como mencionado anteriormente o estresse crônico pode desencadear alterações hormonais que podem ser prejudiciais ao apetite e metabolismo, além de interferir no sono, impactando indiretamente a alimentação e a absorção de nutrientes. A violência também pode comprometer a capacidade dos pais de fornecer refeições regulares e nutritivas, seja por instabilidade econômica, negligência ou o ambiente hostil que dificulta a compra e o preparo de alimentos. Essas condições influenciam negativamente o desenvolvimento estrutural e funcional do cérebro, essenciais para a construção de habilidades sociais e regulação emocional ao longo da vida 56,57.
É importante pontuar que o excesso de peso e obesidade infantil representam um desafio significativo para a saúde, contribuindo para o desenvolvimento de DCNTs e provocando alterações anatômicas e psicológicas que se intensificam com o avanço da idade 58. Diante desse cenário, destaca-se a importância da adoção de uma alimentação saudável nos primeiros dois anos de vida, um período importante para a formação de hábitos alimentares que perdurarão ao longo da vida adulta 59,60. A alimentação inadequada nessa fase pode levar a um maior ganho de peso corporal, interferindo no crescimento infantil e resultando em uma dupla carga de desnutrição 61–63. Segundo Popkin et al. (2020) 63, esse fenômeno é caracterizado pela combinação de deficiência de micronutrientes, baixa estatura, excesso de peso e desenvolvimento de doenças associadas à alimentação, como obesidade, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e câncer 60,61.
Os achados do presente estudo devem ser considerar à luz de suas limitações e pontos fortes. Uma possível limitação refere-se ao delineamento transversal, que dificulta o estabelecimento a temporalidade entre os eventos. No entanto, cabe salientar que o período de recordatório da VPI foi de 12 meses anteriores à data da entrevista, e a literatura sugere que este tipo de violência tende a ser recorrente 64–66. Como pontos fortes, destaca-se a temática abordada no estudo, visto a produção científica existente sobre o impacto da VPI contra a mulher e da violência entre o casal na saúde infantil apresenta resultados divergentes, evidenciando a importância da realização de estudos na tentativa de melhor compreensão desta relação. Outro ponto forte refere-se à mensuração do desfecho de interesse. A avaliação antropométrica das crianças foi realizada por profissionais previamente treinados, seguindo as recomendações propostas por Lohman 45, reduzindo assim o viés de aferição, quando comparada ao uso de peso e comprimento autorrelatado.

Conclusão

Os achados do presente estudo reforçam que a violência entre parceiros íntimos pode impactar o estado nutricional de crianças pequenas, aumentando as chances de apresentar excesso de peso nesta fase da vida. Desta forma, a detecção precoce desses efeitos é fundamental para a formulação de programas de prevenção voltados à mitigação das adversidades enfrentadas na infância — com ênfase na violência direta ou indireta no ambiente familiar — e para a intervenção em casos de sobrepeso e obesidade, tanto na infância quanto em outras fases da vida. Destaca-se a importância de ampliar essas investigações para diferentes grupos populacionais e contextos, utilizando análises mais robustas, a fim de fornecer uma base sólida para orientar intervenções e políticas de saúde.

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