Abstract(resumo):

A tipologia da estrutura das UBS foi elaborada com base nos resultados do Censo Nacional das UBS de 2024, os resultados foram comparados com os de 2012. Tipo de equipe, diversidade de profissionais, turnos de funcionamento, serviços disponíveis e instalações e insumos foram as subdimensões utilizadas. Para cada subdimensão foi definido padrão de referência e calculado escore padronizado, sendo 1 o melhor. Das 44.937 UBS que participaram do Censo, 43.209 apresentavam informações completas das variáveis e foram analisadas. O escore médio final foi de 0,878, 20% maior que o de 2012. A subdimensão com pior escore foi “tipos de equipes” e a melhor “turnos de funcionamento”. As unidades foram agrupadas de acordo com o seu escore final da melhor para a pior: A, B, C, D, E. Todas as regiões aumentaram os percentuais de UBS nos grupos A e B, especialmente Norte e Nordeste. O tipo A foi observado em 21,3 % das UBS, crescimento de 4,4 vezes comparando com 2012. Avanços nas condições de infraestrutura, nos turnos de funcionamento, bem como no aumento da presença de médicos indicam efeitos de políticas destinadas à ampliação do acesso à APS. No entanto, ainda merecem atenção componentes essenciais para a oferta de APS abrangente, como a presença de ACS em número suficiente, dispensação universal de medicamentos e equiparação entre equipes de saúde bucal e equipes de saúde da família

Keywords(palavra-chave):

Atenção Primária à Saúde, Avaliação de Serviços de Saúde, Unidade Básicas de Saúde, Estrutura dos Serviços

Content(conteúdo):

Introdução:
Países com sistemas de saúde alicerçados em forte Atenção Primária à Saúde (APS) têm melhores performances em diversos indicadores de acesso, equidade e resultados em saúde, no entanto, quais os mecanismos e como estes contribuem para os resultados observados é um tema que necessita ser aprofundado1. Entre as muitas possibilidades de análise, destacamos a estrutura, entendida como os recursos materiais, contextos físico e organizacional, e a força de trabalho, que em conjunto expressam condições relativamente estáveis dos serviços de saúde2. A avaliação da estrutura é especialmente importante em países de média e baixa renda, que enfrentam dificuldades relacionadas à sua adequação.
A provisão de adequada estrutura nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) incluindo a ambiência, disponibilidade de espaços, equipamentos e insumos constituem condições básicas e essenciais para a prestação das diversas ações individuais e coletivas preconizadas para APS, fundamentais para tornar os serviços de saúde acessíveis e proporcionar condições apropriadas ao trabalho dos profissionais para oferta de atenção de qualidade. Neste sentido, analisar as condições de estrutura das UBS brasileiras é imprescindível para orientar políticas que contribuam para a melhoria da qualidade do cuidado, satisfação dos usuários e profissionais.
Desde a década de 1970, a estrutura dos estabelecimentos de saúde vem sendo estudada, iniciada pelas pesquisas de assistência médica-sanitária, realizadas pelo IBGE, com o intuito de subsidiar o planejamento das ações de saúde e de demandas regionais.
Em 2011, a Política Nacional de Atenção Básica fortaleceu os processos de institucionalização da avaliação da APS com a criação do Programa de Acesso e Melhoria da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) que instituiu avaliação externa rotineira das equipes. Em seu primeiro ciclo foi realizado um Censo das 38 mil UBS então existentes em todo o país3.
Resultados desta avaliação informaram um conjunto de políticas com destaque para o Requalifica UBS que subsidiou a construção, reforma ou ampliação UBS no país, e o Programa Mais Médicos com seu componente provimento emergencial4.
Após três ciclos do PMAQ-AB, o processo de institucionalização da avaliação da APS no SUS foi interrompido. Em 2019, foi instituído o Previne Brasil que definiu sete indicadores para acompanhamento, apenas em parte implementado, dado o contexto da crise sanitária e humanitária decorrente da pandemia de covid-19. Ademais, uma série de medidas foram adotadas, que colocaram em risco o modelo assistencial da ESF em sua multiprofissionalidade e orientação comunitária5.
Adicionalmente, em 2019, Pinto et al.6 avaliaram, de modo indireto, em uma pequena subamostra da PNS, a estrutura e o processo da APS, de acordo com os seus atributos. Tratava-se de versão reduzida do instrumento PCA - Primary Care Assessment tool, sem a aferição individualizada dos atributos, aplicado a 9.677 adultos de 88.531 elegíveis (11%), pois era necessário ter se consultado, mais de uma vez, com o mesmo médico, há menos de seis meses, em uma UBS6.
Em 2024, a avaliação nacional da APS foi retomada, incluindo a realização de um Censo Nacional das UBS que proporciona um inventário das condições de estrutura e oferta das UBS, trazendo importantes informações que podem, por um lado, orientar estratégias e políticas de investimento necessárias para melhoria da qualidade e do acesso na APS, e por outro, contribuir para a análise dos efeitos das políticas levadas a cabo nestes 13 anos.
O objetivo do presente artigo é identificar e analisar as mudanças da estrutura das UBS brasileiras entre 2012 e 2024.
Metodologia
A tipologia estrutural das UBS do Brasil foi elaborada com base nos resultados do Censo Nacional das Unidades Básicas de Saúde realizado em 2024. O Censo Nacional foi conduzido a partir de dois enfoques complementares e indissociáveis. O primeiro foi a garantia de um processo que dialogasse com a estrutura federativa brasileira; e o segundo, a definição da imagem objetivo da APS brasileira, entendida como integral, resolutiva, comunitária, territorial e integrada à rede de serviços como preconizado no modelo assistencial da ESF.
Inicialmente, foi construída uma proposta de instrumento de coleta de dados, elaborada a partir de um conjunto de dimensões consideradas essenciais para a avaliação da APS reconhecendo a necessidade de um instrumento robusto e abrangente, seguindo os princípios da avaliação de quarta geração em saúde, que enfatizam a participação ativa dos atores envolvidos no processo avaliativo,7,8.
O questionário foi refinado para abranger múltiplas dimensões de análise, tais como infraestrutura e recursos físicos, força de trabalho, processos de trabalho e gestão, oferta de serviços, tecnologias de informação e comunicação, entre outros e discutido com os atores envolvidos no processo.
O Censo Nacional das UBS foi lançado em maio de 2024 para adesão dos gestores municipais. A totalidade dos municípios brasileiros aderiu ativamente ao processo. Todo o procedimento foi realizado de forma eletrônica no sistema e-Gestor, que o sistema acessado cotidianamente por gestores e profissionais de saúde.
No presente artigo, são analisados dados selecionados concernentes à estrutura das UBS com o objetivo de avaliar a evolução ao longo do tempo. Para tanto, foi realizada uma comparação destes resultados com aqueles do PMAQ-AB, em seu primeiro ciclo, em 2012, conforme tipologia das UBS brasileiras desenvolvida por Bousquat et al. (2017)3. A elaboração da estrutura de análise em 2012 dialogou com as dimensões da governança e desenvolvimento da força de trabalho propostas por Kringos et al (2010)9 para a avaliação da estrutura da APS. Tipo de equipe, diversidade de profissionais, turnos abertos ao público, serviços disponíveis e instalações e insumos foram as subdimensões utilizadas em 2012 e revisitadas em 2024 (Quadro 1). Estas subdimensões podem ser consideradas essenciais para a oferta de um cuidado acessível, resolutivo e de qualidade na APS brasileira.
O tipo de equipe é proxy do modelo assistencial. O elenco de profissionais disponíveis é proxy de serviços ofertados e de sua resolutividade. Os turnos de funcionamento correspondem a um componente de acesso. O elenco de serviços disponíveis e instalações e insumos com suas três partes - estrutura física, insumos e aparelhos de tecnologia de informação e comunicação (TIC) - correspondem a elementos mínimos indispensáveis para uma atenção de qualidade. A informação sobre a disponibilidade da vacina tetravalente não foi coletada em 2024, sendo substituída pelo dado da existência de monitoramento da situação vacinal pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS). Maiores detalhes sobre a escolha das variáveis para a tipologia das UBS 2012 podem ser encontrados em Bousquat et al (2017)3.
O Censo das UBS teve adesão de 100% dos gestores municipais e contemplou uma lista de 49.738 estabelecimentos de Atenção Primária cadastrados no CNES em abril de 2024. Desse total, 4.113 estabelecimentos foram inativados pelos gestores municipais com a justificativa de que não estavam em funcionamento no momento de resposta ao Censo, ou por se tratar de estabelecimento de outro nível de atenção. Após a análise de completude e consistência do banco foram incluídos dados de 44.937 UBS brasileiras. Destas, 43.209 (96,2%) apresentavam informações completas das variáveis componentes do modelo e serão aqui analisadas.
Para cada subdimensão foi definido um padrão de referência (Quadro 1).
Com base na definição do “padrão de referência”, foi estabelecida a pontuação diferenciada conforme o tipo de resposta para cada variável, e gerados escores para cada uma das subdimensões somando-se as pontuações obtidas para cada uma das variáveis. Os escores por subdimensão foram padronizados independentemente do número de itens de 0 a 1. O escore 1 corresponde ao cumprimento dos critérios do “padrão de referência”. Para a subdimensão instalações e insumos, inicialmente foi realizado o cálculo dos escores em cada uma das três partes e, a seguir, calculou-se um escore médio. Dessa forma a metodologia utilizada tem por objetivo aferir quão diferente as UBS avaliadas se encontram em relação a um padrão de referência mínimo e elementar de estrutura. Ao final, foi calculado um escore padronizado para cada subdimensão, em relação a um padrão de referência (Quadro 1).
A correlação entre as subdimensões, analisada usando-se o coeficiente de correlação não-paramétrica de Spearman, da mesma forma que para 2012, demonstrou que estas avaliam fenômenos distintos, com exceção da relação “tipos de equipes” versus “elenco de profissionais” (r = 0,68) (Tabela 1). A opção por manter tipo de equipe e elenco de profissionais é embasada em vasta literatura que indica que processos de trabalho realizados pelas equipes da ESF têm maiores impactos do que os oferecidos apenas por profissionais isolados10,11,
Para determinar o peso de cada subdimensão no cálculo do escore final foi realizada análise fatorial. Os coeficientes padronizados utilizados foram: 27,1% para tipo de equipe; 29,4% para elenco de profissionais; 1,6% para turnos de funcionamento; 20,6% para serviços disponíveis; e 21,2% para infraestrutura geral.
Após a determinação dos pesos de cada subdimensão com base nos resultados da análise fatorial, calculou-se o escore final de cada UBS multiplicando-se o escore obtido pelo coeficiente padronizado da subdimensão, segundo a fórmula:

Escore=0,271*escore1pad+0,294*escore2pad+0,016*escore3pad+0,206*escore4pad+0,212*escore5pad

Com base no valor do escore final, as UBS foram agrupadas em cinco tipos: A - escore final igual a 1,000 corresponde ao padrão de referência atingindo o valor máximo em todas as variáveis e subdimensões analisadas; B - escore de 0,750 a 0,999; C - escore 0,500 a 0,749; D - escore 0,250 a 0,499; e E - escore menor que 0,250. A opção de se escalonar pelos escores em faixas, e não pela distribuição em quartis ou mesmo quintis das UBS, decorre da lógica da análise aqui assumida, que é a de identificar a aproximação de uma UBS a um padrão de referência elementar previamente definido.
Conforme a sua aproximação ao padrão de referência de qualidade da estrutura, os tipos foram denominados por “5 R”: UBS Tipo E - Reprovadas; UBS Tipo D - Rudimentares; UBS Tipo C - Restritas; UBS Tipo B - Regulares; e UBS Tipo A-Referência3.
Os resultados são apresentados para o Brasil como um todo e pelas grandes regiões geográficas do país.
O estudo do censo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da USP, com CAAE 78767024.2.0000.5421 e parecer 6.779.222.

Resultados
O escore médio final da APS brasileira em 2024 foi de 0,878, 20% maior que o de 2012, refletindo o aumento nos escores de todas as subdimensões avaliadas. A subdimensão com pior escore foi “tipos de equipes” e a melhor “turnos de funcionamento”. No inquérito anterior, a subdimensão “instalações e insumos” obteve a pontuação mais baixa, enquanto em 2024, apresentou incremento significativo, de 70% chegando ao escore de 0,884 (Tabela 2). Deste modo, observa-se por um lado, o crescimento de UBS Tipo A e B e por outro, a diminuição das demais (Tabela 3).
No país, 21,3% das UBS atenderam a todos os critérios das cinco dimensões do padrão de referência e atingiram a pontuação máxima de 1.000. Denominado de tipo A, agrupa 9.207 UBS que possuem equipe de saúde da família com saúde bucal, quadro completo de profissionais, ofertam todos os serviços e possuem os equipamentos selecionados (Tabela 2). No Censo 2024, estas UBS estão mais presentes na região Nordeste (4.412 estabelecimentos; 26,1%), enquanto em 2012, se concentravam nas regiões com maior desenvolvimento socioeconômico (Sudeste e Sul). A região Norte foi a que teve o maior aumento (8,9 vezes) de unidades tipo A (Tabela 3).
A maioria das UBS brasileiras (59,8%), com escore médio de 0,924, foi classificada como Tipo B (Tabela 2). Observa-se tanto um aumento no percentual destas unidades, bem como um aumento do escore final. A subdimensão com menor escore nessa categoria de UBS é instalações e insumos, que aumentou de 0,645 em 2012 para 0,890. A disponibilidade de equipamento em 2012, principalmente de glicosímetro, nebulizador e acesso à Internet, aumentou respectivamente 2,8, 2,2 e 2,7 vezes (Tabela 4). O seu âmbito de atuação, embora tenha melhorado, é ainda limitado: apenas 57,8% dos UBS de tipo B oferecem os cinco serviços do padrão mínimo de referência, as deficiências são especialmente na vacinação e na dispensação de medicamentos (Tabela 4).
Cerca de 60% das UBS brasileiras (25.860) estão na categoria B, sendo a maioria destas localizadas em municípios de pequeno porte populacional (menos de 50 mil habitantes) com 15.591 UBS (60,3%). Dentre os municípios de pequeno porte, 34,5% das UBS estão presentes em municípios com menos de 20 mil habitantes e 25,8% entre 20-50 mil habitantes, seguido de 21,9% de UBS situadas em municípios de grande porte. Do total das UBS de pequeno porte (<20 mil), 61,1% das UBS foram classificadas na categoria B. A Figura 1 permite a visualização dos resultados, segundo as categorias de classificação, nos municípios brasileiros.
O tipo C, com escore médio de 0,663, agrupa 6.519 UBS (15,1%) com baixa oferta de saúde bucal (apenas 2,6% possuem equipe de saúde da família com saúde bucal e 16,9% possuem dentista; 12,6% possuem auxiliar/técnico de saúde bucal). Pouco mais da metade destas UBS possui quatro ou mais agentes comunitários de saúde, além de reduzido escopo de ações ofertadas (25,5% ofertam os cinco serviços listados). Embora tenham apresentado melhorias comparando com 2012, ainda há carência de equipamentos básicos: 53,3% têm um nebulizador e 53,2% têm uma geladeira ou câmara fria exclusiva para vacinas. Por outro lado, 95,1% oferecem consultas médicas e 96,2% consultas de enfermagem (Tabela 4). Em comparação com o inquérito de 2012, a maioria dos itens aumentaram, mas a dispensação de medicamentos diminuiu em 20% e observa-se também redução da equipe de saúde bucal (dentistas e auxiliares/técnicos).
O tipo D, com 1.207 UBS (2,8%) e escore médio de 0,397, apresenta grave carência em todos os componentes, com os piores resultados para equipes (escore 0,128) e profissionais (escore 0,346), embora tenham aumentado 3,3 vezes em instalações e insumos e 1,5 em turnos de trabalho (Tabela 2). Apenas 14,2% prestam os cinco tipos de serviços selecionados; 50,0% realizam o monitoramento da vacinação e 36,3% informem vacinar ainda que de forma precária, pois apenas 18,9% dessas UBS possuem geladeira exclusiva/câmara fria para vacinas. Apenas 53,9% dispensam medicamentos. Não oferecem cuidados de saúde oral (61,7% não têm consultas de odontologia e apenas 6,6% têm dentista). Cerca de 54% não têm médico e 46% não têm enfermeiro (Tabela 4). O serviço mais frequente nestas UBS é a consulta de enfermagem (Tabela 4). Proporcionalmente, são mais frequentes na região Norte (6,2%), embora tenham diminuído 60% no período de 12 anos (Tabela 3).
O tipo E engloba apenas 416 UBS (1,0%) com escore médio de 0,141 devido à ausência de quase todos os elementos analisados em quatro subdimensões, com exceção dos turnos de trabalho, que aumentou 2,6 vezes (Tabelas 2 e 3). Concentram-se principalmente na região Norte, tanto em números absolutos quanto proporcionalmente, enquanto a região Nordeste diminuiu o número de unidades, de modo proporcional à região Sul e Sudeste (Tabela 2).
A distribuição dos tipos de UBS pelas grandes regiões brasileiras (Tabela 2) mostra avanços nas regiões Nordeste e Norte. Ainda assim, a região Norte, com 3.043 estabelecimentos (7,0% das UBS do país), apresenta as maiores proporções de E (6,1%) e D (6,2%). A região Sudeste apresenta a menor proporção de UBS do tipo E (0,4%) e a maior proporção de UBS do tipo C (19,4%), juntamente com a região Norte (20,2%) (Tabela 2).
O maior número de UBS (16.914) está localizado na Região Nordeste (Tabela 2). A distribuição das UBS por tipo A e B nesta região é superior à média nacional, que representam 26,1% e 60,4%, respectivamente, das suas UBS. Esta é a região com maior número de UBS de tipo B (10.214) (Tabela 2). Na Região Centro-Oeste, as UBS agrupadas no tipo B (69,6%) apresentam a maior proporção, embora com menor distribuição do tipo A (14,7%), inferior à média nacional (Tabela 2). Entretanto, o número absoluto de UBS do tipo A é pequeno (448), pois essa é a região do país com o menor número de UBS (3.043 ou 6,9% do total), embora sua população seja maior que a da Região Norte (Tabela 2).
Discussão
A estrutura adequada de uma UBS é condição necessária, porém não suficiente para a garantia de cuidados de alta qualidade12. Por outro lado, a estrutura de qualidade contribui para a satisfação dos usuários13 e a retenção de profissionais, facilitando o trabalho em equipe e a comunicação entre gestores, profissionais e usuários14. No caso do presente estudo, os resultados observados indicam que houve importante melhoria na estrutura das UBS brasileiras entre 2012 e 2024, no entanto, não se pode deixar de mencionar que o padrão de referência possível de ser utilizado em 2012 é bastante elementar e certamente insuficiente para que se garanta uma estrutura capaz de permitir a oferta de uma APS robusta e integral, que articule fortes componentes de cuidados individuais e coletivos.
Deve-se ressaltar que no Brasil, a ampliação da cobertura populacional pelas equipes da Estratégia saúde da família (eSF) com fortalecimento da APS no Sistema Único de Saúde (SUS) nas duas últimas décadas transcorreu em diferentes ritmos e abordagens políticas diferenciadas, com avanços e retrocessos, tendo sido impactada também pela avassaladora crise sanitária e humanitária decorrente da pandemia de covid-195. Uma das maiores limitações do presente estudo reside na impossibilidade metodológica de se observar os reflexos destas inflexões na estrutura do conjunto das UBS mais amiúde. Entre 2012 e 2024, o país vivenciou ciclos muitos distintos nas políticas de saúde em geral e especificamente no peso político e institucional dado à ESF.

Destaca-se que todas as regiões aumentaram os percentuais de UBS nos grupos A e B no período analisado. O tipo A teve um aumento de 4,4 vezes, maior nas regiões Norte (8,9) e Nordeste (9,3), mas também presente nas regiões Sudeste (3,0) e Sul/Centro-Oeste (2,4). Quanto às unidades do tipo B, a melhoria foi de 1,2 no conjunto, variando de 1,1 (Norte) a 1,3 (Nordeste). Os tipos C-E registaram decréscimo importante (de 50% para o tipo C, 70% para o tipo D e 80% para o tipo E, com destaque para a região Nordeste para o tipo C (diminuição de 60%) e para o tipo E (90%), refletindo o impacto de diversas políticas implementadas no período. No entanto, dado os elementos analisados nesta Tipologia, o desejável seria de que a maioria das UBS brasileiras tivesse alcançado o score 1,00.
A realização do Censo caminha na direção da institucionalização da necessária avaliação da APS no país e permite, apesar de diferenças metodológicas, um diálogo com os resultados obtidos nas avaliações sobre as condições de infraestrutura das UBS nos ciclos de avaliação da qualidade do PMAQ-AB. Tomasi et al. (2021)15 identificam efeitos da melhoria na infraestrutura e na oferta e desempenho dos serviços. Facchini et al. (2021)16 chamam atenção para condições de infraestrutura física que facilitam a acessibilidade da diversidade de usuários no plano arquitetônico, como sinalizações visuais e sonoras. Na mesma direção, análises comparativas entre o 1º e 3º ciclo do PMAQ-AB, demonstram importante melhoria nas condições estruturais das UBS que facilitaram o acesso a pessoas com dificuldades de mobilidade17. No que diz respeito aos dias e horários de funcionamento das UBS, também foram observadas melhorias17, assim como neste estudo.
Um dos avanços mais significativos constatados na comparação entre 2012 e 2024, foi a melhoria da composição das equipes com presença de médico. De fato, o Programa Mais Médicos (PMM) instituído a partir de 2013, proveu médicos para regiões desassistidas18,19 e reduziu a intermitência nas equipes4. A retirada dos médicos cubanos ao final de 2018, produziu impactos negativos, sobretudo em municípios com maiores dificuldades de atração e fixação, a exemplo dos rurais e remotos20, vagas posteriormente ocupadas por médicos brasileiros com registro no exterior.
O PMM foi retomado logo no início da gestão da Ministra Nisia Trindade com aprimoramento das diretrizes da versão anterior, com prioridade para a formação médica e qualificação profissional. Foi ampliada a permanência no PMM por até 8 anos e introduzidos incentivos para a redução da rotatividade. Em 2023, o PMM atingiu 21 mil profissionais inseridos em todo país e em, 2024, alcançou 25 mil médicos atuando em 80% dos municípios. Como mostram os resultados do Censo 2024, os avanços no componente profissional apresentaram capacidade de responder à escassez de profissionais e reduzir áreas de desassistência e certamente contribuíram para o aumento da presença de unidades Tipo A nas regiões Norte e Nordeste. O fato de que 96,5% das UBS contam com médicas(os) e 97,1% com enfermeiras(os) é uma conquista significativa do SUS.
Os resultados do Censo revelam ampliação importante nos turnos de funcionamento e oferta de consultas médicas no país, o que indica uma maior possibilidade de acesso da população aos serviços de saúde. De toda forma, ainda que a maioria das UBS tenha turnos de funcionamento conforme o mínimo recomendado, análises de dados do PMAQ-AB 3º ciclo sinalizaram que metade não funcionava no horário do almoço, o que comprometia a possibilidade de utilização por parte da população que, muitas vezes, tem neste horário a melhor ou única alternativa para acessar os serviços de saúde17.
Chama também a atenção, a redução da presença de quatro ou mais ACS nas UBS no período, o que já fora identificado em estudo anterior na comparação dos resultados das PNS 2013 e 2019, que constatou a redução da frequência de visitas domiciliares de ACS recebidas pelas famílias, o que pode estar relacionado a diretrizes da PNAB 2017, que priorizou a centralidade no cuidado individual21. Esta é uma questão crucial, pois o êxito inequívoco da APS brasileira na melhoria de diversos indicadores e na ampliação rápida do acesso, reside certamente no modelo da ESF, na qual o ACS é peça chave. O ACS atuando no território é essencial como pode ser visto no enfrentamento da pandemia de covid-1922.
A infraestrutura foi a subdimensão com maior avanço ao longo dos anos, ainda que o conjunto avaliado seja apenas elementar para o funcionamento de uma UBS. NA direção oposta, a dispensação de medicamentos e a oferta de vacinação necessitam de maior atenção nos próximos anos. A disponibilidade média de medicamentos encontrada no 2º ciclo do PMAQ-AB (60%) foi similar à observada na Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil de 2015 (62,5%), apresentando importante melhora no 3º ciclo (69,2%), embora ainda inferior ao preconizado pela OMS na APS (?80%)23. Nesse sentido, baixa disponibilidade de medicamentos em unidades de APS, continuam comprometem a integralidade, equidade e resolutividade do cuidado24.
Em relação à Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), observaram-se importantes retrocessos entre 2018 e 2021 em cenário marcado por crise econômica, política e sanitária24. Indicadores como cobertura da primeira consulta odontológica e ação coletiva de escovação dental supervisionada apresentaram expressiva redução entre 2020-2021, assim como o financiamento federal entre 2018-2019 (8,45%), com crescimento em 2020 (59,53%) e nova diminuição em 2021 (5,18%)25. Os dados aqui encontrados sugerem melhorias na oferta de profissionais da ESB, que pode ter contribuído para modificação deste quadro, o que merece ser aprofundado com a realização de novos estudos.
A comparação entre os dois pontos no tempo, 2012 e 2024, não permite conhecer o ritmo da evolução da estrutura ao longo do período. Entre 2011 e 2015, o Programa de Requalificação das UBS (Requalifica UBS) direcionou investimentos financeiros para reforma, construção e ampliação de UBS, constituindo-se em importante intervenção na infraestrutura de serviços do SUS. Foram financiados 26 mil projetos, sendo 18 mil para reforma ou ampliação e 7,7 mil para a construção de novas UBS, o que contribuiu para a melhoria da infraestrutura das UBS aqui observada4. Estudos comparativos entre os três ciclos do PMAQ-AB mostraram melhorias em diversos componentes até 2018 sugerindo diferentes ritmos na melhoria da infraestrutura das UBS nas duas últimas décadas16.
Uma visão sistêmica sugere que o desempenho de um sistema de saúde com base na APS não pode ser visto apenas em termos dos seus eventuais produtos e resultados (equidade no acesso, serviços eficazes e cuidados de qualidade), mas também deve ser entendido em termos de estruturas e processos subjacentes que explicam esses resultados e as suas inter-relações26.
Evidências de países de alta renda, replicadas para países de renda média/baixa, indicam que os elementos estruturais de um sistema de saúde como a governança, o financiamento, os recursos humanos e a organização dos serviços e os processos-chave (como a implementação de políticas, a regulação, a supervisão e o fluxo de informação) são fundamentais para moldar os seus resultados27. Estudo realizado no país mostrou que variáveis de gasto estão relacionadas, de maneira positiva, à infraestrutura das UBS28. No entanto, essa relação é afetada de forma importante pelas desigualdades regionais e sociais29. Regiões com piores indicadores socioeconômicos, como PIB per capita e IDHM, especialmente o Norte e o Nordeste, concentravam tipologias de infraestrutura classificadas como reprovada, rudimentar e restrita, evidenciando a urgente necessidade de continuar a aprimorar das estruturas de governança dos recursos em saúde, de forma que o aumento dos investimentos resulte na redução das iniquidades e na melhoria da infraestrutura da APS em territórios vulnerabilizados28.
Os últimos anos levaram ao aumento do uso de ferramentas de informação e comunicação digital, seja por conta do incentivo à coleta de dados em saúde com fins de monitoramento e avaliação dos serviços e programas, seja pelo incremento do uso de ferramentas de telemedicina e telediagnóstico. Ainda que a presença de computadores e o acesso a internet tenha aumentado substancialmente é, sobretudo, nas unidades dos tipos D e E que ainda residem percentuais baixos de disponibilidade de computadores e de acesso à internet. Políticas recentes como o Informatiza SUS e o Programa SUS Digital visam superar tais desafios ainda que a disponibilização da tecnologia seja a primeira etapa de um processo que perpassa a disponibilidade, treinamento e capacitação de equipe para uso e recursos financeiros para sua manutenção.


Considerações finais
Na comemoração dos trinta anos da ESF os avanços nas condições de infraestrutura, nos turnos de funcionamento das UBS, bem como no aumento da presença de médicos, impulsionada pela expansão do Programa Mais Médicos, indicando a sinergia entre políticas públicas destinadas à ampliação do acesso à APS e diminuição das desigualdades regionais merecem ser comemorados. No entanto, ainda merecem atenção componentes essenciais para a oferta de APS abrangente, como a presença de ACS em número suficiente para atendimento a todas as famílias cobertas pela ESF, dispensação universal de medicamentos e equiparação entre equipes de saúde bucal e equipes de saúde da família.
De toda forma, a presença de estrutura adequada não é por si só suficiente para garantir cuidados em saúde de qualidade. Assim, evidenciamos a necessidade da construção de novos modelos de análise que agreguem aspectos de governança, alocação equitativa de recursos e da organização dos serviços. Ademais, novas tipologias da estrutura das UBS poderiam se beneficiar da inclusão de novos componentes tais como: a qualificação dos profissionais; a abordagem comunitária e territorial (promoção e vigilância à saúde); a organização do cuidado e integração com a rede; da participação social, da acessibilidade, do uso prontuário eletrônico, elementos estes necessários para que se alcance a imagem objetivo da APS brasileira, uma APS integral, resolutiva, territorial e comunitária.
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