Abstract(resumo):

Objetivou-se analisar a tendência temporal e os fatores associados aos desfechos desfavoráveis da tuberculose em indígenas no Brasil no período de 2013-2022. Utilizou-se da regressão de Prais-Winsten para tendência temporal e regressão logística para os fatores associados aos desfechos usando a odds ratio (OR). Foram analisados 7.446 casos em indígenas, sendo que 82,9% evoluíram para cura, 9,1% abandonaram o tratamento e 8,0% foram a óbito. A região Norte apresentou crescimento do abandono de 5,6% (IC95%=3,1; 8,1) ao ano e redução das proporções de cura de 1,5% (IC95%=-2,6; -0,4) no período de 2013-2022, além de crescimento do número de casos novos de 4,5% (IC95%=1,0; 8,2) e óbitos 24,4% (IC95%=18,6; 30,6) de 2013 a 2019. Os fatores associados ao abandono de tratamento foram: casos com indicador de acompanhamento insuficiente (OR=14,07; IC95%=8,25; 23,99) e ausência do tratamento observado (OR=1,82; IC95%=1,32; 2,52). Os preditores de óbito foram: idade acima de 60 anos (OR=8,35; IC95%=4,93; 14,15), residir na região Norte (OR=3,25; IC95%=1,68; 6,27) e ter indicador de acompanhamento insuficiente (OR=42,94; IC95%=20,75; 88,82). Em suma, a tendência foi desfavorável em todos os cenários no norte, enquanto múltiplos preditores do abandono e óbito foram identificados como o acompanhamento insuficiente dos casos.

Keywords(palavra-chave):

Tuberculose; Indígenas; Morte; Pacientes desistentes do tratamento.

Content(conteúdo):

Introdução

A população indígena está presente em praticamente todo o território brasileiro. Segundo dados do censo 2022 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no Brasil, existem cerca de 1.694.836 indígenas o que representa 0,83% da população do país tendo maior concentração (51,2%) na Amazônia Legal1. A população indígena sofre com grandes disparidades em saúde como sistemas precários de assistência, menor expectativa de vida, maiores taxas de mortalidade infantil e materna, problemas nutricionais e desvantagens socioeconômicas2.
Ao longo da história, as doenças infecciosas e parasitárias têm sido as principais causadoras de morbidade e mortalidade entre as populações indígenas no Brasil. A tuberculose é destacada como uma das principais endemias que afetam os povos indígenas por sua ampla distribuição nos dias atuais3.
No Brasil, estima-se que, durante o período de 2011 a 2017, ocorreram mais de 600 mil casos de tuberculose, em que cerca de 1,1% foram em indígenas (N=6.520). A taxa de incidência média nesta população foi de 109,0 casos/100 mil indígenas. Regiões do país como Centro-oeste e Norte apresentam os maiores coeficientes com 202,5/100 mil e 124,9/100 mil indígenas4.
O Ministério da Saúde considera a população indígena como vulnerável para tuberculose cujo risco de adoecimento é três vezes maior quando comparados à população geral5. A literatura global aponta que fatores como faixa etária avançada, história de HIV, sexo masculino, recidiva de casos e acompanhamento inadequado do tratamento aumentam as chances de abandono e mortalidade pelo agravo6.
Dessa forma, apesar dos esforços nacionais para o controle da tuberculose, as disparidades no acesso a serviços de saúde e as complexidades socioeconômicas e culturais enfrentadas pelos povos indígenas resultam em desafios na prevenção, diagnóstico e tratamento da doença. A literatura científica atual oferece uma visão limitada sobre a influência das características sociodemográficas e clínicas sob os desfechos de tratamento da tuberculose. Além disso, poucos são os estudos sobre o tema, dentre os disponíveis, há um foco específico em crianças e adolescentes7 e a presença de amostras pequenas com representatividade local8,9. Portanto, objetivou-se analisar a tendência temporal e os fatores associados aos desfechos desfavoráveis da tuberculose em indígenas no Brasil no período de 2013-2022.

Métodos

Desenho do estudo

Estudo de delineamento misto do tipo ecológico de série temporal (caráter agregado) e transversal (caráter individual), descritivo, exploratório e analítico, com abordagem quantitativa. Essa pesquisa seguiu as diretrizes do Reporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data (RECORD)10.

Contexto

Foram estudados os dados públicos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) referentes aos casos notificados de tuberculose no Brasil e macrorregiões no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2022.

Participantes

Foram considerados para a pesquisa os casos de tuberculose em pessoas autodeclaradas indígenas. No tratamento dos dados foram excluídos os casos em que não havia informação na variável situação de encerramento ou que foram classificados como “mudança de esquema”, “falência”, “mudança de diagnóstico”, “tuberculose droga resistente” e “transferência”. Estas duas últimas, referem-se aos casos encaminhados para tratamento em unidades especializadas e transferidos para o Sistema de Tratamento Especial da Tuberculose (SITE-TB), o que impede conhecer a real situação de encerramento.

Variáveis

Foram selecionadas as seguintes variáveis presentes na ficha de notificação da tuberculose para as estimativas individuadas: idade (em anos); faixa etária (<19 anos; 20-39 anos; 40-59 anos; ? 60 anos); sexo (masculino; feminino); macrorregião do país de residência (norte, nordeste, sudeste, sul e centro-oeste); ano de notificação (2013-2022); escolaridade (analfabeto, ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo, ensino médio incompleto, ensino médio completo, ensino superior incompleto e ensino superior completo); tipo de entrada (caso novo, recidiva, reingresso pós-abandono, pós-óbito, não sabe); forma clínica (pulmonar, extrapulmonar, mista); radiografia de tórax (normal, suspeito, outra patologia, não realizado); AIDS (sim, não); diabetes (sim, não); drogas ilícitas (sim, não); tabagismo (sim, não); tratamento diretamente observado (sim, não); baciloscopia de escarro (positivo, negativo, não realizado); cultura de escarro (positivo, negativo, não realizado); sorologia anti-HIV (positiva, negativa, não realizada); teste rápido molecular – TRM-TB (positivo para tuberculose sensível a rifampicina; resistente à rifampicina; não realizado; negativo); encerramento do caso (cura, abandono de tratamento, abandono primário e óbito por tuberculose).
Considerou-se como variável dependente a situação de encerramento dos casos e as demais como variáveis independentes (sociodemográficas e clínicas). Foi utilizado também, como variável independente, um sistema de classificação empírico para o acompanhamento do tratamento dos casos. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)11, esse sistema combina cinco recomendações que incluem: a realização de baciloscopias de controle no segundo, quarto e sexto mês de tratamento; o registro do exame de contatos; e a supervisão do tratamento. Os casos que não atenderam ou que cumpriram apenas uma dessas recomendações foram classificados como acompanhamento insuficiente. Os casos que atenderam a duas recomendações foram classificados como acompanhamento regular. Aqueles que cumpriram três das recomendações foram classificados como acompanhamento bom. Finalmente, os casos que atenderam a pelo menos quatro das recomendações foram classificados como acompanhamento excelente.
Adicionalmente, para as séries temporais, foram calculados os seguintes indicadores epidemiológicos mediante padrão do Ministério da Saúde12, a saber: proporção de cura, proporção de abandono, taxa de incidência e taxa de mortalidade. Os dois primeiros seguem a fórmula: número de casos curados ou abandonados / número total de casos * 100, enquanto os dois últimos: número de casos ou óbitos por tuberculose em indígenas em um local e ano / população residente de indígenas no mesmo local e ano * 100 mil. Ressalta-se que para o cálculo de incidência foram somente considerados classificados como casos novos, pós-óbito e não sabe.

Fonte de dados

A fonte de dados dos casos de tuberculose foi o Sinan disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). O acesso aos dados foi realizado em abril de 2023 da seguinte forma:
Acesso aos bancos anuais (2013 a 2022) das fichas de notificação de tuberculose no site do Datasus – dados em formato .dbc
Importação dos dados baixados para conversão para .dbf utilizando o TabWin
União dos bancos de dados anuais (2013-2022)
Tratamento dos dados em planilha do Microsoft Excel®
Além disso, foram utilizados dados da população indígena no Brasil segundo os resultados do universo dos censos de 2010 e 2020 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Como não estão disponíveis as estimativas intercensitárias da população indígena, foi utilizada a técnica de geométrica (linear)13 para estimar a população nos anos de 2011 a 2021. Esse cálculo foi realizado usando a seguinte fórmula:
(Y-C)/(X-A)=(D-C)/(B-A)
Y=((D-C))/((B-A))×(X-A)+C
Em que: Y – refere-se à estimativa da população a ser interpolada em um determinado ano e local; X – refere-se ao ano da população do mesmo local e ano a ser interpolado; C – a estimativa populacional observada no ano 2010; D – a estimativa populacional observada no ano 2022; A – o ano 2010; B – o ano 2022. Os dados de 2013 a 2022, segundo Brasil e macrorregiões, foram utilizados para o cálculo dos indicadores na presente pesquisa.

Detalhamento das variáveis

A variável dependente foi classificada da seguinte forma: os grupos “abandono de tratamento” e “abandono primário” foram aglutinados em “abandono de tratamento” e “óbito por tuberculose” e “óbito por outras causas” foram aglutinadas no desfecho “óbito”.
As seguintes variáveis independentes sofreram modificações: idade detalhada -> faixa etária (<19 anos; 20-39 anos; 40-59 anos; ? 60 anos); na sorologia anti-HIV, cultura de escarro e baciloscopia as classificações “inconclusivas” e “não se aplica”, assim como nas demais variáveis cuja classificação foi “ignorado”, foram transformadas em dados brancos.

Análise dos dados

Estudo ecológico

Foram utilizados os indicadores epidemiológicos da tuberculose estratificados por ano e macrorregiões para análise de tendência temporal utilizando a regressão de Prais-Winsten, conforme recomendações de Antunes e Cardoso14. Os anos do estudo foram inseridos como variável independente e as ocorrências brutas e indicadores como dependente. Todos os indicadores foram transformados em logaritmos de base 10. Com base nos resultados da regressão, estimou-se a variação percentual anual (VPA) e seu respectivo Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). A variação percentual é interpretada da seguinte forma:
Tendência de crescimento: VPA positiva e modelo estatisticamente significativo (p<0,05)
Tendência de redução: VPA negativa e modelo estatisticamente significativo (p<0,05)
Tendência estacionária: modelo não significativo (p>0,05).

Estudo transversal

O teste Qui-quadrado foi utilizado para detectar associações entre as variáveis independentes com a dependente. O V de Cramer foi utilizado como estimativa do tamanho de efeito das associações, seguindo os pontos de corte de Serdar e colaboradores.15
A análise dos preditores associados aos desfechos foi estimada pela regressão logística multinominal. A categoria “cura” foi utilizada como referência, sendo comparada com as categorias de “abandono de tratamento” e “óbito”. A variável tipo de entrada foi aglutinada para melhoria do modelo, em que “reingresso pós-abandono” e “recidiva” foram aglutinados no grupo “retratamento”. Estimativas, cuja significância estatística foi menor que 0,05 no teste de Qui-quadrado, foram consideradas para o modelo multivariado. Foram propostos múltiplos modelos de regressão logística ajustados, com inserção e remoção de variáveis, visando ajustar o potencial de confusão e interação do modelo. Para isso, foi escolhido o modelo que apresentou o menor critério de informação Bayesiano (BIC) e maiores índices do Nagelkerke (pseudo R-square). Utilizou-se como medida de associação a razão de chances (odds ratio, OR), juntamente com seus IC95%.
O software Microsoft Excel do pacote Office 365 foi utilizado para organização e tratamento do banco de dados. As análises foram realizadas no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 25.

Considerações éticas

Os dados utilizados no presente estudo são de acesso aberto, livre e sem identificação dos indivíduos, o que dispensa aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Esse aspecto está respaldado na resolução 510 de 7 de abril de 2016 e na lei de acesso à informação N 12.527 de 18 de novembro de 2011.

Resultados

No período de 2013-2022 foram notificados 907.436 casos de tuberculose no país, destes, 1% (N=9.007) foi em indígenas. Após o tratamento dos dados, foram considerados para presente pesquisa 7.446 casos confirmados de tuberculose em indígenas no Brasil. Desses, 82,9% evoluíram para cura, 9,1% abandonaram o tratamento e 8,0% foram a óbito.
Cerca de 37,5% (N=2.794) dos casos concentraram-se na faixa etária de 20 a 39 anos, 58,8% (N=4.381) no sexo masculino e 42,7% (N=3.182) residentes na região Norte do país. No tocante às características clínicas, 89,7% (N=6.678) foram classificados com tuberculose pulmonar e 86,9% (N=6.415) caso novo. Entre os fatores comportamentais o uso de álcool predominou com 11,8% (N=6.169), seguido do tabaco com 9,7% (N=5.323). A baciloscopia positiva foi observada em 47,4% (N=3.420) enquanto, 26,5% (N=1.406) não realizaram. Mais de 70% (N=4.225) dos casos realizaram o TDO, 31,5% (N=2.347) tiveram qualidade do acompanhamento insuficiente, 27,2% (N=2.022) regular e 27,8% (N=2.073) excelente.
A Tabela 1 apresenta as taxas de incidência, mortalidade, proporções de cura e de abandono de tratamento da tuberculose. As maiores proporções de abandono e menores proporções de cura foram identificadas no ano de 2022, com destaque para a região Centro-oeste liderando entre o abandono e a região Sul liderando com a menor proporção de cura.
A Tabela 2 apresenta a tendência temporal dos indicadores epidemiológicos e das ocorrências brutas de tuberculose na população indígena brasileira. Foi observado que em todas as séries temporais observadas, os dados nos anos de 2020 a 2022 encontravam-se alterados, portanto, considerando possível efeito da pandemia da Covid-19 nos dados de tuberculose, a tendência foi estimada em duas séries temporais distintas: 1) 2013-2022, série temporal completa; 2) 2013-2019, série temporal desconsiderando o período pandêmico. Além disso, foram propostos modelos utilizando as ocorrências brutas a fim de evitar possíveis vieses pelo aumento considerável da população indígena entre 2010 e 2022.
Dessa forma, foi possível observar que a região Norte apresentou crescimento das proporções de abandono e redução das proporções de cura em ambas as séries temporais (com e sem pandemia), além de crescimento do número de casos novos e de óbitos no período de 2013-2019. As taxas de mortalidade e número de óbitos na região Nordeste apresentaram redução em ambas as séries temporais, enquanto na região Sudeste a redução foi observada a incidência e casos novos.
A Tabela 3 apresenta o cruzamento das características sociodemográficas e clínicas dos casos de tuberculose em indígenas com a situação de encerramento e o resultado do teste de qui-quadrado. Todas as variáveis foram estatisticamente significativas (p<0,001), exceto diabetes mellitus, doença mental e cultura de escarro.
Observaram-se maiores taxas de abandono de tratamento para homens e percentuais elevados de cura entre as mulheres. Dentre as regiões, nota-se que no sul do país há grande percentual de abandono de tratamento e óbito, enquanto o centro-oeste detém o menor índice de abandono do país. Os casos classificados como reingresso pós-abandono e que fazem uso de drogas ilícitas, o percentual de abandono de tratamento é de cerca de 34%. A mortalidade entre os casos cuja forma clínica é mista apresentou alto percentual de óbito comparado às demais formas. Notam-se, ainda, elevadas taxas de abandono e óbito nos portadores da AIDS e naqueles cuja sorologia HIV foi positiva no momento do diagnóstico (Tabela 3).
A Tabela 4 apresenta o modelo final selecionado da regressão logística multinominal. O modelo foi estatisticamente significativo [?2=864,32(52) p<0,001 Nagelkerke R2=0,311].
Observou-se que o risco de abandono de tratamento entre indivíduos de 20-39 anos é 54% maior quando comparados aos <19 anos, enquanto para o óbito, o risco aumenta proporcionalmente conforme aumento da faixa etária, com destaque para idosos com risco aproximado de oito vezes maior. Indivíduos do sexo masculino possuem 75% mais chances de abandonar o tratamento comparado a mulheres. No tocante às regiões, residir no centro-oeste reduz as chances de abandono em 41%. As regiões Norte, Sul e Centro-oeste apresentam 3,25, 2,64 e 2,17 vezes mais chances de óbito, comparado aos residentes na região Sudeste (Tabela 5).
Os casos que foram classificados como retratamento apresentaram 2,60 vezes mais chances de abandono de tratamento comparados aos novos casos. O uso de álcool foi preditor significativo para abandono do tratamento e óbito, com risco aproximadamente duas vezes maior quando comparados aos que não fazem uso. O uso de drogas ilícitas aumenta o risco de abandono em duas vezes, enquanto a baciloscopia de escarro positiva em 62%. Além disso, indígenas que não realizaram o TDO possuem 82% mais chances de abandono e menor para o óbito (Tabela 4).

Discussão

O presente estudo apresentou evidências importantes sobre as características associadas aos desfechos desfavoráveis da tuberculose entre a população indígenas e o comportamento temporal dos indicadores epidemiológicos. Por meio dos achados, foi possível identificar que o cenário na região Norte é preocupante, com crescimento anual do número de casos novos e óbitos, além de redução das proporções de cura e abandono de tratamento. Foi observado também que no Brasil, a proporção de abandono de tratamento estava acima do preconizado pelo Ministério da Saúde16 (<5%), enquanto a cura mostrou-se muito próxima (>85%). Foi observado que maior parte dos casos ocorreu em adultos predominantemente da região Norte do país. Foi possível ainda identificar que o abandono do tratamento e o óbito foram associados à idade, à macrorregião de residência, ao uso de álcool e às drogas ilícitas, ao retratamento do caso, à não realização do TDO e ao acompanhamento inadequado dos casos.
A maioria das ocorrências de tuberculose relatadas na presente pesquisa foi em indígenas adultos de 20-39 anos, seguido de jovens de 0-19 anos, ambos responsáveis por mais de 60% dos casos. Esses achados são semelhantes aos reportados na população geral, onde a incidência da doença em jovens é inferior à de adultos tanto no Brasil17, quanto internacionalmente18. Na população indígena a carga da doença em crianças e adolescentes é inferior a de adultos, cujo percentual de casos é desproporcional em relação a outras faixas etárias7. A carga significativa de tuberculose em crianças e adolescentes destaca-se como um desafio para a saúde coletiva, no diagnóstico e tratamento, pela inespecificidade dos sintomas e dificuldades em realizar exames de baciloscopia e cultura de escarro19. Não se deve descartar que o acometimento em adultos também é preocupante, pois as disparidades na carga de tuberculose entre todas as idades somente reforçam as desigualdades, o que evidencia a necessidade de intervenções inclusivas e adaptadas às necessidades das populações vulneráveis.
Observaram-se elevados índices e maiores chances de abandono de entre homens, enquanto mulheres apresentaram maiores proporções de cura. Esse padrão também foi identificado na população geral20 e em um estudo com indígenas21. É possível que o baixo interesse que homens apresentam em cuidar da própria saúde, seja pela cultura ou estilo de vida, também possa explicar esse aspecto22. Além disso, em algumas comunidades indígenas, os homens assumem a responsabilidade pelos trabalhos que exigem maior esforço físico, como o desmatamento e a limpeza das áreas para o plantio23.
Cerca de 20 e 25% dos casos de tuberculose não realizaram radiografia de tórax e a baciloscopia de escarro, além de 70% não terem realizado a cultura de escarro e cerca de 19% a sorologia anti-HIV. Esses resultados são semelhantes com os encontrados em uma pesquisa17. Essa lacuna nos métodos diagnósticos pode comprometer o controle eficaz da tuberculose, dificultando o cumprimento das metas da Organização Mundial e do Ministério da Saúde. No Manual de Recomendações do Controle da Tuberculose, o diagnóstico em populações indígenas requer uma abordagem mais abrangente pela prevalência de microbactérias não tuberculosas e fungos, que exigem a realização de cultura de escarro ou TRM-TB, além da radiografia de tórax e teste anti-HIV12. Porém, a ausência de testes em alguns cenários não necessariamente indica falhas diagnósticas, considerando as particularidades clínicas de certos grupos, como crianças e casos de tuberculose extrapulmonar.
Foi identificada a realização do TDO em mais de 70% da população estudada, e um risco 82% maior de abandono para aqueles que não o realizaram. Essa estratégia é importante para redução das taxas de abandono, logo, os resultados da presente pesquisa são esperados e estão em conformidade com a literatura24. Ressalta-se que a proporção do TDO é maior em indígenas do que na população geral25. É relevante considerar que essa estratégia cria e fortalece o vínculo profissional-paciente, gerando encorajamento para conclusão do tratamento, principalmente em populações vulneráveis. Portanto, a intensificação dessa ação deve ser considerada como de alta prioridade haja vista sua importância para redução de casos de tuberculose, droga resistente e, consequentemente mortalidade.
Desde 2012, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) fortalece ações específicas na população indígena por meio de parcerias com a CGAPSI/Sesai, CGPDS, programas municipais e estaduais de controle da tuberculose e os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. O PNCT objetiva qualificar o acesso e a atenção diferenciada para o controle da doença, capacitando profissionais de saúde indígena, empoderando presidentes dos conselhos de saúde indígena e incluindo profissionais da Funai no acompanhamento do controle da doença26. Esses aspectos são importantes para o controle desse agravo nos povos indígenas e podem justificar as maiores taxas de TDO.
Essa pesquisa identificou redução anual das taxas de incidência de tuberculose. No período de 2011 a 2017, sete estados apresentaram redução do coeficiente de até 38,48% ao ano4. O aumento considerável da população indígena no censo de 2022 comparado ao de 2010, que quase dobrou de tamanho, pode explicar esse fenômeno. Essa mudança é atribuída predominantemente a questões metodológicas como a maior cobertura do censo e dos conteúdos das perguntas, além de um quantitativo maior de pessoas se reconhecendo como indígenas27. É possível também, que pandemia da Covid-19 pode ter impactado na qualidade da notificação da tuberculose28,29. Desconsiderando esses dois aspectos, observou-se que somente o sudeste apresentou redução de casos novos e o nordeste de óbitos, enquanto o norte mostrou aumento em ambos. Assim, o aumento na estimativa populacional indígena e a diminuição das ocorrências no período pandêmico influenciaram nas estimativas dos indicadores epidemiológicos e na tendência temporal. Portanto, é importante avançar nas técnicas censitárias para melhor mapear a situação demográfica e epidemiológica dos indígenas e ter cautela em futuros estudos no uso dos dados demográficos.
Foi evidenciado redução das proporções de abandono e óbito conforme o aumento da qualidade do acompanhamento, enquanto nas taxas de cura ocorre o inverso. Além disso, o risco para os desfechos desfavoráveis da tuberculose diminui conforme crescimento do indicador. Ao considerar as recomendações nacionais para seguimento dos casos de tuberculose, observa-se que esse indicador operacional, apesar de não validado e empírico, demonstrou um comportamento lógico e esperado, condizente com as diretrizes do programa de controle da doença12. Isso indica que pacientes devidamente acompanhados possuem menores chances de um desfecho negativo e maiores chances de cura como demonstrado nesse e em outro estudo30.
Outro fator de risco para abandono de tratamento identificado nesse estudo foi o retratamento dos casos. Esses achados são semelhantes aos encontrados na população geral, como em um estudo realizado no Mato Grosso do Sul que apontou maior risco de abandono entre os casos sob retratamento31. A literatura evidencia que o retratamento é um fator que predispõe o abandono, desenvolvimento de resistência medicamentosa e aumento da gravidade da doença32. Portanto, é necessário dispor maior esforço para a busca ativa dos faltosos e intensificar a supervisão do tratamento dos indígenas que se encontram nessa situação, a fim de evitar maiores complicações.
Nessa pesquisa, indígenas que faziam uso de álcool apresentaram maiores chances de abandono de tratamento e óbito por tuberculose quando comparados aos que não o consomem. Uma revisão sistemática reportou dados semelhantes aos aqui encontrados33. Coimbra Júnior e colaboradores34 reportam em seu livro que, apesar das doenças infecciosas se mostrarem como importantes causadoras de morbidade e mortalidade entre indígenas, nos últimos anos, evidenciou-se aumento das denominadas “doenças sociais” como depressão e alcoolismo. O estudo de Garcia e Freitas35 apontou que a proporção total de consumo de álcool entre indígenas maiores de 18 anos foi de 12,6%. O consumo dessa droga pode reduzir a imunidade do organismo, comprometer a cognição e aumentar os desafios sociais e econômicos, o que dificulta a adesão ao tratamento e consequentemente eleva as chances de morte. Portanto, é relevante adotar medidas de mobilização social e educação em saúde que instiguem a prevenção e redução do consumo de álcool na população.
Foi identificado maior risco de abandono de tratamento em indígenas que utilizavam drogas ilícitas. A literatura ainda apresenta lacunas quanto à associação entre o uso dessas substâncias e os desfechos da tuberculose nessa população. Contudo, é sabido que essa combinação gera consequências graves para a saúde pública. A inalação de drogas como a cocaína agrava complicações pulmonares, enquanto o uso de injetáveis eleva o risco de coinfecção por HIV. Usuários de entorpecentes têm maior propensão a atrasos no diagnóstico e tratamento, abandono, resistência medicamentosa e prejuízos à saúde36. Além disso, a cultura indígena pode incluir o uso de substâncias locais, possivelmente desconhecidas, que também impactam a saúde. Assim, torna-se essencial implementar ações de sensibilização e educação, além de facilitar o acesso a programas de reabilitação para esses usuários.
Evidenciou-se risco maior de morte por tuberculose entre indígenas residentes na região Norte, quando comparados aos do sudeste, e o sul apresentou a maior proporção de abandono de tratamento e óbito dentre todas as macrorregiões. É possível que isso seja explicado pela distribuição demográfica dos indígenas no país. Segundo o último censo do IBGE disponível (2022), a região Norte detém 44,5% (N=753.357) enquanto o sul apresenta somente 5,2% (N=88.097)1. Outra explicação refere-se às condições sociais e sanitárias, além da dificuldade de acesso aos serviços de saúde em nível secundário e terciário, que dificultam o tratamento adequado dos povos indígenas nortenhos. Por outro lado, no sul há maior concentração populacional de crianças e adolescentes, o que contribui para propagação do agravo37 e em conjunto com as falhas no processo de acompanhamento e identificação dos casos, justificam-se maiores proporções de interrupções e óbitos nesta região38.
A principal limitação desse estudo refere-se ao uso de dados secundários, pela presença de subnotificação dos casos, incompletude de dados, erros de diagnóstico/classificação dos casos de tuberculose, além de subnotificação dos óbitos. Outra limitação foi a adição, exclusão ou alteração de variáveis: uso de drogas ilícitas, tabagismo e TDO39, isso pode ter impactado no aumento de dados incompletos. Entretanto, as variáveis e análises aqui empregadas podem ajudar a superar esses empecilhos. Erros de classificação na variável raça/cor também podem estar presentes, uma vez que seu preenchimento é autodeclarado. A ocorrência da pandemia da Covid-19, entre os anos de 2020-2022, pode ter impactado negativamente na qualidade das notificações o que influenciou nas estimativas de tendência, portanto, modelos que desconsideraram esse período foram propostos a fim de evitar vieses de interpretação. Além disso, indaga-se a confiabilidade das informações nas variáveis “doença mental” e “alcoolismo”, tendo em vista que é uma população culturalmente diferenciada. Por fim, o aumento da estimativa populacional dos indígenas no país, pela melhoria nos aspectos metodológicos do censo do IBGE, influenciou o cenário dos indicadores da tuberculose na atual pesquisa, fato que também pode ter influenciado a tendência, porém, análises das ocorrências brutas foram performadas para evitar vieses.
Não obstante às limitações supracitadas, os achados do presente estudo são de grande valia para a saúde pública e a epidemiologia. A abordagem adotada tem uma representação nacional e incluiu todos os casos de tuberculose notificados em indígenas ao longo de uma década. Os modelos de análise de dados permitiram identificar os fatores associados ao abandono de tratamento e ao óbito de forma conjunta, aumentando a precisão e confiança dos achados. Esses aspectos não foram identificados em outro estudo prévio. Dessa forma, acredita-se que essa pesquisa pode ser útil para ampliar o conhecimento atual sobre a tuberculose na população indígena e auxiliar, indiretamente, no alcance tanto das metas estabelecidas no Plano Nacional de Controle da Tuberculose, quanto dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável Agenda 2030.

Conclusão

Evidenciou-se que, no período de 2013-2022, o percentual de cura dos casos confirmados de tuberculose em indígenas foi próximo da meta nacional, enquanto o abandono de tratamento e óbito apresentaram coeficientes aquém do preconizado. A região Norte do país apresentou o pior cenário temporal, com crescimento da proporção de abandono, redução na proporção de cura e crescimento do número de casos novos e óbitos. O risco de abandono de tratamento foi maior entre a faixa etária de 20-39 anos e do sexo masculino; que fizeram retratamento; faziam uso de álcool ou drogas ilícitas; com baciloscopia positiva; que não realizaram o TDO; e com baixa qualidade de acompanhamento. O risco de óbito foi maior entre indígenas de maior faixa etária; residir no norte, centro-oeste e sul do país; fazer uso de álcool; ser acometido pela forma clínica mista (pulmonar + extrapulmonar); e apresentar qualidade do acompanhamento reduzida.

Referências

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