Abstract(resumo):

Campanhas de saúde são realizadas há um século no Brasil para prevenção de doenças, inclusive HIV e aids. Mas afinal, que abordagens e tecnologias de prevenção são utilizadas nessas ações? Buscou-se identificá-las e discuti-las nas campanhas de HIV e aids publicadas pelo Ministério da Saúde entre 2012 e 2022. Trata-se de estudo quali-quantitativo, exploratório, a partir de análise temática de conteúdo e estatística descritiva. As categorias primária, secundária, terciária e quaternária foram debatidas à luz da literatura pertinente. Observou-se que as campanhas utilizam abordagens e tecnologias dos níveis de prevenção primária (81%) e secundária (93%) das peças analisadas. Os níveis terciário e quaternário só aparecem em 8% e 32%, respectivamente. As campanhas citam os métodos de prevenção sem informações explícitas sobre cada um e abordam, majoritariamente, as intervenções biomédicas. Há uma atuação positiva para o incentivo de métodos de barreira e testagem em massa, e lacunas informacionais quanto ao tratamento como prevenção, à resposta aos determinantes sociais e à prevenção combinada. As campanhas precisam de avaliação e aperfeiçoamento enquanto estratégia de comunicação em saúde adotada com o objetivo de prevenir HIV e aids, em especial, entre populações-chave e prioritárias.

Keywords(palavra-chave):

aids; Vigilância em Saúde; Prevenção; Comunicação em Saúde.

Content(conteúdo):

INTRODUÇÃO

Existem aproximadamente 39 milhões de pessoas vivendo com HIV ou aids no mundo1. Dessas, cerca de um milhão estão no Brasil, sendo 70,5% dos casos notificados em pessoas do sexo masculino e 29,5% em pessoas do sexo feminino. A distribuição percentual dos registros segundo raça, cor e etnia aponta que pretos e pardos são 34,2% e brancos 32,2%. Em 2022, 62,8% dos novos casos ocorreram na população negra. No tocante à escolaridade, 43,9% têm menos de nove anos de estudo e, no que se refere à faixa etária - entre 2007 e junho de 2023 - 62,3% estão concentrados em jovens de 15 a 34 anos de idade no sexo masculino e, 48,9% no feminino2,3.
Entre 2012 e 2022, a taxa de detecção de infecção pelo HIV em gestantes aumentou de 2,4 para 3,12. No mesmo período, um total de 52.415 jovens com HIV, de 15 a 24 anos, de ambos os sexos, evoluiu para aids, alertando para a necessidade de promover iniciativas para a vinculação aos serviços e a adesão à terapia antirretroviral (Tarv). Atualmente, o Brasil registra 731 mil pessoas em Tarv e, destas, 95% estão em supressão viral3. Para alcançar as metas de eliminação da epidemia de HIV e aids como problema de saúde pública, o Brasil precisa diagnosticar mais 4% das cerca de um milhão de pessoas infectadas pelo HIV no país - que não sabem seu status sorológico - e aumentar em 14% o tratamento de pessoas diagnosticadas. Somente a meta da supressão viral foi alcançada1.
O alcance dessas metas está intrinsecamente ligado a ações de prevenção e, no caso do HIV e da aids, envolve todos os níveis de prevenção. O dicionário define prevenção como um conjunto de medidas ou preparação antecipada que visa prevenir um mal5. Na saúde, há males - no plural - e eles são infecções, doenças e agravos. A prevenção tem a finalidade de, além de evitar o surgimento, reduzir a incidência e a prevalência dessas infecções, doenças e agravos na população, eliminá-los como problemas de saúde pública ou até erradicá-los6,7.
Nesse sentido, a prevenção primária se baseia em ações que buscam evitar ou remover a exposição das pessoas ao risco antes que patologias se desenvolvam7. Por exemplo, a utilização de tecnologias como preservativos ou profilaxias pré e pós-exposição de risco ao HIV (PrEP e PEP), que são barreiras à infecção pelo vírus. Já a prevenção secundária tem a finalidade de detectar um problema de saúde numa fase precoce e impedir que se torne mais grave. A título de exemplo, o diagnóstico precoce e oportuno da infecção pelo HIV, pois, em casos positivos, dá-se início imediato ao tratamento que, por sua vez, pode impedir o desenvolvimento da aids, bem como a transmissão para parcerias sexuais ou vertical, em casos de gestação.
A prevenção terciária dispõe-se à redução de custos sociais e econômicos do adoecimento das pessoas por meio da reabilitação e reintegração, inclusive, potencializando a capacidade funcional das pessoas. Ela está relacionada especialmente às doenças crônicas e objetiva o tratamento e o controle7. No caso do HIV, pode-se exemplificar, mais uma vez, com o tratamento da infecção que impede a aids e o surgimento de doenças oportunistas.
Quanto à prevenção quaternária, são contempladas tecnologias e ações que tencionam evitar ou atenuar o excesso de intervenções médicas. Além disso, ela se propõe a qualificar as pessoas sob os cuidados de profissionais de saúde por meio do fornecimento de informações sobre vantagens e inconvenientes dos métodos de prevenção, ou terapêuticos, para que elas possam tomar decisões autônomas e conscientes7,8, tal como ocorre com a estratégia da prevenção combinada. Essa estratégia consiste no uso simultâneo de diferentes abordagens de prevenção, aplicadas em diversos níveis, para responder às necessidades específicas de determinados segmentos populacionais e formas de transmissão do HIV9.
No Brasil, tradicional e sazonalmente, são utilizadas campanhas de comunicação com a finalidade de prevenir doenças infectocontagiosas10,11. As campanhas são dispositivos estratégicos para a gestão da comunicação que visam “alcançar uma meta definida a partir da integração de uma série de instrumentos e ações em um prazo previamente determinado e com um objetivo claramente definido” (p.7)12. No âmbito da vigilância em saúde, este objetivo é a proteção e a promoção da saúde da população, a prevenção e o controle de riscos, agravos e doenças por meio, dentre outras ações, da disseminação de informações13.
Por meio das campanhas de comunicação busca-se prevenir infecções pelo HIV, o diagnóstico precoce e oportuno; a diminuição de ocorrências de casos de aids e da mortalidade; o aumento da adesão ao tratamento e do acesso aos insumos de prevenção. Mas afinal, que abordagens de prevenção são utilizadas nessas campanhas de comunicação? Qual a constância da utilização de cada uma? Por meio de quais mensagens-chave? Este estudo visa identificar e discutir as abordagens e tecnologias de prevenção apresentadas nas campanhas de HIV e aids publicadas pelo Ministério da Saúde no período de 2012 a 2022.
Ressalta-se que tal análise visa a compreensão de como a intervenção em saúde conhecida como campanha de comunicação é utilizada para a prevenção de HIV e aids no Brasil, sob a perspectiva da vigilância e da comunicação em saúde. Trata-se de um estudo inédito no país, pois analisa um período recente da história da epidemia de HIV e aids, além de demonstrar lacunas informacionais existentes na estratégia de comunicação e de apresentar um retrato da promoção de tecnologias e/ou abordagens adotadas pela gestão nacional de saúde.
Nesse contexto, a saúde e a comunicação são trazidas para além de discussões conceituais ou funcionais, pois se tratam de direitos fundamentais, especialmente a comunicação, uma vez que é transversal a quaisquer culturas, e desempenha papel crucial na expressão de ideias, desejos e opiniões, na participação social e no acesso à informação, essenciais à prevenção de HIV e aids.

MATERIAIS E MÉTODOS

No total, foram analisados 66 cartazes, 24 vídeos e 20 áudios que citavam direta ou indiretamente o HIV e a aids em campanhas de comunicação produzidas pelo Ministério da Saúde do Brasil entre 2012 e 2022. Materiais que não eram constantes nas campanhas ou que se caracterizavam como brindes, tais como: leques, camisetas, bonés etc, foram excluídos. As peças foram localizadas nos sítios gov.br/aids e gov.br/saude e, em seguida, descritas ou transcritas, codificadas - considerando o tipo e o período em que foram veiculadas - e organizadas em planilhas. Além do tipo e do ano de veiculação, a descrição detalhou mensagens, personagens e indicação de sites e/ou páginas de redes sociais.
Trata-se de um estudo quali-quantitativo14, de caráter exploratório, a partir da análise temática de conteúdo15,16 e da estatística descritiva17. Também foram adotadas técnicas procedimentais das pesquisas documental e bibliográfica para coleta e análise dos dados18.
Optou-se por seguir o modelo fechado de categorização19. A investigação analisou os tipos de tecnologias e abordagens de prevenção utilizadas nas campanhas e as classificou segundo os níveis de prevenção. Estes, por sua vez, foram transformados em categorias temáticas de análise: primária; secundária; terciária; e quaternária7.
Na primeira, incluíram-se conteúdos referentes aos preservativos, profilaxias pré e pós-exposição de risco ao HIV (PrEP e PEP). Na segunda, entraram dados sobre teste, autoteste, pré-natal e tratamento. Na terceira, registraram-se temas como estigma, preconceito e respeito. Por fim, na quarta, entraram achados relativos à prevenção combinada.
Os resultados foram analisados à luz da literatura sobre vigilância e comunicação em saúde, com ênfase na prevenção. As informações deste artigo são resultantes de pesquisa de avaliação de campanhas para tese de doutoramento, com recorte temporal de onze anos - 2012 a 2022, inserida em projeto de pesquisa nacional desenvolvido entre 2020 e 2023 com financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No total, foram analisadas 109 peças de campanhas de comunicação sobre HIV e aids em 11 anos, sendo 66 cartazes, 24 vídeos e 19 áudios. No período analisado, constatou-se uma produção média de 9,9 peças por ano. Observou-se ainda que os anos com maior frequência na produção de peças foram: 2015, com 12 cartazes, 3 vídeos e 3 áudios e, 2017, com 11 cartazes, 3 vídeos e 3 áudios. Os anos 2013, 2018 e 2019 se destacaram com a disponibilização de 9 cartazes, 6 vídeos e 3 áudios, respectivamente.
Conforme os achados, nos últimos onze anos, as campanhas de comunicação sobre HIV e aids do Ministério da Saúde destacaram, principalmente, as estratégias de prevenção primária e secundária, sendo que a secundária ocorreu 13 vezes mais que a primária, registrada, por sua vez, em 90 peças. Essa diferença pode estar relacionada ao fato de que a PEP e a PrEP passaram a ser ofertadas no SUS em 201520 e 201721. Assim, as camisinhas foram verificadas em 63 peças e em todos os anos (Figura 1). Mesmo assim, vários estudos apontam que essa estratégia de barreira não tem sido efetiva na mesma proporção que tem sido indicada.

Fig.1


Alguns achados chamam a atenção nesse contexto. Dourado e colaboradores, por exemplo, apontam que falta abordagem sobre o papel do prazer e do sexo nas intervenções sobre o uso de preservativos. Ainda de acordo com eles, há poucos estudos sobre fatores associados ao uso de preservativo entre os grupos nos quais a epidemia se concentra22. Nas campanhas analisadas, sexo e prazer sequer são citados, demonstrando que o tabu social em torno desses assuntos é perpetuado nas pesquisas científicas e nas campanhas de prevenção ao HIV. Isso é um desafio aos gestores e comunicadores da saúde, pois a sexualidade é uma importante dimensão da vida, abrangendo aspectos biológicos, psíquicos, sociais, culturais e históricos e que está diretamente ligada aos direitos humanos à saúde sexual e reprodutiva23.

Fig.2

Outro fato a ser destacado em relação à categoria primária é a parca quantidade de informações quanto aos preservativos. As frases são quase sempre imperativas para usá-las, mas, no período analisado, somente em duas peças de vídeo - campanhas do Dia Mundial de 2016 e de 2022 - há informações sobre as camisinhas afirmando que é a “forma mais simples de prevenção” e “masculina ou feminina”. Nos cartazes, é possível localizar informações sobre a gratuidade e, que o uso é responsabilidade de todos (Figuras 2 e 3). Contudo, não há informações sobre segurança, materiais, tamanhos disponíveis, importância da associação ao gel lubrificante etc.
Os achados dão pistas sobre o porquê há falta de conhecimento acerca do uso de preservativos entre pessoas jovens como afirmado em outros estudos24,25. Esse público quer ampliar a gama de informações sobre sexualidade e prevenção, porém, enfatiza a escassez de informações e que a mídia acaba não sendo uma fonte de informação capaz de satisfazer curiosidades e dúvidas, pois não aprofunda, contextualiza ou aborda o assunto de maneira completa. Além disso, possui interpelação pouco didática e esclarecedora, com linguagem de difícil compreensão e que presume anterior domínio de informações sobre prevenção.

Fig.3

Isso fica explícito quando observadas as ocorrências sobre PEP e PrEP nas peças, pois surgem, literalmente, como mágica. Primeiro a PEP, chamada de medicamento pós-exposição (áudio, cartaz e vídeo da campanha do Dia Mundial de 2016) e a única informação sobre: “PEP? É. A medicação pós-exposição. Você tem que tomar até 72h após a transa, porque aí você impede a infecção pelo HIV, sacou? Já é um tipo de tratamento”. Na vez da PrEP, ela é inserida ao lado da PEP em cartazes de campanhas a partir de 2016. Todavia, só ocorre quatro vezes e a única ocorrência de orientação é encontrada no vídeo do Dia Mundial de 2018: “Informe-se sobre a PEP e a PrEP com seu médico”.
Quanto à categoria secundária, as peças comunicacionais focaram, na maioria, em testagem, com ocorrência em mais de 60% dos produtos analisados nesta categoria. O tratamento apareceu em segundo lugar, com 34% de registros e, por último, com apenas 6%, o pré-natal. A imperatividade e a superficialidade das informações sobre os temas são as mesmas que ocorrem nos casos da categoria de prevenção primária. A ênfase da informação nas mensagens sobre o teste é que ele “é gratuito, rápido, seguro e sigiloso” e que uma unidade de saúde deve ser procurada. Em 2013, a campanha destacou a importância do insumo para o diagnóstico precoce. O autoteste foi observado somente na campanha de 2022.
A referida testagem está associada diretamente ao tratamento como prevenção (TcP), pois, com esse cuidado e o alcance da supressão viral, as pessoas com a infecção pelo HIV deixam de transmiti-la às suas parcerias sexuais27-29. Ocorre que essas informações não são repassadas nas campanhas de forma explícita. Além disso, pesquisas apontam que na percepção de indivíduos sobre o uso que faziam do teste, essa iniciativa raramente foi considerada para caracterizar este uso como rotina de prevenção e cuidado30. Esse é um dos desafios de gestores e comunicadores da saúde, pois prevalece uma superposição entre prevenção e assistência, sugerindo maior peso aos conhecimentos e práticas biomédicos. Tal perspectiva se apresenta contrária aos determinantes sociais relacionados ao HIV e à aids - em especial o estigma e a discriminação-, bem como ignora a participação de ativistas e pessoas vivendo com HIV ou aids como conhecedores e realizadores de práticas preventivas29.
Outro empecilho, é a adesão e a manutenção do tratamento. Essa questão foi abordada na campanha de comunicação do Dia Mundial de Aids de 2015 com afirmações sobre o tratamento não ser fácil, mas que era necessário para a manutenção da saúde com qualidade de vida. Mais uma vez, a questão foi apresentada de forma superficial, pouco informativa e sem abordar respostas aos determinantes sociais31. Por mais que o tratamento seja ofertado gratuitamente no SUS, para que ele funcione, as pessoas precisam acessá-lo e ter uma alimentação saudável. Porém, muitas pessoas vivendo com HIV ou aids não conseguem ir buscar os antirretrovirais nos serviços de saúde por falta de dinheiro para pagar passagens de transporte, por exemplo ou, quando os acessam, têm dificuldades de usá-los porque falta alimentação32. Mais à frente, serão apontadas questões relacionadas à supressão viral e a intransmissibilidade, que também não são esclarecidas nas campanhas.
A raridade de peças visando a prevenção do HIV durante o pré-natal é uma surpresa. Do total de peças analisadas, somente 6% abordam o tema. A eliminação da transmissão vertical do vírus é um objetivo da Organização Mundial da Saúde desde 2011. Esse tema está totalmente alinhado aos conceitos e práticas da prevenção secundária, mas ainda é restrito nas campanhas do Ministério da Saúde e entre gestantes e profissionais da saúde. No caso de gestantes e profissionais, essa restrição está ligada ao medo do diagnóstico, preconceito da doença, uso de drogas e falta de qualificação profissional34,35. Afinal, é no pré-natal que são feitas as testagens, o acompanhamento - nos casos de gestantes vivendo com HIV - e os cuidados preventivos ou terapêuticos necessários que evitam a transmissão vertical e garantem qualidade de vida para gestantes e crianças36. Novamente, fica demonstrado possível relação entre a ausência de abordagem e informação nas campanhas e o comportamento da população.
Ao observar a terceira categoria, percebeu-se imensa lacuna no que se refere à prevenção terciária, uma vez que ocorreu apenas em 8% das peças e somente nas campanhas de 2015 e 2018. Na análise da referida categoria, partiu-se do pressuposto que mensagens com os objetivos de evitar o estigma e o preconceito e promover o respeito se enquadram no conceito de prevenção terciária, pois, sem essas barreiras e com respeito aos direitos e às pessoas vivendo com HIV ou aids, é possível realizar o tratamento e o controle da infecção pelo HIV para que elas alcancem a supressão viral e a intransmissibilidade27,28 que podem garantir a melhoria de sua qualidade de vida a ponto de poderem trabalhar, praticar esportes, se relacionar sexualmente, constituir família, dentre outras experiências humanas.
Em 2015, a questão do respeito à diversidade foi citada num áudio para uma campanha direcionada à Parada Gay de São Paulo. Já em 2018, a intervenção abordou os 30 anos da história da epidemia de HIV e aids e incluiu a frase “Combata o estigma e o preconceito com informações corretas e atitudes positivas” em 5 cartazes. Essas foram as únicas vezes em que se abordou esses assuntos nas peças. Ressalta-se que são o segundo e o terceiro produtos de campanhas de comunicação, pois, em geral, a peça principal é o vídeo, uma vez que inclui elementos visuais, gráficos e auditivos e é considerado mais completo no quesito comunicacional.
A literatura acerca deste tema é tão incipiente quanto a abordagem dele nas campanhas sobre HIV e aids no Brasil37. Entretanto, o estigma e a discriminação são tão fortes na sociedade que 81% de pessoas vivendo com HIV ou aids entrevistadas numa pesquisa nacional afirmaram que em pleno século XXI ainda e? muito difi?cil revelar ter infecção pelo HIV. Essas pessoas também revelaram que foram vítimas de comentários discriminatórios e fofocas (46,3%), perderam renda ou emprego (19,6%) e foram até excluídas de atividades familiares por serem PVHA (17,3%)38. A discriminação dessa população no ambiente de trabalho ainda é uma realidade no Brasil por meio de efeitos visíveis - perda da independência financeira, informalidade e impossibilidade de realizar concursos públicos - e invisíveis - dificuldade de reinserção no mercado de trabalho, isolamento social e desenvolvimento de problemas psicológicos39.
O estigma e a discriminação, bem como o desrespeito aos direitos das pessoas vivendo com HIV e aids reverberam também em outras violências contra essas pessoas, principalmente a estrutural40,41 ou simbólica42,43 que ocorrem, inclusive, em serviços de saúde. Considerando a lógica de organização do SUS e a ampliação do papel desse nível de atenção no cuidado de PVHA, deve-se voltar um olhar especial para a Atenção Primária à Saúde. Diferentes questões podem comprometer ou melhorar as práticas desse cuidado, tais como as desigualdades de acesso ao diagnóstico e tratamento devido à violência urbana e relações de gênero em um contexto de entrecruzamento de vulnerabilidades, fortemente marcado pelo estigma44. Não obstante, há políticas públicas suficientes para o cuidado integral da saúde e proteção dos direitos das pessoas. Para tanto, é preciso ampliar o acesso à educação - incluindo qualificação profissional-, que resultem em mais proteção e cuidado às pessoas, evitando a ampliação de vulnerabilidades45. Nesse contexto, as campanhas de comunicação têm imenso potencial e são necessárias para a prevenção terciária e a promoção dos direitos humanos.
No tocante à categoria quaternária, o total de 34% das peças analisadas abordou a prevenção combinada ou ‘todas as formas de prevenção’ ao HIV e à aids. Conforme informações do Ministério da Saúde, essa estratégia de prevenção faz uso simultâneo das abordagens de prevenção biomédica, comportamental e estrutural aplicadas em múltiplos níveis - individual, nas parcerias ou relacionamentos, comunitário, etc - para responder às necessidades específicas de determinados segmentos populacionais e de determinadas formas de transmissão do HIV9,46. Assim, a prevenção combinada se enquadra no nível de prevenção quaternária, em especial no que diz respeito à fornecer alternativas para prevenção além dos preservativos48. Entretanto, isso não é dito nas campanhas. Novamente, não há informações - nem para população geral, nem para profissionais da saúde - sobre o que se trata, como proceder e a sua importância.
A prevenção combinada permitiu a ampliação de tecnologias biomédicas para a prevenção, mas somente a disponibilidade dessas tecnologias não é suficiente, pois o acesso vai muito além disso. Como apontado por Ferraz47, é preciso retomar os pilares da atenção integral à saúde, da defesa e promoção dos direitos humanos e da mobilização social. As peças analisadas trabalham muito a pergunta “Vamos combinar?”, mas todas no âmbito individual e ligadas às intervenções biomédicas. Isso converge com os achados de Lucas, Böschemeier e Souza. Elas apontam que as situações que aumentam a vulnerabilidade das pessoas ao HIV, o isolamento das ações e programas, as iniquidades no acesso aos serviços de saúde e de suporte social, a crise financeira mundial, e a persistência de posturas de preconceito e discriminação relacionados ao HIV, não foram suficientemente superados para promover uma maior inclusão das PVHA e das populações-chave nas políticas sociais e de saúde48.
Assim como nas categorias anteriores, há muitas lacunas informativas nas campanhas de comunicação sobre prevenção combinada. Em 2016, foi a primeira vez que a estratégia foi abordada nos materiais analisados. Um vídeo de 1 minuto e 30 segundos da campanha do Dia Mundial de 2016 - raríssimo em campanhas, pois adotam o tempo padrão de 30 segundos estabelecido comercialmente - trouxe um diálogo entre dois jovens sobre diferentes formas de se prevenir contra o HIV. Nele é possível observar várias intervenções biomédicas, mais uma vez, de maneiras isoladas e que se caracterizam como outros níveis de prevenção, mas que divergem do conceito apresentado pelo próprio Ministério da Saúde. As intervenções estruturais e comportamentais, diretamente conectadas aos determinantes sociais - são completamente ausentes49.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A categorização das abordagens e tecnologias de prevenção ao HIV por níveis: primário, secundário, terciário e quaternário podem proporcionar maior compreensão por parte da população para escolher como se prevenir do HIV e da aids em diferentes contextos. Entretanto, os achados na análise em questão demonstram que o Ministério da Saúde promove principalmente as estratégias de prevenção primária e secundária, à luz do incentivo ao uso de métodos de barreira, testagem em massa e do tratamento como prevenção. Todavia, ainda tem dificuldade em promover campanhas sobre os métodos dos níveis terciário e quaternário, principalmente por envolverem intervenções que vão além da biomédica e relacionadas aos determinantes sociais da saúde.
Outro fato que merece atenção em todas as peças analisadas, é a superficialidade das informações indo, até mesmo, na direção contrária a estudos - em especial os de conhecimentos, atitudes e práticas - que afirmam que as campanhas de comunicação têm papel importante para aquisição de conhecimentos sobre as formas de prevenção. As campanhas - enquanto estratégia de comunicação em saúde adotada com o objetivo de disponibilizar informações para prevenção de HIV e aids - precisam ser avaliadas para que possam ser aperfeiçoadas, em especial, para prevenir HIV e aids entre as populações-chave e prioritárias à infecção e à doença.
Uma possível limitação desta análise é o recorte temporal de onze anos, pois analisa somente parte das campanhas veiculadas no decorrer da epidemia de HIV e aids no país. Além de um estudo de avaliação das campanhas de HIV e aids, é de extrema relevância a realização de um trabalho de estudos comparados com países que possuem sistema único de saúde semelhante, incluindo determinantes sociais e ambientais de saúde.
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