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INTRODUÇÃO
A alta freqüência de doenças crônicas e a longevidade da população brasileira são apontadas como as principais causas de aumento de idosos com incapacidade funcional. 1,2 Por outro lado, há evidências de redução de declínio funcional da população idosa indicando um envelhecimento mais saudável 1.
A incapacidade é a restrição, resultante de uma deficiência, da habilidade para desempenhar uma atividade considerada normal para o ser humano. Surge como conseqüência direta ou é a resposta do indivíduo a uma deficiência psicológica, física, sensorial ou outra e reflete os distúrbios da própria pessoa, nas atividades e comportamentos essenciais à vida diária 3.
A principal idéia que norteia as questões de saúde do idoso diz respeito à capacidade que ele tem de manter uma vida autônoma e independente, expressa pela capacidade de autodeterminação e execução de atividades de vida diária sem necessidade de ajuda durante a velhice 4.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde 5, a incapacidade funcional é uma dificuldade, devido a uma deficiência, para realizar atividades típicas e pessoalmente desejadas na sociedade. Pode levar o idoso à condição de dependência, à necessidade de auxílio para realizar alguma atividade de vida diária 6. Características como o analfabetismo, a idade, saúde mental, algumas doenças como o AVC (Acidente Vascular Cerebral) e história de internação hospitalar, estão associadas com dependência moderada/grave, que sugerem uma rede causal complexa para o declínio da capacidade funcional 7.
A hospitalização do idoso pode trazer como repercussão uma diminuição da capacidade funcional, muitas vezes, irreversível. Ele é mais susceptível devido ao repouso prolongado no leito, associado aos fatores fisiológicos e doenças incapacitantes que acometem com mais freqüência esta faixa etária 7. Esta situação pode ser ainda agravada pelo fato de que os cuidados hospitalares freqüentemente estão focados no tratamento de doenças agudas e a função física e a cognitiva, que são fatores que mais afetam o prognóstico de independência do idoso, geralmente são deixadas para segundo plano 8.
A perda da capacidade funcional, especialmente na sua dimensão física, está associada à predição de fragilidade, dependência, institucionalização, gerando altos custos para a família e ao sistema de saúde 2,9. Neste sentido, a recuperação da função física está relacionada a uma melhor qualidade de vida, tornando-se item fundamental na saúde do idoso 8,10.
Dentre as várias questões que envolvem a capacidade funcional, como por exemplo, a redução de custo, em muitos países e no Brasil, a tendência é indicar a permanência dos idosos incapacitados em suas casas sob os cuidados de sua família, tornando-se o cuidador a principal ferramenta na recuperação e cuidado do idoso com incapacidade funcional 2,11.
A disponibilidade de uma esposa ou parente, independentemente da qualidade ou quantidade de suporte que eles oferecem, tem sido associada ao aumento da mobilidade e conseqüente melhora da função 12.
Cuidadores relatam que raramente recebem informações claras a respeito da doença, orientação ou apoio para os cuidados, nem indicação de um serviço para prosseguir o tratamento 13. Embora a educação de pacientes e familiares seja reconhecida como importante componente de uma boa prática na reabilitação, relativamente pouco se tem estudado sobre as suas necessidades de aprendizado. Portanto compreender as dúvidas e interesses que os cuidadores possuem pode garantir que a informação dada seja relevante 14.
A presente pesquisa teve como objetivo identificar características e percepções do cuidador familiar quanto ao processo de recuperação física de idosos que receberam alta hospitalar em condição de incapacidade funcional.

METODOLOGIA
Pesquisa qualitativa e descritiva, realizada no período de 21 de julho a 21 de agosto, no município de Maringá, Paraná, com seis cuidadores de idosos que receberam alta de dois hospitais públicos em condição de incapacidade funcional.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (COPEP), da Fundação Universidade Estadual de Maringá, parecer nº 119/2004 em 30/12/2004.
Para avaliar a capacidade funcional dos idosos internados, foi utilizado o índice de Barthel que avalia as Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD). Elas correspondem aos níveis mais graves de deficiência das aptidões físicas, relevantes, aos pacientes frágeis e ou institucionalizados 15. A pontuação varia de zero (máxima dependência) a cem (independente).
Os critérios de inclusão dos idosos foram: possuir 60 anos ou mais, ter sido internado no Hospital Universitário ou Municipal de Maringá e ter tido alta hospitalar em condição de incapacidade funcional. E do cuidador foram: ter algum grau de parentesco com o idoso, residir na cidade de Maringá e concordar em participar do estudo.
No primeiro momento foi realizada a avaliação do idoso: na alta hospitalar e um mês após, no domicílio. No segundo momento, foram identificados e contatados os seus respectivos cuidadores.
Em um segundo momento, foi utilizada entrevista semi-estruturada com os cuidadores, para servir de orientação e guia, permitindo também flexibilidade para temas e questões de relevância para a pesquisa 16. A entrevista foi realizada no domicílio pela própria pesquisadora, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecidas (TCLE), e gravadas para posterior transcrição e melhor compreensão dos dados obtidos.
Após leitura do material, os dados foram organizados, seu conteúdo analisado através da análise temática, na qual consiste em desvelar os núcleos de sentido de um discurso, podendo ser apresentadas através de uma palavra, frase ou resumo 17. Os principais temas desenvolvidos em relação aos cuidadores foram: conceito popular de reabilitação, o processo de incapacidade funcional e os recursos utilizados pela família para promover a recuperação, o conhecimento sobre a doença e sua prevenção, a motivação do idoso no processo de recuperação, e o cuidador.
A análise dos temas foi de natureza descritiva com suporte da literatura científica.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os idosos utilizam os serviços hospitalares de maneira mais intensiva que os demais grupos etários, envolvendo maiores custos, implicando em um tratamento de duração mais prolongada e de recuperação mais lenta e complicada 18.
A tabela 1 destaca os idosos participantes do estudo que apresentaram incapacidade funcional na alta hospitalar. A maioria com idade acima dos 70 anos, tendo no diagnóstico de internação a presença de AVC, o qual representa uma das principais causas de morte e morbidez no mundo ocidental 11. Por motivo de enfermidade e hospitalização, a maioria apresentou baixo Índice de Barthel, indicando aumento da dependência funcional sendo que após a alta hospitalar três idosos apresentaram aumento do índice, caracterizando melhora da função, resultado semelhante encontrado no estudo de Kawasaki e Diogo 19, que avaliou independência funcional no momento, durante a internação, na alta hospitalar e um mês após retorno no domicílio. Este estudo apontou piora dos escores na alta hospitalar e melhora das tarefas de autocuidado, do controle de urina, de transferências e autocuidado após retorno ao domicílio. Este mesmo autor evidencia que a própria instituição hospitalar pode potencializar os declínios funcionais por falta de adaptação ambiental, como por exemplo, as barras de apoio. Por outro lado, Siqueira e col. 4 avaliaram somente durante o período de internação, na entrada e na alta, e a maioria dos idosos não sofreu alterações funcionais, talvez porque a pesquisa foi realizada em uma enfermaria geriátrico-gerontológica e não clínica médica. Outro estudo acrescenta o fato de que idosos com piora do nível de independência funcional durante a hospitalização tiveram mais chances de óbito dentro de 3 meses após a alta hospitalar 20.
A visibilidade social do cuidador é muito restrita em países em que o envelhecimento da população vem acontecendo há poucas décadas, como o Brasil. Geralmente estão presentes, na designação da pessoa que, preferencialmente, assume os cuidados pessoais ao idoso incapacitado: parentesco (cônjuges); gênero (feminino); proximidade física (vive junto) e proximidade afetiva (conjuga, pais e filhos) 2. As principais características dos cuidadores desta pesquisa podem ser observadas na tabela 2. Todas participantes pertenciam ao gênero feminino, faixa etária de 22 a 77 anos, parentesco em relação ao idoso, filha, esposa e neta. O tempo de estudo destes cuidadores variou de 0 a 11 anos. Das 6 cuidadoras, 5 relataram comprometimento da saúde física prevalecendo a expressão dor em 4. A maioria das cuidadoras relataram oferecer algum tipo de assistência nas ABVD do idoso há mais de 3 anos. Este perfil vai de encontro com outros estudos realizados com cuidadores de idosos dependentes 21,22.
De acordo com o discurso dos cuidadores entrevistados, emergiram cinco temas principais e que são apresentados a seguir.
Tema 1: Um conceito popular de reabilitação
A intervenção precoce de reabilitação após a presença de um AVC pode melhorar o processo de recuperação e minimizar a incapacidade funcional e conseqüentemente, contribuir para aumento da satisfação do paciente e redução dos custos de cuidado a longo prazo 11.
De acordo com o cuidador 3(C3) e 4(C4) a recuperação física é reabilitar e está intimamente relacionada à melhora dos movimentos e à realização das ABVD, é não depender de ninguém para viver.
É reabilitar, é ela voltar a andar, a falar, comer com as próprias mãos, é ela
voltar novamente a se movimenta. (C4)
É reabilitar novamente para uma vida digna né, uma vida justa, é poder fazer pelos menos as coisinhas dela. Não é trabalhar, mas pelo menos se virar com o próprio corpo dela. (C3)
A partir deste tema pode-se definir um conceito popular de reabilitação, como sendo o retorno para uma vida normal e realização das atividades essenciais sem a ajuda de outras pessoas. Este conceito vai de encontro com o objetivo mais importante na reabilitação do idoso que é o retorno das condições de vida anteriores à doença 23. Embora muitas vezes a recuperação não seja total, principalmente nos casos de pacientes com AVC, a família e o paciente devem ser orientados sobre a possibilidade do idoso não conseguir recuperar totalmente a capacidade funcional anterior ao AVC.
Tema 2: O processo de incapacidade funcional e os recursos utilizados pela família para promover a recuperação.
Não somente as enfermidades que afetam o aparelho locomotor, mas também enfermidades sistêmicas muito prevalentes como a insuficiência cardíaca, a pneumonia, a demência, se manifestam com perda da função do idoso 15. O AVC é uma das principais doenças que mais causam incapacidade no adulto e o grau de incapacidade vai determinar o nível de dependência por assistência 23.
Fatores psicológicos, educação, cultura e condições de comorbidade também aumentam as chances do idoso apresentar incapacidade 24.
Para os cuidadores, além das doenças, as causas da perda da função estiveram associadas à idade, inatividade ou eventos importantes como a perda de um ente querido e aposentadoria.
Parou de trabalhar e depois ele se acomodou filha, ficou assim sem fazer nada. Ele pegou erisipela, atrofiou as pernas dele e agora também já deu outros problemas no coração, na pressão alta, essas coisas, deu derrame nele também né, ele ficou com uma perna esquecida. (C1)
A perda da independência e autonomia acontece e aumenta aos poucos e parece limitar a qualidade de vida do idoso e conseqüentemente, pode aumentar a sobrecarga de seu cuidador, refletida no discurso do próprio cuidador e pelo relato da presença de dores osteomusculares (Tabela 2).
Ele usava a bengala dentro de casa, ele se ajudava um pouco. De três anos pra cá é tudo eu que faço. (C1)
Para a recuperação física do idoso, o fisioterapeuta foi reconhecido pelos cuidadores como o principal profissional responsável. No entanto, dificuldades no meio de transporte comprometem o seguimento do tratamento disponível na rede pública de saúde. Denotando a necessidade da disponibilização dos profissionais de saúde no domicílio ou transporte adequado para algum centro de reabilitação.
Se ele tivesse uma fisioterapia toda semana, acho eu, acho que ele se recuperava, mas é muito difícil pra levar, carro e condições pra levar a gente nunca arrumou (C6).
Elas também referiram que o fisioterapeuta solicita alguns cuidados na alta hospitalar e por isso, muitas vezes necessitam de um preparo para a alta hospitalar por parte deste profissional, pois não conseguem absorver as instruções dadas durante o período de internação para o cuidado do idoso no domicílio.
Eu queria saber como fazer fisioterapia né, é que a gente não sabe mexer com essas coisas né, difícil, e na hora do dia você cabeça ruim né e você nem consegue aprender também né, não consegue aprender nada assim ligeiro, né, imediatamente. (C5)
Às vezes estas recomendações do fisioterapeuta podem ser consideradas como uma sobrecarga porque aumentam as tarefas que os cuidadores têm a desempenhar, mas apesar das dificuldades, as cuidadoras realizam alguns cuidados de fisioterapia ao idoso, aprendidos através da observação durante a internação e também intuitivamente, tais como o estímulo para realizar as ABVD, mobilização passiva, transferências e promoção de analgesia através de pomadas, massagens e compressas mornas.
Mexo com os pés, mexo com as mãos, pegar o braço dela que tá inchado, levantar assim umas 15 ou 20 vezes. Eu faço assim do pé, eu não sei mas eu só faço assim do pé. (C4)
Os cuidadores têm adquirido equipamentos para facilitar a assistência ao idoso principalmente nas atividades que exigem maior esforço como o banho e mobilização para dentro e fora da residência. Os equipamentos mais adquiridos foram: cadeira de banho, cadeira de rodas, esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro e inalador. Por saber da importância do controle da pressão arterial, algumas cuidadoras providenciaram aprender manusear e comprar o esfigmomanômetro e o estetoscópio.
Apesar de não serem orientadas para tal, a própria família realizou adaptações ambientais no domicílio para idosos com o objetivo de facilitar a segurança e movimentação do próprio idoso no domicílio como rampas, apoio no banheiro, colocação de piso menos escorregadio. Pensando na segurança do idoso, os cuidadores também trocaram os utensílios de vidro por de plástico.
Tema 3: Sobre o conhecimento da doença e sua prevenção
O conhecimento sobre a doença e incapacidade por parte do cuidador pode diminuir a tensão na prestação de cuidados e facilitar a prevenção secundária e reabilitação do idoso 14. Todos os idosos da pesquisa tinham história de AVC e, no entanto, os seus cuidadores demonstraram possuir pouco ou nenhum conhecimento sobre esta principal doença incapacitante, o que denota falta de capacitação do cuidador e ausência de políticas públicas frente a esta problemática.
Ele teve derrame e ficou assim, só que não sei te dizer não o que que é isso não. Eu acho que é um coágulo no cérebro, não é? Eu imagino que é, não sei. (C3)
É importante também, o conhecimento do potencial e limitação funcional do idoso, dos tratamentos necessários, dos medicamentos prescritos e recursos disponíveis, pois isto pode garantir à família informações adequadas e relevantes às demandas de responsabilidade na prestação de atendimento ao idoso dependente. Uma vez que o cuidador familiar e a família formam uma unidade de cuidado e são a principal fonte de suporte social e econômico 14,25.
Tema 4: A motivação do idoso no processo de recuperação
Os idosos freqüentemente estão ansiosos devido à incapacidade física, dor e alterações no estilo de vida, o que pode resultar muitas vezes em depressão 25.
O humor deprimido, sentimentos de tristeza, desesperança, além da perda de interesse em realizar as atividades previamente prazerosas, são fatores que dificultam o cuidado e a recuperação do idoso como relatado pelos cuidadores.
A fisioterapia ali no posto, no hospital, ela não deixa fazer, tenta fazer os movimentos com os braços, ela fica nervosa, endurece os braços e não deixa fazer. E obrigar ela é pior porque disse que ela não é pra passar nervoso, então tem que deixar os exercícios. (C3)
A gente tenta fazer alguma coisa, levar ele pra sair de casa, só que ele não quer mesmo, ele não quer fazer nada. (C6)
O que demonstra a íntima relação entre a função física e emocional na recuperação do idoso, a complexidade da problemática e necessidade de uma abordagem global, multidimensional e interdisciplinar, como preconizado na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa 26.
Tema 5: O cuidador
As cuidadoras relataram desgaste físico e emocional decorrentes da tarefa de cuidar de um idoso. Sua saúde está comprometida, pois além de enfermidades sistêmicas como, por exemplo, a hipertensão arterial, elas queixaram-se de problemas osteomusculares surgidos devido ao manejo do idoso.
Eu fiquei com dor no braço direito, ainda ta doendo até hoje. (C2)
Devido ao envolvimento com o cuidado do idoso, da casa e da família, muitos cuidadores deixam de cuidar de si mesmos, recorrendo à automedicação para solucionar os seus problemas de saúde.
Uma vez por ano eu arrumo minha unha e arrumo meu cabelo de vez em quando. (C1)
O que alivia minhas dores é um remédio que minha amiga traz do Paraguai. (C3)
São várias tarefas envolvidas no dia a dia do cuidador, principalmente a medicação, a higiene e alimentação do idoso. Além destas tarefas, elas realizam tarefas domésticas da própria casa. O apoio é recebido por membros da família nas atividades que requerem maior esforço como o banho e transferências e quando podem também ajudam na esfera econômica.
Como sendo o principal provedor de cuidado ao idoso, muitas vezes elas são privadas do convívio social, e mesmo nas raras vezes que conseguem sair, não conseguem aproveitar o momento por estarem constantemente preocupadas com o bem-estar do idoso em casa.
Eu perdi praticamente um pouco da minha vida, que era pra mim ta fazendo vestibular, faculdade. (C4)
Existe uma relação entre o estresse decorrente dos papéis que mulheres exerciam (cuidadoras, mãe, esposa) sobre a expectativa otimista: a presença de stress durante mais de um ano decresceu o otimismo 27. Provavelmente, por isso, expectativa otimista de recuperação foi encontrada somente uma cuidadora. Esta estava cuidando de sua mãe há apenas um mês.
Tá recuperando rápido, tenho certeza que vai ficar bem. (C2).
Outras relataram uma expectativa indiferente ou negativa em relação à recuperação do idoso.
Acabou da gente não ter mais direito a comer com as próprias mão, acho que a vida da gente começa a terminar, acho que não tem mais graça. (C3)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os cuidadores familiares não percebem o processo de recuperação física de forma dicotomizada do cuidado realizado e suas ações estão voltadas para a recuperação ou melhora de forma integral de seus idosos.
A recuperação física parece ser o mesmo que recuperar a independência das ABVD. É ser independente e não necessitar de outra pessoa para o próprio cuidado. O acesso ao tratamento de reabilitação, como a fisioterapia, é muitas vezes penoso, uma vez que envolve a locomoção do idoso de sua residência para outro local, como clínica ou outro centro de saúde.
As dificuldades para cuidar do idoso são aumentadas devido a outras atividades que elas desempenham como esposa, mãe e até avó, o que contribui para um comprometimento da qualidade de assistência, qualidade de vida do próprio cuidador e portanto, uma expectativa pessimista em relação à recuperação física do idoso.
Sendo assim, torna-se fácil estabelecer um círculo vicioso: doença, incapacidade funcional, falta de tratamento para reabilitação, agravamento da doença e conseqüentemente, aumento da carga para o sistema público de saúde e para a família. Lembrando também que este ciclo também pode ser repetido com o cuidador, uma vez que ele fica susceptível a adoecer.
Como o cuidar é um processo interativo entre o cuidador e o ser cuidado, o que afeta o cuidador, invariavelmente afeta também o idoso, por isso, medidas de apoio como o atendimento domiciliar de serviços de saúde e melhora na capacidade funcional do idoso podem ser tomadas com o objetivo de melhorar a qualidade de vida de ambos.
As limitações deste estudo se referem ao pequeno tamanho da amostras, pacientes oriundos exclusivamente do serviço público e não pertencentes a uma amostra probabilística. Este estudo pode ser utilizado como exemplo em outras regiões do país com amostras maiores tanto de idosos quanto de cuidadores do serviço público e do privado.
Pesquisas desta natureza podem ser utilizadas como uma ferramenta importante no processo de educação em saúde, pois é possível a percepção das necessidades do usuário e do seu cuidador.

REFERÊNCIAS
1. Parahyba MI, Simões CCS. A prevalência de incapacidade funcional em idosos no Brasil. Rev C S Col 2006; 11(4):967-974.
2. Karsch UM. Idosos dependentes: famílias e cuidadores. Cad Saúde Pública 2003; 19(3):861-866.
3. Amiralian MLT, Pinto EB, Ghirardi MIG, Lichiting I, Masini EFS, Pasqualin L. Conceituando deficiência. Rev Saúde Pública 2000; 34(1):97-103.
4. Siqueira AB, Cordeiro RC, Perracini MR, Ramos LR. Impacto funcional da internação hospitalar de pacientes idosos. Rev Saúde Púbica 2004; 38(5):687-94.
5. World Health Organization. Disability prevention and rehabilitation. Geneva:WHO; 1981.
6. Machado CJ, Perpétuo IHO, Camargos MCS. Expectativa de vida com incapacidade funcional em idosos em São Paulo, Brasil. Rev Panam Salud Publica 2005; 17(5-6): 379-386.
7. Rosa TMC, Benício MHD, Latorre MRDO, Ramos LR. Fatores derminantes da capacidade funcional entre idosos. Rev Saúde Pública 2003; 37(1):40-8.
8. Graf C. Functional decline in hospitalized older adults. AJN 2006; 106(1):58-67.
9. Chaimovicz F. A saúde dos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeções e alternativas. Rev Saúde Pública 1997; 31:184-200.
10. OPAS, OMS. 36ª Sessión Del subcomité de planificación y programación Del comité ejecutivo. La salud y el envejecimento. Washington, D. C., EUA, 2002.
11. Duncan PW, Bates RZB, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, Katz RC, et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005; 36:e100-e143.
12. Palmer S, Glass TA. Family function and stroke recovery: a review. Rehail Psychol 2003; 48(4):255-265.
13. Caldas CP. Envelhecimento com dependência: responsabilidades e demandas da família. Cad Saúde Pública 2003; 19(3):773-781.
14. McLennan M, Anderson GS, Pain K. Rehabilitation learning needs: patient and family perceptions. Patient Education and Counseling 1996; 27:191-199.
15. Paixão Jr. CM, Reichenheim ME. Uma revisão sobre instrumentos de avaliação do estado funcional do idoso. Cad. Saúde Pública 2005; 21(1):7-19.
16. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 5ª Ed. São Paulo-Rio de Janeiro:HUCITEC-ABRASCO; 1998.
17. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa:Edições 70; 1994.
18. Coelho Filho JM. Modelos de serviços hospitalares para casos agudos em idosos. Rev Saúde Pública 200; 34:666-71.
19. Kawasaki K, Diogo MJDE. Impacto da hospitalização na independência funcional do idoso em tratamento clínico. Acta Fisiatr 2005; 12(2):55-60.
20. Wakefield B, Holman JH. Functional trajetories associated with hospitalization in older adults. Western Journal of Nursing Research 2007; 2:161-177.
21. Andrade OG. Cuidado ao idoso com seqüela de acidente vascular cerebral: representações do cuidado familiar. [Dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 1996.
22. Karsh UM. Envelhecimento com dependência: revelando cuidadores. São Paulo: Educ, 1998.
23. Hager K, Nennmann U. Rehabilitation of the elderly – influence of age, sex, mains diagnoses and activities of daily living (ADL) on the elderly patients’ return to the previous living conditions. Archives of Gerontology and Geriatrics 1997; 25:131-39.
24. Ramos LR, Simôes EJ, Albert MS. Dependence in activities of daily living and cognitive impairment strongly predicted mortality in older urban residents in Brazil: a 2-year follow-up. JAGS 2001; 49:1168-1175.
25. Kramer AM. Rehabilitation care and outcomes from the patient’s perspective. Medical Care 1997; 35(6).
26. Brasil. Política Nacional da Pessoa Idosa. 2006.
27. Atienza A, Stephens MAP, Townsend AL. Role stressors as predictors of changes in womens’optimistic expectations. Personality and Individual Differences 2004; 37: 471-484.



Israel NEN 1 trabalhou na concepção, delineamento, interpretação dos dados e redação do artigo; Andrade OG 2 na metodolgia e interpretação dos dados e Teixeira JJ 3 na revisão crítica e redação final.