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INTRODUÇÃO

A Constituição Federal de 1988 assegura à saúde como um direito social, sendo um dos pilares fundamentais da cidadania brasileira, estabelecendo o Sistema Único de Saúde (SUS) como modelo público, universal e gratuito, fundamentado nos princípios da integralidade, equidade e universalidade. Esses princípios visam garantir o acesso igualitário aos serviços de saúde, independentemente de gênero, orientação sexual ou identidade de gênero¹.
Apesar dos avanços normativos, a efetivação desses direitos enfrenta desafios significativos, especialmente para populações historicamente marginalizadas, como a comunidade LGBTQIAPN+. Estudos recentes indicam que essa população frequentemente encontra barreiras no acesso aos serviços de saúde, incluindo práticas discriminatórias, falta de capacitação dos profissionais e ausência de estratégias inclusivas nas unidades de atenção primária²;³.
Do ponto de vista teórico, o acesso da população LGBTQIAPN+ aos serviços de saúde não pode ser compreendido apenas como disponibilidade formal de serviços, mas como um processo social atravessado por relações de poder, moralidades institucionais e regimes de sexualidade. Autores clássicos dos estudos de gênero e sexualidade na Saúde Coletiva destacam que a sexualidade constitui um campo político regulado por normas sociais e práticas estatais, que produzem hierarquias, exclusões e desigualdades no interior dos serviços de saúde?;?;?. No contexto do SUS, essas dinâmicas se expressam por meio de práticas heteronormativas, estigmatização e invisibilização das demandas específicas da população LGBTQIAPN+, comprometendo a integralidade do cuidado e a efetivação do direito à saúde ?;?.
Passadas quase duas décadas desde a instituição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) no Brasil, observa-se que importantes desafios persistem no que se refere à sua efetividade junto a populações em situação de vulnerabilidade, como a comunidade LGBTQIAPN+. A literatura aponta que o acesso igualitário preconizado pela PNAB ainda não se concretizou plenamente para esse grupo, sobretudo no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), que deveria representar a principal porta de entrada e ordenadora do cuidado 9;2.
Nesse contexto, a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNSI LGBT), instituída em 2011, representa um marco na tentativa de suprir essas lacunas, reconhecendo as especificidades e vulnerabilidades dessa população no contexto da saúde pública. A política estabelece diretrizes para a promoção da equidade e combate à discriminação nos serviços de saúde10.
Entretanto, a implementação efetiva da PNSI LGBT ainda enfrenta obstáculos significativos. A persistência de práticas discriminatórias, falta de capacitação dos profissionais de saúde e ausência de estratégias inclusivas nas unidades de atenção primária são barreiras apresentadas nesse espaço, isso se traduz em fragilidades no acolhimento da população LGBTQIAPN+, evidenciando a necessidade de políticas mais eficazes e sensíveis às demandas dessa comunidade11.
O acesso aos serviços de saúde, eixo central deste estudo, não se restringe à oferta formal de serviços, mas envolve um conjunto de condições sociais, institucionais e simbólicas que influenciam a possibilidade de reconhecimento das necessidades de cuidado e de obtenção de respostas adequadas pelo sistema de saúde. Nesse sentido, o acesso pode ser compreendido como um processo, no qual se articulam dimensões relacionadas tanto à organização dos serviços quanto às experiências e expectativas dos usuários12. O modelo proposto por Levesque et al.13 contribui para essa compreensão ao descrever o acesso como um fenômeno multidimensional, composto pelas dimensões de abordabilidade, aceitabilidade, disponibilidade, acessibilidade e adequação, permitindo analisar de forma mais precisa como práticas institucionais, estigmatização e heteronormatividade podem comprometer, em diferentes níveis, o acesso efetivo da população LGBTQIAPN+ à APS.
Diante disso, a presente revisão de escopo tem como objetivo mapear e analisar a produção científica nacional que aborda o acesso da população LGBTQIAPN+ no contexto da APS brasileira, identificando os principais desafios, limitações e potencialidades descritos na literatura recente à luz dos princípios e diretrizes da PNAB, com foco nas desigualdades de acesso vivenciadas por essa população.

METODOLOGIA

Realizou-se uma Scoping Review com protocolo registrado no Open Science Framework (https://osf.io/c2s38/), sob identificação DOI:10.17605/OSF.IO/7KR2F. A revisão foi conduzida conforme as diretrizes do PRISMA-ScR7 e com base no Reviewers’ Manual do Joanna Briggs Institute (JBI, 2015), seguindo o checklist de 21 itens que visa garantir a qualidade metodológica das revisões de escopo.
A pergunta de pesquisa, o objetivo do estudo e a estratégia de busca foram elaborados com base no modelo PCC (População, Conceito e Contexto), conforme recomendado para revisões de escopo. Nesse sentido, definiu-se como População (P) a população LGBTQIAPN+, como Conceito (C) o acesso aos serviços de saúde e como Contexto (C) a Atenção Primária à Saúde. A partir dessa estrutura, a pergunta norteadora do estudo foi formulada da seguinte maneira: “Como o acesso da população LGBTQIAPN+ tem sido abordado na produção científica no contexto da Atenção Primária à Saúde brasileira?”
A estratégia de busca foi construída com o apoio técnico da equipe da biblioteca universitária da Universidade Federal de Santa Catarina, utilizando descritores e palavras-chave combinados por operadores booleanos “AND” e “OR”. Como exemplo, apresenta-se a estratégia aplicada na base PubMed: (“Sexual and Gender Minorities”[Mesh] OR “Sexual and Gender Minorities” OR “Bisexual” OR “GLBT” OR “Gay” OR “Gender Minorities” OR “Gender Minority” OR “Homosexual” OR “LBG Person” OR “LGBT” OR “Lesbian” OR “Queer” OR “Queers” OR “Sexual Minorities” OR “Sexual Minority” OR “Transgender Persons”[Mesh] OR “Transgender Persons” OR “Transgender” OR “Transsexual” OR “transvestite” OR “asexual” OR “pansexual”) AND (“Primary Health Care”[Mesh] OR “Primary Health Care” OR “Primary Care” OR “Primary Healthcare”) AND (“Health Services Accessibility”[Mesh] OR “Health Services Accessibility” OR “Availability of Health Services” OR “Health Services Availability” OR “Access to Health Care” OR “Access to Health Services” OR “Accessibility of Health Services” OR “Health Services Geographic Accessibility” OR “Program Accessibility” OR “health care access” OR “Equity in Access to Health Services” OR “Effective Access to Health Services” OR “Universal Access to Health Care Services”).
As estratégias de busca foram organizadas, conforme o objetivo, foi levado em consideração a população de interesse da pesquisa, com isso incluíram como descritores Sexual and Gender Minorities e Transgender Persons, bem como utilizados ainda lesbian, gay, bisexual, queer, transgender, asexual e pansexual. Foi ainda organizado combinações e descritores conforme o contexto assistencial (APS), sendo utilizado o Primary Health Care, e os outros descritores levaram em consideração o acesso aos serviços de saúde como Health Services accessibility, access to health care, availability of health services, equity in access to health services, e universal access to health care services. A utilização de “OR” e “AND” foi para garantir mais abrangência da busca por evidências.
As buscas foram realizadas sem delimitação temporal, opção metodológica adotada para permitir a identificação do conjunto mais amplo possível da produção científica sobre o tema, conforme recomendações para revisões de escopo, sendo conduzidas em março de 2025 nas seguintes bases de dados: PubMed, EMBASE, SCOPUS, Web of Science (WOS), LILACS e SciELO. A inclusão de bases internacionais e regionais buscou garantir amplitude e sensibilidade da busca, contemplando tanto a produção brasileira quanto estudos indexados em bases internacionais relevantes para a área da saúde. Os registros foram importados para o gerenciador de referências Zotero®, onde foi realizada a remoção automática de duplicatas. Em seguida, os artigos foram transferidos para a plataforma Rayyan-QCRI®, na qual ocorreu a triagem com base nos critérios de elegibilidade previamente definidos.
Os critérios de inclusão foram: estudos relacionados ao acesso da população LGBTQIAPN+ à Atenção Primária à Saúde brasileira e artigos que abordassem a prática de profissionais da APS no cuidado à população LGBTQIAPN+. Foram incluídas publicações nos idiomas português, espanhol e inglês, considerando a abrangência da produção científica na América Latina, Península Ibérica e em âmbito global. Foram excluídos os estudos indisponíveis na íntegra mesmo após contato com os autores, revisões, cartas, editoriais e comentários, bem como estudos realizados fora do contexto da APS brasileira. Também foram excluídos artigos que não abordavam diretamente a população LGBTQIAPN+ ou que tratavam apenas da formação profissional, sem relação com a prática na atenção primária.
A seleção dos artigos foi realizada em duas etapas. Na primeira, dois revisores independentes analisaram os títulos e resumos no Rayyan®. Os casos de discordância foram resolvidos por consenso, e, quando necessário, contou-se com a atuação de um terceiro revisor. Os artigos selecionados seguiram para leitura na íntegra, repetindo-se o processo de dupla avaliação com possível mediação do terceiro revisor em casos de divergência. O processo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão dos estudos é apresentado de forma quantitativa no fluxograma PRISMA-ScR.
Após a definição final dos estudos incluídos, foi realizada a coleta de dados bibliométricos, organizados em planilha Excel, contendo as seguintes variáveis: título, autores, palavras-chave, tipo de estudo, revista, ano de publicação, local de realização da pesquisa, tema central do estudo, objetivo, delineamento metodológico e panorama do acesso.
A análise dos dados foi realizada por meio de mapeamento temático, com leitura dos resultados dos artigos, categorização dos temas emergentes, agrupamento das informações, identificação de conexões e síntese dos achados conforme a pergunta de pesquisa. Os dados foram sistematizados em planilhas eletrônicas no software Microsoft Excel®. A avaliação da qualidade metodológica dos estudos não foi realizada, por não se tratar de etapa obrigatória em revisões de escopo e considerando o objetivo do estudo de mapear e caracterizar a produção científica existente, e não avaliar efetividade de intervenções.
Por se tratar de estudo com dados exclusivamente de domínio público, não foi necessária apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS
Nas buscas realizadas, foram identificados 749 registros. Após a remoção de 146 duplicatas, restaram 603 estudos para a etapa de triagem. Desses, 495 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão após análise de títulos e resumos. Foram então selecionados 108 artigos para leitura na íntegra, dos quais 80 foram excluídos por não se enquadrarem nos critérios definidos. Ao final do processo, 28 artigos foram incluídos, conforme mostra a Figura

Fig.1

O fluxograma apresenta que, inicialmente, foram identificados 749 registros nas bases de dados PubMed (n = 195), Embase (n = 250), Scopus (n = 215), Web of Science (n = 56), LILACS (n = 25) e SciELO (n = 8). Após a remoção de 146 duplicatas, permaneceram 603 artigos para a etapa de triagem por título e resumo, dos quais 495 foram excluídos por não atenderem aos critérios de elegibilidade. Na sequência, 108 estudos foram avaliados na íntegra, resultando na exclusão de 80 artigos após a leitura do texto completo. Foram incluídos na revisão 28 estudos atenderam aos critérios estabelecidos e foram incluídos na análise.

Características dos estudos
O Quadro 1 apresenta uma síntese dos artigos e dos principais achados. Resume as principais conclusões sobre os estudos encontrados através de uma análise de inter-relação entre eles considerando os seguintes aspectos: autor e ano de publicação; objetivo, métodos de estudo e desenho; população do estudo; e principais resultados.

Quadro 1

Os resultados são apresentados de forma integrada, articulando dados descritivos dos estudos incluídos e síntese temática interpretativa dos achados. A maioria dos estudos utilizou abordagens qualitativas, com destaque para métodos descritivos baseados em entrevistas semiestruturadas e grupos focais. Também foram identificados estudos com abordagem quanti-qualitativa, explorando tanto dados descritivos quanto estatísticos. Métodos transversais e observacionais também apareceram em menor proporção, geralmente aplicados em pesquisas com foco em perfil sociodemográfico e acesso a serviços de saúde.
A figura 2 apresenta os anos de publicação dos artigos incluídos nesta revisão de escopo.

Fig.2

Os participantes dos estudos incluíram tanto usuários dos serviços de APS, especialmente pessoas trans, travestis, mulheres lésbicas e bissexuais , quanto profissionais de saúde, com destaque para enfermeiros e médicos da ESF. Observa-se que os estudos com profissionais tendem a enfatizar percepções, discursos e práticas de cuidado, enquanto aqueles com usuários evidenciam itinerários terapêuticos marcados por barreiras simbólicas, institucionais e relacionais. A figura 3 apresenta as especificidades da população LGBTQIAPN+.

Fig.3

A análise temática permitiu identificar três núcleos centrais. O primeiro, “Acesso, acolhimento e invisibilidades na APS”, presente em 18 estudos, evidencia que o acesso da população LGBTQIAPN+ é frequentemente mediado por medo de discriminação, ausência de vínculo e não reconhecimento das identidades de gênero e orientações sexuais. Estudos com pessoas trans e travestis relatam, de forma recorrente, o uso incorreto do nome social, a patologização das identidades e a ausência de serviços estruturados, levando à evasão do cuidado ou à busca por serviços especializados e privados.
O segundo núcleo, “Estigmas, violências simbólicas e práticas excludentes”, identificado em 14 estudos, revela a presença de discursos heteronormativos e moralizantes nas práticas profissionais. Pesquisas com médicos e enfermeiros mostram que a negação das especificidades da população LGBTQIAPN+, expressa em discursos de “tratamento igual para todos” ou de “não saber como abordar o tema” opera como forma de violência simbólica, silenciando demandas relacionadas à saúde sexual, reprodutiva e mental. Essa dinâmica contribui para a invisibilidade de identidades trans, intersexo e não binárias no cotidiano da APS.
O terceiro núcleo, “Formação, estratégias de cuidado e caminhos possíveis”, presente em 12 estudos, aponta que a ausência de conteúdos sobre gênero e sexualidade na formação inicial e na educação permanente dos profissionais constitui um eixo estruturante das barreiras de acesso. Ao mesmo tempo, alguns estudos descrevem experiências consideradas positivas, como a atuação de ambulatórios trans, ações de educação permanente e o apoio de equipes multiprofissionais, indicando que estratégias institucionais podem ampliar o acesso quando articuladas a práticas de cuidado inclusivas. O Quadro 2 sintetiza os núcleos temáticos.

Quadro 2

: Elaborado pelas autoras/es
De forma transversal, os estudos evidenciam que as barreiras de acesso não se restringem a atitudes individuais dos profissionais, mas estão enraizadas em estruturas institucionais marcadas pela heteronormatividade, pela fragilidade na implementação de políticas específicas e pela ausência de reconhecimento das múltiplas identidades e necessidades da população LGBTQIAPN+ na APS.

1. Acesso, acolhimento e invisibilidades na Atenção Primária à Saúde
A maioria dos estudos analisados evidenciou que o acesso da população LGBTQIAPN+ à APS é limitado por barreiras que incluem o medo da discriminação, a invisibilidade institucional e o despreparo das equipes. Esses achados reforçam a compreensão do acesso como um processo social e relacional, que ultrapassa a disponibilidade formal dos serviços e envolve dimensões simbólicas e institucionais que condicionam a possibilidade de cuidado12;13. Um dos trabalhos identificou que 53,3% das mulheres lésbicas e bissexuais e 50% das pessoas trans entrevistadas não possuíam vínculo com uma UBS, mesmo com a maioria delas fora do sistema de saúde suplementar14. Dados semelhantes foram apontados por estudo que revelou que 70% da população trans e travesti não utiliza os serviços da APS, sendo que apenas 20% (mulheres trans) o fazem regularmente15.
Entre os motivos para o não acesso, destacam-se tanto questões individuais, como falta de residência fixa ou vínculo com plano de saúde, quanto fatores institucionais: sentimento de não pertencimento, inexistência de acolhimento específico e ocorrência de episódios de transfobia nos serviços16, 17, 18. À luz do modelo de acesso proposto por Levesque et al13, esses fatores operam principalmente nas dimensões de abordabilidade e aceitabilidade, uma vez que os serviços não são reconhecidos como espaços legítimos ou seguros para a população LGBTQIAPN+. Em estudo conduzido com mulheres lésbicas e bissexuais, as participantes relataram descontentamento já no primeiro contato com a equipe de enfermagem, apontando a falta de preparo dos profissionais para recebê-las16.
Outro estudo19 aponta que profissionais que demonstram sensibilidade e escuta ativa acabam sendo reconhecidos como referência pela população LGBTQIAPN+, revelando que a construção do vínculo ocorre mais com indivíduos do que com a instituição em si. Esse achado evidencia fragilidades na dimensão da adequação do cuidado, uma vez que o acesso depende de iniciativas individuais e não de práticas institucionalizadas. A ausência de vínculo está frequentemente associada à percepção de que os serviços não acolhem, não escutam ou não atendem às necessidades reais da população LGBTQIAPN+. De modo que a relação entre pessoas trans e os serviços perpassa a “recusa negociada”, os serviços oferecem cuidado precário, e essas pessoas, por sua vez, recusam-se a acessá-los20.
Além dos dados sobre afastamento, os estudos mostram como a invisibilidade também se constrói a partir do silêncio institucional. Profissionais relataram não perceberem a presença de mulheres que se relacionam com outras mulheres entre as usuárias e, por consequência, não abordam esse aspecto nas consultas21 o que compromete a aceitabilidade do cuidado. Essa omissão foi reforçada por relatos de usuárias, que não se sentiam seguras para declarar sua orientação sexual. Há ainda situações em que a APS é buscada apenas como último recurso, diante da impossibilidade de acessar serviços privados, sendo marcada por automedicação, ausência de prevenção e descontinuidade do cuidado22,23,24 evidenciando limites estruturais no exercício do direito à saúde.
À luz desses achados, torna-se necessário situar as barreiras de acesso identificadas no contexto das transformações daPNAB. As alterações introduzidas na PNAB a partir de 2017, ao flexibilizarem parâmetros de cobertura, financiamento e organização do trabalho das equipes, têm tensionado o papel da APS como eixo estruturante do acesso universal e coordenadora do cuidado, ampliando o risco de uma atenção seletiva e mínima25. Nesse cenário, os resultados desta revisão sugerem que a fragilização institucional da APS, expressa na descontinuidade do cuidado, na dependência de iniciativas individuais e na persistência de invisibilidades, afeta de forma mais intensa populações historicamente vulnerabilizadas, como a população LGBTQIA+.

2. Estigmas, violências simbólicas e práticas excludentes
Os estudos incluídos nesta revisão evidenciaram que o preconceito e os estigmas presentes na sociedade também se reproduzem nos serviços da APS, muitas vezes de forma institucionalizada e simbólica, o que tensiona o papel historicamente atribuído à APS como espaço de acolhimento, vínculo e cuidado integral, conforme formulado nos marcos da PNAB.
As pesquisas indicaram que médicos e enfermeiros frequentemente associam a condição LGBTQIAPN+ a comportamentos de risco15, especialmente no que se refere à transmissão de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e a transtornos mentais, o que demonstra como a diversidade sexual e de gênero continua sendo patologizada em muitos contextos clínicos19, revelando a persistência de racionalidades biomédicas e morais que historicamente atravessam as políticas e práticas de saúde ao regular sexualidades e produzir hierarquias no cuidado. Tais compreensões distorcidas comprometem a qualidade do cuidado ofertado e reduzem as possibilidades de construção de vínculos terapêuticos efetivos.
Esse preconceito não se manifesta apenas nas falas explícitas, mas também em omissões e condutas que silenciam a existência dessa população. Também identificou-se que profissionais, ao preencherem a Ficha A do e-SUS16, registravam a orientação “heterossexual” por padrão, sem sequer questionar os usuários, justificando a omissão por “falta de coragem” para abordar o tema26. Essa prática revela como a heteronormatividade opera como norma implícita que apaga a diversidade e contribui para a invisibilização dos sujeitos LGBTQIAPN+ no sistema de saúde, configurando uma forma de violência simbólica que se expressa menos por atos explícitos e mais pela naturalização de padrões considerados legítimos no cotidiano institucional.
Outros estudos reforçam que o despreparo profissional está fortemente associado a esse padrão de condutas excludentes. Alguns estudos apontam que o espaço da UBS pode se tornar lugar de julgamento moral27,28, reforçando um cuidado fragmentado, impessoal e descontextualizado das demandas reais dos usuários LGBTQIAPN+19, 15, evidenciando limites na produção do cuidado como encontro e reconhecimento, dimensão central da atenção primária. Além disso, mulheres lésbicas e bissexuais relataram que suas demandas são reduzidas ao atendimento ginecológico e à reprodução, o que desconsidera suas práticas afetivo-sexuais e impõe constrangimentos, especialmente em exames como o Papanicolau20, 18.
Outros marcadores de exclusão se dão na forma como certos corpos são recebidos (ou rejeitados) nos serviços. Gays afeminados relataram sentimento de fragilidade e desconforto ao buscar atendimento, pois são frequentemente alvo de olhares, piadas ou interpretações moralizantes por parte de profissionais e outros usuários, o que contribui para o afastamento e a sensação de não pertencimento18, reforçando a produção de fronteiras simbólicas no acesso ao cuidado.
O não uso ou o uso inadequado do nome social também é identificado como uma forma recorrente de violência simbólica. Em diversos estudos, pessoas trans relataram que, apesar de possuírem o nome social registrado no cartão do SUS, este não é utilizado ou respeitado nos serviços, reforçando a cisnormatividade como lógica de funcionamento institucional17,19,26. Em um dos levantamentos, 85% dos entrevistados faziam uso do nome social, mas apenas 5% haviam conseguido cadastrá-lo oficialmente em sua UBS de referência23. Esse dado expressa não apenas uma falha burocrática, mas a dificuldade da APS em incorporar, no cotidiano dos serviços, práticas de reconhecimento e acolhimento coerentes com os princípios historicamente atribuídos à PNAB, revelando como estigmas e normas de gênero seguem organizando o cuidado.
Essas violências, muitas vezes silenciosas e institucionalizadas, revelam que, para além da ausência de ações específicas, o que está em jogo é a negação do direito à existência e à diferença dentro do sistema de saúde. A reprodução de estigmas no cotidiano da APS contribui para a produção de um cuidado excludente, que afasta justamente aqueles que mais precisam de acolhimento.
3. Formação, estratégias de cuidado e caminhos possíveis
A insuficiência na formação profissional voltada ao cuidado da população LGBTQIA+ aparece de forma recorrente nos estudos analisados, tanto no discurso de trabalhadores quanto nas vivências relatadas por usuários, revelando limites na capacidade da APS de produzir cuidado como encontro, reconhecimento e responsabilização. Muitos profissionais da APS reconhecem não ter recebido nenhum tipo de capacitação durante a graduação ou ao longo do exercício profissional que os preparasse para lidar com questões de sexualidade, identidade de gênero ou com os dispositivos de atenção voltados a essa população29,17,19,30. revelando o descompasso entre a centralidade atribuída à educação permanente e à qualificação do cuidado nos marcos da PNAB e as condições concretas de trabalho e formação das equipes. Em um dos estudos analisados, 40% dos enfermeiros afirmaram não conhecer a Política Nacional de Saúde Integral LGBT, e 80% relataram nunca ter recebido qualquer treinamento sobre o tema29. Esse dado reforça que a fragilidade formativa não é episódica, mas estrutural, e compromete a incorporação da equidade como princípio organizador do cuidado na APS.
Apesar dessa lacuna, há também a manifestação do desejo de transformação. No mesmo estudo, 90% dos profissionais afirmaram interesse em se capacitar, o que aponta a educação permanente como estratégia viável para a qualificação do cuidado, especialmente quando orientada por uma concepção ampliada de cuidado e de direitos humanos. Alguns artigos trazem experiências de ações educativas realizadas em serviços de APS, como rodas de conversa com equipes multiprofissionais, oficinas com enfoque na saúde de pessoas trans, e grupos de discussão sobre hormonização, nome social e direitos dos usuários19,31,32,24. Tais ações, ainda que pontuais, mostraram-se capazes de sensibilizar as equipes e, em alguns casos, resultaram na reorganização do processo de trabalho, na ampliação do acesso e na criação de novos fluxos de cuidado. Esses resultados indicam que, quando há apoio institucional e alinhamento com os princípios da PNAB, a APS pode operar como espaço privilegiado de transformação das práticas de cuidado.
Outro eixo deste núcleo é o papel da APS no processo transexualizador, entendido não apenas como oferta de procedimentos, mas como prática de reconhecimento e cuidado integral. A hormonização, prevista na Política Nacional de Saúde Integral LGBT como cuidado integral, é central para o reconhecimento da identidade de pessoas trans. No entanto, muitos serviços ainda não assumem essa responsabilidade. Profissionais relatam insegurança, falta de protocolos, materiais de apoio e desconhecimento dos fluxos para hormonoterapia e cirurgias15,32,33, o que demonstra limites na organização do cuidado e na capacidade da APS de assumir essa responsabilidade de forma institucionalizada, conforme previsto nas políticas nacionais. Frequentemente, mesmo diante da demanda expressa, há falhas na escuta ou negação do pedido.
Por outro lado, quando a APS acolhe e acompanha a hormonização, ela se torna porta de entrada para outros cuidados. Usuários trans que contam com esse suporte frequentam mais as UBSs, realizam exames e fortalecem o vínculo com a equipe11. Isso evidencia o papel estratégico da APS no cuidado integral e longitudinal, desde que haja compromisso institucional, formação qualificada e escuta ativa, elementos historicamente centrais na formulação da PNAB e no modelo de APS orientado pela equidade.
Experiências vinculadas ao NASF e a projetos de extensão mostram que os territórios podem ser espaços potentes de transformação quando organizados com base na equidade e nos direitos humanos34,27,8,35,36 reafirmando a APS como espaço privilegiado de articulação entre cuidado, território e produção de vínculos. Ações educativas, dirigidas tanto a profissionais quanto à população LGBTQIAPN+, foram apontadas como fundamentais para ampliar o acesso e reconstruir vínculos historicamente fragilizados.
No geral, os estudos indicam que o cuidado na APS exige equipes qualificadas, práticas de escuta e compromisso ético com a diversidade, sob pena de se reproduzir um modelo de atenção que contradiz os princípios de integralidade, equidade e reconhecimento que orientam a APS e a PNAB ao longo de seus 20 anos. A formação inicial e permanente é chave para romper com práticas excludentes e assegurar o cuidado em saúde alinhado aos princípios do SUS.

DISCUSSÃO
A saúde constitui-se como um processo social e histórico, produzido nas relações entre sujeitos, coletividades e instituições, sendo atravessado por trabalho, afetos, modos de vida e pelo exercício desigual de direitos. Nessa perspectiva, o cuidado em saúde não se limita à oferta de procedimentos, mas envolve reconhecimento, escuta e responsabilização ética, como discutido por Ayres8. No entanto, o acesso à saúde no Brasil ainda é marcado por desigualdades profundas, especialmente para grupos historicamente marginalizados como a população LGBTQIAPN+, cujas vivências são frequentemente silenciadas ou excluídas dos serviços.
A APS, organizada a partir da PNAB, ocupa papel central na materialização dos princípios de universalidade, equidade e integralidade do SUS. Ao longo de seus mais de 20 anos, a PNAB consolidou a APS como principal porta de entrada do sistema e como espaço privilegiado de produção de vínculo, coordenação do cuidado e atuação territorial. Contudo, as mudanças introduzidas a partir de 2017, amplamente criticadas na literatura, tensionaram esse projeto ao flexibilizar parâmetros de cobertura, financiamento e organização do processo de trabalho, com impactos diretos sobre a capacidade das equipes de APS em acolher e responder às necessidades de populações em maior situação de vulnerabilidade, como a população LGBTQIAPN+9,10.
Os achados desta revisão indicam que, apesar de seu papel normativo, a APS frequentemente opera sob lógicas excludentes, binárias e cisheteronormativas, que restringem o acesso e reduzem o cuidado destinado à população LGBTQIAPN+. A associação recorrente entre identidades LGBTQIA+ e comportamentos de risco, especialmente no campo das infecções sexualmente transmissíveis e da saúde mental, evidencia a persistência de racionalidades morais e biomédicas que historicamente regulam a sexualidade no âmbito das políticas e práticas de saúde. Como discutem Parker4 e Carrara5, essas racionalidades produzem hierarquias de valor entre corpos e experiências, contribuindo para processos de medicalização, estigmatização e exclusão que se reproduzem no cotidiano dos serviços 26,31.
No caso das pessoas trans, os estudos analisados mostram que a APS tende a restringir o cuidado à hormonoterapia, desconsiderando a diversidade de demandas e trajetórias possíveis. Essa abordagem reducionista reforça a patologização da transgeneridade e fragiliza o princípio do cuidado integral previsto na Política Nacional de Saúde Integral LGBT36 cuja implementação, após mais de uma década, permanece marcada por limites institucionais e operacionais.
A negligência de demandas como a saúde sexual e reprodutiva de homens trans, evidenciada por profissionais que não reconhecem a necessidade de acompanhamento ginecológico para esse grupo35, 37, explicita como normas cisgênero seguem estruturando a prática clínica na APS. Soma-se a isso a ausência de protocolos clínicos adaptados e a escassez de profissionais capacitados, o que leva à evasão dos serviços por parte de pessoas trans e não binárias38. Tal realidade pode gerar riscos evitáveis, como ISTs não diagnosticadas, cânceres não prevenidos e agravamentos da saúde mental por falta de acolhimento. Esses achados reforçam a compreensão do acesso como um processo relacional e institucional, e não apenas como disponibilidade formal de serviços12,13.
Além das pessoas trans, outras identidades de gênero e orientações sexuais também enfrentam barreiras. Mulheres lésbicas têm sua sexualidade desconsiderada nos atendimentos ginecológicos, que seguem modelos centrados na heterossexualidade e na reprodução18. Casais homoafetivos são ignorados nos serviços de planejamento reprodutivo39, e identidades como pessoas assexuais, intersexo e não binárias seguem invisibilizadas em protocolos e fluxos de cuidado16, 40.
O desconhecimento ou compreensão limitada das políticas específicas voltadas a essa população é recorrente entre profissionais 40,41. Essas práticas podem ser compreendidas como formas de violência simbólica, nos termos de Bourdieu, ao operarem pela naturalização de normas que tornam determinadas existências invisíveis no cotidiano institucional44. Soma-se a isso a ausência de indicadores específicos sobre a saúde da população LGBTQIAPN+, o que dificulta o planejamento, a avaliação e a efetividade das ações, reforçando a invisibilidade dessas demandas 8,20.
Trata-se, portanto, de um problema estrutural e político. Existem discursos que naturalizam o binarismo de gênero e a heterossexualidade como norma sustentam sistemas de exclusão que precisam ser enfrentados43. O reconhecimento da diversidade de corpos, identidades e formas de existir é condição para que a equidade não se restrinja ao plano discursivo, mas se concretize em práticas e políticas públicas45,46.
Esse cenário foi agravado no contexto da pandemia de COVID-19, que expôs e aprofundou desigualdades já existentes no acesso aos serviços de saúde. A população LGBTQIAPN+ vivenciou maior descontinuidade do cuidado, ampliação do sofrimento psíquico e intensificação de barreiras institucionais, especialmente nos serviços de base territorial, como a SPS, cujos efeitos se estendem para além do período pandêmico e evidenciam fragilidades estruturais na garantia do cuidado equitativo47.
Discussões recentes no campo da APS têm enfatizado que a produção de cuidado equitativo para populações LGBTQIAPN+ está diretamente relacionada à capacidade institucional dos sistemas de saúde em sustentar práticas inclusivas de forma contínua. Estudos internacionais indicam que desigualdades persistem mesmo em contextos de cobertura universal quando o financiamento é insuficiente, a formação das equipes não incorpora de modo sistemático a diversidade sexual e de gênero e as diretrizes institucionais não reconhecem essas dimensões como constitutivas do cuidado em saúde 48, 2. Esse deslocamento analítico, que enfatiza a materialidade e a organização dos serviços, contribui para compreender por que a equidade na APS não se efetiva apenas por meio de marcos normativos, mas depende de condições concretas de gestão, trabalho e cuidado, em consonância com os achados desta revisão.
Discussões recentes no campo da atenção primária têm ressaltado que a inclusão da população LGBTQIAPN+ depende de processos institucionais que ultrapassam a existência de normas formais, envolvendo a organização dos serviços, a formação das equipes e a adoção de práticas de cuidado afirmativas no cotidiano da APS. Contribuições internacionais recentes apontam a necessidade de ambientes assistenciais que reconheçam explicitamente a diversidade sexual e de gênero, bem como evidenciam lacunas na sistematização de práticas de promoção da saúde e cuidado longitudinal voltadas a essas populações na atenção primária47. Esses aportes ajudam a interpretar por que a equidade na APS não se produz apenas por meio de marcos normativos, mas depende das condições concretas de organização, gestão e trabalho nos serviços, em consonância com os achados desta revisão.
Por fim, destaca-se o papel estratégico dos próprios profissionais LGBTQIAPN+ na transformação das práticas de cuidado. A presença dessas pessoas nos serviços tem potencial para qualificar o cuidado e tornar a educação permanente mais sensível às desigualdades17. ainda que a condição LGBTQIAPN+ siga, muitas vezes, invisibilizada no interior do SUS. A produção de indicadores sobre a saúde dessa população, tanto usuária quanto trabalhadora, emerge como passo fundamental para ampliar a visibilidade, promover justiça social e fortalecer uma APS efetivamente equitativa.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A consolidação da PNAB e da Política Nacional de Saúde Integral LGBT exige que a APS se afirme, de forma concreta, como espaço de produção de equidade, acesso e cuidado integral. Ao longo de seus mais de 20 anos, a PNAB tem se constituído como eixo estruturante do SUS; contudo, os achados desta revisão evidenciam que, no cotidiano dos serviços, persistem práticas institucionais e simbólicas que produzem invisibilidades e exclusões, especialmente no cuidado à população LGBTQIAPN+.
Os estudos analisados indicam que as barreiras ao acesso não se restringem a atitudes individuais de preconceito, mas se relacionam a fragilidades estruturais da APS, como lacunas na formação profissional, ausência de diretrizes operacionais específicas, insuficiente incorporação da diversidade sexual e de gênero nos processos de trabalho e limitações na gestão da informação em saúde. Nesse sentido, a equidade, princípio central da PNAB, só se efetiva quando traduzida em arranjos institucionais capazes de reconhecer e responder às desigualdades historicamente produzidas.
Como contribuição deste estudo, destacam-se alguns caminhos concretos para o fortalecimento da APS enquanto espaço inclusivo: a incorporação de indicadores de equidade relacionados à população LGBTQIAPN+ nos sistemas de informação da APS; o desenvolvimento de linhas de cuidado que reconheçam as especificidades dessa população, especialmente no cuidado às pessoas trans; a institucionalização de processos de educação permanente que abordem gênero e sexualidade de forma transversal; e a inclusão sistemática desses temas nos currículos de formação em saúde. Tais estratégias podem contribuir para superar a dependência de iniciativas individuais e fortalecer práticas sustentadas institucionalmente.
Além disso, os achados reforçam a necessidade de maior articulação entre a PNAB e a Política Nacional de Saúde Integral LGBT, de modo que esta não permaneça restrita ao plano normativo, mas seja efetivamente operacionalizada nos territórios. A ampliação da participação social e o fortalecimento de ações intersetoriais também emergem como dimensões centrais para enfrentar as iniquidades que atravessam o acesso à saúde da população LGBTQIAPN+.
Entre as limitações desta revisão, destaca-se a predominância de estudos qualitativos e a concentração regional das pesquisas, o que pode restringir a generalização dos achados. Ainda assim, o conjunto dos estudos analisados oferece subsídios relevantes para o avanço do debate sobre equidade, acesso e diversidade sexual e de gênero no contexto da APS.

Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

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