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Introdução
No ano de 2024, a política de saúde que implementou a Atenção Primária como modelo orientador do sistema de saúde completou 30 anos e se afirma como uma das políticas sociais mais eficientes do Brasil1,2. Ao longo das três décadas, indicadores de saúde positivos, tais como redução da morbimortalidade maternoinfantil, decréscimo de internações por causas manejáveis na APS, controle de tuberculose e acompanhamento de condições crônicas não transmissíveis, evidenciaram as potencialidades do modelo de atenção 3–5.
As equipes de Saúde da Família (eSF), compostas por médicos, enfermeiros e Agentes Comunitários de Saúde (ACS), se tornaram símbolo da operacionalização do trabalho no nível primário da rede de atenção à saúde 6. Seguindo recomendações da Organização Mundial da Saúde7 quanto à transformação do modelo de atenção à saúde, nas últimas décadas, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) fomentou a implementação das eSF em todos os municípios do Brasil 2,8. Em 1998, a cobertura de eSF alcançava pouco mais de 7 milhões de pessoas todo o Brasil (cerca de 4,0% da população). Nas últimas décadas houve um progressivo aumento das taxas de cobertura e cadastros de domicílios, sobretudo nas metrópoles das regioes Sudeste e Sul. A expansão da rede de cuidados primários foi reflexo dos processos de avaliação, monitoramento e financiamento das políticas públicas, o que possibilitou que em 2019, esta política de Estado contemplasse, aproximadamente, 145 milhões de pessoas em todo o país (63% da população) 1,3.
Ao longo destes 30 anos, o sistema de saúde de caráter universal e o modelo de atenção com foco em cuidados primários vigentes no Brasil vêm sendo rotineiramente avaliados e monitorados segundo diferentes estratégias metodológicas 9,4,10,11. Os levantamentos amostrais com foco na situação de saúde dos residentes no Brasil têm periodicidade quinquenal, sendo que a partir dos anos 2010, os inquéritos nacionais passaram a ser realizados em pesquisas exclusivamente delineadas para avaliação da saúde da população adulta no Brasil 9,12,13.
No plano da avaliação de programas e políticas de saúde, resultados dos indicadores de cobertura populacional representam etapa fundamental para conhecimento acerca do monitoramento e amplitude do alcance do referido programa 14. Além do alcance e abrangência, outros atributos que caracterizam a intervenção a população para a qual se destina devem ser mensurados. Em consonância com os princípios do SUS, especialmente a equidade, faz-se importante compreender os efeitos da estratégia Saúde da Família sobre as iniquidades que determinam condições de saúde da população 15–18.
Desde sua implementação, a estratégia Saúde da Família (inicialmente denominada Programa Saúde da Família) prioriza o alcance das equipes para segmentos da população cujas condições socioeconômicas são menos favoráveis 5,19–21. A investigação da cobertura da estratégia Saúde da Família pelos inquéritos nacionais permite que a disponibilidade e acesso às equipes de saúde sejam comparados segundo diversos atributos da populacao, em especial referentes às condições socioeconômicas 1,21,22. Adicionalmente, considerando as dimensões territoriais do Brasil, a presença das eSF pode ser verificada para diferentes estratos geográficos, desde que garantida a representatividade dos dados amostrais 17,23,24.
O objetivo deste estudo foi analisar a evolução temporal da cobertura domiciliar da Estratégia Saúde da Família segundo tipificação socioeconômica, explorando em que medida os padrões de crescimento observados tensionam ou reforçam o princípio da equidade da Atenção Primária no Brasil entre 2008 e 2019.
Embora a expansão da cobertura da Estratégia Saúde da Família seja frequentemente apresentada como evidência do fortalecimento da Atenção Primária no Brasil, permanece pouco explorado como esse crescimento se distribuiu entre estratos socioeconômicos; assim, a tipificação permite descrever padrões sobre sua direção e subsidiar a discussão sobre equidade que orienta a PNAB.
Métodos
Estudo observacional do tipo painel que analisou variações de cadastros domiciliares pela Estratégia Saúde da Familia (eSF) no Brasil registrados entre os anos de 2008 e 2019. Os indicadores foram estratificados segundo níveis socioeconômicos dos domicílios, definidos através da escolaridade e rendimento nominal mensal registrados para pessoa responsável pelo domicílio.
Os dados foram recuperados nas amostras da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada no ano de 2008 e da Pesquisa Nacional de Saúde, cujas edições mais recentes foram realizadas em 2013 e 2019. Todas as bases de dados são de acesso público e estão disponíveis para download no sítio eletrônico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), órgão governamental responsável pela realização dos inquéritos domiciliares no Brasil.
Além das informações referentes aos aspectos socioeconomicos rotineiramente coletadas pelas PNAD, a edição de 2008 investigou aspectos relacionados às condições de saúde (Pesquisa Suplementar de Saúde). Foram incluídas perguntas sobre disponibilidade, acesso e utilização dos serviços de saúde e hábitos, estilo de vida e agravos crônicos autorreferidos pela população brasileira Os procedimentos para definição da amostra incluíram a seleção probabilística de municípios, setores censitários e domicílios. Análises realizadas com base no plano amostral permitem que os indicadores representem a população residente nas Unidades da Federação (UF) e as regiões geográficas do Brasil.
Os suplementos de saúde da PNAD foram substituídos por inquéritos exclusivos, delineados para coleta de informações sobre a saúde da população brasileira. Realizada através da parceria entre o Ministério da Saúde e IBGE, as duas edições da Pesquisa Nacional de Saúde (2013 e 2019) representam o mais abrangente e representativo estudo sobre as condições de saúde no Brasil 12. Os planos amostrais foram delineados de modo semelhante para ambas as pesquisas, considerando a seleção probabilística de setores censitários, domicílios e moradores (procedimentos que envolveram estratificação e conglomeração das unidades amostradas). Dentre as diferenças entre as amostras, convém mencionar que a PNS 2013 selecionou um morador com, pelo menos, 18 anos de idade para responder aos quesitos individuais. A edição de 2019 passou a contemplar moradores com, no mínimo, 15 anos de idade 12,13.
As análises deste estudo consideraram o agrupamento das três bases em um único arquivo. A compatibilização ocorreu com base em variáveis de identificação dos domicílios e moradores, além das variáveis utilizadas para procedimentos de expansão da amostra. Na PNAD, o atributo de interesse (domicílios cadastrados por eSF) foi captado por pergunta dicotômica (0 – Não e 1 – Sim). Nas edições da PNS, o quesito passou a contemplar a categoria “3 - Não sabe”. No sentido de realizar a comparação das estimativas, as categorias “0 e 3” foram analisadas em conjunto.
O indicador de cobertura de eSF é um atributo domiciliar, portanto, convém associá-lo às dimensões que caracterizam os domicílios. Entretanto, as principais variáveis utilizadas para análises socioeconomicas (especialmente níveis de escolaridade) são coletadas para os moradores. Deste modo, a estratégia de análise consiste em utilizar as características das pessoas identificadas como “responsável” como proxy dos domicílios. A estratificação socioeconômica dos domicílios baseou-se na alocação dos responsáveis em 3 grupos derivados do cruzamento das variáveis “nível de escolaridade” e “rendimento domiciliar mensal per capita” (estratificado segundo o valor da mediana – P50).
A variável denominada “nível socioeconômico dos domicílios” (NSE) foi composta pelas categorias “Menor NSE” (responsáveis com renda inferior à mediana e escolaridade até ensino Fundamento completo); “Maior NSE” (responsáveis cuja renda nominal era igual ou estava acima da mediana e nível de instrução de, no mínimo, ensino Médio incompleto); a categoria “Intermediário NSE” reuniu os demais responsáveis (renda abaixo da mediana e escolaridade acima do nível médio, renda acima da mediana, mas escolaridade elementar).
A opção pela estratificação a partir da mediana de renda per capita buscou garantir comparabilidade entre inquéritos realizados em contextos macroeconômicos distintos, evitando distorções decorrentes de valores absolutos de renda. Reconhece-se, contudo, que essa estratégia não captura toda a heterogeneidade social brasileira, o que constitui uma limitação analítica do estudo.
Os moradores responsáveis pelos domicílios foram descritos segundo sexo e idade (em faixas etárias) e distribuição nas regiões geográficas, nas Unidades da Federação (UF) e situação urbana e rural.
A variação dos contingentes de domicílios entre os períodos foi mensurada com base no cálculo de taxas de variação percentual anual (VPA). Trata-se do indicador utilizado para cálculos de projeções populacionais nos períodos intecensitários (taxa de crescimento populacional). O procedimento matemático considera dimensões de progressão geométrica aplicadas para dois grupos populacionais, residentes no mesmo espaço geográfico, contabilizadas em períodos diferentes.
O efeito que as características selecionadas tiveram no aumento das taxas de cobertura pela eSF foi estimado através de Razões de Prevalência (RP) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Os modelos foram testados quanto à interações entre as categorias e consideradas variáveis de ajustes.
As estimativas foram calculadas considerando os pressupostos dos diferentes delineamentos amostrais, quais sejam: unidades primárias de amostragem (UPA), áreas de ponderação, pesos amostrais e fatores de pós-estratificação, específicos para cada um dos inquéritos. A qualidade de ajustes das estimativas (efeitos do plano amostral) foi verificada através do teste Qui-quadrado de Wald ajustado, com significância estatística indicada pelo valor de p inferior a 5%. Os ajustes nas bases de dados, recategorização de variáveis, cálculos de estimativas e as demais etapas do estudo foram realizadas com base no comando survey do software estatístico Stata v. 15.
Por se tratar de estudo realizado com bases de microdados de natureza secundária e acesso público, o protocolo da pesquisa não foi submetida à apreciação de Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, seguindo recomendações da legislação em vigor no Brasil.
Resultados
De acordo com as amostras dos inquéritos brasileiros foram estimados um total de 57,5 milhões, 64,9 milhões e 50,1 milhões de domicílios nos anos de 2008, 2013 e 2019, respectivamente. Os domicílios classificados no grupo de menor nível socioeconomico (< NSE) representaram 35,3% do total, enquanto aqueles com maior nível socioeconomico > NSE perfizeram 29,8% do total da amostra. A maior parte estava localizada na região Sudeste (44,0%) e a menor parcela, na região Norte (6,7%). No Brasil dos anos 2010, a cada 5 domicílios, 4 estavam em áreas urbanizadas (Tabela 1). Apresentaram variação positiva domicílios com maiores faixas de renda e escolaridade, chefiados por mulheres e pessoas com 60 anos e mais de idade.
Na composição segundo sexo e estruturas etárias, houve considerável aumento no contingente de mulheres responsáveis pelos domicílios. Em 2008, apenas 33,0% dos domicílios entrevistados eram chefiados por mulheres, mas com uma taxa de crescimento acima de 4,0% ao ano, em 2019 os domicílios passaram a ser majoritariamente chefiados por mulheres (52,0% do total) (Tabela 1). Acompanhando a tendência de crescimento da população idosa, enquanto fenômeno relacionado à transição demográfica em curso no Brasil, o segmento de responsáveis de 60+ anos foi a única faixa etária a ter um incremento de 2,5% ao ano (de 23,0% para 30,5%, entre 2008 e 2019, respectivamente) (Tabela 1).
A cobertura das equipes de Saúde da Família (eSF) apresentou crescimento ao longo do período analisado. No Brasil, a proporção de domicílios cadastrados pelas eSF passou de 47,7%, em 2008, para aproximadamente 60,0%, em 2019, correspondendo a uma taxa de crescimento anual de 2,1% (IC95%: 2,03; 2,19). Observa-se, entretanto, que os níveis de cobertura variaram de acordo com os atributos considerados. Quando estratificadas segundo a tipificação socioeconômica dos domicílios, as proporções de cadastros aumentaram em todos os segmentos de nível socioeconômico (NSE) (Tabela 2).
Entre os domicílios classificados no menor nível socioeconômico, a cobertura da eSF passou de 60,8%, em 2008, para 72,2%, em 2019, o que correspondeu a uma taxa de crescimento anual de 1,6%. Nos domicílios de maior nível socioeconômico, a cobertura aumentou de 28,9% para 42,7% no mesmo período, com taxa de crescimento anual de 3,6%, aproximadamente 2,5 vezes superior à observada entre os domicílios de menor NSE (Tabela 2).
O aumento dos cadastros domiciliares pelas equipes de Saúde da Família foi observado em todas as estratificações analisadas, acompanhando a tendência nacional de expansão da Atenção Primária à Saúde. Em todo o período, os níveis de cobertura permaneceram mais elevados entre os domicílios de menor nível socioeconômico, os quais apresentaram, simultaneamente, menores taxas de crescimento quando comparados aos demais estratos (Tabela 2).
Em 2008, 60,8% dos domicílios classificados no menor NSE encontravam-se cadastrados por equipes de Saúde da Família, proporção que se elevou para 72,2% em 2019. Na região Nordeste, esse percentual alcançou aproximadamente 80,0% dos domicílios de menor NSE em 2019 (Tabela 2). Por sua vez, entre os domicílios de maior nível socioeconômico, apesar das taxas de crescimento mais elevadas, menos da metade encontrava-se cadastrada em 2019 (42,7%) (Tabela 2).
Além do nível socioeconômico, observaram-se diferenças no volume de domicílios cadastrados e na velocidade de crescimento da cobertura entre as regiões geográficas do país. Os maiores contingentes de cadastros foram identificados nas regiões Norte e Nordeste, enquanto as menores proporções de cobertura ocorreram nas regiões Sudeste e Sul. Destacam-se ainda os níveis de cobertura da eSF nas áreas rurais, sistematicamente mais elevados em comparação às áreas urbanas em todas as regiões analisadas (Tabela 2).
Ao se comparar a cobertura da Estratégia Saúde da Família entre os extremos socioeconômicos, verifica-se que, em 2008, os domicílios de menor nível socioeconômico apresentavam cobertura de 60,8%, enquanto aqueles de maior nível socioeconômico registravam 28,9%, resultando em uma razão de cobertura de aproximadamente 2,1 e em uma diferença absoluta de 31,9 pontos percentuais. Em 2019, essas coberturas passaram a 72,2% e 42,7%, respectivamente, o que correspondeu a uma razão de cobertura de cerca de 1,7 e a uma diferença absoluta de 29,5 pontos percentuais (Tabela 2).
Discussão
As variações positivas observadas na cobertura domiciliar pela Estratégia Saúde da Família ao longo do período analisado refletem o processo histórico de expansão da Atenção Primária à Saúde no Brasil, especialmente no contexto anterior às mudanças recentes na Política Nacional de Atenção Básica. A análise da cobertura segundo tipificação socioeconômica permite descrever como essa expansão se distribuiu entre diferentes grupos sociais, oferecendo subsídios para a leitura crítica do princípio da equidade que orienta a organização da APS no país 1,2.
A comparação entre os extremos socioeconômicos mostrou que, embora a cobertura tenha permanecido mais elevada entre os domicílios de menor nível socioeconômico ao longo de todo o período, a redução das razões e das diferenças absolutas de cobertura entre 2008 e 2019 decorreu principalmente da aceleração do crescimento entre os domicílios de maior nível socioeconômico. Essa dinâmica evidencia que a aproximação dos indicadores de cobertura não ocorreu de forma homogênea entre os grupos sociais, configurando um padrão de expansão que merece ser analisado à luz das transformações recentes na organização e no financiamento da Atenção Primária no Brasil 14,15.
Desde sua implementação, a Estratégia Saúde da Família apresentou crescimento progressivo da cobertura em todas as regiões do país. No entanto, a estratificação por nível socioeconômico evidencia que esse processo ocorreu em ritmos distintos entre os grupos analisados, aspecto relevante para a avaliação da distribuição do acesso aos serviços de Atenção Primária à Saúde 1,3,21,24. No entanto, a estratificação por nível socioeconômico evidencia que esse crescimento ocorreu em ritmos distintos entre os grupos analisados. Na tipificação proposta neste estudo, os padrões de expansão da cobertura da ESF mantiveram coerência com as tendências nacionais, mas revelaram diferenças marcantes entre os estratos domiciliares, especialmente no que se refere à velocidade de crescimento entre os domicílios de maior nível socioeconômico.
Os níveis de cobertura mais elevados entre os domicílios de menor nível socioeconômico ao longo de toda a série histórica são consistentes com a orientação original da Estratégia Saúde da Família, que priorizou territórios e populações em maior situação de vulnerabilidade social?,¹?_²¹. Estudos anteriores, incluindo análises conduzidas a partir da PNAD e da PNS, bem como divulgações oficiais do IBGE, corroboram esse padrão de distribuição da cobertura¹,²?. Ao mesmo tempo, a manutenção de coberturas elevadas desde os períodos iniciais contribuiu para taxas de crescimento relativamente menores nesse estrato, quando comparadas aos domicílios de maior nível socioeconômico, fenômeno esperado em contextos de expansão de políticas públicas com forte componente de focalização inicial.
A análise por regiões geográficas evidencia particularidades estruturais do sistema de saúde brasileiro 26,27. As regiões Norte e Nordeste, historicamente caracterizadas por menor presença de serviços privados e maior dependência do SUS, apresentaram as maiores proporções de cobertura, especialmente entre os domicílios de menor nível socioeconômico. No caso da região Norte, a extensa dimensão territorial, as barreiras geográficas e os desafios relacionados à fixação de profissionais nas equipes de Saúde da Família continuam a representar obstáculos relevantes para a organização da APS¹?,²?.
Em contraste, o Sudeste, região mais urbanizada e com ampla presença de saúde suplementar, apresentou as menores proporções de cobertura da ESF, tanto entre domicílios de menor quanto de maior nível socioeconômico. Ao mesmo tempo, as regiões Sul e Sudeste concentraram as maiores taxas de crescimento da cobertura entre os estratos de maior NSE, fenômeno que tem sido associado à reorganização dos serviços em contextos urbanos densamente povoados e à maior segmentação do sistema de saúde ³,³?,³¹. Esses achados dialogam com análises recentes que destacam os desafios da APS em áreas metropolitanas, onde a coexistência entre SUS e setor suplementar influencia padrões de acesso e utilização dos serviços.
À luz do debate contemporâneo, estudos recentes têm enfatizado que métricas de desempenho e cobertura da Atenção Primária devem ser interpretadas considerando as condições socioeconômicas e territoriais dos municípios, especialmente após a implementação de novos modelos de financiamento e monitoramento da APS¹?. Análises publicadas recentemente apontam que indicadores agregados de desempenho podem reproduzir desigualdades pré-existentes quando descolados das capacidades estruturais e organizacionais dos territórios, reforçando a necessidade de leituras críticas sobre equidade e desempenho na APS¹?.
De modo geral, os resultados contribuem para a compreensão das dinâmicas históricas de expansão da Estratégia Saúde da Família no Brasil, ao evidenciar padrões diferenciados de cobertura segundo nível socioeconômico, região geográfica e situação urbana ou rural. Esses achados oferecem subsídios empíricos para o debate contemporâneo sobre os desafios da Atenção Primária à Saúde, particularmente no contexto de reorientação dos mecanismos de financiamento, monitoramento e avaliação do desempenho da APS no país.
Considerações Finais
A comemoração dos 20 anos da PNAB é oportunidade para refletir não apenas sobre os avanços alcançados, mas também sobre os desafios futuros da política da APS no Brasil e a interface com os avanços da PNAB no cotidiano de cuidado e do acesso ao SUS. A análise das dinâmicas de expansão da cobertura da Estratégia Saúde da Família, a partir da tipificação socioeconômica dos domicílios, amplia a compreensão sobre como o acesso aos serviços de Atenção Primária se distribuiu ao longo do tempo entre diferentes grupos sociais, dialogando com evidências previamente descritas na literatura.
As tendências observadas evidenciam a heterogeneidade dos processos de expansão da ESF segundo características socioeconômicas e territoriais, reforçando a importância de análises históricas para a compreensão dos desafios atuais da Atenção Primária à Saúde no Brasil.

Declaração de Disponibilidade de Dados
As fontes dos dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.


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