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INTRODUÇÃO

Este estudo faz parte de uma pesquisa mais ampla1, que analisou a relação de trabalhadores e usuários com as estratégias de cuidado, a Atenção Primária em Saúde (APS) e o Sistema Único de Saúde (SUS) durante a pandemia, tendo como referencial a pesquisa-apoio2. O presente artigo é fruto de uma dissertação de mestrado e aprofunda um dos eixos da pesquisa geral, tendo como objetivo analisar as relações de vínculo que permeiam o cuidado em saúde, na perspectiva de usuários de um serviço da APS, no contexto pós-pandemia de Covid-19.
Ao falar de cuidado, abrangemos diversas dimensões: individual (cuidado de si), familiar (apoio de familiares, amigos e vizinhos), profissional (entre profissionais e usuários), organizacional (gestão do processo de trabalho em serviços de saúde), sistêmica (rede de serviços), e societária (políticas públicas)3. Almeja-se levantar dados sobre as três primeiras dimensões, propondo uma discussão com as três últimas. Nesse sentido, tem-se como referenciais teórico-práticos a clínica ampliada e o modelo de cuidado territorial da APS4,5.
O vínculo tem destaque na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)6, bem como nos estudos de Saúde Coletiva. Em revisão de literatura, Barbosa e Bosi7 apontam que existe uma apropriação problemática do conceito de vínculo, uma vez que a maior parte das pesquisas não apresenta uma definição precisa para tal. Apontam, ainda, uma limitação quanto ao uso de métodos que valorizam apenas o discurso, sem verificar a incorporação do vínculo nas práticas profissionais. Portanto, sugerem o emprego de maior diversidade de técnicas.
Com base na literatura6-9, identificamos aspectos importantes para o conceito de vínculo aqui utilizado: para sua existência, é necessária longitudinalidade das relações e continuidade do cuidado, promovendo diálogo e confiança entre as partes. Por meio do reconhecimento do outro e corresponsabilização, produz-se um cuidado mais amplo e resolutivo, além de construir uma visão dos serviços como referência. Entretanto, até hoje, há poucos estudos sobre a intersecção entre profissionais, usuários, família e comunidade, o que será foco do presente artigo. Além disso, a maior parte dos estudos já publicados assume um viés exclusivamente positivo do vínculo, o que parece não refletir o cotidiano dos serviços de saúde.
De modo a abordar vínculos intersubjetivos, grupais e comunitários, complementamos o referencial com dois autores latino-americanos: um psicanalista e uma psicóloga comunitária. Pichon-Rivière10,11 define vínculo como uma maneira particular de um sujeito se relacionar com outro, um tipo de relação com o objeto, que inclui aspectos internos (intra) e externos (intersubjetivo), os quais se afetam mutuamente. Mais do que a interação momentânea, deve-se considerar as características individuais e a história de cada um dos envolvidos, aspectos dinâmicos, bem como papéis assumidos (funções sociais).
Dessa forma, entende-se a estrutura vincular como sendo inerentemente conflitiva, por ser permeada por ambivalências e contradições10. Além disso, o autor descreve que os vínculos podem variar no quanto correspondem à realidade. Um vínculo saudável é aquele em que existe uma diferenciação entre um eu e outro, havendo, assim, maior reconhecimento do outro. Os vínculos patológicos podem tanto conter a indiferenciação entre eu e outro (relação simbiótica), como a total diferenciação (sem a existência de uma relação).
Fazendo uma articulação entre este referencial10,11 e a literatura sobre vínculo6-9, é a partir do reconhecimento do outro no vínculo saudável que acreditamos que se fundamenta o diálogo entre as partes e a corresposabilização pelo cuidado. Ademais, ao identificar as contradições presentes, é possível trabalhar nos conflitos que porventura acontecem nas relações terapêuticas e investir em sua qualificação e longitudinalidade.
Também existem vínculos grupais, sendo que um grupo se trata de um conjunto de pessoas interligadas por tempo e espaço e articuladas por representações internas mútuas. O diferencial do grupo operativo, tema de estudo do autor, refere-se à centralidade a uma tarefa: o processo de tornar explícitos conteúdos implícitos, promovendo insights11.
Pichon-Rivière10,11 defende a importância de diferentes níveis de análise: psicossocial (relação entre sujeitos de um grupo), sociodinâmico (grupo como totalidade) e institucional (história do grupo, suas normas, organizações e relação com outros grupos). Diante desse contexto, o referencial de Montero12 sobre vínculos comunitários nos auxilia a aprofundar a análise nos níveis sociodinâmico e institucional.
Montero12 define comunidade como um grupo com certa organização, de pessoas que compartilham condições de vida semelhantes, uma cultura e necessidades compartilhadas, além da convivência em determinado território. Apesar de não serem grupos homogêneos, existe um sentimento de pertencimento e coletividade, um “nós”, com vínculos compartilhados, denominado de Senso de Comunidade (Sentido de Comunidad, em espanhol). Dessa forma, há uma identidade social e influência mútua entre indivíduos e o coletivo. A potência das comunidades refere-se ao fato de que as relações sociais constituídas favorecem redes de apoio, solidariedade e confiança.
Nas relações terapêuticas, nos grupos operativos e no trabalho comunitário, por meio de diálogos e do reconhecimento do outro, almeja-se romper estereotipias (processos de opressão), promover novas leituras da realidade e transformações sociais10-12.
MÉTODOS

Trata-se de pesquisa qualitativa de caráter participativo, realizada no território de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Campinas-SP. Foram realizados: 1) observação participante, 2) grupos focais narrativos com usuários de uma UBS de Campinas, e 3) análise e discussão do material produzido (narrativas).

Observação participante

De setembro/2022 a junho/2023, foi realizada observação participante sob a perspectiva da autoetnografia13, totalizando 38 visitas ao território. Essa etapa teve como objetivos: propiciar uma aproximação com o campo de pesquisa e maior conhecimento do contexto sociocultural, além do convite a possíveis participantes dos grupos focais. A partir do diário de campo, foi escrita narrativa, com o intuito de propor reflexões sobre a experiência da pesquisadora e o processo de afetação mútua com os atores sociais do território13.

Grupo focal

Participaram dos grupos usuários maiores de 18 anos, tendo como critério de inclusão ter vínculo com o território e/ou a UBS há pelo menos 1 ano. Foram excluídos os profissionais que residiam no território.
Foram realizados encontros com dois coletivos de usuários. O primeiro coletivo (referido como GF1) teve três encontros de novembro/2022 a janeiro/2023. Compareceram 6 participantes no primeiro encontro e, nos seguintes, 3 pessoas. Enquanto isso, o segundo (GF2) teve dois encontros entre abril e maio/2023. No primeiro encontro, houve 9 participantes e 6 no segundo.
Os encontros aconteceram em um espaço comunitário (Centro de Artes e Esportes Unificado-CEU) e foram baseados em uma variação da técnica dos grupos focais14. A pesquisadora responsável pela pesquisa foi moderadora do grupo, sendo utilizada uma escuta livre narrativizante, valorizando a dinâmica do grupo14. Uma segunda pesquisadora realizou papel de observadora e apoiadora dos grupos.
Almejando aprofundar os temas debatidos e promover grupalidade, a quantidade de encontros realizados foi avaliada no decorrer de sua implementação. Cada encontro, com duração entre uma e duas horas, foi gravado em áudio e registrado em diário de campo. O primeiro encontro de cada grupo seguiu um roteiro-guia para a condução da conversa (com as seções: caracterização dos participantes, vida cotidiana e território, práticas de cuidado em saúde e sua relação com vínculos familiares e comunitários, bem como com instituições de saúde). Nos encontros seguintes, foi apresentada a narrativa produzida a partir da discussão do encontro anterior.

Análise e interpretação de dados

As gravações em áudio dos grupos focais foram transcritas e, com base nesse material, foram produzidas narrativas (uma para o GF1 e outra para o GF2). Cada narrativa continha os núcleos argumentativos discutidos pelos integrantes, ou seja, as principais explicações e posicionamentos do coletivo diante dos temas15.
Após revisão pela pesquisadora-observadora dos grupos, a narrativa foi apresentada aos participantes. Este momento teve a função de obter validação e interpretação conjunta com os participantes, bem como operar efeitos de narratividade, no sentido de aprofundar discussões e promover mudanças15. Foi produzida uma nova versão da narrativa, com as modificações sugeridas.
Então, os núcleos argumentativos foram dispostos em uma grade interpretativa, a partir de temas de interesse para a pesquisa, diferenciando a fonte do material (GF1, GF2 e narrativa da observação participante). Por fim, foi realizada discussão com os referenciais teóricos.

Aspectos Éticos

A pesquisa obteve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UNICAMP (CAAE: 40699120.2.0000.5404, Parecer: 5.604.003). Ao final, foi realizada devolutiva à equipe da UBS e aos participantes dos grupos.?
RESULTADOS E DISCUSSÃO

A UBS campo da presente pesquisa está localizada no distrito norte de Campinas (SP) e tem população cadastrada de quase 15.000 habitantes. A unidade conta com 63 trabalhadores (a maior parte concursados), além da coordenadora, organizados em 4 equipes de Saúde da Família (eSF), 2 equipes de Saúde Bucal e 1 eMulti16.

Observação participante

A pesquisadora conheceu a UBS, estabeleceu contatos com a coordenadora e outros profissionais, além de participar da reunião geral, reuniões de equipe (eSF) e da eMulti. Também frequentou encontros do Conselho Local e outras atividades coletivas para os usuários. Além dos espaços da UBS, a pesquisadora conversou com profissionais e pessoas ligadas a instituições do território: Centro de Referência de Assistência Social (CRAS); Organizações Sociais Comunitárias (OSCs); e CEU. Também participou de reunião intersetorial; reunião aberta à população sobre a política de saúde local; e do projeto Hubs Comunitários, que visa o fortalecimento dos coletivos organizados do território.
Os interlocutores de campo apoiaram o processo de conhecimento do território e coleta de dados2. Nesse sentido, diante de dificuldades em conseguir participantes para os grupos focais, um profissional da UBS indicou que a pesquisadora realizasse convites para os alunos dos cursos do Centro de Educação Profissional de Campinas (CEPROCAMP), realizado no CEU. Em contrapartida, foram realizadas ofertas pela pesquisadora, coerentes com a pesquisa-apoio2, ao fornecer orientações à população sobre a UBS e outros serviços do SUS. Por fim, as participantes do GF2 solicitaram para levar sua opinião para os profissionais da UBS, o que foi feito no momento da devolutiva da pesquisa.

Grupos focais

A caracterização dos participantes é descrita na Tabela 1.

Tab.1

Enquanto o GF1 teve presença de líderes comunitários e/ou pessoas que compõem o Conselho Local, o GF2 teve apenas participantes mulheres, muitas das quais realizam curso ou trabalham como cuidadoras (7 das 9 participantes). Identifica-se como uma limitação da pesquisa a restrição de representatividade dos participantes em relação à população do território estudado, uma vez que os grupos incluem muitas pessoas próximas à UBS e dispostas a participar de atividades coletivas.
Os argumentos das narrativas foram organizados nos temas: o território investigado, cuidado e vínculos familiares e comunitários, vínculo com a UBS, e efeitos da pandemia.

O território investigado

Com base nas narrativas, foram observadas características do território que indicam a constituição de uma comunidade, de acordo com a definição de Montero12. Em primeiro lugar, trata-se de um grupo de pessoas que compartilham uma história, condições de vida e cultura semelhantes. A história de bairros que se formaram por migrantes em busca de trabalho, com condições inadequadas de vida e moradia, permeada pela violência, mas que vêm conquistando diversas melhorias, por meio do trabalho de instituições (públicas e comunitárias) e luta social.
Foram alcançadas melhorias nas condições de moradia, saneamento básico, serviços públicos e escolaridade, as quais atuam como determinantes sociais e trazem benefícios à saúde da população. Além disso, os moradores do território formam um grupo que se reconhece como um “nós”, com relações de solidariedade12. As participantes do GF2 consideram o “bairro acolhedor” e, relacionado a isso, têm um olhar para o cuidado do território (por exemplo, na limpeza e prevenção à dengue). Comentam que isso se refere a um “senso de comunidade, fazer a nossa parte para contribuir para a saúde de todos” (GF2).
Constatou-se um forte ativismo social, de forma individual ou em coletivos organizados. Nesse sentido, observa-se o movimento dos moradores de fazer queixas para a coordenação ou na ouvidoria dos serviços públicos, visando promover melhorias. Há uma estreita relação do ativismo com vínculos comunitários (laços entre os vizinhos); e vínculos grupais (entre os membros de coletivos e instituições de ativismo)11,12.
Nas narrativas, destaca-se o papel das OSCs. De acordo com o GF1, a história das OSCs envolve tanto agentes internos (do próprio território), quanto pessoas externas (empresas e órgãos públicos). Não obstante, constituem-se como organizações comunitárias pela participação dos moradores e por se aproximarem às necessidades da própria comunidade12. Atualmente, tais organizações trabalham em conjunto com o Sistema Único de Assistência Social, com projetos de convivência e fortalecimento de vínculos.
Os relatos de ambos os grupos revelam que os laços estabelecidos com as OSCs auxiliam as famílias na criação de crianças e adolescentes. Seguindo essa perspectiva, entendemos que as instituições ampliam a rede de apoios sociais e fornecem um ambiente confiável, de forma a favorecer o desenvolvimento de vínculos saudáveis10. Ademais, contribuem para a segurança alimentar da população, por meio de refeições e doações de cestas básicas.
Existe, ainda, a formação de redes e parcerias entre as OSCs e outras instituições do território (Igrejas, CRAS, UBS). Durante a experiência em campo, tal interlocução foi observada durante a reunião intersetorial e no projeto Hubs Comunitários. Enfim, há redes informais que se complementam, possibilitando uma diversidade de apoios à população, configurando redes vivas existenciais17. Alguns exemplos são: um familiar que cuida de pessoa com deficiência, mas que também precisa de cuidados em saúde mental na UBS; e coletivos que apoiam pequenos empreendedores, nos quais se formam vínculos afetivos e apoio entre os membros.
Por outro lado, é importante destacar que se trata de um território com importante diversidade. Há vínculos grupais permeados por laços religiosos e ativismo político, mas também por processos de violência e sofrimento. Assim, a convivência comunitária não se dá sem conflitos e tensões10,12.
O GF1 destacou as contradições presentes, descrevendo-o como um "território misto, no sentido de estilos de vida, comportamento e moral." Contrapõe-se aqueles que levam uma vida de acordo com a moral dos participantes; a outros que vivem à margem disso, com comportamentos como uso abusivo de álcool e outras substâncias psicoativas, além de configurações familiares diversificadas. Tal separação retrata uma visão de mundo possivelmente relacionada aos papéis internalizados que os participantes assumem e esperam dos outros, com base em sua religião e história de vida, o que impacta nos vínculos estabelecidos10.
Para os participantes do GF1, as OSCs e instituições religiosas tentam atuar na “correção da linguagem e do comportamento”, para propiciar uma mudança de vida e preparar para o mercado de trabalho. Entretanto, afirmam que em tal processo de transformação, as pessoas "têm que estar disposta[s] a mudar de mentalidade". Há casos em que as OSCs ou instituições religiosas expulsam pessoas dos projetos, com a justificativa de que elas “querem trazer para dentro uma mentalidade da baderna, do crime e da droga.” (GF1)
Sobre este tema, houve uma divergência entre os participantes do GF1. Enquanto alguns enfatizaram o acolhimento e as ações das organizações para dar suporte às famílias; outros, que seguem doutrinas religiosas mais rígidas, defendem o afastamento das pessoas das comunidades religiosas. É interessante refletir que a primeira posição estimula maior integração entre os diferentes membros e grupos dentro da comunidade, enquanto a segunda promove cisões e exclusão.
Montero12 aponta que os posicionamentos que promovem exclusão são obstáculos à maior participação social, colocando entraves às mudanças sociais. Por isso, defende que as ideologias político-partidárias e religiosas não devem sobressair aos interesses da comunidade. Em contraposição, observamos que as religiões têm dominado diversas esferas públicas no Brasil, de cargos políticos a Conselhos Tutelares18.
Dessa forma, é um desafio atual para o trabalho comunitário discutir sobre o papel das ideologias religiosas nos espaços democráticos, bem como estimular a inclusão e a diversidade. Além disso, é essencial que os profissionais estejam atentos, para evitar que o movimento de exclusão de determinados grupos sociais seja reproduzido dentro das instituições públicas, o que restringiria seu acesso a direitos sociais.
Também foram pontuados pelos integrantes do GF1 alguns aspectos negativos da comunidade, como problemas sociais, desemprego, baixa escolaridade, violência e presença de tráfico e facções. A violência é associada pelos participantes a um processo de marginalização social da população. Comentam que há uma visão negativa do bairro por parte do setor público e de outras regiões da cidade. Em decorrência, relatam casos de preconceito e racismo que sofrem em espaços públicos, incluindo faculdades.
Revela-se, portanto, uma dualidade a respeito da identidade social do território. Quando se remetem à história de lutas sociais, os moradores se identificam de forma positiva. Entretanto, em função dos preconceitos sofridos, não querem ser vistos como pertencentes à comunidade, quando estão em outros espaços da cidade. Não obstante, são citadas iniciativas comunitárias para melhorar tal visão, por meio da realização de eventos comunitários: "O nosso intuito é trazer a população que vem de fora, para mostrar que aqui existem coisas bacanas." (GF1)
Na narrativa do GF1, a violência e a marginalização social estão associadas a uma característica física do território: o número reduzido de entradas e saídas, o qual limita o acesso a outras regiões. Tal aspecto intensifica uma cultura local: “torna-se uma comunidade fechada [...] Por isso há leis, falas, costumes e hábitos específicos daqui.” (GF1) Apesar dos participantes destacarem a relação com a violência, tal especificidade também parece promover um estreitamento das relações comunitárias, potencializando uma identidade social e laços de solidariedade.
Quanto aos efeitos da pandemia no território, no GF2, houve relatos sobre os efeitos individuais, como medo de pegar a doença, isolamento e impactos na saúde mental. Um recurso para lidar com a situação foram os cursos e as atividades de ginástica online desenvolvidas pelas OSCs, mantendo o contato e vínculo comunitário12. Entretanto, podemos refletir que nem toda a população teve acesso a tal recurso, por ser necessário ter um celular ou computador.
Enquanto isso, na narrativa do GF1, constatou-se uma percepção de piora nas condições sociais, devido a perda de empregos e aumento da vulnerabilidade social ("Era gente passando mal e sendo encaminhada no Centro de Saúde [UBS], porque não tinha o que comer."). Por outro lado, surgiram iniciativas de solidariedade: doação de alimentos, em trabalho articulado entre OSCs e CRAS; e Feira Solidária, que visa a divulgação das iniciativas de empreendedorismo local e que passou a ocorrer de forma online. Portanto, observa-se que a população conseguiu reinventar formas de ação comunitária12.

Cuidado, vínculos familiares e comunitários

Este tema foi predominante na narrativa do GF2. As participantes destacaram a ajuda que recebem de familiares, assim como o cuidado que realizam a mãe, irmãs e filhos. Os relatos reiteraram os dados da observação participante. Na maior parte do material, os vínculos estabelecidos contribuem positivamente para o cuidado.
As participantes do GF2 enfatizaram a importância de cuidar de si para poder assistir outras pessoas, articulando as dimensões individual, familiar e comunitária do cuidado3. No cuidado prestado, referem-se tanto às relações familiares, como no trabalho como cuidadoras de idosos e pessoas com Alzheimer. Nesse sentido, foi identificada a carga emocional e subjetiva inerente à função.
De forma similar, os participantes do GF1 comentaram seu papel como líderes comunitários e a importância de se cuidar: “O trabalho de ouvir tanto sofrimento pode sobrecarregar. Pode dar uma sensação de impotência” (GF1).
O cuidado a si acontece por meio da religião/ espiritualidade, exercícios físicos e participação em atividades coletivas nas OSCs e na UBS. Tais aspectos foram aprofundados no GF2. As participantes deste grupo participam de atividades para idosos (informática, crochê, balé, passeios, ginástica), cursos profissionalizantes (excel, administrativo, de cuidadores), de costura, de atividades físicas, voluntariado (distribuição de refeições na Cozinha Solidária) e grupos da UBS (mulheres, hiperdia, para idosos).
São descritas características do tipo de vínculo que emerge nas atividades coletivas e que contribui para a saúde das participantes10: o vínculo permeado por afetos positivos (“há muita gentileza”), pelo reconhecimento do outro, sua trajetória e sentimentos (“Se tem algue?m mais velha esta? quietinha, uma ja? vai perguntar: voce? esta? passando bem?”). Nas visitas ao campo, também apareceram relatos que evidenciam o vínculo entre os membros dos grupos, bem como com a profissional que realizava a atividade.
Como aspecto protetor da saúde, as integrantes do GF2 afirmaram que tais atividades "ajudam a distrair a cabeça, não focar só nos problemas, família e compromissos". Além disso, evitam o adoecimento, o qual é associado ao isolamento: “se a gente ficar quietinha, em casa sem fazer nada, dai? tem mais chance de ficar doente”. Identifica-se como efeito positivo da pesquisa o fato de que uma participante se interessou em conhecer atividades coletivas do bairro, durante o grupo focal.
Quanto a uma especificidade da atividade de voluntariado, além de um sentido religioso, uma participante comenta que “conhece muita gente, que te?m muita educac?a?o conosco. Traz realizac?a?o trabalhar pela minha Periferia, o pessoal do nosso bairro.” (GF2) Essa fala demonstra os efeitos de ampliação da rede de vinculações17, assim como um Senso de Comunidade12.
Com base na análise, percebe-se que o vínculo (entre as pessoas, nos grupos e na comunidade) vai se estabelecendo em ações compartilhadas e na longitudinalidade das relações. Se no primeiro tema analisado, aparecia no habitar o mesmo espaço e lutar pelas mesmas causas, aqui aparece nas atividades coletivas, as quais produzem saúde, para além dos serviços formais17.
Não obstante, notamos que os vínculos estão permeados pelas expectativas sobre o outro (funções sociais e moral), sendo evidente que possam surgir tensões10,12. A este respeito, algumas participantes do GF2 relataram não se sentirem bem ao participar do grupo de mulheres da UBS, por ouvir o problema dos outros. É papel do coordenador do grupo dar suporte para que os integrantes consigam lidar com os sentimentos e ansiedades que emergem nos encontros, envolvendo aspectos individuais e coletivos11.
Por outro lado, pode haver dificuldades para que os participantes apontem os sentimentos negativos presentes nas relações de cuidado. Nesta pesquisa, gerou estranhamento o fato de que não apareceram nos grupos focais a menção de quaisquer conflitos. Houve apenas um relato, durante a observação participante, que revelou tensionamento existente nas relações familiares. Assim, este aspecto pode ter sido ocultado, por mecanismos defensivos e/ou devido a integração restrita entre os membros dos grupos, que seria uma limitação da pesquisa. Na visão de Pichon-Rivière11, ao evitar tratar sobre um conflito, aliviar-se-ia uma ansiedade. Porém, impede-se que surjam insights e novas formulações sobre a situação.

Vínculo com a UBS

Sobre este tema, as falas dos dois grupos focais convergiram, incluindo avaliações positivas e negativas. Os aspectos positivos parecem atuar enquanto ativadores de processos de vinculação, aproximando a população da UBS. Apareceram relatos de bons atendimentos, em que se observou uma visão integral da pessoa e seu contexto, ultrapassando a queixa trazida pelo usuário, coerente com a clínica ampliada4. Um exemplo foi uma médica que percebeu a relação entre quedas de pressão e inadequação das condições de trabalho da participante.
Alguns profissionais são descritos como "atenciosos", "carinhosos", "que cuidam desde a infância" (GF1), "Que nos tratam como se fossem da família da gente." (GF2) Revelam-se, portanto, características dos vínculos valorizadas pelos participantes: relações longitudinais, com afeto, respeito e interesse pelo outro6,8. Ademais, há uma ligação entre o cuidado profissional e cuidado de si3: “Ser bem tratada ajuda a gente a se cuidar porque incentiva a ter mais amor pro?prio. A gente chega no consulto?rio, conversa, e ja? sai outra pessoa.” (GF2)
Foram comentados como fatores que aproximam o serviço dos usuários e da comunidade a participação em grupos, no Conselho de Saúde e o trabalho dos Agente Comunitário de Saúde (ACS): "Eles esta?o sempre presentes com quem esta? enfermo e na?o pode ir la? na [UBS], va?o nas casas de quem esta? precisando." (GF2) Na observação participante, a presença dos ACS no território (grupos e visitas domiciliares) foi essencial para diversificar a porta de entrada dos usuários na UBS. Era comum observar o acolhimento - enquanto postura ética e abertura ao encontro19 - e a articulação de atendimentos posteriores na unidade.
No GF1, alguns participantes relataram seu papel enquanto líderes comunitários, divulgando informações sobre o funcionamento do serviço. Nesse sentido, foi citada a interlocução entre a UBS e as redes formais (intersetorial) e informais comunitárias17, com efeitos positivos no trabalho em saúde e na territorialização5. Nas visitas ao campo, isso foi observado nas reuniões intersetorial e sobre a política de saúde local.
Entretanto, foram citados aspectos negativos, os quais promovem afastamento entre equipe e população. Houve queixas à falta de médicos, filas e lotação do serviço, demora para realizar exames, e falta de medicações na farmácia. Os usuários solicitaram a abertura de uma segunda UBS no território, para dar conta da população em crescimento. O GF2 também destacou os efeitos negativos da rotatividade dos profissionais, gerando ruptura no cuidado e demora para a resolução das demandas.
Um ponto de destaque nos dois grupos refere-se às críticas ao acolhimento inicial à demanda espontânea e à recepção/ porta de entrada da UBS. Foi constatada centralidade no atendimento médico e restrição de atendimento à demanda espontânea, na ausência desse profissional. Essa dificuldade de acesso demonstra falha em relação à integralidade do cuidado, ao atendimento multidisciplinar e à responsabilização pela demanda4,19.
Ambos os grupos trouxeram queixas à recepção, pela desorganização das filas, bem como pelo tratamento recebido por parte de alguns profissionais, faltando educação e disponibilidade para ajudar. As dificuldades de comunicação geram conflitos entre a população e a equipe, sendo relatados casos de agressão verbal e física, além de ameaças via redes sociais. Dessa forma, há prejuízos à relação de confiança entre os usuários e a unidade8.
Em contrapartida, em alguns momentos, há obstáculos decorrentes da falta de compreensão da população sobre a função de cada serviço do SUS. Por exemplo, busca-se consultas de urgência na APS, as quais são direcionadas para um Pronto Atendimento, o que revela a expectativa de um cuidado pontual. Visando mudar essa visão, a UBS tem divulgado um Boletim Informativo, com informações sobre a rede de serviços.
Por fim, nos grupos focais, apareceram falas sobre a comunicação da população com a equipe da UBS. Enquanto no GF1 há uma comunicação próxima com a coordenadora devido ao Conselho Local, no GF2, o principal canal de comunicação é a ouvidoria. Apesar de ter importante papel na avaliação do SUS, esta via parece ser utilizada como último recurso, quando as trocas cotidianas estão impossibilitadas. Além disso, produz afastamento, pela dificuldade de obter respostas às queixas. No GF1, em contrapartida, constatou-se que a maior parte das ações do Conselho teve conotação de divulgação de direcionamentos da equipe à população, com pouca participação dos usuários em sua construção.

Efeitos da pandemia no trabalho da UBS

Durante a pandemia, houve uma reorganização do fluxo de atendimentos na UBS, que durou até o final de 2022: “Eles atendiam do lado de fora, apenas urge?ncias ou casos de Covid. Na?o estava tendo consultas agendadas ou outras atividades.” (GF2) Foi percebida, portanto, redução do acesso e descontinuidade do cuidado integral. É evidente que foi necessário realizar mudanças no atendimento, com a priorização de casos de Covid-19. Entretanto, tanto no contexto local, quanto nacional, observou-se ênfase em estratégias pontuais e individuais, deixando de lado os vínculos com o território1,20.
A pandemia gerou piora nas relações entre equipe e usuários. Na percepção dos participantes, isso se relaciona à sobrecarga dos trabalhadores - aspecto também havia sido indicado pelos profissionais1. Ademais, pode ter contribuído para isso a redução de espaços de comunicação entre usuários e equipe, devido à suspensão das reuniões do Conselho Local, de atividades coletivas e territoriais, onde seriam trabalhados alguns dos tensionamentos existentes de forma dialógica e participativa6,11.
Como já comentado, surgiram diversas iniciativas de solidariedade no território, diante da acentuação da vulnerabilidade social. Entretanto, não houve menção à articulação da UBS com tais iniciativas, de modo que é possível que o serviço não tenha conseguido se aproximar, devido às mudanças de fluxo e a sobrecarga. Além disso, houve uma descaracterização da função dos ACS, profissionais com importante papel na articulação com redes comunitárias, com redução das atividades no território e aumento de demandas administrativas, internas à unidade1,9.
Passada a fase mais aguda da pandemia, permaneceu o desafio de retomar as atividades coletivas, o que se refletiu no esvaziamento de grande parte dos grupos na observação participante. De acordo com a coordenadora da UBS, houve “aumento do imediatismo da população pelos atendimentos”. Dessa forma, a pandemia parece ter atuado como um agente desmobilizador dos processos de vinculação, de modo a intensificar um modelo de cuidado individual e pontual20.?
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao olhar para o território, constatamos que os usuários revelaram uma concepção ampliada de saúde, que inclui vínculos familiares e comunitários, e uma diversidade de formas de cuidado3,17. Os vínculos se estabelecem nas atividades compartilhadas no cotidiano, promovendo um Senso de Comunidade e relações de solidariedade, além da busca por transformações sociais12. Quando se articula com os vínculos familiares e comunitários, a UBS enriquece a territorialização e o cuidado integral4,5. Isso é percebido, por exemplo, nos grupos e atividades realizadas no território.
Ao menos no discurso dos profissionais (entrevistas da pesquisa geral1 e observação participante), há um reconhecimento das fragilidades e investimento no modelo de cuidado territorial. Entretanto, ainda existem diversos desafios, que refletem o histórico e o contexto político e social5. A nível de políticas de saúde, isso se evidencia pela fragilização do papel dos ACS e flexibilização do modelo da APS na última PNAB5,6, bem como pela redução do financiamento, aumento das privatizações e precarização dos contratos de trabalho5,20. Em nível local, tais fatores refletem na ênfase em estratégias pontuais de cuidado, com prejuízos aos vínculos, ao trabalho interdisciplinar e territorial, principalmente após a pandemia de Covid-19.
Diante desse contexto, destacamos a importância da ampliação de espaços de interlocução entre a UBS e a comunidade, das redes formais e informais do território12,17. Ao mesmo tempo, consideramos essencial o fortalecimento dos espaços de participação social, de modo a trabalhar os tensionamentos existentes entre os diferentes grupos sociais, bem como contribuir para o reconhecimento das necessidades dos usuários e para a relação de confiança entre equipe e população. Nesse sentido, o referencial apresentado10-12 pode ser uma ferramenta teórico-prática importante para que os profissionais consigam analisar as contradições e os conflitos presentes nos vínculos com os usuários. Assim, seriam fundamentados investimentos visando reduzir rupturas nas relações e promover processos dialógicos de transformação social e promoção de saúde.
Por meio dessa pesquisa, foi possível analisar e promover reflexões compartilhadas com os usuários sobre os vínculos intersubjetivos, grupais e comunitários presentes na relação de cuidado. Destaca-se como potencialidade a interlocução promovida entre a equipe da UBS e os participantes. É fundamental que futuras pesquisas complementem os dados aqui apresentados, abrangendo maior diversidade de usuários presentes no território, até mesmo aqueles mais distantes ou que fazem uso pontual da UBS.


Declaração de Disponibilidade de Dados

Os bancos de dados utilizados no artigo, incluindo os códigos de extração, análises e
resultados estão disponíveis em repositório: https://hdl.handle.net/20.500.12733/19339


REFERÊNCIAS

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