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Introdução
Mundialmente observa-se um persistente aumento nos índices de doenças crônicas não transmissíveis, de obesidade e de alguns transtornos alimentares 1-3. No Brasil, os dados são preocupantemente semelhantes 4,5, para os quais se destacam também problemas na relação dos indivíduos com o corpo e a comida 6,7. Porém, essas problemáticas não estão limitadas ao consumo alimentar, aspecto que é comumente avaliado em estudos relacionados à alimentação. Avaliar porque as pessoas comem, quais as suas crenças, pensamentos e sentimentos em relação à alimentação, também são aspectos importantes para compreender as escolhas alimentares e, consequentemente, desfechos de saúde relacionados 8.
O comportamento alimentar é, portanto, tópico de crescente interesse na Nutrição da atualidade, devido à necessidade de se entender a interação homem-alimento além dos aspectos meramente biológicos da alimentação. Os estudos com foco em comportamento alimentar são, por conseguinte, indispensáveis para entender a relação dos indivíduos com a alimentação e a comida - uma vez que estes também devem ser considerados para determinar uma alimentação saudável 8 .
Nas últimas décadas foram desenvolvidos inúmeros instrumentos para investigar diferentes aspectos “negativos” do comportamento alimentar, a exemplo de comportamento de risco para transtornos alimentares 9 e atitudes alimentares transtornadas 10. Contudo, pouca atenção tem sido dada à relação positiva com a alimentação, embora escalas que foquem em motivação para comer e seus determinantes incluam fatores como prazer e sabor 11,12. Há evidências de que uma relação positiva com a alimentação está associada à alimentação saudável e à saúde. Estudos anteriores já apontaram, por exemplo, que indivíduos com atitude alimentar mais positiva tiveram um índice de alimentação saudável mais elevado 13 ou, ainda, que indivíduos que comem em resposta a emoções positivas tendem a ter índice de massa corpórea (IMC) mais baixos, são menos propensos a comer em excesso de forma negativa e apresentam menos comportamentos alimentares desordenados 14.
Diante desta lacuna, Sproesser e colaboradores conceituaram o comer positivo em 2017, com a proposta do instrumento Positive Eating Scale (PES). A escala avalia uma relação positiva com a alimentação com modelo que inclui o prazer e satisfação, se concentrando em um comportamento alimentar “normal, não patológico”. Ela difere de escalas anteriores, pois aborda uma relação positiva do prazer derivado da alimentação, da satisfação ao comer ou de atributos específicos de alimentos ou da consciência ao comer. A PES foi desenvolvida para avaliação do comportamento alimentar da população em geral, ao invés de focar na patologia alimentar 15.
Desde a sua concepção, a PES foi utilizada em estudos que corroboram os achados anteriores. No estudo de desenvolvimento da escala, os autores encontraram que indivíduos com maior pontuação na PES apresentaram menor probabilidade de desenvolver circunferência da cintura elevada ou síndrome metabólica ao longo do tempo 15. Em estudo conduzido na França, os autores apontaram que uma atitude alimentar positiva, especialmente a satisfação com a alimentação, parece ser um fator protetor a nível psicológico, podendo afetar positivamente a saúde física 16. Uma vez que importa cada vez mais avaliar não apenas o que as pessoas comem, mas também como e porquê comem o que comem, englobado no conceito de determinantes de escolha e consumo, e considerando a associação favorável que vem sendo apontada entre a relação positiva com alimentação e desfechos benéficos em saúde, é interessante que uma escala com foco positivo na alimentação esteja disponível para uso no contexto de pesquisas nacionais.
Desta forma, o presente estudo objetiva realizar e descrever o processo de adaptação transcultural da PES para o português do Brasil e avaliar as propriedades psicométricas da versão traduzida em uma amostra de adultos jovens brasileiros.

Métodos
A adaptação transcultural da PES para o português brasileiro foi realizada conforme sistematização descrita por Beaton e colaboradores 17 e Reichenheim e Moraes 18, seguindo as etapas de equivalência conceitual e de itens, equivalência semântica, equivalência operacional e equivalência de mensuração; após autorização dos autores da escala original 15.

A escala
A PES foi desenvolvida na Alemanha, a fim de avaliar uma relação positiva com a alimentação, em alternativa às medidas de restrição, preocupação ou foco patológico do comportamento alimentar. Embora desenvolvida em alemão, a escala foi publicada em sua primeira versão já traduzida para o inglês 15. Trata-se de uma escala de autorrelato composta por 8 itens (possibilidade de versão reduzida com 6 itens), respondidos em escala do tipo Likert de pontos (1- discordo fortemente a 4 – concordo fortemente). Os itens são divididos em dois fatores, cada um com 4 itens: prazer ao comer (que acessa a positividade no momento das refeições), e a satisfação com a alimentação (que objetiva captar se as pessoas ainda são positivas sobre a alimentação quando terminam de comer). Quanto maior a pontuação obtida, maior o comer positivo.
A versão original da escala apresentou adequada consistência interna (PES total ? = 0,87; fator prazer ? = 0,92; fator satisfação ? = 0,76), em amostra alemã. A estrutura fatorial da escala foi confirmada em uma segunda amostra de alemães e entre adultos da Índia e dos Estados Unidos, tanto na versão de 8 ou de 6 itens, sugerindo sua validade em contextos diferentes 15.

Equivalência conceitual e de itens
A equivalência conceitual e de itens explorou se os diferentes domínios abarcados pelo instrumento original na definição dos conceitos de interesse eram relevantes e pertinentes ao contexto brasileiro 18. Foi realizada a revisão da literatura sobre o tema, analisando o estudo que propôs a escala original e demais estudos que a utilizaram 16,19-21, com a discussão entre os autores.

Equivalência semântica
A equivalência semântica teve como objetivo transferir o sentido das dimensões do instrumento original para a versão traduzida, etapa correspondente à validade de conteúdo 18. Primeiro, realizou-se a tradução da escala do inglês para o português do Brasil, por dois tradutores independentes, ambos fluentes em inglês/português. As duas versões foram comparadas e discutidas pelos autores deste trabalho, resultando em uma versão síntese.
Especialistas no tema em questão, ou seja, profissionais com experiência com a construção e testagem de instrumentos de medida, bem como com a temática comportamento alimentar, participaram desta etapa. A versão síntese da escala traduzida foi enviada junto da versão original, em formato online (via formulário SurveyMonkey), para este comitê de experts, formado por 13 nutricionistas.
Os experts foram consultados quanto à compreensão, dúvidas e sugestões, a partir dos critérios: equivalência semântica (relacionada ao significado das palavras em relação ao vocabulário e gramática), idiomática (equivalência do significado das expressões), cultural (adequação do contexto na cultura do público-alvo do estudo) e conceitual (manutenção do conceito do instrumento original). As equivalências foram avaliadas em: inadequada; pouco adequada; adequada; e bastante adequada 17.
As avaliações e observações colocadas pelos experts foram recebidas via formulário e discutidas pelos autores, e a versão traduzida considerada adequada seguiu para a retrotradução para o inglês. A retrotradução foi realizada por um tradutor fluente em inglês/português (que não participou da etapa de tradução anterior). A versão retrotraduzida foi, na sequência, enviada para avaliação dos autores da escala original.

Equivalência operacional
Nesta etapa foi realizada a avaliação dos aspectos de utilização da PES na população-alvo, como formato das questões/instruções, modo de aplicação e de caracterização 18. A escala foi aplicada em uma amostra de 153 indivíduos de ambos os sexos, que a responderam no formato online (recrutamento realizado com auxílio da empresa Respondi® via plataforma Unipark).
Após o preenchimento, os participantes foram questionados sobre a compreensão dos itens e se tinham quaisquer sugestões de ajustes. Os respondentes participaram desta fase mediante o aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo – USP (CAAE 37491220.1.0000.5421).

Equivalência de mensuração
A equivalência de mensuração trata-se da investigação das propriedades psicométricas do instrumento 18. Para tal, foi realizada a avaliação da validade dimensional e confiabilidade do instrumento, em amostra de adultos jovens brasileiros (amostra independente da etapa anterior), convidados para a pesquisa de forma online, por meio de divulgação por e-mail e redes sociais (WhatsApp, Facebook e Instagram) e respondida via plataforma REDCap. Uma determinação do tamanho amostral foi realizada com base em Kline²², que recomenda 20 casos por item do instrumento para um modelo de modelagem de equações estruturais, resultando em amostra mínima de 160 participantes.
Os respondentes foram convidados a repassar o link da pesquisa usando o método de amostragem snowball 23. Foram considerados inelegíveis para a amostra participantes que declararam ter alguma alergia/intolerância alimentar ou quadro clínico que exigia conduta dietoterápica específica (ex: doença renal crônica, diabetes), por considerar que estas condições clínicas podem influenciar no comportamento alimentar. Os indivíduos participaram desta fase também mediante aceite do TCLE (estudo aprovado pelo Comite? de E?tica e Pesquisa da FSP-USP - CAAE 42297421.2.0000.5421).
A fim de avaliar a validade dimensional da escala, empregou-se o método de estimação dos mínimos quadrados ponderados diagonalmente (Diagonal Weighted Least Square – DWLS), com matriz de correlação policórica, para realização da análise fatorial confirmatória 24. Os índices de qualidade do ajustamento do modelo considerados adequados foram: relação qui-quadrado por graus de liberdade (?2/gl ? 2), Comparative Fit Index (CFI ~0,95), Tucker-Lewis Index (TLI ~0,95), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA ? 0,08 [IC 90%]), e Standardized Root Mean Square Residual (SRMR ? 0,08) 25,26; além do peso fatorial dos itens da escala (?), que de acordo com Hair 23 são considerados adequados quando ? > 0,35.
A confiabilidade foi avaliada a partir da consistência interna, estimada pelo coeficiente ômega de McDonald (?), medida preconizada em detrimento do alpha de Cronbach, sobre o qual apontam-se certas limitações 27. As análises foram realizadas no software JASP 0.16.1.0.

Resultados
As versões obtidas nas etapas da adaptação transcultural da PES estão apresentadas no Quadro 1.
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Equivalência conceitual e de itens
A revisão de literatura sobre a PES apontou que o comer positivo já foi avaliado em adultos da Alemanha, Índia e Estados Unidos (versões em alemão e inglês), na ocasião da concepção do instrumento 15. Também na Alemanha, a escala foi utilizada em amostra não clínica, para avaliar os conceitos de alimentação guiada por intuição ou por “deliberação” (escolhas alimentares com maior ponderação, análise e reflexão crítica) 19. Recentemente, a escala foi adaptada para o francês, com resultados satisfatórios 16. Outros estudos avaliaram o comer positivo, utilizando a PES, para avaliar a relação com aderência a diferentes tipos de dietas 20 e com transtornos alimentares (em versão traduzida para o hebraico) 21.

Equivalência semântica
A tradução foi realizada de maneira independente por dois tradutores. As duas versões traduzidas diferiram em alguns termos, por isso foram discutidas pelos autores deste trabalho para produzir uma versão síntese, visando melhor equivalência. Os experts avaliaram a versão síntese quanto à equivalência semântica, idiomática, cultural e conceitual (Tabela 1).

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Os experts não apontaram nenhuma resposta de inadequação para os itens 1, 5 e 7. Para o enunciado e o item 2, três experts apontaram que o termo “comportamento alimentar” era heterogêneo e poderia ter diferentes interpretações para o público leigo. No entanto, optou-se pela manutenção, já que é o termo utilizado nas versões em inglês e alemão.
No item 3, um dos experts levantou a hipótese de a utilização do termo “tranquilo” também ser ambíguo e poder expressar uma conotação negativa, porém um deles aponta que na versão original essa ambiguidade também acontece. Optou-se, então, pela manutenção do termo.
No item 5 um dos experts levantou a hipótese de o termo “boa relação” poder ser interpretado como “alimentação adequada” do ponto de vista biológico (desconsiderando outros aspectos da alimentação), e outro sugeriu o uso “relação com a comida” e não “com a alimentação”. Porém, avaliando o contexto da versão original, considerou-se adequada a manutenção da sentença “boa relação com a alimentação”.
No item 6 um dos experts sugeriu o termo “apreciar” ao invés de “gostar”, porém considerou-se o termo “gostar” mais adequado para o português. Para os itens 3, 5 e 6 como as sugestões partiram de apenas um dos experts, e considerando discussões também com a autora da escala, justifica-se a não mudança dos termos.
Já no item 8, três experts questionaram o uso do termo “agradável”, sugerindo os termos “bom” ou “prazeroso”; e então considerou-se mais adequado usar a palavra “bom”. Na sequência, a versão traduzida seguiu para o processo de retrotradução e esta versão foi enviada para a autora principal do instrumento, que avaliou a retrotradução como satisfatória (Quadro 1).

Equivalência operacional
Participaram desta etapa 153 indivíduos, conforme descrito na Tabela 2. Eles não referiram qualquer dificuldade de preenchimento, dúvidas ou sugestões de adequação. Este resultado era esperado, visto que a PES é uma escala simples e com poucos itens, que cursou sem a necessidade de ajustes operacionais nos processos de adaptação para outros contextos.

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Equivalência de mensuração
Participaram desta etapa 588 indivíduos, conforme Tabela 2. A análise fatorial confirmatória apresentou índices de qualidade satisfatórios e todos os itens apresentaram peso fatorial adequado. Da mesma forma, o ajustamento da escala foi considerado bom (?2/gl = 1,14; CFI = 1,00; TLI = 1,00; RMSEA = 0,02 [IC 90% = 0,00-0,04]; SRMR = 0,042), com confiabilidade adequada (escala total: ? = 0,86; satisfação com a alimentação: ? = 0,91; prazer ao comer: ? = 0,93) – Tabela 3.

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Discussão
A adaptação transcultural da PES apresentou como resultado um instrumento adequado para uso com população de adultos jovens brasileiros. Como único instrumento nesta temática disponível no português do Brasil, a PES é uma importante ferramenta para o início das investigações acerca do comer positivo no contexto brasileiro.
Os resultados da etapa de equivalência de mensuração vão ao encontro dos achados originais da PES: a análise fatorial confirmatória da escala apresentou índices de ajuste aceitáveis em amostra alemã (?2/gl = 4,14; CFI = 0,96; RMSEA = 0,103 [IC 90% = 0,080–0,127]; SRMR = 0,048). Para amostra da Índia e Estados Unidos os resultados foram ajustados após remoção dos itens 1 e 5 (?2/gl = 4,17; CFI = 0,98; RMSEA = 0,065 [IC 90% = 0,043–0,089]; SRMR = 0,036) - “Comer é um prazer para mim” e “Eu como de uma forma que me faz sentir bem”. Os autores apontam que a interpretação dos itens pode ter diferido devido à redação em cada um dos idiomas (alemão e inglês), porém ressaltam que pesquisas futuras são necessárias para elucidar a interpretação desses itens nos diferentes contextos 15. Ainda que na amostra do presente estudo não foram encontradas essas diferenças, é importante investigar a reprodutibilidade desses resultados no contexto brasileiro, bem como em diferentes culturas. Embora tenha sido utilizado o coeficiente de ômega para avaliação da consistência interna, em detrimento do alfa de Cronbach (utilizado no desenvolvimento da escala), os resultados apontaram confiabilidade adequada, também comparável aos resultados do estudo original 15.
Portanto, os resultados do presente estudo mostram um bom ajuste do modelo, replicando a estrutura de dois fatores da escala: a “satisfação com a alimentação”, que capta se as pessoas ainda estão positivas em relação ao que comem quando terminam de comer; e o “prazer ao comer”, que avalia a positividade no momento de comer 15. No entanto, avaliação recente da PES em indivíduos franceses apontou que a subescala “satisfação com a alimentação” pareceu ser mais influente do que a subescala “prazer ao comer” em relação a uma série de comportamentos alimentares 16.
Apesar dos resultados satisfatórios neste processo de adaptação, algumas limitações devem ser apontadas. Em especial, a amostra por conveniência da etapa de equivalência de mensuração, composta principalmente por mulheres, dificultando a generalização dos resultados e manutenção dos parâmetros de qualidade em diferentes populações, e a coleta online. De qualquer forma, mulheres, em geral, são mais estudadas com relação a questões alimentares, e a coleta online é cada vez mais presente em estudos, ainda que sujeita a vieses.
Diante das recentes associações da relação positiva com alimentação e, especialmente, da PES com alimentação saudável e indicadores objetivos de saúde 15,16, a tradução do instrumento para o cenário brasileiro permite ampliar a discussão acerca dessa relação, além de contribuir para a investigação mais detalhada da reprodutibilidade da PES e suas dimensões.
Trata-se de uma escala rápida e de fácil aplicabilidade e interpretação dos resultados e, ainda que escalas sejam desenhadas essencialmente para pesquisa, avaliar o construto promove novas direções para pesquisas, que podem impactar em novas direções para intervenções - que considerem a relação positiva com alimentação e promovam comportamentos alimentares saudáveis.

Conclusão
O processo de adaptação transcultural da PES resultou em uma versão traduzida para o português brasileiro com equivalências conceitual, de itens, semântica e operacional. Ademais, observou-se equivalência de mensuração, por meio da qual foram obtidas evidências de validade dimensional e confiabilidade da PES em uma amostra de adultos jovens brasileiros. Junto aos resultados de outros países 15,16, que também obtiveram resultados satisfatórios de validade e confiabilidade, a versão para o português do Brasil se mostra como um instrumento adequado para avaliação do comer positivo.
No entanto, sabe-se que diferentes grupos podem manifestar comportamentos de maneiras diversas, dependendo do sexo, cultura, idade, etnia, entre outros. Além disso, por tratar-se de uma avaliação psicométrica preliminar da escala, outras avaliações são possíveis para complementar a equivalência de mensuração da PES, como validade convergente e discriminante. Portanto, novos estudos devem testar a validade do instrumento a partir de outros métodos e em outras amostras, mesmo dentro do contexto brasileiro.

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